ASSISTENZA PRIMARIA. Luglio 2006 Volume 12 Numero 7. Ipertensione: Governo Clinico del MMG

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1 ASSISTENZA PRIMARIA Luglio 2006 Volume 12 Numero 7 Ipertensione: Governo Clinico del MMG ll interno del progetto A Prevenzione e disease management delle patologie croniche, di cui si è parlato nel precedente numero di Assistenza Primaria, è stata attivata una finestra osservazionale su un gruppo di MMG, al fine di sperimentare una modalità sistematica ed ergonomica di monitoraggio clinicoepidemiologico degli interventi effettuati e dei risultati ottenuti nelle sottopopolazioni degli assistiti ipertesi e/o diabetici. Tale attività si avvale della Rete UNIRE (Utenti MillewiN In REte), costituita nel 2002 dalla sezione SIMG di Brescia: infatti, già dal 2003, la Rete UNIRE aveva formalmente manifestato la propria disponibilità a collaborare con l ASL, coordinando un gruppo di MMG che, utilizzando modalità protocollate di archiviazione informatica dei dati clinici, sono in grado di estrarre e assemblare, secondo query concordate, dataset mirati a specifiche problematiche clinico-assistenziali, nel rispetto della privacy. Con il p rogetto Disease Management si è avuta la possibilità di concretizzare tale opportunità di collaborazione. L esperienza in corso risulta peraltro particolarmente utile al fine di sperimentare e collaudare modalità di estrazione protocollata dagli archivi informatici dei MMG nella prospettiva del governo clinico. I risultati preliminari ottenuti (di salute, di funzionamento della metodologia, di governo clinico) sono veramente lusinghieri; si è pertanto ritenuto opportuno socializzarli da subito, benché si tratti ancora di materiale in allestimento. In questa edizione del notiziario iniziamo con la presentazione di metodi e risultati in tema di ipertensione, curata da uno dei MMG della rete UNIRE; nel prossimo numero di Assistenza Primaria l attenzione sarà focalizzata, con analogo intervento, sul diabete. Inoltre, in settembre, si prevede di organizzare una conferenza dei MMG che stanno partecipando al progetto, per una verifica congiunta e per la individuazione delle successive azioni correttive e di sviluppo da intraprendere. La conferenza sarà aperta anche a MMG che attualmente non partecipano al progetto: la prospettiva è naturalmente di perfezionare l esperienza e di estenderla alla partecipazione di un numero più ampio di MMG. Fulvio Lonati UNIRE (Utenti millewin In REte) è una rete virtuale di MMG della provincia di Brescia che raggruppa 120 utenti del programma di gestione della cartella clinica Millewin. L'adesione alla Rete (ed alla mailing list relativa) è libera e aperta al contributo di tutti. Essa si propone di: realizzare ricerche epidemiologiche e cliniche in MG; valutare lo stato dell'arte nella gestione di malattie croniche (diabete, ipertensione, BPCO...); fornire informazioni di carattere epidemiologico e/o clinico; definire indicatori e standard locali sui principali problemi clinici in MG; stimolare l audit singolo e di gruppo. METODI Il funzionamento della Rete è semplice: una volta individuato (da un gruppo o da un singolo MMG) un tema da sviluppare, è elaborato un protocollo di ricerca o di audit (con razionale, obiettivi, indicatori e bibliografia di riferimento); ad ogni utente è quindi inviata, per , una procedura che permette l estrazione automatica dei dati necessari; il MMG la installa sul proprio computer e può inviare i risultati ottenuti al gruppo coordinatore; il gruppo di coordinamento si fa carico di mixare i dati ed elabo- (Continua a pagina 2) Avviso: Si comunica che presso i Distretti Socio Sanitari sono disponibili, per gli MMG e i PLS, le copie della nuova pubblicazione relativa alla Banca Dati Assistito - anno 2004

