Giorgia Mangili. Inquadramento della paziente oncologica in età fertile.

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1 + Ospedale San Raffaele Milano LA GRAVIDANZA PRIMA, DURANTE E DOPO IL TUMORE MATERNITÀ E TUMORI CARAVAGGIO maggio 2013 Inquadramento della paziente oncologica in età fertile Giorgia Mangili mangili.giorgia@hsr.it

2 + La valutazione della paziente oncologica : oncofertilità E una nuova specialità? E necessario un ambulatorio dedicato? Oncologo? Medico della PMA? Team?

3 + Il cancro come malattia sociale Danni relazionali Difficoltà a terminare gli studi Difficoltà di carriera Difficoltà nel lavoro Difficoltà nelle relazioni Danni irreversibili a organi Danni irreversibili all ovaio Menopausa precoce POF Danni fisici Infertiltà

4 Aumento depressione e di altri disordini psicologici Kazae JCO J cancer surviv 2010 Pazienti guarite presentano livelli di sintomi depressivi e di distress in relazione alla severità dei sintomi Gorman. Breast Cancer Res Treat Le donne guarite dalla malattia ed infertili hanno maggior disfunzione nella vita sessuale e una peggior qualità di vita rispetto a donne infertili per cause non neoplastiche Carter J Int J Gynecol Cancer there is a clear documented need to provide cancer patients with specific information and care regarding their reproductive function in light of their cancer diagnosis Ducan US Obstet Gynecol. 2012

5 + The field of oncofertility was developed in 2006 with the express purpose of preserving, expanding, and restoring the reproductive future of cancer patients whose treatment may have compromised their fertility. Woodruff TK. The emergence of a new interdiscipline: oncofertility. Cancer Treat Res. 2007; 138:3 11. The Oncofertility Consortium coordinates clinicians, researchers and psychologists. American Society of Clinical Oncology (ASCO) and American Society of Reproductive Medicine (ASRM) support oncofertility ASCO and ASRM wrote guidelines.

6 + Attenzione a non trasmettere solo l urgenza nell iniziare la terapia adiuvante! Spiegare i possibili effetti collaterali di un trattamento oncologico anche in termini di infertilità. Proporre alternative atte a preservare la fertilità, specialmente in pazienti giovani. Ricevere solo informazioni parziali e limitate aumenta il conflitto decisionale della paziente invece di aiutarla Riduce la sua capacità nel fare una scelta consapevole.

7 + women men solo il 48% delle donne è stata adeguatamente informata sui possibili effetti sulla fertilità solo al 14% è stata proposta la preservazione della fertilità. Solo 7 donne (2%) si sono sottoposte ad una qualche tecnica di criopreservazione. l 80% dei partecipanti uomini è stato adeguatamente informato del possibile effetto del trattamento sulla propria capacità riproduttiva. Al 68% di loro è stao propost di criopreservare un campione di liquido seminale. - Il 54% degli uomini ha crioconservato Armuand.Sex differences in fertility-related information received by young adult cancer survivors JCO 2012

8 + MAY WE SPEAK ABOUT AN ONCOLOGICAL DISCRIMINATION?

9 + COLLUSIONE DEL SILENZIO oncologi Illustrano accuratamente i possibili effetti collaterali a breve termine dei trattamenti adiuvanti Spesso omettono di parlare della riduzione della fertilità e della menopausa precoce La possibilità di preservare la fertilità rimane un argomento di recente introduzione e spesso non dibattuto pazienti A volte il desiderio riproduttivo è prospettiva ancora lontana e irreale Spesso sono i genitori a dover prendere delle decisioni e sono incapaci di soppesare quanto viene loro proposto, perché troppo spaventati e dalla diagnosi oncologica La tendenza è quella di affrontare una cosa per volta e l attenzione viene convogliata sul trattamento primario.

