UNIVERSITÁ DEGLI STUDI DI PALERMO FACOLTÁ DI MEDICINA E CHIRURGIA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN ANESTESIA RIANIMAZIONE E TERAPIA INTENSIVA

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1 UNIVERSITÁ DEGLI STUDI DI PALERMO FACOLTÁ DI MEDICINA E CHIRURGIA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN ANESTESIA RIANIMAZIONE E TERAPIA INTENSIVA Direttore: Prof. A.Sansone Tecniche di analgesia loco-regionale in travaglio di parto: stato dell arte e valutazione dell outcome materno-fetale TESI DI SPECIALIZZAZIONE : Dott. Giovanni Milone RELATORE: Ch.mo Prof. Ambrogio Sansone CORRELATORE: Dott.ssa Maria Giorlando ANNO ACCADEMICO 2009/2010 1

2 INTRODUZIONE Il travaglio di parto è un complesso di processi che ha lo scopo di determinare, alla fine della gravidanza, l espulsione del feto e dei suoi annessi dall organismo materno. Componente inscindibile del travaglio di parto è il dolore. Ma che cosa è il dolore? L Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP), nel 1986, definì il dolore come esperienza emotiva e sensoriale spiacevole associata ad un danno tissutale in atto o potenziale, o descritta in termini di tale danno. Ovviamente esiste una enorme differenza tra vissuto in corso di dolore acuto da qualsivoglia eziopatogenesi e dolore acuto in corso di travaglio di parto, poiché in quest ultimo sono diverse le esperienze emozionali e diverse le aspettative. Secondo Melzack (1984) il dolore in travaglio di parto è probabilmente l evento più penoso nella vita di una donna. La percezione del dolore da parto varia da paziente a paziente: il 61% delle donne lo definisce da severo a insopportabile, mentre nessuna primipara lo definisce moderato. Anche se alcune donne dicono di ricavare una grande gratificazione e conferma delle proprie competenze se vivono il travaglio e il parto al riparo da ogni medicalizzazione, per la maggior parte di esse rappresenta un evento fortemente 3

3 negativo che impedisce di vivere la nascita del bambino in modo sereno. Proprio per questo, oggi, la maggior parte delle donne richiede ed utilizza qualsiasi forma di analgesia durante il travaglio. Sin dai tempi più remoti si è tentato di alleviare i dolori del travaglio e del parto impiegando sostanze più disparate: gli antichi testi cinesi parlano dell'uso degli oppiacei, mentre in Europa le donne si affidavano a "miscele" di mandragola, canapa, papavero e cicuta. In una commedia di Plauto,intitolata "Anfitrione", Giove premiò la moglie di Anfitrione concedendole di partorire senza alcun dolore. Con l'avvento del Cristianesimo, la sofferenza divenne un mezzo per ottenere la grazia divina e il dolore del parto fu ritenuto parte integrante e necessaria del partorire. Questo concetto era affermato non solo dal Cristianesimo, ma anche da tutte le altre religioni orientali e dal mondo occidentale. Dal Medio Evo in poi il dolore del travaglio venne considerato giusto, in quanto punizione divina; ogni tentativo di alleviare tale dolore rappresentava una grave colpa: nel 1591 una donna di Edimburgo, Eufrania Mc Alyane, venne infatti bruciata viva per aver assunto un misterioso preparato come analgesico durante il travaglio. L'era della moderna analgesia in ostetricia cominciò nel 1847, quando James Young Simpson e Walter Channing pubblicarono il loro studio sull'uso del dietiletere in travaglio di parto. 4

4 Si trattava di uno studio rivoluzionario non solo per la medicina ma per tutta la cultura occidentale, in quanto minava alcuni pregiudizi cardinali. Gli ambienti conservatori e clericali si sollevarono indignati, ma ad essi replicò lo stesso Simpson, fervente cattolico, citando il brano della Genesi in cui si narra come Adamo fosse stato "anestetizzato" durante la creazione di Eva: "Ora, il Signore Iddio fece cadere un sonno profondo su Adamo, che si addormentò. E mentre dormiva, Dio prese una costola da lui, e al posto di essa formò di nuovo la carne. E il Signore Iddio dalla costola tolta ad Adamo formò la donna..." (Genesi,2:21,22). In quegli stessi anni al St. Bartholomew Hospital di Londra Skey e Samuel John Tracy eseguirono un taglio cesareo in anestesia eterea, estraendo un feto vivo e vitale, mentre lo stesso Simpson sperimentò con successo l'analgesia con cloroformio durante il parto. Nel 1853 John Snow sottopose la regina Vittoria alla stessa metodica per la nascita del principe Leopoldo e quattro anni dopo poté ripeterla per la nascita della principessa Beatrice. Nel 1885 Cornig realizzò la prima analgesia epidurale, partendo dall'ipotesi che un medicamento iniettato nel canale vertebrale potesse essere assorbito dalle vene intervertebrali e quindi essere trasportato al midollo spinale. Il primo ad utilizzare con successo le tecniche di analgesia loco-regionale in campo ostetrico fu Soeckel nel 1909, ma è stato Aburel, nel 1931, a codificare la 5

