La gestione funzionale dell arto superiore nel paziente tetraplegico

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Emilio Puglisi
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1 La gestione funzionale dell arto superiore nel paziente tetraplegico M.L.Giordano Coordinatore TO USU CTO Roma M. Marquez Responsabile TO CPO Ostia CNOPUS Milano 15 Marzo 2014

2 Riassunto delle puntate precedenti Raccolta dati su studio multicentrico Revisione della letteratura Convegno CNOPUS 2012: grande congruenza tra lo studio svolto da noi e lo studio svolto da Notwill Presentazione di altri lavori su FES e Ness H200 (elettroterapia) Similitudine linee guida Stessi dubbi

studio svolto da noi e lo studio svolto da Notwill Presentazione di altri

3 SCHEDA DI RACCOLTA DATI PARAMETRI DI STUDIO LIVELLO LESIONE DOMANDE STANDARDIZZATO POSIZIONAMENTO TEMPI SI NO TIPO DI INTERVENTO TERAPEUTICO MODALITA PER IL POSIZIONAMENTO MOBILIZZAZIONE FES ES ALTRO TIPO DI ORTESI/SPLINT SCARICHI BENDAGGIO DA QUANDO PER QUANTO QUANTE ORE/DIE NOTE LIVELO C0-C4 Quale protocollo riabilitativo utilizzi per le tetraplegie acute complete LIVELLO C5 Quale protocollo riabilitativo utilizzi per le tetraplegie acute complete LIVELO C6-C7 Quale protocollo riabilitativo utilizzi per le tetraplegie acute complete LIVELO C1-C7 Quale protocollo riabilitativo utilizzi per le tetraplegie incomplete CHE CASISTICA HAI AVUTO TRA IL DI CHIRURGIA FUNZIONALE DELLA MANO E/O ARTI SUPERIORI?

tetraplegie acute complete LIVELLO C5 Quale protocollo riabilitativo utilizzi per le tetraplegie acute complete LIVELO C6-C7 Quale protocollo riabilitativo utilizzi per le

4 CHECK LIST N DI MANO FUNZIONALE IMPOSTATE NELLA VOSTRA ESPERIENZA? ESISTENZA DI UN PROTOCOLLO? E' LO STANDARD DELLE LG O UNO SPECIFICO? ELENCARE DIFFICOLTA RISCONTRATE TIPO DI OPERATORI COINVOLTI NEL PERCORSO? ESEGUITE UN FOLLOW UP SULLA FUNZIONALITA' DELLA MANO? INCIDENZA DI ALTRE CO-MORBILITA' PER LO SVILUPPO MF? QUALE METODI DI VALUTAZIONE INIZIALE VIENE UTILIZZATO? VIENE RICHIESTO IL CONSENSO INFORMATO? INDICATORE DI VALUTAZIONE FINALE?, OSSERVAZIONE O METODO VALUTATIVO? QUALE FUNZIONALITA' PRESENTA NELLE AVQ ALLA DIMISSIONE?

ESEGUITE UN FOLLOW UP SULLA FUNZIONALITA' DELLA MANO? INCIDENZA DI ALTRE CO-MORBILITA' PER LO SVILUPPO MF?

5 Dall analisi emergeva tendenza ad utilizzare il protocollo CNOPUS molte criticità nei risultati disomogeneità nell operatività (ortesi, bendaggi, posizioni, tempi )

6 Dalla rivisitazione della letteratura si evidenziava

7 Dimostrata efficacia della FES KT Ragnarsson Spinal Cord 46( 2008) Functional electrical stimulation after spinal cord injry: current use,therapeutic effects and future directions S.Mangold e T. Keller del 2005 (Spinal Cord)43 in cui conclude con l'utiltà della FES per un miglioramento funzionale dell'arto superiore soprattutto nei livelli di lesione C5 e questo andrebbe indagato meglio in quanto sappiamo che il livello C5 solo con il trattamento tradizionale con splint e cerotti porta ad ottenere una mano funzionale passiva che comunque è una mano molto debole e quindi limitante nel suo uso funzionale. O il trial del 2011 di L. Harvey Early intensive hand rehabilitation after spinal cord injury : a protocol for randomized controlled trial

Keller del 2005 (Spinal Cord)43 in cui conclude con l'utiltà della FES per un miglioramento funzionale dell'arto superiore soprattutto nei livelli di lesione C5 e questo andrebbe indagato