2 Pagina 2 rare i risultati, che sono restituiti a tutto il gruppo per la valutazione. Vanno peraltro segnalate alcune caratteristiche del programma informatico utilizzato dai MMG della rete UNIRE: la codifica dei pazienti secondo il sistema ICD-IX, la gestione per problemi secondo percorsi diagnostico terapeutici delle principali patologie croniche, il reminder automatico (per gli interventi di prevenzione, per non tralasciare accertamenti e terapie opportuni e per evitare quelli inopportuni). Nel progetto del Disease Management delle patologie croniche, queste potenzialità sono state utilizzata al fine di: verificare le prevalenze reali delle patologie croniche individuate; confrontare dati clinici sia come indicatori di buona pratica clinicoorganizzativa del MMG che come indicatori di risultato di salute. Per consentire il confronto dei dati si è deciso di fare riferimento: agli esiti della BDA; alla media dei MMG che partecipano; a golden standard di riferimento preventivamente concordati. Gli indicatori utilizzati sono desumibili dal report personalizzato (di cui se ne riporta un esempio a pag. 3) che viene restituito ad ognuno dei MMG che hanno trasmesso i dati: in esso vengono confrontati, anche tramite grafici, gli indicatori individuali del singolo MMG con quelli cumulativi dei 23 colleghi e con i golden standard previsti. La prima rilevazione è stata effettuata alla fine del RISULTATI Sono pervenuti in modo completo i record di 23 MMG che, in base all anagrafe 2005, risultavano avere in carico assistiti. Nella tabella 1 sono riportati, per i vari indicatori individuati, il numero di soggetti che soddisfano le diverse condizioni esaminate e la relativa percentuale rispetto al totale dei propri assistiti. Tabella 1: Indicatori relativi al trattamento dell ipertensione osservati nei 23 MMG della rete UNIRE alla fine del 2005 Salta all occhio che la scelta del 30% come standard per la stratificazione del RCCV secondo il progetto cuore è stata un po ambiziosa per due motivi: spesso la stratificazione viene fatta (secondo PDT) con il metodo proposto dall OMS; inoltre, il RCV secondo il progetto CUORE si applica solo a pazienti senza danno d organo. Lo standard dovrà essere ridefinito e, eventualmente, riproposto per gli assistiti in salute. n. soggetti che soddisfano la condizione % rispetto al totale degli assistiti golden standard Totale assistiti Totale assisti pesati Totale donne ,9% n. ipertesi ,4% 15% n. ipertesi donne ,5% età media ipertesi 65 64,8 n. ipertesi e diabetici ,7% n. ipertesi e dislipidemici ,8% n. pazienti IP6* ,3% anamnesi di eventi cv maggiori 635 8,8% Registrazione fumo ,0% Registrazione BMI ,0% Registrazione PA ,7% 60% Registrazione LDL ,3% Registrazione creatinemia ,4% Registrazione ECG ,5% Registrazione IP3** ,2% 50% Registrazione RCCV(ISS) % 30% n accessi (media) % Nessun farmaco % Un solo farmaco % di cui solo diuretico % di cui solo sartano % Due farmaci % di cui uno diuretico % 3 e più farmaci ,7% n. fumatori ,4% BMI < ,2% BMI> ,4% PA < 140/ ,9% 20% LDL < ,5% LDL > ,9% Pazienti IP6* con ACE ,2% Pazienti IP6* con PA<130/ ,5% 20% Pazienti con un ricovero ,0% Pazienti con eventi cv maggiori ultimi 3 mesi 21 0,3% *Ipertesi diabetici e/o con IRC (creatinemia: > 1,3, > 1,5) e/o con microalbuminuria >300 mg/die. ** Percentuale ipertesi con registrazione di almeno una colesterolemia totale e HDL, trigliceridimia, e creatininemia, potassiemia, glicemia, e esame urine, ECG nei tre anni precedenti. Per il resto quasi tutti i golden standard proposti sono stati ampiamente superati dal gruppo. La prevalenza media di ipertesi noti è risultata del 21,5%. La percentuale di pazienti con PA registrata negli ultimi 12 mesi ha superato il 60%. La percentuale di pazienti con PA a golden standard (sotto il 140/90) è stata mediamente del 38,9% (un risultato del tutto apprezzabile); i pazienti con insufficienza renale (Continua a pagina 4)

