Unità Operativa di MALATTIE INFETTIVE - Azienda Ospedaliera Bianchi-Melacrino-Morelli di Reggio Calabria

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2 La malattia da HIV

3 Malattia da HIV e AIDS L AIDS è una malattia infettiva dovuta al Virus HIV (Human Immunodeficiency Virus). Il virus HIV distrugge progressivamente il sistema immunitario. Il soggetto infettato è esposto ad infezioni opportunistiche e a tumori che nel soggetto con sistema immunitario integro sono innocui o inusuali. L AIDS rappresenta la fase avanzata ella malattia da HIV.

4 HIV-RNA CD4 Facilità di contrarre infezioni (opportuniste) e di sviluppare tumori

5 AIDS Sintomi HIV-correlati Infezione asintomatica da HIV

6 AIDS History MMWR 1981 Jun 5; 30 (21): Nel periodo Ottobre 1980-Maggio 1981, cinque giovani uomini, tutti omosessuali attivi, sono stati trattati per polmonite da Pneumocystis carinii in tre differenti ospedali di Los Angeles, California. Due di questi sono morti. Tutti i 5 pazienti presentavano infezione pregressa o attiva da cytomegalovirus confermata in laboratorio e candidosi delle mucose...

7 AIDS History New Homosexual Disease Dr Curran: No apparent danger to non homosexuals from contagion. The best evidence against contagion is that no cases have been reported to date outside the homosexual community or in women. NYT, Dr. Curran: Non esiste apparente pericolo di contagio per i non omosessuali. La pricipale evidenza contro il contagio è che non sono stati riportati dati al di fuori della comunità omosessuale o nelle donne NYT,

8 Dec 1981 An outbreak of community-acquired Pneumocystis carinii pneumonia: initial manifestation of cellular immune dysfunction [Masur H et al, NEJM]. <homosexuals, IV drug users> Jul 1982 Opportunistic infections and Kaposi s sarcoma among Haitians in the United States [MMWR]. <non-homosexuals, non-iv drug users> Dec 1982 Unexplained immunodeficiency and opportunistic infections in infants New York, New Jersey, and California [MMWR]. AIDS History <mother to child transmission> Jan 1983 Epidemiologic Notes and Reports Immunodeficiency among Female sexual Partners of Males with Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) New York [MMWR]. <heterosexual transmission>

9 TRASMISSIONE DELL AIDS Sangue (trasfusioni infette, fattori della coagulazione ed emoderivati, scambio di siringa tra TD, esposizione accidentale, esposizione anche inapparente tatuaggi, piercing, strumentario infetto, ecc ) Sesso (rapporti omo- ed eterosessuali) Trasmissione verticale (gravidanza, parto, allattamento)

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11 AIDS History Isolation of a T-Lymphotropic Retrovirus from a Patient at Risk for Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) Lymphadenopathy-associated virus (LAV) [Science, 1983 May 20; 220, )] Barre Sinoussi,, Luc Montagnier - Institut Pasteur Frequent Detection and Isolation of Cytopathic Retrovirus (HTLV-III) from Patients with AIDS and at Risk for AIDS Human Leukaemia Virus type III (HLVT-III) [Science, 1984 May 4; 224 (4648): 500-3] Robert Gallo, NIH 1985: FDA approves first HIV diagnostic test (antibody specific)

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20 Nel 2008 la regione subsahariana è in assoluto la più colpita dal HIV, con il 67% di tutte le persone infettate nel mondo, il 68% delle nuove infezioni tra gli adulti e il 91% delle nuove infezioni tra i bambini.

21 Adult (aged 15 49) HIV prevalence in (sub-) national population-based surveys which include HIV testing, Country Sub Saharan Africa Benin Botswana Burkina Faso Burundi Cameroon Central African Republic Chad Congo Côte d'ivoire DR Congo Djibouti Equatorial Guinea Ethiopia Ghana Guinea Kenya Lesotho Liberia Malawi Mali Niger HIV prevalence (%) (Year) 1.2 (2006) 25.0 (2008) 25.2 (2004) 1.8 (2003) 3.0 (2007) 3.6 (2002) 5.5 (2004) 6.2 (2006) 3.3 (2005) 3.2 (2009) 4.7 (2005) 1.3 (2007) 2.9 (2002) 3.2 (2004) 1.4 (2005) 2.2 (2003) 1.5 (2005) 7.8 (2008) 6.7 (2003) 23.4 (2004) 1.6 (2007) 12.7 (2004) 1.3 (2006) 1.8 (2001) 0.7 (2006) 0.9 (2002) Country Nigeria Rwanda Senegal Sierra Leone South Africa Swaziland Uganda UR Tanzania Zambia Zimbabwe Asia Cambodia India Papua province (Indonesia) Hai Phong province (Viet Nam) Caribbean Dominican Republic Haiti HIV prevalence (%) (Year) 3.6 (2007) 3.0 (2005) 0.7 (2005) 1.5 (2008) 1.5 (2005) 16.9 (2008) 16.2 (2005) 15.6 (2002) 25.9 ( ) 6.4 ( ) 5.7 (2007) 7.0 (2004) 14.3 (2007) 15.6 ( ) 18.1 ( ) 0.6 (2005) 0.3 ( ) 2.4 (2006) 0.5 (2005) 0.8 (2007) 1.0 (2002) 2.2 ( )