10 + I medici oncologici non conoscono la medicina riproduttiva e le tecniche di riproduzione medicalmente assistita I medici che si occupano di PMA non conoscono le patologie oncologiche Informazioni e cure carenti per la preservazione della fertilità

11 + Congressi Media Centri PMA Associazioni Cryo-Onco-Network per la realizzazione di un network multi-specialistico tra U.O. di Ginecologia, Senologia, Urologia, Pediatria, Oncologia medica. 1) Approccio culturale al problema: spesso i pazienti oncologici in età riproduttiva non ricevono una consulenza adeguata. 2) Necessità di un unità di approccio e gestione della problematica al fine di organizzare un percorso condiviso di consulenza, selezione dei pazienti e delle metodiche da proporre, timing delle procedure, follow-up degli esiti ostetrici e oncologici. 3) I criteri d inclusione per la selezione dei pazienti a cui proporre trattamenti volti alla preservazione della fertilità non sono univoci. E necessario definire dei criteri condivisi. 4) Necessità di sviluppare linee di ricerca. 5) Definizione del problema dei costi, e necessità di avere nella regione Lombardia un interlocutore di riferimento. Manca un modello. Pochi ambulatori dedicati

12 Necessario un approccio multidisciplinare

13 + A chi è rivolto Donne con neoplasia che devono iniziare un trattamento potenzialmente gonadotossico Donne in follow-up oncologico e precedentemente sottoposte a chemioterapia o radioterapia Donne con tumore genitale prima di ogni trattamento conservativo Follow up delle pazienti con terapia conservativa ginecologica

14 + Equipe Oncologo (ginecologooncologo) tipo istologico del tumore, stadiazione e grading; stato recettoriale nei tumori ormonodipendenti; intervallo tra la data della diagnosi e la data della consultazione presso il centro;. Medico della riproduzione assistita Ev. anamnesi preesistente positiva per infertilità; Ev. patologie (ginecologiche o sistemiche) legate ad una scarsa fertilità: Caratteristiche del ciclo mestruale: Eventuali fattori che controindichino l intervento chirurgico; Tipo di trattamento chemioterapico o radiante proposto dai curanti; Eventuale possibilità di ritardare il trattamento; la fase mestruale in cui si trova la paziente al momento della consultazione; l eventuale presenza di esami ormonali già alterati. Ginecologo oncologo e specialista della riproduzione, in accordo con la paziente devono valutare Eventuali esami diagnostici portati in visione; la tecnica della preservazione della fertilità a cui candidare la paziente offrire un supporto in tutti i momenti della consultazione.

15 + EQUIPE lo psicologo: necessario per supportare la paziente ed i famigliari al momento del colloquio. Il chirurgo: nel caso la paziente venga candidata ad una criopreservazione di tessuto ovarico Il biologo: parte integrante di tutte le possibili tecniche di conservazione della fertilità. I ricercatori: parte delle attività del nostro ambulatorio di preservazione della fertilità. L anatomo-patologo: soprattutto per la criopreservazione di tessuto ovarico.

16 + LA NOSTRA ESPERIENZA incontri con gli oncologi medici Queste attività si sono svolte sia nel nostro ospedale che nelle strutture circostanti, per concentrare l attenzione su queste tematiche e coinvolgere anche medici che generalmente non collaborano con la nostra struttura. Di fatto le competenze dell oncologo in merito alla medicina riproduttiva sono spesso molto carenti; la scarsa preparazione porta ad evitare di affrontare il tema ed a rispondere in maniera evasiva alle pazienti nel momento in cui sono loro stesse a introdurre questo argomento. Gli incontri organizzati hanno permesso di sensibilizzare un gruppo di oncologi clinici al problema della fertilità. Migliorare le conoscenze nei confronti delle differenti patologie neoplastiche

17 + caratteristiche Equipe a disposizione Ginecologo oncologo Medico PMA Urgenza riproduttiva Nessun tempo di attesa Valutazione della paziente Confronto con l oncologo curante percorsi personalizzati per ogni paziente