3 Pagina 3 ESEMPIO DI REPORT PERSONALIZZATO ASL BS - Progetto Disease Management Patologie Croniche- Rete UNIRE Indicatori di governo clinico- IPERTENSIONE descrizione processo risultato farmaci totale MMG partecipanti=23 indicatore n. soggetti INDICATORE totale MMG singolo MMG tot assistiti Golden Standard tot assisti pesati % 123% tot donne % 50.9% n. ipertesi % 21.5% 15% n. ipertesi donne % 54.5% età media ipertesi n. ipertesi e diabetici % 19.7% n. ipertesi e dislipidemici % 26.8% pz_ip % 22.3% anamnesi di eventi cv maggiori % 8.8% registraz fumo % 81.0% registr BMI % 29.0% registraz PA % 74.7% 60% registraz LDL % 18.3% registraz creatinemia % 53.4% registraz ecg % 59.5% registraz. IP % 36.2% 50% registraz RCCV(ISS) % 3.3% 30% n accessi (media) nessun farmaco % 23.0% un solo farmaco % 32.6% di cui solo diuretico % 40.0% di cui solo sartano 7 4.1% 13.3% due farmaci % 21.7% di cui uno diuretico % 48.0% 3 e più farmaci % 22.7% *n. fumatori % 16.4% BMI < % 33.2% *BMI> % 30.4% PA < 140/ % 38.9% 20% LDL < % 13.5% *LDL > % 57.9% pz_ip8 con ACE % 56.2% pz_ip8 con PA<130/ % 13.5% 20% *pz con un ricovero 5 anni precedenti % 28.0% *pz con eventi cv maggiori ultimi 3 mesi 6 1.2% 0.3% codice MMG=21730 periodo:dicembre 2005 Confronto con altri MMG * per questi indicatori si riporta lo scarto negativo in modo che le deviazione verso destra degli indicatori di risultato abbiano sempre un significato virtuoso n. ipertesi n. ipertesi donne età media ipertesi n. ipertesi e diabetici n. ipertesi e dislipidemici pz_ip8 anamnesi di eventi cv maggiori registraz fumo registr BMI registraz PA registraz LDL registraz creatinemia registraz ecg registraz. IP3 registraz RCCV(ISS) n accessi (media) nessun farmaco un solo farmaco di cui solo diuretico di cui solo sartano due farmaci di cui uno diuretico 3 e più farmaci *n. fumatori BMI <27 *BMI>30 PA < 140/90 LDL <100 *LDL >130 pz_ip8 con ACE pz_ip8 con PA<130/80 *pz con un ricovero 5 anni precedenti *pz con eventi cv maggiori ultimi 3 mesi -120% -80% -40% 0% 40% 80% 120% IP.1 Prevalenza di ipertesi noti IP.2 Percentuale di pazienti ipertesi stratificati per IP.1 Prevalenza di ipertesi noti valutazione RCCV IP.2 Percentuale di pazienti ipertesi stratificati per valutazione RCCV IP.3 Percentuale di ipertesi con registrazione di almeno IP.3 Percentuale ipertesi con registrazione di almeno una colesterolemia totale e HDL, una trigliceridimia, colesterolemia e creatininemia,, totale e HDL, potassiemia, trigliceridimia, glicemia, e es. creatininemia, potassiemia, glicemia, e esame urine, IP.4 % ipertesi con registrato dato di pressione negli ultimi 15 mesi ECG nei tre anni precedenti IP.4 Ipertesi con registrato dato di pressione negli ultimi IP.5 % ipertesi con PA<140/90 negli ultimi 15 mesi 15 mesi IP.6 IP.5 % ipertesi, % diabetici ipertesi con e/o con PA IRC <140/90 e/o con negli microalbuminuria ultimi 15 mesi >300 mg/die.con PA <130/80 IP.6 ipertesi diabetici e/o con IRC e/o con microalbuminuria >300 mg/die 100% 80% 60% 40% 20% 0% Golden standard % 50% 30% 20% 20% 15% IP.1 IP.2 IP.3 IP.4 IP.5 IP.6