22 Mentre nel 2008 il numero di morti per Aids nell Asia meridionale e mediorientale è stato del 12% inferiore rispetto al picco di mortalità del 2004, il tasso di mortalità nell Asia orientale continua a crescere e nel 2008, rispetto al 2000, è più che triplicato

23 Bokhari A et al. (2007). HIV risk in Karachi and Lahore, Pakistan: an emerging epidemic in injecting and commercial sex networks. International Journal of STD & AIDS, 18(7):

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27 A recent ecological analysis of all-cause mortality and HIV treatment data demonstrates a flattening of the mortality rate linked to the rapid rise in the number of people receiving treatment. This ecological association is highly suggestive and intuitive; when large numbers of people living with HIV receive antiretroviral therapy in a mature epidemic, the mortality rate or the increase in the rate will decline.

28 Number of people receiving antiretroviral therapy in low-and middle-income countries, by region,

29 Main first-line antiretroviral regimens used among 2.4 million adults in 36 low- and middle-income countries, December 2008

30 Incidence Rate (Infections/100 PY) CAPRISA: Reduced HIV Incidence With Tenofovir vs Placebo Gel (Centre for the AIDS Programme of Research in South Africa) Tenofovir gel associated with decrease in HIV incidence [1] % decrease at 12 mos 39% decrease at 30 mos 5.2 Tenofovir Placebo P =.007 P =.017 Mo 12 Mo Adherence Level, % Tenofovir Efficacy vs Levels of Adherence n No. of Infections Efficacy, % > < cervicovaginal fluid tenofovir concentrations associated with HIV seroconversion [2] No HIV resistance to tenofovir in patients infected while using gel Use of tenofovir gel also associated with 51% decrease in HSV-2 infection [3] 1. Abdool Karim Q, et al. Science DOI: /science Kashuba A, et al. AIDS Abstract TUSS Abdool Karim S, et al. AIDS Abstract TUSS0204.

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32 Sorveglianza Infezione da HIV

33 Con il DM del 31 marzo 2008 è stato istituito il Sistema di sorveglianza nazionale delle nuove diagnosi di infezione da HIV. In alcune aree la sorveglianza per le Infezioni da HIV è operativa da tempo: Lazio (1985), Veneto (1988), Friuli-Venezia Giulia (1985), Piemonte (1999), Liguria (2001), Puglia (2007), Marche (2007), Emilia- Romagna (2008) e Valle d Aosta (2008); inoltre sono disponibili i dati delle province autonome di Trento (1985), Bolzano (1985), Sassari (1997),Catania (2007).

34 Età mediana delle nuove diagnosi di infezione da HIV per genere e anno Sorveglianza nazionale delle nuove diagnosi di infezione da HIV

35 Distribuzione percentuale delle nuove diagnosi di infezione da HIV per modalità di trasmissione e anno Sorveglianza nazionale delle nuove diagnosi di infezione da HIV

36 Distribuzione percentuale delle nuove diagnosi di infezione da HIV per nazionalità e anno Sorveglianza nazionale delle nuove diagnosi di infezione da HIV

37 Sorveglianza AIDS

38 AIDS in Italia 1982 > 2009 Casi notificati al COA Sesso maschile (77,3%) Età pediatrica (<13 anni) 772 (1,2%) Stranieri (8,2%) Età mediana alla diagnosi 35 anni per i maschi (range: anni), 33 anni per le femmine (range: anni)

39 Casi di AIDS in Italia per anno di diagnosi, corretti per ritardo di notifica e tasso annuale di incidenza al 31 dicembre 2009

40 Distribuzione annuale dei casi di AIDS, corretti per ritardo di notifica, dei decessi e del tasso di letalità

41 Distribuzione annuale dei casi prevalenti di AIDS per regione di residenza

42 Distribuzione dei casi di AIDS per regione di residenza e per anno di diagnosi Distribuzione dei casi di AIDS dall inizio dell epidemia, per provincia di segnalazione e di residenza, e tasso di incidenza (casi notificati nel 2009) per provincia di residenza