5 tecnica dell'analgesia epidurale continua in travaglio. La tecnica di analgesia epidurale lombare continua, sulla quale si basa la moderna pratica anestesiologica, fu messa a punto tra gli anni 40 e gli anni 50 da Dogliotti, Flowers e Bonica. Tale branca della medicina incontrò però ancora forti resistenze culturali e la maledizione di Dio riportata nella Genesi venne ancora invocata dagli ambienti conservatori. Le polemiche furono tanto violente che nel 1956 lo stesso papa Pio XII dovette intervenire, dichiarando che la Chiesa non si opponeva alla prevenzione del dolore nel travaglio e nel parto. Dagli anni 60 si è assistito ad una rapida evoluzione tecnica e farmacologica dell'analgesia epidurale che ne ha facilitato la diffusione nei paesi anglosassoni prima e nel resto d'europa più tardi, fino ai giorni nostri. Ancora oggi esistono però pareri discordanti: da un lato ci sono coloro che ritengono la sofferenza del parto una componente inscindibile dell evento nascita, dall altro coloro che considerano il dolore del parto un esperienza stressante sia per la gravida che per il nascituro. Tale stress va pertanto prevenuto e combattuto per quanto possibile. Negare l analgesia peridurale significherebbe, pertanto, rifiutare alle numerosissime donne che ne fanno richiesta, la scelta ed il sollievo che esse attendono. 6

6 In Europa e negli Stati Uniti la parto-analgesia è molto diffusa: negli USA ogni anno sono circa 2 milioni e mezzo le donne che richiedono un analgesia peridurale in corso di travaglio di parto, mentre in Francia tale metodica viene scelta da più del 50% delle donne. La situazione è completamente diversa in Italia in cui, secondo i dati dell ISTAT (anno 2001) solo il 3.7% dei parti avviene con l ausilio della analgesia peridurale. Tale percentuale è ancora, di fatto, estremamente bassa. I fattori responsabili della scarsa diffusione della tecnica in Italia sono molteplici e un peso importante ha sicuramente la religione cattolica, secondo la quale, il parto è strettamente legato al concetto di sofferenza biblica. D altronde, però, la richiesta da parte delle gravide di partorire senza dolore è in aumento: probabilmente ciò è da attribuire alla sempre crescente informazione su questo problema e alla maggiore conoscenza delle tecniche per il parto indolore. Oggi l analgesia epidurale non è più considerata un opzione terapeutica esclusivamente utilizzata su precise indicazioni cliniche, ma tende a diventare più frequentemente una libera scelta della donna, che vuole vivere in piena serenità il momento della nascita del proprio figlio. 7

7 Il contesto italiano Il Comitato Nazionale di Bioetica si è pronunciato a favore del diritto della donna a partorire senza dolore e, in accordo con le linee guida dell Istituto Superiore di Sanità ( SNLG-ISS), indica l analgesia epidurale come la tecnica più efficace e sicura, tanto per la mamma quanto per il nascituro. Purtroppo, l applicazione delle indicazioni ministeriali da parte delle regioni è ancora scarsa e difforme anche a causa dei tagli alla spesa sanitaria. La Commissione Ministeriale Maternità e Parto ha realizzato, pochi mesi fa, un indagine su un campione di 516 punti nascita della Penisola, in cui si evidenzia come il parto indolore (inteso come pratica di un insieme di tecniche o protocolli farmacologici atti a controllare il dolore del travaglio e del parto) sia ancora un miraggio nella realtà ospedaliera italiana. Infatti, solo 233 dei 516 (43%) punti nascita censiti hanno un servizio di analgesia ostetrica; di essi solo il 37% è disponibile a garantire il servizio 24 ore su 24. In conclusione quindi, ancora oggi in Italia a fronte di una richiesta di circa il 30%, solo il 4% delle partorienti riesce ad ottenere la partoanalgesia in modo gratuito e garantito dal Sistema Sanitario Nazionale. Nel 2006 in occasione della presentazione del D.d L. Norme per la tutela dei diritti della partoriente, la promozione del parto fisiologico e la salvaguardia della salute del neonato, l allora Ministro della Salute Turco ha tracciato un 8