4 Pagina 4 Tabella 2: Confronto prevalenze relative all ipertensione nei 23 MMG della rete UNIRE alla fine del 2005 e nella BDA nel M M G tutti i pazienti ipertesi Ipertesi con farmaci ASL Report popolazione assistita (Continua da pagina 2) cronica e ACE inibitore in terapia sono stati il 56,2% (un dato buono, ma ulteriormente migliorabile). Nel 40% dei casi è stato utilizzato in terapia il diuretico da solo. Nel 48% dei casi c era almeno un diuretico in terapia e nel 13,3% dei casi c era in terapia solo il sartano. Gli eventi cardio-vascolari maggiori a tre mesi sono stati lo 0,3% sulla popolazione diagnosticata come ipertesa (a distanza di 1-2 anni si potrà avere una stima definitiva del beneficio in termini di outcome). In tabella 2 vengono confrontati i dati forniti dai 23 MMG con i dati della BDA 2004: si noti la sostanziale omogeneità dei dati sia per quanto riguarda gli ipertesi diagnosticati che gli ipertesi in trattamento farmacologico. Considerando unicamente i dati BDA si riscontra una prevalenza maggiore di ipertesi nei 23 MMG rispetto alla media ASL anche te- ipertesi noti prevalenza Popolazione anni Popolazione >75 anni n. assistiti ipertesi noti prevalenza n.assistiti ipertesi noti prevalenza Dicembre ,4% ,4% ,6% BDA ,6% ,1% ,2% Report UNIRE Dicembre ,5% ,6% ,6% BDA ,9% ,0% ,1% Tutti ipertesi ,7% ,2% ,3% (BDA 2004) Ip.con farmaci ,9% ,4% ,2% Tabella 3: Confronto del trattamento farmacologico antipertensivo nei 23 MMG e nel totale dell ASL di Brescia valore dell'informazione è molto alto, può prendere corpo la possibile realizzazione di un sistema strutturato di reporting in grado di aiutare a costruire un ambiente sempre Data base ricette farmaci MMG (2 trimestre 2005) più efficace/efficiente e più equo e sicuro per i cittadini, per la società e per gli operatori del sistema salute. UNIRE (dati riferiti a pazienti) un solo farmaco 42.3% 39.8% di cui solo diuretico 16.9% 4.2% di cui solo sartano 5.6% 5.1% Due farmaci 28.2% 35.7% di cui uno diuretico 13.5% 1.3% 3 e più farmaci 29.5% 24.5% nendo conto delle variabili età e sesso; ciò potrebbe essere dovuto alla maggior attenzione dei 23 MMG nel diagnosticare i casi di ipertensione nei propri assistiti e nel prescrivere stili di vita anziché trattamenti farmacologici. Per quanto riguarda il numero di farmaci utilizzati tra gli ipertesi si è notata (tabella 3) una importante similitudine tra i dati forniti dai 23 MMG e quanto rilevato per tutta l ASL attraverso il data base delle ricette farmacologiche. Per quanto riguarda l utilizzo del diuretico si nota invece una sostanziale differenza: i 23 MMG utilizzano maggiormente il diuretico sia come unico farmaco (16.9% verso 4.2%), sia in combinazione con un altro farmaco (13.5% verso 1.3%). VALUTAZIONI Il progetto dimostra che, in un contesto non ispettivo, in cui il Una rete virtuale di MMG, che lavorano in modo omogeneo (attraverso l applicazione dei PDT condivisi) e soprattutto con una stessa cartella clinica elettronica strutturata per problemi, si configura come lo strumento più idoneo per supportare un progetto di governo clinico. Attraverso l audit e la gestione di protocolli per le principali patologie croniche e per la prevenzione, il reminder automatico per accertamenti e terapie, la creazione di data set condivisi per patologie di maggiore impegno è possibile il miglioramento continuo della gestione dei malati cronici. L identificazione e il monitoraggio di indicatori di processo ed esito che posseggano le caratteristiche di qualità (quantificabili, di semplice costruzione e utilizzo, rilevanti, sensibili e specifici, integrabili in un sistema che attraverso l utilizzo di più indicatori fornisca l immagine il più possibile completa del fenomeno che si vuole cogliere) è fondamentale sia per l implementazione che per la verifica di qualità degli interventi. Angelo Rossi, MMG