18 + No tempi d attesa colloquio diretto tra il medico curante e il nostro personale I tempi rapidi aiutano la paziente a superare la paura legata al ritardo nell iniziare il trattamento primario, che rimane comunque la prima ragione di rifiuto alla criopreservazione. Maggiore tranquillità viene trasmessa alla paziente se è l oncologo stesso a proporre la preservazione della fertilità e si dimostra sereno per quanto riguarda le tempistiche proposte una parte delle pazienti viene esclusa da qualsiasi tecnica di preservazione, a seguito della scoperta di malattia avanzata o metastatica.. Tempo medio dalla visita alla crioconservazione ovocitaria 17 giorni

19 + OSR: ambulatorio di preservazione della fertilità 45 pazienti (maggio aprile 2013 ) N. patients Mean Age Range Oocyte cryopreservation Ovarian tissue cryopreservation Not recruited

20 + OSR ONCOFERTILITY UNIT April 2011-September 2011 September 2011-March 2012 April 2012-September 2012 September 2012-March 2013

21 + Crioconservazione ovocitaria 19 patienti 3 patients fallimenti (1 luteinizzazione precoce, 2 mancata sincronizzazione) Malignancy N. % Breast Sarcoma Hematological Central Nervous System Colorectal Total

22 + OOCYTE CRYOPRESERVATION:AMH Mean Range AMH (ng/ml)

23 + OOCYTE CRIOPRESERVATION Mean Range Oocyte retrieved Oocyte cryopreserved A M H Mean Range Tempo dalla prima visita al pick up 17 days 2-37

24 + OVARIAN TISSUE CRYOPRESERVATION Age Tumor AMH f/mm3 11 Ewing Sarcoma Medulloblastoma Pinealoblastoma Sarcoma Ewing Sarcoma Breast Mean Cancer Range Glioma Tempo dalla chirurgia alla chemioterapia 3 Medulloblastoma // giorni

25 + Cause di esclusione dalle procedure di crioconservazione Causes N. Patients Older Age 3 (17%) Patient s choice 5 (28%) Chemo Urgency 4 (22%) Progession of disease 1 (5.5%) Distance from home 1 (5.5%) No National Health Care 1 (5.5%) Religious reasons 2 (11%) Anesthesiological contraindication 1(5.5%) Total 18 (100%)

26 + E dopo? E controindicata una gravidanza? Dopo quanto tempo dal temine della terapia è possibile una gravidanza? E meglio utilizzare gli ovociti congelati o riproporre tecniche di PMA? E sei ha recidiva durante la gravidanza? Chi segue la paziente in gravidanza? Rischio di parti pretermine, iposviluppo Necessità di aprire un ambulatorio di ostetricia dedicato alle pazienti con tumore pregresso o in atto

27 La volevo ringraziare per aver insistito sull importanza di tale procedura..io in quel momento non ne volevo sapere, non volevo assolutamente ritardare l'inizio della chemio. Le sono grata perchè l'aver fatto qualcosa per garantirmi la possibilità di avere un figlio alla fine di questa brutta esperienza mi ha permesso di vivere questi mesi con più serenità (nessuna angoscia nel momento in cui le mestruazioni si sono interrotte). Mi sono sentita al sicuro, almeno da questo punto di vista.

28 + Oncofertility team Giorgia Mangili Enrico Papaleo Paola Viganò Jessica Ottolina Cristina Sigismondi Giada Almirante Simona Vailati Raffaella Viganò Sabrina Balzan Federico Calzi Laura Corti Lucia De Santis Elisa Rabellotti Viviana Bonzi Elena Marsiglio Michela Molgora Paola Persico M.Teresa Potenza Laura Privitera Riccardo Viganò Patrizia De Marzi Stefania Luchini Emanuela Rabaiotti Davide Ferrari Alice Bergamini Francesca Pella Veronica Giorgione Paola Panina Ana Sanchez Alessandra Muggione Luca Pagliardini Direttore: Prof Massimo Candiani Stefano Ferrari Elisabetta Garavaglia Paolo Giardina