8 quadro della situazione sanitaria italiana in materia, riscontrando che: la natalità è diminuita drasticamente (un milione di nati nel 1960, 569 mila nel 2005); è aumentata l età media delle donne alla nascita del primo figlio (25 anni nel 1981, 28 anni nel 1997); sono aumentate le gravidanze di donne di 35 anni e più: dall 11% del 1990 al 18% del 1997; è aumentato il ricorso al taglio cesareo: 11% nel 1980, 28% nel 1996, 30% nel 2000, oltre il 35% nel 2005 (con una media di oltre il 45% nelle regioni meridionali). Questo dato è due volte superiore a quello raccomandato dall OMS nel 1985 (15%) ed è in contrasto con le stime che indicano il rischio di mortalità materna per taglio cesareo da 2 a 4 volte superiore rispetto al parto vaginale; in Italia c è ancora un limitato livello di capillare diffusione delle informazioni necessarie alla donna per vivere con piena consapevolezza la gravidanza, il parto ed il puerperio. La partecipazione ai corsi pre-parto, infatti, è ancora troppo bassa e stabile intorno al 30% delle partorienti (40% nelle regioni settentrionali e centrali/ 12-14% al sud) e si differenzia molto sia in base al livello di istruzione che in base al censo. Non partecipano ai corsi proprio le donne più a rischio (extracomunitarie e quelle meno istruite). 9

9 Per riuscire a soddisfare le richieste di parto-analgesia, il SSN dovrebbe colmare le gravissime lacune ancora esistenti. Uno sforzo in tal senso è stato fatto nel gennaio 2007,con l approvazione da parte del Consiglio dei Ministri del D.d.l. (Legislatura 16º - Disegno di legge N. 615) che prevedeva l inserimento della parto-analgesia epidurale tra i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), col conseguente riconoscimento del DRG, obbligando ogni Azienda Ospedaliera dotata di un punto nascita ad organizzarsi per garantire l analgesia peridurale ( o tecniche ad essa alternative) ad ogni donna che la richieda. Questo lavoro si propone di valutare lo stato dell arte della tecnica, analizzando i molteplici e complessi aspetti che regolano l analgesia regionale in travaglio di parto (nocicezione, anatomia e fisiologia della donna gravida, tecnica di anestesia peridurale e suoi effetti, tecniche alternative). Particolare attenzione verrà posta, infine, all esposizione della nostra personale esperienza in reparto, con l analisi di casi clinici e la valutazione dell outcome materno-fetale. 10

10 CAPITOLO 1 TRAVAGLIO DI PARTO E NOCICEZIONE Con gravidanza a termine si intende la fine della normale gestazione: il suo range fisiologico è compreso tra la 37 e la 42 settimana di amenorrea: essa si conclude con il travaglio di parto. Il travaglio di parto si suddivide in 4 periodi: 1) periodo prodromico 2) periodo dilatante 3) periodo espulsivo 4) secondamento Il periodo prodromico è costituito dalla presenza di attività contrattile della muscolatura uterina durante le ultime settimane di gravidanza; queste contrazioni prodromiche sono irregolari e vengono percepite come fastidiose. La durata del periodo prodromico è molto variabile, da ore a giorni, in relazione al fatto che si tratti di una gravida nullipara o meno.[1] Nel periodo dilatante le contrazioni uterine divengono ritmiche (prima una ogni poi aumentano di frequenza, fino a una ogni 4-5 ), di durata crescente ( 40 circa) e dolorose: quest attività contrattile determina un raccorciamento e 11

11 appianamento del collo dell utero fino a raggiungere una dilatazione di circa 10 cm. A questa fase segue il periodo espulsivo: questo periodo permette, attraverso una regolare ed integrata combinazione di movimenti, il passaggio del feto attraverso il canale da parto, e quindi la nascita. Dopo l espulsione del feto l utero si contrae vigorosamente, e il suo volume si riduce: ciò si accompagna ad una netta diminuzione dell area di inserzione placentare a cui segue il distacco di essa dalla decidua. Questo periodo prende il nome di secondamento. 1.1 Il controllo del dolore in travaglio Sebbene il dolore da travaglio sia stato dimostrato essere più intenso di molte sindromi dolorose acute e croniche, differisce da queste per il fatto che talvolta si può riscontrare un positivo autocontrollo. I fattori che giocano un ruolo importante nell esperienza del parto sono: fisici, psicologici, emozionali e motivazionali. I fattori fisici (età, parità, condizione della partoriente, stato della cervice all inizio del travaglio, relazione tra dimensioni del neonato e del canale del parto) possono influenzare l'incidenza, la severità e la durata del dolore del parto. I fattori psicologici (attitudine mentale ed umore al momento del travaglio, 12