8 Dubbio sulla validità dell uso di ortesi e cerotti protocollo classico 1. P. Di Pasquale- Lehnerz (1994): Orthotic intervention for developmente of hand function with C6 tetraplegia 48(2) 2. Doll U.-Maurer-Burkhard B.,Spahn B.Fromm B (1998):Functional hand developments in tetraplegia.spinal Cord 36(12) Occhi E-BindaL. : valutazione della mano nei soggetti con tetraplegia C6-C7. Atti congresso Somipar 2007 Che conclude che l'immobilizzazione post lesionale con splint per tenodesi nelle lesioni C6-C7 non è in grado di influenzare in misura sostanziale lo sviluppo di una mano funzionale 4. L. Harvey Does three months of nightly splinting reduce the extensibility of the flexor pollicis longus muscle with tetraplegia? Physioter Res Int 2007,12 che indossare uno spilnt spilnt x ridurre l'estensibilita del flessore lungo del pollice per 3 mesi la notte non comporta modificazione sulla lunghezza del muscolo stesso.

Atti congresso Somipar 2007 Che conclude che l'immobilizzazione post lesionale con splint per tenodesi nelle lesioni C6-C7 non è in grado di influenzare in misura sostanziale lo sviluppo di una mano

9 Studio antecedente di LisaHarvey del 2001 Hand function of C6 C7 tetraplegics 1-16 years following injury In questo studio di follow up (81 mani ) è stato dimostrato che anche a distanza di tempo ( 8 anni di media) dal trauma tutti I soggetti che avevano ricevuto un trattamento convenzionale con tutori e cerotti continuavano ad ottenere livelli alti al test delle ADL

distanza di tempo ( 8 anni di media) dal trauma tutti I soggetti che avevano ricevuto un

10 Interessante la Review MGM Kloosterman spinal Cord 2009,47 Systematic review of the effects of exercise therapy on the upper extremity of patients with spinal cord injury Analizza tutti gli studi pubblicati in merito e le varie metodolgie utilizzate tra ergoterapia classica, Fes, biofeedback etc

patients with spinal cord injury Analizza tutti gli studi pubblicati in

11 Ulteriori lavori presentati dalla realtà Italiana 1 Mano funzionale tramite elettroterapia di Paglierani P. Montecatone Rehabilitation Institute 2 Elettrostimolazione e Fes per l arto superiore e la mano di Pometto D. USU Niguarda Milano

Montecatone Rehabilitation Institute 2 Elettrostimolazione

12 PERCHE ELETTROTERAPIA vs BENDAGGIO FUNZIONALE?

13 CONCLUSIONI 1 Maggiormente accettata Riduce l edema alla mano nei casi di algodistrofia Applicazione veloce ed efficace Possibilità di regolare la stimolazione dei muscoli del pollice Elettrostimolazion e dei mm intrinseci della mano MANO FUNZIONALE IMPOSTATA TRAMITE NESS H200 Presa palmare e Key Pinch più valide Capace di impostare una mano funzionale tardiva Utilizzato come strumento di valutazione

Elettrostimolazion e dei mm intrinseci della mano MANO FUNZIONALE IMPOSTATA TRAMITE NESS H200 Presa

14 Scopo dell utilizzo della FES 2 Favorire il miglioramento della muscolatura interessata all interno delle AVQ Miglioramento del gesto funzionale Rinforzo della muscolatura stimolata Coinvolgimento nelle attività muscoli bersaglio Contenimento della spasticità di riabilitazione dei Aumento del trofismo muscolare (es glutei per prevenire possibili decubiti)

stimolata Coinvolgimento nelle attività muscoli bersaglio Contenimento della spasticità

15 Uso della FES 2 Personalmente è poco piu di 1 anno che ho iniziato ad usare la FES sulle lesioni C6/C7 sia complete che incomplete... Risultati migliori negli incompleti Vantaggi: mag. Accettazione Meno spreco materiali Mano libera durante giorno e notte Meno rischio udp da cerotti o splint Meno rischio edema Svantaggi: Ad alcuni genera dolore e/forte fastidio Risultati positivi non su tutti

Accettazione Meno spreco materiali Mano libera durante giorno e notte Meno rischio udp da cerotti