43 Tasso di incidenza di AIDS per regione di residenza (per abitanti) per i casi notificati tra gennaio e dicembre 2009

44 Età mediana alla diagnosi di AIDS per genere e anno di diagnosi

45 Distribuzione dei casi di AIDS in adulti per modalità di trasmissione e per anno di diagnosi 23,5 + 44,3 + 8,6 = 76,4 %

46 Distribuzione percentuale delle patologie indicative di AIDS in adulti per anno di diagnosi

47 Uso di terapie antiretrovirali e regime terapeutico pre-aids

48 L aggiornamento a maggio 2010 dei dati della Fondazione ICONA, che si riferiscono a 7802 pazienti naive, conferma le linee di tendenza riconosciute come prioritarie nell andamento dell infezione da HIV in Italia e nel resto dell Europa: riduzione della tossicodipendenza come fattore di rischio, aumento dei casi nelle altre categorie (eterosessuali, stranieri, pazienti di età più avanzata), stabilità sostanziale della prevalenza annua dei late presenters.

49 Stima del numero di persone viventi con HIV/AIDS in Italia nel 2009 Metodo A: Metodo UNAIDS: Workbook ~ Metodo B: Metodo UNAIDS: EPP (Estimation Project Package) ~ Metodo C: Metodo UNAIDS: Spectrum ~ Metodo D: Dati SS COA ~ Le stime presentate, basate su quattro metodi diversi, sembrano concordare su un numero di persone viventi con HIV/AIDS in Italia attorno a casi (min max ) con una prevalenza tra gli adulti dello 0,26% (min. 0,24% - max 0,27%).

50 Sopravvivenza dopo la diagnosi di AIDS nell era delle terapie antiretrovirali altamente efficaci (HAART) In Italia, la sopravvivenza delle persone con AIDS a 2 anni dalla diagnosi è più che raddoppiata in seguito all introduzione delle HAART nel 1996, 31% (anni ), 66% (anni ), 75% nel 2006.

51 TB-HIV In Italia, dal 1993 al 31 dicembre 2009 su casi di AIDS notificati l 8,9% (n ) presentava tubercolosi (qualsiasi localizzazione). Nel 1993 TB-AIDS: 6,8%; nel biennio : 10,6%. Il 76,4% del totale dei casi erano maschi; l età mediana alla diagnosi era 35 anni e il 31,6% erano stranieri. La proporzione di stranieri tra i casi di AIDS con TB è aumentata nel tempo passando dal 10,8% nel 1993 al 76,9% nel Poco più della metà degli stranieri proveniva dall Africa: la proporzione degli stranieri provenienti dall Africa è rimasta costante nel tempo, mentre la proporzione degli stranieri provenienti dall Europa dell Est è aumentata di quasi 2 volte dal 1993 a oggi (1993: 8,6%; 2009: 14,3%) mentre la proporzione di stranieri provenienti dall America del Sud è diminuita (1993: 40%; 2009: 14,3%). È aumentata nel tempo la quota di pazienti con AIDS e TB che viene a conoscenza della propria HIV positività solo al momento della diagnosi di AIDS, o nei sei mesi precedenti, passando dal 17,7% nel 1996 al 57,0% nel Nell ultimo anno tra gli italiani questa quota era del 33,3%, tra gli stranieri del 64,6%. Questi dati suggeriscono che i casi di TB nei soggetti con AIDS stanno aumentando anche in Italia, soprattutto tra i casi notificati nella popolazione straniera e sottolineano la necessità di sottoporre a screening per HIV tutti i soggetti con diagnosi di TB.

52 Malattia da HIV: Osservazioni Nuovi Casi (UO Mal Inf RC) Casi DISPONIBILITA HAART

53 Malattia da HIV: Impatto pazienti stranieri sul totale delle osservazioni Casi Totali Stranieri (13,1%) 0

54 Definizione caso AIDS adulti e adolescenti CD4 Asintomatico, Poliadenopatia, infezione acuta Categorie cliniche Sintomatico (non A non C) Condizione indice AIDS > 500 A1 B1 C A2 B2 C2 < 200 A3 B3 C3

55 Classificazione CDC dell infezione da HIV B- condizioni cliniche HIV correlate Candidiasi orofaringea Sintomi generali Leucoplachia villosa orale Zoster di più di 1 dermatomero Porpora trombocitopenica Listeriosi Malattia infiammatoria pelvica ( ascesso tubo-ovarico) Neuropatia periferica

56 Classificazione CDC dell infezione da HIV C- condizioni cliniche di AIDS Candidiasi (bronchi, polmone, esofago) Carcinoma cervicale invasivo Criptococcosi extrapolmonare Criptosporidiosi cronica Retinite CMV Mycobacterium avium complex disseminato Mycobacterium tb PCP Leucoencefalopatia multifocale progressiva Encefalopatia HIV Toxoplasmosi cerebrale Ulcere croniche o bronchite, polmonite, esofagite da HSV Sarcoma di Kaposi Linfoma immunoblastico Sepsi ricorrente da Salmonella Polmoniti ricorrenti Cachessia HIV Linfoma cerebrale