5 Pagina 5 N Segnalazioni Reazioni Avverse nell ASL di Brescia - anno 2005 el corso del 2005, sono pervenute all Unità Operativa di Farmacovigilanza dell ASL di Brescia 70 segnalazioni di reazioni avverse da farmaci. Le reazioni considerate gravi, poiché hanno determinato l ospedalizzazione, sono state 13, e precisamente: Contramal (riduzione della capacità visiva, nausea e sonnolenza); Zelitrex (confusione, allucinazioni, vertigini, lipotimia e disfagia); Xenetix (edema al volto e al collo, difficoltà respiratorie); Flupid (epatite acuta); Zoloft (epatopatia); Hexavac (vomito, diarrea, gastroenterite, ipertransaminasi); Aggrastat (piastrinopenia marcata); Coumadin (sindrome purpurinica); Fortradol (confusione, fatica nel parlare, formicolii alle gambe e alle braccia); Iopamiro (edema alla lingua e all epiglottide, difficoltà alla deglutizione); Ditanrix (bruciore agli occhi, prurito al viso, secchezza alle labbra); Ticlopidina (leucopenia e neutropenia); Celebrex (ittero, prurito e nausea). Soltanto 6 delle segnalazioni sono scaturite da utilizzo di farmaci sottoposti a monitoraggio intensivo. Le segnalazioni sono pervenute da: 21 MMG, 3 PLS, 5 Medici Ospedalieri, 25 Medici Igienisti, 11 Farmacisti. A seguito di vaccinazioni, sono state segnalate 38 reazioni avverse: 10 sono state segnalate da MMG, 3 da PLS, 25 da Medici Igienisti. Il vaccino più segnalato è stato l Hexavac con 14 segnalazioni, seguito da Infanrix con 9 segnalazioni e 4 segnalazioni a carico di Isigrip. Gli altri vaccini coinvolti sono: MMR II, Fluad, Pneumo 23, Engerix, Imovax Tetano e Polio, Tetatox, Ditanrix. Tutti gli altri farmaci, oggetto di segnalazione, sono stati coinvolti una sola volta, ad eccezione del Tavanic 500, segnalato due volte e per reazioni avverse non gravi. Distretto Socio Sanitario Con riferimento al sesso dei pazienti coinvolti, 24 sono i maschi e 46 le femmine (il doppio!). La tabella riporta la distribuzione distrettuale delle segnalazioni: il Distretto 4 è il più attento, seguito dai Distretti 5, 7 e 1; tutti gli altri risultano ancora più lontani dalle previsioni ministeriali. In generale, la segnalazione, se confrontata con quella del 2004, è diminuita del 50% circa; pertanto il golden standard non soltanto ancora una volta non è stato raggiunto, ma è ulteriormente diminuito e del 50% circa, almeno per quanto riguarda il contributo alla FV offerto dagli operatori dell ASL. In particolare, sono sensibilmente diminuite e inspiegabilmente le segnalazioni da vaccini, cioè la stessa tipologia di segnalazione che, al contrario, ci ha consentito di avvicinarci al golden standard ministeriale nel Numero segnalazioni Numero segnalazioni / ab. Distr 01 - Brescia 16 8,1 Distr 02 - Brescia Ovest 1 1,2 Distr 03 - Brescia Est 2 2,4 Distr 04 - Valle Trompia 19 18,0 Distr 05 - Sebino 7 14,1 Distr 06 - Monte Orfano 1 1,8 Distr 07 - Oglio Ovest 8 9,5 Distr 08 - Bassa Bresciana Occidentale 2 4,3 Distr 09 - Bassa Bresciana Centrale 4 3,8 Distr 10 - Bassa Bresciana Orientale 3 5,3 Distr 11 - Garda 6 5,7 Distr 12 - Valle Sabbia 1 1,5 TOTALE ASL BS 70 6,7