16 Test e scale di valutazione il test di SOLLERMANN, il GRASP AND RELEASE TEST, la SCIM la QIF, la DASH, il VLT, ilthaq, la BARTHEL MODIFICATA, la FIM, l'adl test, il JEBSEN test la GIENS la VFM il test del DINAMOMETRO La review di JH van Tuijl su Spinal Cord 40( 2002 ) Evaluation of upper extremety motor function tests in tetraplegic QIF

JEBSEN test la GIENS la VFM il test del DINAMOMETRO La review di JH van Tuijl su

17 Nessuna scala sarà mai sufficientemente esaustiva se solo pensiamo allo studio condotto per realizzare il THAQ 652 attività NE Land Spinal Cord 42 (2004) Tetraplegia hand activity Questionaire (THAQ) : The development,assesment of armhand funcion -related activities in tetraplegic patients.

42 (2004) Tetraplegia hand activity Questionaire (THAQ) : The

18 Forse ormai dovremmo decidere di inserire una o più scale di valutazione. QUALE???

19 COMPITI / PROPOSTE Traduzione di e-learning ISCOS sulla riabilitazione della mano Dopo il cnopus 2012 qualcuno ha apportato modifiche o inserito nuove tecniche sulle risposte date nello studio multicentrico? Pensate sia utili istituire un gruppo di lavoro intercentro in cui vengono discusse le indicazioni e/o controindicazione della FES? Presentazione della NESS H200 x eventuale utilizzo / studio Presentazione della scala di valutazione VLT

Pensate sia utili istituire un gruppo di lavoro intercentro in cui vengono discusse le indicazioni e/o

20 COMPITO SULLE LG NOTWILL Domande: 1. Utilizziamo solo il test muscolare o pensiamo che sia utile inserire anche la classificazione internazionale di GIENS? 2. Attualmente nelle LG vengono utilizzati dei cunei non sagomati; pensiamo sia utile standardizzare la tipologia/misure/sagomatura dei cunei da utilizzare? 3. Pensiamo che nelle nostre realtà lavorative sia praticabile un diverso posizionamento della mano diurna / notturno come suggerito nel protocollo di Notwill? 4. Confermiamo l opportunità di utilizzo della tossina botulinica nel muscolo bicipite brachiale ipertonico combinato con un tutore statico? 5. C è qualche centro che utilizza il tutore intrinsic plus come indicato nel protocollo Notwill, o lo utilizziamo solo nelle situazione di grossa spasticità? 6. Non essendoci tempi segnalati in tutto il protocollo, crediamo che è necessario stabilire un tempo standard minimo-massimo per il posizionamento secondo la tipologia della mano? 7. Nello schema di inquadramento di Notwill utilizzano diverse scale di valutazione; pensiamo che sia sufficiente invece solo il test muscolare, la GIENS e il VLT?

Pensiamo che nelle nostre realtà lavorative sia praticabile un diverso posizionamento della mano diurna / notturno come suggerito nel protocollo di Notwill? 4.

21 GIENS LIVELLO ASIA GRUPPO MUSCOLI PRESENTI C5 0 Nessun muscolo attivo 1 + BR 2 + ECRL C6 C7 C8 3 + ECRB 4 + PR 5 + FRC 6 + ECD 7 + ELP 8 + Flessori 9 + Assenza di intrinseci

22 SCALA VLT (Van Lieshout hand function test for Tetraplegia) Formata da 19 items: 1. Propulsione in carrozzina 2. Trasferimenti 3. Sollevamento da seduto 4. Stabilizzazione delle braccia 5. Compito dell'arco 6. Protendere le braccia in avanti ( spostamento della Bottiglia) 7. Raggiungimento di oggetti in basso( bottiglia dal pavimento )

23 SCALA VLT (Van Lieshout hand function test for Tetraplegia) Formata da 19 items: 8. Raggiungimento di oggetti in alto( scaffale bottiglia in alto) 9. Sensazione ( discriminazione pesi ) 10. Chiusura del pollice 11. Apertura del pollice ( x prendere e mantenere 2 oggetti ) 12. Presa del pollice ( moneta) 13. Forza del pollice 14. Chiusura delle dita

24 SCALA VLT (Van Lieshout hand function test for Tetraplegia) 15. Apertura delle dita 16. Forza delle dita 17. Presa della penna 18. Accendere un fiammifero 19. Aprire una bottiglia ( tappo a corona con apribottiglie )

25 DISCUSSIONE

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