57 Effetti dell infezione HIV Diretti Neurologici (demenza, polineuropatia, meningite asettica Ematologici (trombocitopenia, linfopenia, anemia) Gastrointestinali (perdita di peso, diarrea) Renali (s. nefrosica) Polmonari (polmonite interstiziale linfocitaria) Cardiaci (miocardite) Indiretti Infezione da Candida Polmoniti (PCP, HSV, CMV) Mycobatterio avium Tubercolosi Retinite da CMV Meningite da Criptococco Colite da CMV Diarrea da Criptosporidio Leucoencefalopatia (JC, Papova) Neoplasie (Kaposi, linfomi)

58 Indicazioni per iniziare la terapia antiretrovirale Categoria clinica Malattia definente AIDS o sintomi gravi Conta CD4 HIV RNA plasmatico Raccomandazione Qualunque valore Qualunque valore Trattare Asintomatico < 200 Qualunque valore Trattare Asintomatico Qualunque valore Asintomatico > 350 > Valutare caso per caso Rimandare e rivalutare a breve Asintomatico > 350 < Rimandare

59 Advances in HIV therapy over time -- Boosted PIs Retrovir Zidovudine, AZT Videx Didanosine, ddi Hivid Zalcitabine, ddc Zerit Stavudine, d4t Epivir Lamivudine, Vir amune For tovase 3TCInvirase Saquinavir mesylate nevirapine saquinavir Viracept Nelfinavir mesylate Ziagen Abacavir Rescriptor sulfate Indinavir Delaverdine mesylate Crixivan Combivir Lamivudine/zidovudine Age nerase Videx EC Didanosine, ddi amprenavir Kaletra Lopinavir/ ritonavir Vir ead --qd regimens Tenofovir disoproxil fumarate Trizivir Abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine Fuzeon enf uvirtide Reyataz atazanavir s in development... Nucleoside/Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTIs), or nukes Protease inhibitors Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) Entry inhibitors Chemokine receptor antagonists

60 I costi della terapia antiretrovirale Inibitori Non Nucleosidici Trascriptasi Inversa (NNRTI) Inibitori Nucleosidici della Trascriptasi Inversa (NRTI) Retrovir 60 c 300 mg 137,16 Videx 30 c 250 mg 116,74 Hivid 100 c mg 122,66 Zerit 56 c 30 mg 135,42 Zerit Cps 40 Mg 139,93 Epivir 60 cpr ,77 Ziagen 60 c 300 mg 248,8 Combivir 60 c. 348,43 Trizivir 60 c. 554,74 Emtriva cps 200 mg 169,98 Viread cpr. 300 mg 291,54 Kivexa 381,04 Truvada 419,46 Sustiva 90 c 200 mg 255,68 Viramune 60 c 200 mg 213,03 Inibitori delle Proteasi (IP) Crixivan 180 c 400 mg 301,44 Norvir 336 c 100 mg 316,68 Invirase 270 c 200 mg 306,44 Agenerase 240 c 150 mg 230,27 Viracept 270 c 250 mg 348,25 Kaletra 180 c. 426,07 Reyataz c 150 mg 369,80 Reyataz c 200 mg 557,70 Telzir c. 700 mg 332,94 Inibitori della Fusione Fuzeon f. 90 mg/ml 60 flaconcini 1507,33 Regime terapeutico Costo/mese Costo/anno Combivir + Kaletra 774, Combivir + Sustiva 604, ,32 Kivexa + Kaletra 807, ,32 Truvada + Kaletra 845, ,36 Combivir + Sustiva+ Fuzeon 2111, ,28

61 Conclusioni E aumentata l età mediana delle persone che ricevono oggi una diagnosi di infezione da HIV: nel 2008 è di 38 anni per i maschi e di 34 anni per le femmine; Sono aumentati i casi attribuibili a contatti eterosessuali e omosessuali, che nel 2008 costituiscono complessivamente il 75% di tutte le segnalazioni (in particolare i contatti omosessuali rappresentano il 29% e i contatti eterosessuali il 46%); Sono aumentate le nuove diagnosi tra la popolazione straniera: nel 2008 su tre persone diagnosticate come HIV positive per la prima volta, una è di nazionalità straniera; Nonostante il test HIV venga raccomandato a tutte le donne in gravidanza, nel 2008 sono stati segnalati 6 casi di trasmissione HIV da madre a figlio: 2 delle 6 mamme HIV positive erano straniere; Si stima che circa un quarto delle persone HIV positive presenti in Italia non sappia di essere infetto.