6 Pagina 6 IL GIF e i segnali di Farmacovigilanza l G.I.F. (Gruppo Interregionale di I Farmacovigilanza) è nato nel 1995 dalla collaborazione di gruppi di lavoro sulla farmacoepidemiologia provenienti da Veneto, Friuli Venezia Giulia, Lombardia, Emilia Romagna, Sicilia, Campania e Provincia Autonoma di Trento. Dal 2000, il GIF ha unificato la banca dati delle segnalazioni provenienti dalle Regioni aderenti dando origine ad un database unificato, allo scopo di aumentare le potenzialità del sistema nell'analisi. Due volte l'anno il GIF conduce una ricerca dei "segnali", commentati in un documento unico e reso telematicamente disponibile. Il GIF, a conclusione di ogni elaborato, tiene anche a ringraziare i segnalatori che hanno partecipato al sistema, ribadendo che il tempo dedicato a questo invio non è sprecato. Infatti, la migliore conoscenza dei rischi legati all assunzione dei farmaci porta ad un uso più razionale e sicuro degli stessi, con maggiori potenzialità del sistema nell evidenziare segnali d allarme. L elaborazione delle segnalazioni spontanee delle reazioni avverse da farmaci relativa al 2005 condotta dal G.I.F. ha evidenziato una generale riduzione delle segnalazioni, quindi stiamo assistendo ad un calo nazionale, regionale e locale. Tuttavia, la Lombardia ha subito il calo inferiore, cioè è la Regione del G.I.F. a maggior numero di segnalazioni, infatti una su quattro segnalazioni è lombarda. La generale riduzione delle segnalazioni si attesta intorno al 14% e coinvolge anche i vaccini. In particolare, al GIF sono pervenute segnalazioni, pari a 133 per milione di abitanti, delle quali 469 gravi (2% di morti). Relativamente ai segnalatori sono diminuiti i Medici di Medicina Generale e aumentati quelli Ospedalieri (49%): infatti sono state privilegiate, quindi sono in aumento, le segnalazioni gravi, in particolare quelle da farmaci sottoposti a monitoraggio intensivo; hanno inoltre segnalato 32 farmacisti, 4 infermieri e 7 cittadini. Segnali prodotti dalla segnalazione spontanea, compresivi di alcune associazioni significative: Caso MORUPAR, le cui n. 8 segnalazioni di anafilassi fatali ne hanno determinata la sospensione nel 2006; Fans e amenorrea, disturbi visivi; Nimesulide e vasculite; Ac. Clodronico / zoledronico e danni renali fino a necrosi tubulare; Bifosfonati (Ac. Zolendronico e Pamidronico) e danni renali, osteonecrosi della mandibola, disturbi visivi; Atorvastatina e glicosuria, rottura del tendine, impotenza e ginecomastia; Bupivacaina e diminuzione dell effetto terapeutico; Claritromicina e alterazione del gusto/olfatto, reazione indesiderata peraltro già riportata nel foglietto illustrativo, ma non è stato ancora precisato che spesso essa è irreversibile; Esomeprazolo e aggressività; Paracetamolo e CID (coagulopatia intravascolare), particolarmente marcata in caso di insufficienza epatica; T e l i t r o m i c i n a e d i s t u r b i dell accomodazione alle prime due assunzioni, essa non è grave, ma il paziente andrebbe opportunamente informato; Statine e reazioni psichiatriche; Fluorochinoloni e shock anafilattico; Drospirenone/etinilestradiolo e gravidanza indesiderata; Betabloccanti e depressione; Acido niflumico e porpora allergica; ACE-inibitori e alopecia; Amiodarone e tossicità epatica, insufficienza renale acuta; Amoxicillina (con o senza acido clavulanico) ed epatite, Sindrome di Stevens Johnson; A n t i aggreganti p i astrinici (ticlopidina, clopidogrel e abciximab) e reazioni ematologiche; Buprenorfina e perdita di peso Cefalosporine e anemia emolitica Vaccino morbillo-parotite-rosolia e reazioni allergiche. Il rapporto GIF è consultabile sul seguente sito web: stampato in proprio Direzione e Amministrazione a cura Dipartimento Cure Primarie Azienda Sanitaria Locale di Brescia Via Galileo Galilei, Brescia Tel. 030/ Fax 030/ Dott.ssa Sandrina Masiello Responsabile per la Farmacovigilanza Aziendale medici.asl@aslbrescia.it website: