Appropriatezza dell assistenza al Travaglio di Parto

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2 Appropriatezza dell assistenza al Travaglio di Parto Elaborate dal gruppo provinciale Reggio Emilia

3 INDICE OBIETTIVI... 3 METODOLOGIA... 3 COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO MULTIDISCIPLINARE... 3 LA CLASSIFICAZIONE DELLE RACCOMANDAZIONI...4 PREMESSA MODALITÀ DI ASSISTENZA NEL TRAVAGLIO FISIOLOGICO... 8 DEFINIZIONE DI GRAVIDANZA A BASSO RISCHIO... 8 TRAVAGLIO... 8 LA PROGRESSIONE DEL TRAVAGLIO LE CONDIZIONI MATERNE LE CONDIZIONI FETALI IL MONITORAGGIO FETALE IN TRAVAGLIO LA LINEA GUIDA DELLA REGIONE EMILIA ROMAGNA LA DISTOCIA DINAMICA: PROFILASSI E TERAPIA PRIMO STADIO DEL TRAVAGLIO II STADIO DEL TRAVAGLIO PROTOCOLLO OSSITOCINA L INDUZIONE DEL TRAVAGLIO NELLA GRAVIDANZA FISIOLOGICA OBIETTIVO DELL INDUZIONE MODALITÀ DI INDUZIONE TECNICHE DI INDUZIONE CON PROSTAGLANDINE INDUZIONE NON FARMACOLOGICA BIBLIOGRAFIA TRATTAMENTI PER FAVORIRE IL PARTO VAGINALE NELLA PRESENTAZIONE PODALICA LA MANOVRA DI VERSIONE TECNICHE ALTERNATIVE BIBLIOGRAFIA AUDIT CLINICO E INDICATORI ALLEGATI IL PARTOGRAMMA

4 OBIETTIVI - Elaborare un adattamento condiviso delle raccomandazioni per assicurare appropriatezza degli interventi, riducendo al minimo le variabilità di comportamento clinico-assistenziale - Adottare localmente le indicazioni all uso contenute nelle linee guida con le loro specifiche caratteristiche organizzative e gestionali METODOLOGIA - Gruppo di lavoro multidisciplinare coordinato dal Dr. M. Abrate Ginecologia e Chirurgia Oncologica ASMN - Analisi e valutazione critica della letteratura scientifica riportata in bibliografia - Adattamento locale delle raccomandazioni COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO MULTIDISCIPLINARE Questa LG è stata elaborata da un gruppo di professionisti appartenenti ai punti nascita dell Azienda Usl e dell Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia. Il gruppo è composto da medici (ostetrico-ginecologi, pediatri-neonatologi, anestesisti), ostetriche, infermieri ed esperti in metodologia. AZIENDA OSPEDALIERA ASMN DI REGGIO EMILIA Direzione Sanitaria Direzione Operativa AZIENDA USL DI REGGIO EMILIA Castelnovo Monti Montecchio Dr. M. Abrate Dr. B. Cerami Dr. G.B. La Sala Dr. G. Tridenti Dr. C. Debbi Dr. G. Guasti Dr. A. Pistilli Dott.ssa Formisano Debora Dr.G.Mazzi Dr. G. Baroni Dr.ssa E. Piazza Dr.ssa M.Baroni Dr. L. Spreafico Dr.ssa C. Cavalli Dr.ssa E. Ferraroni Dr. A. Volta Ost. P. Borgognoni Ost. E. Davolio Ost. M. Incerti Ost. F. Rossi I.P. M. Prampolini Ost. M. Iattici Romei C.S. G. Palmieri Ost. E.Del Sante Ester Ost. E. Vescovi Ost. S. Bertozzi Ost. A. Bonilauri Guastalla Scandiano Dr. A. Ventura Dr.M. Panteghini Dr.G.Tonni Dr. G. Benaglia Dr.ssa Daniela Bertani Dr. Glennis Menozzi Ost. F. Mazzieri Ost. R. Frisa Ost. A. Lusuardi Ost. S. Masselli Direzione Sanitaria Direzione di Presidio e Programma Materno Infantile Dr.ssa Lorena Franchini- Dr.Danilo Orlandini Dr.F. Nicolini (AUSL) 3

5 LA CLASSIFICAZIONE DELLE RACCOMANDAZIONI Si riporta lo schema utilizzato, indicato nel Piano nazionale delle Linee Guida (PLNG) Qualità dell evidenza scientifica I II Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato III Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi IV Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi V Prove ottenute da studi di casistica («serie di casi») senza gruppo di controllo VI Prove basate sull opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee guida consensus conference, o basata su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile di queste linee guida Intensità/forza delle raccomandazioni A B C D E L esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente raccomandata. Indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba sempre essere raccomandata, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l intervento L esecuzione della procedura non è raccomandata Si sconsiglia fortemente l esecuzione della procedura Popolazione di Riferimento: Gravidanza fisiologica a termine con feto singolo in presentazione di vertice 4

6 PREMESSA L Italia è tra i Paesi con il tasso di tagli cesarei più elevati al mondo (35,8% nel 2003) 1. Non esiste attualmente consenso su quale potrebbe essere un tasso appropriato di tagli cesarei, ma la ampia variabilità osservata tra diverse aree geografiche e tra punti nascita spesso limitrofi e con popolazioni omogenee indica l esistenza di diversi atteggiamenti clinici e la presenza di determinanti anche non medici nel ricorso a questa procedura 2. Un contributo rilevante è dato dall incremento di tagli cesarei elettivi, tra i quali sembrano più frequenti indicazioni non solo cliniche 3. Il secondo rapporto La nascita in Regione Emilia-Romagna del 2005 mette in evidenza che anche nella nostra Regione la percentuale di tagli cesarei è elevata (30,5%), con discrete differenze tra le diverse realtà provinciali. Nello specifico nella nostra provincia, tra i punti nascita emergono differenze di comportamento rispetto ad alcuni aspetti importanti, quali la percentuale di tagli cesarei, le modalità d induzione, l uso del partogramma. Partendo da questi dati l Assessorato Politiche per la Salute dell Emilia Romagna da alcuni anni pone tra gli obiettivi aziendali la riduzione della percentuale di tagli cesarei. Accogliendo questa indicazione si è costituito a livello provinciale un Gruppo di Lavoro Multidisciplinare Interaziendale il cui obiettivo principale non poteva essere la riduzione della percentuale di tagli cesarei di per sé, ma piuttosto la definizione di procedure omogenee sull assistenza alla nascita in condizione di fisiologia, della cui appropriatezza la percentuale di tagli cesarei diventa un indicatore. Il Gruppo Multidisciplinare Interaziendale ha innanzitutto cercato di definire la realtà esistente nella nostra provincia, facendo una fotografia sui dati di attività e di organizzazione. In sintonia con il rapporto regionale sulla nascita, per analizzare i dati sui tagli cesarei effettuati nella nostra provincia abbiamo scelto inoltre di utilizzare la classificazione di Robson 4 che permette di superare i limiti conseguenti alla categorizzazione delle indicazioni al taglio cesareo derivata dall utilizzo delle schede di dimissione ospedaliera, suddividendo la popolazione in 10 classi, sulla base di: parità, numero dei feti, anamnesi ostetrica, età gestazionale e decorso di travaglio e parto. tab. 1: Criteri di Robson Gruppo 1. Nullipare, singolo cefalico, a termine ( 37 settimane), travaglio spontaneo 2. Nullipare, singolo cefalico, a termine ( 37 settimane), travaglio indotto o con TC prima del travaglio 3. Multipare (escluso pregresso TC), singolo cefalico, a termine ( 37 settimane), travaglio spontaneo 4. Multipare (escluso pregresso TC), singolo cefalico, a termine ( 37 settimane), travaglio indotto o con TC prima del travaglio 5. Pregresso TC, singolo cefalico, a termine ( 37 settimane) 6. Nullipare con presentazione podalica 7. Multipare con presentazione podalica (compreso pregresso TC) 8. Gravidanze multiple (compreso pregresso TC) 9. Presentazioni anomale (compreso pregresso TC) 10. Parti singoli cefalici, pretermine ( 36 settimane), (compreso pregresso TC) 5

7 La complessa rete causale che porta alla decisione di quale modalità utilizzare nel parto coinvolge elementi quali il benessere materno, il benessere fetale, le competenze e le esperienze dei professionisti, le risorse organizzative oltre a determinanti non medici difficilmente analizzabili con indicatori sintetici. La classificazione di Robson mira non a valutare l appropriatezza delle indicazioni ma a descrivere le dimensioni del fenomeno nel ricorso all intervento. Considerando che i punti nascita dell Azienda USL sono di primo livello mentre la S.C. di Ostetricia dell Azienda ASMN è di II livello in quanto riferimento per le situazioni cliniche di maggiore complessità per la provincia, l area più omogenea di confronto non può che essere quella della gravidanza e del parto fisiologico. Delle classi di Robson abbiamo perciò preso in considerazione le prime quattro. La I e la III (nullipare o multipare, feto singolo cefalico 37 settimane, parto spontaneo), che definiscono l ambito della fisiologia, e costituiscono la popolazione più ampia e più omogenea, anche tra diversi punti nascita, su cui eseguire confronti su atteggiamenti clinici, procedure e risultati. Da sottolineare che proprio in questa popolazione emergono le differenze più significative tra punti nascita dell Azienda USL e dell Azienda SMN. La nostra attenzione si è puntata anche su parte delle classi II e IV di Robson (nullipare o multipare, feto singolo 37 settimane, con travaglio indotto) relativamente al tema induzione del travaglio, considerando che buona parte di queste pazienti avessero condizioni cliniche (gravidanza oltre il termine, rottura prematura delle membrane) che non rientravano francamente nella patologia. Si è ritenuto opportuno in questa prima fase di escludere tutte le altri classi di Robson poiché l obiettivo principale è stato quello di definire l appropriatezza dell assitenza alla nascita in condizione di fisiologia e quindi non trattare le condizioni di patologia e di presentazioni anomale. Sulla scorta dei dati rilevati, il Gruppo Multidisciplinare Interaziendale ha ritenuto necessario procedere alla stesura di una procedura/linea guida interaziendale sull assistenza al travaglio e parto fisiologico, che fosse successivamente discussa e concordata con tutte le U.O. allo scopo di migliorare l appropriatezza e l omogeneità di comportamenti clinici nell ambito provinciale. 6

8 BIBLIOGRAFIA 1. Ministero della Salute Dipartimento della Qualità Certificato di Assistenza al Parto (CeDAP). Analisi dell evento nascita anno Roma: Ministero della Salute; Thomas J, et al Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Clinical Effectiveness Support Unit. The National Sentinel Caesarian Section Audit Report. London: RCOG Press, Basevi V, et al Taglio cesareo elettivo: epidemiologia e tendenza in: Alberico S, Wiesenfeld U. Taglio Ceareo dalle linee guida al caso clinico. Trieste: Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia Robson MS, Can we reduce the caesarian section rate? Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol Feb;15(1):

9 1. MODALITÀ DI ASSISTENZA NEL TRAVAGLIO FISIOLOGICO L assistenza al travaglio di parto ha come finalità di ottenere un neonato sano, una madre sana e soddisfatta del parto. Il rispetto della volontà della donna e il suo coinvolgimento nelle decisioni è essenziale nell assistenza della donna durante il parto. In questo capitolo viene descritta l assistenza nel travaglio di una gravidanza a basso rischio. Definizione di gravidanza a basso rischio - epoca gestazionale compresa tra settimane e settimane, certa o confermata in precedenza mediante ultrasuoni - feto singolo in presentazione cefalica di vertice - travaglio insorto spontaneamente - assenza di patologie materne - assenza di patologie fetali note - sacco integro o rottura prematura delle membrane < 24 ore con liquido amniotico limpido - liquido amniotico in normale quantità - placenta normoinserta ed assenza di sanguinamenti significativi - peso fetale stimato tra i 2500 e i 4000 grammi Travaglio Definizione Il travaglio di parto viene distinto in I,II e III stadio 1. Il I stadio del travaglio inizia quando si hanno contrazioni uterine regolari e termina quando la donna raggiunge la dilatazione cervicale completa. Esso può essere distinto in una fase latente, in cui si assiste all appianamento del collo uterino, ed in una fase attiva in cui si assiste alla dilatazione dello stesso. Il II stadio inizia con la fine del I stadio e termina con la nascita del bambino. Il III stadio inizia con la fine del II stadio termina con il secondamento. Diagnosi di travaglio Si consiglia di porre diagnosi di travaglio quando inizia la fase attiva 2-5,26,28, (Raccomandazione B), cioè in genere: Contrazioni: 2 in 10, ritmiche, dolorose Collo uterino: appianato e dilatato 3 cm Procedure al ricovero Al momento del ricovero occorre effettuare: la visita di accettazione, l anamnesi, la registrazione cardiotocografica, valutazione della quantità di liquido amniotico, misurazione della pressione, temperatura e frequenza cardiaca materna, in modo tale da distinguere tra travaglio di una gravidanza a basso rischio da quello di una gravidanza non a basso rischio. I dati vanno registrati nella cartella clinica. (Raccomandazione A) 8

10 ASSISTENZA AL TRAVAGLIO Il parto richiede: a) sostegno alla donna b) controllo: durante il travaglio occorre valutare il benessere materno, fetale e il regolare andamento del travaglio stesso. (Raccomandazione A). Abbiamo preso come riferimento usuale le raccomandazioni dell OMS (Organizzazione Mondiale di sanità) 2,5. a) Sostegno alla donna durante il parto 4,5,26,28 La percezione di essere sostenuta favorisce il parto naturale e la soddisfazione della donna riguardo al parto 6. Il sostegno alla donna presenta diverse componenti. Informazione: una prima componente consiste nel renderla consapevole e partecipe alle varie fasi del parto. Bisogna fornire alla gestante tutte le spiegazioni che desidera; è buona norma concordare con lei, già durante la gravidanza, un piano sull assistenza che le si offrirà durante il parto. La maggior parte delle donne sono accompagnate in travaglio dal loro compagno. L educazione deve essere fornita anche a lui (e ove possibile a tutta la famiglia) in modo tale da renderlo partecipe e capace di sostenere a sua volta la compagna durante il travaglio: infatti è importante che anch egli sia coinvolto consapevolmente nelle decisioni riguardo la nascita e nell assistenza alla compagna 5,26,28. Luogo: una seconda componente del sostegno alla donna è la scelta di un luogo in cui partorire ove si senta a proprio agio. Bisogna rispettare la scelta consapevole della donna, favorendo il parto in luogo sicuro ove ella si senta protetta e confidente. Un ambiente simile alla casa è associato a maggior soddisfazione da parte della donna 25. Nel luogo del parto bisogna rispettare l intimità della donna. 5,26,28 Posizione: una terza componente del sostegno alla donna è la scelta della posizione per lei migliore. La posizione della donna è libera. L ostetrica può suggerire diverse posizioni che aiutino a sopportare il travaglio e a facilitare il parto. Si consiglia di non promuovere la posizione supina, in questo caso suggerire il decubito sul fianco sinistro. 4,5,26,28 Persone presenti: una quarta componente del sostegno alla donna è la possibilità di avere a fianco le persone che desidera durante il travaglio e il parto. La maggior parte delle donne è accompagnata in travaglio dal loro compagno. La presenza di una persona di sostegno favorisce il parto vaginale, diminuisce la richiesta di analgesia intrapartum e aumenta la soddisfazione della donna. Il supporto intrapartum risulta tanto più efficace quanto più è precoce e quanto più è fornito da una persona cara alla donna 6. (Raccomandazione A). Il supporto deve essere iniziare già nel periodo latente, in cui usualmente la donna è a casa, e continua nelle fasi successive del travaglio. 5,26,28 Dolore: una quinta componente del sostegno alla donna consiste nell alleviarle il dolore. La sopportazione del dolore rende la donna maggiormente rilassata, padrona di sé e partecipe delle scelte riguardo alla nascita. Perciò una degli scopi fondamentali dell assistenza durante il travaglio è la riduzione del dolore e la sua tollerabilità. L OMS 9

11 promuove tutti i metodi naturali di sopportazione del dolore, come tecniche di rilassamento,posizioni, massaggi, bagni caldi 27. (Raccomandazione B) 5,26,28 Alimentazione: una sesta componente del sostegno alla donna è l alimentazione. E bene affrontare il travaglio in forze e ben idratati. A tal scopo la donna può nutrirsi durante il travaglio, assumendo di preferenza alimenti facilmente digeribili e in particolare liquidi. 4,5,26,28 (Raccomandazione B) b) Controlli durante il parto 4,5,26,28 L OMS consiglia di fare la visita ogni 4 ore nel I stadio e ogni ora nel II stadio, noi consigliamo, come è consuetudine in Europa, ogni 2 ore nel I stadio e ogni ora nel II stadio. La visita dovrebbe essere fatta comunque secondo la necessità clinica concordandola con la donna. 4,5,26,28 (Raccomandazione B) Dove possibile dovrebbe essere effettuata dalla stessa persona (Raccomandazione B), attenta a tutte le implicazioni insite nella visita stessa, in particolare a quelle algologiche, psicologiche e sessuali. 26 Ogni visita deve essere segnata sul Partogramma. 2,4,5,28,29 (Raccomandazione B) Minzione: la donna va invitata a urinare spontaneamente periodicamente, è buona norma affrontare il II stadio a vescica vuota 4,5,28 (Raccomandazione B). Visita Il fine della visita è quello di valutare e riportare sul partogramma: La progressione del travaglio a) La progressione del travaglio b) Le condizioni materne c) Le condizioni fetali Occorre valutare: 1) le condizione locali: iniziando il partogramma quando il collo è appianato, l OMS consiglia di valutare esclusivamente la dilatazione (espressa un centimetri), l indice, la posizione e il livello della parte presentata, lo stato delle membrane (integre o meno) e, nel caso in cui siano rotte, le caratteristiche del liquido amniotico: Limpido o Tinto 1,2,3, (rispettivamente L, T1,T2,T3)*. Riteniamo che sia utile valutare anche la consistenza del collo (rigido, medio o cedevole) *Liquido amniotico tinto 1: quando c è una piccola quantità di meconio diluita nel liquido amniotico: ciò rende il liquido amniotico giallo Liquido amniotico tinto 2: quando c è una media quantità di meconio diluita nel liquido amniotico: ciò rende il liquido marrone Liquido amniotico tinto 3: quando c è una grande quantità di meconio diluita nel liquido amniotico, ciò rende il liquido marrone e denso 2) le contrazioni uterine: valutare il numero delle contrazioni in 10 minuti, specificando se siano valide o meno. Usualmente sono da considerarsi valide le contrazioni dolorose che durano più di 40 (v.capitolo Distocia) 10

12 I STADIO Andamento della dilatazione cervicale regolare : 1 cm/ora (Raccomandazione B) 2. Nel partogramma dell OMS l andamento della dilatazione cervicale regolare è segnato da una linea diagonale corrispondente alla dilatazione cervicale di 1 cm/ora, detta linea d allarme. Nel caso in cui la dilatazione cervicale proceda ad una velocità inferiore a 1 cm all ora è consigliabile seguire le indicazioni contenute nel capitolo Distocia. II STADIO Nullipara durata media in assenza di analgesia epidurale: circa 1 ora durata massima in assenza di analgesia epidurale: circa 2 ore Pluripara durata media in assenza di analgesia epidurale: circa 30 durata massima in assenza di analgesia epidurale: circa 1 ora corrispondente alla durata media +2DS, cioè alla durata nel 97,5% delle gestanti 1,3,4,5,7-10,26,28 Il II stadio è caratterizzato dalla urgenza della madre di spingere. Tale evento può non coincidere con la dilatazione completa, ma essere precedente o successivo. Il II stadio può quindi essere suddiviso in una prima fase in cui la donna non avverte ancora il premito (fase latente o di transizione del II stadio) e in una seconda fase (fase attiva del II stadio) in cui avverte il premito, cioè l urgenza di spingere. Inoltre durante la fase iniziale del II stadio è possibile che si verifichi un rallentamento della dinamica uterina. Tale rallentamento fornisce un opportunità alla donna di riposare prima della fase attiva della spinta e non costituisce un indicazione all incremento della dinamica uterina. Raggiunta la dilatazione completa la donna viene invitata a spingere liberamente quando il premito è incoercibile, nella posizione a lei più congeniale. Le spinte devono essere guidate solo se la donna non spinge in modo efficace. (Raccomandazione B) In caso di insufficiente progressione della parte presentata cefalica vedi capitolo relativo alla Distocia Le condizioni materne 4,5,26,28 Bisogna valutare sia le condizioni fisiche che psicologiche della donna. L OMS consiglia di rilevare la temperatura e pressione arteriosa ogni 2/4 ore 2,5, riteniamo che sia sufficiente una rilevazione ogni 4-6 ore, in assenza di sintomatologia. (Raccomandazione B). Sia l OMS che la Regione Emilia Romagna 11

13 consigliano la valutazione del battito cardiaco materno in corrispondenza della rivelazione del battito cardiaco fetale 2,5,11. (Raccomandazione B) Le condizioni fetali 11 La decisione sul tipo di monitoraggio del benessere fetale in travaglio dovrebbe essere fatta concordemente con la donna durante la gravidanza. Alla donna dovrebbero essere fornite informazioni basate su prove di efficacia in grado di renderla capace di prendere decisioni sul metodo di assistenza. Le scelte della donna dovrebbero essere considerate come parte integrante nel processo decisionale. La donna dovrebbe avere lo stesso livello di assistenza e di sostegno emotivo, indipendentemente dal tipo di monitoraggio utilizzato. Il monitoraggio delle condizioni fetali in travaglio si effettua fondamentalmente attraverso la valutazione del battito cardiaco fetale, in particolare nella gravidanza a basso rischio usualmente ciò viene fatto ad intermittenza, mentre nella gravidanza non a basso rischio in modo continuo. (Raccomandazione A) L OMS consiglia la valutazione del battito cardiaco fetale ogni 30 nel I stadio e ogni 5 nel II stadio 2. La linea guida del 2003 La sorveglianza del benessere fetale in travaglio di parto della Regione Emilia Romagna consiglia invece un controllo del battito cardiaco fetale ogni 15 nel I stadio e ogni 5 nel II stadio, concordemente alle altre linee guida EBM (Evidence Based Medicine) (Raccomandazione A) In caso di monitoraggio intermittente occorre valutare: a)che la linea di base sia compresa tra 110 e 160 battiti per minuto b)l assenza di qualsiasi decelerazione. In caso contrario occorre predisporre il monitoraggio continuo.(raccomandazione A) Sia l OMS che la Regione Emilia Romagna consigliano la valutazione del battito cardiaco materno in corrispondenza della rivelazione del battito cardiaco fetale allo scopo di distinguerli 2,5,11. (Raccomandazione B) Sull argomento si rinvia al capitolo dedicato al Monitoraggio fetale in travaglio. III STADIO Si considera fisiologico un secondamento che avvenga entro 30 dall espulsione del feto con una perdita ematica <500 cc. 2,4,5,18,26,28 La perdita ematica deve essere valutata quantitativamente mediante l uso di sacchetto graduato. (Raccomandazione B) Subito dopo l espulsione del feto, è consigliabile somministrare alla madre : Ossitocina 10 UI i.m. 2,4,5,12,19-24,26,28 (Raccomandazione A) Se la durata del terzo stadio è maggiore di 30 minuti o la perdita ematica è > 500 cc, si deve prendere in considerazione l effettuazione di un secondamento manuale. (Raccomandazione B) ASSISTENZA AL PUERPERIO Dopo il parto, la donna viene attentamente osservata per due ore. Durante questo periodo di osservazione, è necessario che l ostetrica rilevi la perdita ematica e la presenza del globo uterino, la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa. (Raccomandazione A) 12

14 Durante il ricovero in puerperio è necessario controllare quotidianamente la temperatura, la pressione, la frequenza cardiaca, il grado di involuzione uterina, le caratteristiche delle lochiazioni e lo stato della sutura vaginoperineale. L esame emocromocitometrico viene effettuato su indicazione medica. La dimissione avviene normalmente a partire dalla 3 giornata. BIBLIOGRAFIA 1) Friedman EA. The graphic analysis of labour. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1954;68(6): ) World Health Organization (WHO). Managing Complications in Pregnancy and Childbirth. A guide for midwives and doctors. Normal labour and delivery, (Revisione narrativa) 3) American College Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Dystocia and augmentation of labour Obstetrics and Gynecology 2003; 102(6): (Revisione sistematica) 4) Società Lombarda di Ginecologia e Ostetricia (SLOG) Travaglio e Parto a Termine di Gravidanza Fisiologica (Revisione narrativa) 5) World Health Organization (WHO). Safe matherhood. Care in normal pregnancy: a practical guide, (Revisione narrativa) 6) Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. (Revisione sistematica) 7) Friedman EA. Primigravid Labor Obstetrics and Gynecology 1955; 6(6):567 8) Kilpatrick SJ, Laros RK Jr.. Characteristics of normal labor. Obstetrics and Gynecology 1989 Jul;74(1):85-7. (Osservazionale di coorte) 9) Friedman EA. Labour in Multiparas. Obstetrics and Gynecology 1956;8(6): ) Albers LL, Schiff M, Gorwoda JG.. The Length of Active Labor in Normal Pregnancies. Obstetrics and Gynecology, 1996 Mar;87(3): (Osservazionale retrospettivo: serie di casi) 11) Regione Emilia Romagna.Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali. Agenzia Sanitaria Regionale Centro per la Valutazione dell Efficacia dell Assistenza Sanitaria (CeVEAS) La sorveglianza del benessere fetale in travaglio di parto Linea guida basata su prove di efficacia, (Linea Guida EBM) 12) Agenzia dei Servizi Sanitari Regionali (ASSR), Piano Nazionale Linee Guida (PNLG) Assistenza alla gravidanza e al parto fisiologico Linee guida nazionali di riferimento, ) NICE The use of electronic fetal monitoring (The use and interpretation of cardiotocography in intrapartum fetal surveillance) May (Linea Guida) 14) American College Obstetricians an Gynecologists (ACOG) Intrapartum fetal heart rate monitoring Obstet Gynecol 2005:106 (6):1453 (Revisione sistematica) 15) Royal Australian and New Zealand college of obstetricians and gynaecologists (RANZCOG). Intrapartum fetal surveillance. East Melbourne: RCANZCOG; (Linea Guida EBM) 13

15 16) Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Fetal health surveillance in labour. J Obstet Gynaecol Can Mar;24(3): (Linea Guida EBM) 17) Agence Nationale d Accréditation et Evaluation en Santé (ANAES) Intérêt et indications des modes de surveillance du rythme cardiaque foetal au cours de l accouchement normal, (Report di Technology Assessment, non sistematico) 18) Dombrowski MP, Bottoms SF, Saleh AA, Hurd WW, Romero R. Third stage of labor: Analysis of duration and clinical practice Am J Obstet Gynecol Apr;172(4 Pt 1): (Osservazionale, serie di casi retrospettiva) 19) WHO Reccomandations for the prevention of postpartum haemorrhage, (Linea Guida EBM) 20) SOGC. Prevention postpartum haemorrhage, J Soc Obstet Gynaecol Can 2000;22(4): (Revisione quasi sistematica) 21) Soltani H, Dickinson F, Symonds I. Placental cord drainage after spontaneous vaginal delivery as part of the management of the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. (Revisione sistematica) 22) Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD (Revisione sistematica) 23) Liabsuetrakul T, Choobun T, Peeyananjarassri K, Islam QM. Prophylactic use of ergot alkaloids in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. (Revisione sistematica) 24) Cotter A, Ness A, Tolosa J. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD (Revisione sistematica) 25) Hodnett ED, Downe S, Edwards N, Walsh D. Home-like versus conventional institutional settings for birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. (Revisione sistematica) 26) The Royal College of Midwives: Evidence based guidelines for midwifery-led care in labour Midwifery Practice Guideline No.1. Issue Date: January (Linea Guida EBM) 27) Cluett E R, Nikodem VC, McCandlish RE, Burns EE. Immersion in water in pregnancy, labour and birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. (Revisione sistematica) 28) NICE. Intrapartum care. London (UK); ) WHO. World Health Organization partograph in management of labour. Lancet 1994;343(8910):1399 (RCT) 14

16 2. IL MONITORAGGIO FETALE IN TRAVAGLIO Il monitoraggio del benessere fetale in travaglio di parto si propone di prevenire e diagnosticare precocemente l insorgenza di alterato benessere fetale durante le varie fasi del travaglio. Lo strumento principale tramite cui si valuta il benessere fetale durante il travaglio è la cardiotocografia, che consiste nella valutazione del battito cardiaco fetale e delle contrazioni uterine. Il travaglio rappresenta per il feto una prova da sforzo, importante è quindi diagnosticare i segni che indicano che lo sforzo sta diventando eccessivo, onde intervenire adeguatamente. L adeguatezza dell intervento dipende non solo dalla capacità di diagnosticare precocemente i segni di eccessivo affaticamento fetale, ma anche dalla possibilità di far fronte tempestivamente a tali condizioni, ad esempio avendo accesso in tempo utile alla sala operatoria in caso di taglio cesareo. Ogni servizio intraospedaliero ove si partorisca deve informare la donna delle diverse opzioni di monitoraggio del benessere fetale durante il travaglio e delle potenzialità della struttura. Nel monitoraggio del benessere fetale durante il travaglio abbiamo deciso di seguire la linea guida della regione Emilia Romagna, che è il risultato di un processo sistematico di valutazione e aggiornamento (a novembre 2003) delle prove di efficacia e di rielaborazione e adattamento locale delle raccomandazioni formulate in: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The use of electronic fetal monitoring. Evidencebased clinical guideline number 8. London, UK: RCOG; Ove ci discostiamo lo mettiamo in evidenza e ne spieghiamo i motivi. Per la trattazione completa dell argomento si rimanda alla Linea Guida della regione Emilia Romagna stessa. Il monitoraggio del benessere fetale in travaglio con la cardiotocografia si può fare in maniera continua o intermittente. Negli ultimi decenni ci sono stati vari studi di confronto tra le due metodiche. Come si legge nella linea guida della regione Emilia Romagna è da osservare che questi trial anche se analizzati in maniera combinata, non presentano un potere adeguato ai fini della individuazione di una differenza nella incidenza della mortalità perinatale, a causa dell insufficienza del campione. Comunque nelle revisioni sistematiche 1,2,3 che confrontano i due metodi attualmente: 1) non è stato dimostrato una diversa mortalità perinatale 2) in termini di morbilità l unica differenza dimostrata è nel tasso di convulsioni neonatali, maggiore in caso di monitoraggio intermittente, comunque senza differenza negli esiti a distanza 3) Il tasso di parti operativi è maggiore in caso di monitoraggio continuo. A seguito di tali dati le società scientifiche hanno pubblicato numerose linee guida 4-11 consigliando il monitoraggio intermittente in caso di gravidanza a basso rischio e il monitoraggio continuo in caso di gravidanza ad alto rischio. Nelle diverse linee guida c è concordanza sulla scansione temporale con cui fare il monitoraggio intermittente: 15 nel I stadio e 5 nel II stadio (fa eccezione l OMS che consiglia il monitoraggio del benessere fetale nel I stadio ogni 30 e nel II stadio ogni 5. Si tratta però di una linea guida non EBM). Le diverse linee guida invece differiscono sulla modalità di registrazione del battito cardiaco fetale in relazione alla contrazione uterina: alcune consigliano la registrazione durante e dopo la contrazione, altre dopo la contrazione e altre ancora, in maniera aspecifica, in relazione alla contrazione. Nel primo caso si ha la possibilità di 15

17 diagnosticare il massimo numero di decelerazioni, potendo registrare sia quelle che avvengono durante sia quelle che avvengono dopo la contrazione, nel secondo caso si ha la possibilità di registrare solo le decelerazioni che avvengono dopo la contrazione. La linea guida della Regione Emilia Romagna prevede che per qualsiasi decelerazione il monitoraggio passi dall intermittente al continuo, sia per le decelerazioni che avvengono durante sia per quelle che avvengono dopo la contrazione. In modo però, a nostro giudizio, inadeguato, la stessa linea guida prevede che il monitoraggio del battito cardiaco fetale avvenga solo dopo la contrazione ( specificamente immediatamente dopo la contrazione) in tal modo riuscendo a diagnosticare solo le decelerazioni che avvengono dopo la contrazione. L inadeguatezza viene eliminata registrando il battito cardiaco fetale anche durante la contrazione, in tal modo si ha la possibilità di diagnosticare tutte le decelerazioni, sia quelle che avvengono durante sia quelle che avvengono dopo la contrazione, come la stessa linea guida richiede. L importanza di monitorare il battito cardiaco fetale durante la contrazione è data anche dalle seguenti considerazioni. In primo luogo se in un centro di II o III livello, in cui vi è un accesso immediato alla sala operatoria, ci si può permettere di diagnosticare meno i segni di affaticamento fetale iniziale (quali usualmente sono le decelerazioni durante la contrazione), riteniamo che in centri di I livello, ove i tempi di accesso alla sala operatoria sono maggiori, occorra essere più prudenti, diagnosticando precocemente tali segni. Inoltre ricordiamo che talvolta le decelerazioni che avvengono durante la contrazione non indicano affaticamento fetale iniziale, ma finale: in caso di decelerazioni gravi. Infine bisogna essere prudenti nel traslare i risultati di studi clinici, che avvengono in condizione molto controllate e principalmente in centri di III livello (in cui appunto c è immediato accesso alla sala operatoria in caso di urgenza), nella pratica clinica di centri di I livello, in cui tra l altro tale accesso immediato non c è. 16

18 Raccomandazione A La Linea guida della regione Emilia Romagna Riportiamo di seguito il sommario delle raccomandazioni della linea guida della regione Emilia Romagna sulla modalità di monitoraggio fetale. Il grado delle raccomandazioni è basato sulla classificazione adottata dalla linea guida stessa che riportiamo qui di seguito e che differisce da quella adottata dal Piano Nazionale delle Linee Guida (PNLG) che abbiamo deciso di seguire nella nostra linea guida. Ove ci discostiamo dalle raccomandazioni della linea guida della Regione Emilia Romagna lo evidenziamo in corsivo. (Per la bibliografia relativa si rimanda all edizione integrale della linea guida della Regione Emilia Romagna) A Richiede almeno un RCT come parte dell insieme di letteratura di complessiva buona qualità e consistenza che suggerisce specifiche raccomandazioni B Richiede disponibilità di studi clinici ben condotti, ma non RCT sui temi delle raccomandazioni C Richiede evidenza ottenuta dai rapporti di commissioni di esperti o opinioni e/o esperienze cliniche di persone autorevoli: Indica assenza di studi clinici direttamente applicabili di buona qualità Buona pratica clinica, raccomandazione fondata sull esperienza clinica del gruppo elaboratore della linea guida Assistenza alla donna(raccomandazione C) Alla donna dovrebbero essere fornite informazioni basate su prove di efficacia in grado di renderla capace di prendere decisioni sul metodo di assistenza. Le scelte della donna dovrebbero essere considerate come parte integrante nel processo decisionale. La donna dovrebbe avere lo stesso livello di assistenza e di sostegno emotivo, indipendentemente dal tipo di monitoraggio utilizzato. Il servizio dovrebbe garantire una identica modalità di comunicazione tra gli operatori ed una stessa terminologia dovrebbe essere utilizzata per decretare casi di urgenza o stati di preoccupazione riguardanti il benessere fetale. Sorveglianza del benessere fetale in travaglio di parto Nelle gravidanze a basso rischio, in considerazione delle attuali evidenze, non si ritiene di utilità l esecuzione della cardiotocografia all ingresso. (Raccomandazione A) Noi riteniamo che sia utile eseguire la cardiotocografia all ingresso in tutte le gravidanze, anche allo scopo di discriminare quelle a basso da quelle ad alto rischio. Inoltre tale registrazione è utile anche per formulare la diagnosi di travaglio. In donne sane con gravidanza a basso rischio, per la valutazione del benessere fetale in travaglio di parto dovrebbe essere proposta e raccomandata la rilevazione intermittente del BCF. (Raccomandazione A) Prima di iniziare qualsiasi forma di monitoraggio del benessere fetale, il polso materno dovrebbe sempre essere valutato simultaneamente alla frequenza cardiaca fetale, per differenziarla da quella materna (Raccomandazione C) La rilevazione intermittente del BCF in travaglio attivo nella gravidanza a basso rischio dovrebbe essere eseguita immediatamente dopo una 17

19 contrazione, per 60 secondi e ogni 15 minuti nel 1 stadio e ogni 5 minuti nel 2 stadio. (Raccomandazione A) Noi consigliamo il monitoraggio del battito cardiaco fetale durante la contrazione e dopo la contrazione per 60, infatti solo in tal modo è possibile individuare tutte le decelerazioni, come la Linea Guida stessa prescrive. Ricordiamo infatti che il monitoraggio intermittente secondo la Linea Guida è quello di rilevare la normalità della linea di base e l assenza di decelerazioni. Ogni evento intrapartum in grado di influenzare il BCF dovrebbe essere annotato sul tracciato cardiotocografico con ora e firma dell operatore; se si opta per l auscultazione intermittente, tali annotazioni vanno comunque riportate in cartella o nel partogramma. (Raccomandazione C) L auscultazione intermittente può essere fatta con stetoscopio di Pinard o strumento Doppler, annotata in cartella o nel partogramma con data, ora e firma; si consiglia tuttavia, se possibile, l utilizzo del cardiotocografo, per la maggior facilità di interpretazione e la possibilità di conservare un supporto cartaceo. (Raccomandazione ) Indicazioni al monitoraggio cardiotocografico continuo Il monitoraggio continuo dovrebbe essere offerto e raccomandato nelle gravidanze precedentemente monitorizzate in modo intermittente se: 1) all auscultazione si rileva una frequenza <110 o >160 bpm 2) in presenza di qualsiasi decelerazione 3) in caso si sviluppino fattori di rischio intrapartum (descritti in tabella 1) (Raccomandazione A) Il monitoraggio continuo dovrebbe essere offerto e raccomandato nelle gravidanze ove esista un rischio aumentato di morte perinatale, danno cerebrale ed encefalopatia neonatale (condizioni elencate in tabella 1). (Raccomandazione B) Il passaggio dall auscultazione intermittente al monitoraggio continuo dovrebbe essere annotato in cartella o sul partogramma con data, ora, firma dell operatore e motivazione. (Raccomandazione ) Il ritorno alla auscultazione intermittente è giustificato qualora non persista più la condizione che ne aveva determinato l abbandono. Questa modifica andrebbe annotata in cartella con data, ora e firma dell operatore. (Raccomandazione ) L interpretazione del tracciato cardiotocografico (CTG) Si raccomanda di evitare l esecuzione del CTG con donna in posizione supina, in quanto questa postura è gravata da maggior frequenza di falsi positivi. (Raccomandazione A) Si raccomanda la assunzione di un sistema uniforme di valutazione del CTG. Tale sistema dovrebbe comprendere sia un insieme di definizioni dei patterns cardiotocografici (descritto in tabella 2), sia uno schema di categorizzazione della FCF (descritto in tabella 3) e dei tracciati (descritto in tabella 4). (Raccomandazione ) Nei casi in cui il CTG rientri nella categoria sospetto, adottare misure conservative (vedi oltre) (Raccomandazione ) Nei casi in cui il CTG rientri nella categoria patologico, adoperarsi per l espletamento del parto. (Raccomandazione ) Le apparecchiature dovrebbero essere settate in modo standard come segue: velocità della carta: 1cm\min 18

20 sensibilità: 20 bpm\cm range della FCF: da 50 a 210 bpm(raccomandazione ) In relazione alla condotta del monitoraggio elettronico fetale (Raccomandazione ): La data e l ora di registrazione sulla macchina dovrebbero essere correttamente settate. Il tracciato dovrebbe essere registrato con il nome della madre, data e ora. Qualsiasi membro dello staff che venga coinvolto nella valutazione di un tracciato dovrebbe annotare le proprie osservazioni sul tracciato, o nella cartella materna o nel partogramma, con la data, l ora e la firma. Il tracciato cardiotocografico dovrebbe essere custodito e archiviato insieme alla cartella materna al termine del processo di registrazione. Se vi è un sospetto di morte fetale nonostante la presenza di una frequenza cardiaca fetale registrabile, la vitalità del feto dovrebbe essere confermata mediante una valutazione ecografica. (Raccomandazione C) Misure conservative Qualora la madre sia in posizione supina è consigliabile far modificare la posizione, ad esempio: decubito laterale sinistro, carponi, semiseduta. In caso di ipercontrattilità uterina associata all infusione di ossitocina, l infusione dovrebbe essere diminuita o sospesa. In presenza di ipercontrattilità uterina (non secondaria ad infusione ossitocica) dovrebbe essere presa in esame una terapia tocolitica. La somministrazione prolungata di ossigeno alla madre può essere nociva per il feto e dovrebbe essere evitata. Non esistono sufficienti prove di efficacia riguardo ai possibili benefici e rischi, in caso di sospetta compromissione fetale, correlati con l utilizzo di ossigeno per un breve periodo. Nel secondo stadio è possibile migliorare il tracciato CTG mediante la riduzione del tempo di spinta della donna. In presenza di oligoidramnios o liquido amniotico tinto di meconio l amnioinfusione è utile per migliorare il tracciato CTG. Nel caso di liquido amniotico tinto di meconio l amnioinfusione migliora gli esiti neonatali. Indicazioni al controllo delle condizioni neonatali Dopo la nascita il prelievo dall arteria ombelicale per la determinazione della acidemia dovrebbe essere effettuato in tutti i casi di: taglio cesareo urgente parto vaginale operativo (manovra di Kristeller, ventosa ostetrica, forcipe) Apgar 3 al primo minuto (Raccomandazione C) L equilibrio acido-basico del neonato dovrebbe essere valutato attraverso un doppio prelievo dalla arteria e dalla vena ombelicale. (Raccomandazione B) Ricordiamo però che il criterio essenziale per definire un evento acuto intrapartum sufficiente a causare paralisi cerebrale è la presenza di acidosi metabolica sul sangue dell arteria ombelicale ottenuto alla nascita (ph< 7.00 e deficit di basi >= 12 nmol/l) 19

21 Tabella 1. Fattori di rischio che rappresentano una indicazione al monitoraggio continuo del benessere fetale durante il travaglio di parto GRAVIDANZA NON A RISCHIO GRAVIDANZA A RISCHIO Anamnesi medico-ost.fisiologica Epoca gest w Feto unico in cefalica Assenza patologia nota fetale Stima peso fetale g Sacco amniotico integro o rotto da meno di 24 ore Placenta normoinserta Travaglio insorto spontaneamente Fattori fetali Prematuro Gr. Protratta 42 w Gravidanza multipla Multipla Alterata velocimetria Doppler arteria ombelicale Isoimmunizzazione Feto piccolo PROM da > 24 ore Oligodramnios Presentazione podalica* * La presentazione podalica dovrebbe rappresentare un indicazione al taglio cesareo elettivo Fattori Materni Diabete Colestasi Pregresso TC o isterotomia Ipertensione/preclampsia Emorragia antepartum Altre patologie materne che possono influenzare negativamente gli scambi placentari: - Cardiopatie - Severa anemia - Mal.vascolari AUSCULTAZIONE INTERMITTENTE Se durante il travaglio: 1-BCF sospetto: - FC <110 o >160 bpm - presenza di qualsiasi decelerazione 2- Iperpiressia 3- Sanguinamento 4- Ipertono uterino 5- Liquido amniotico tinto di meconio o maleodorante 6- Parto pilotato con ossitocina (augmentation) 7- Analgesia epidurale MONITORAGGIO CONTINUO CTG Induzione del travaglio con ossitocina Si può ritornare al monitoraggio intermittente se scompare il fattore di rischio intrapartum PARTO VAGINALE PARTO VAGINALE 20

22 Tassonomia Tabella 2. Definizione e descrizione dei singoli aspetti dei tracciati Cardiotocografici LINEA DI BASE FCF Livello medio della FCF quando è stabile, escludendo accelerazioni e decelerazioni. Viene determinata su un intervallo di tempo di 5 o 10 minuti ed espressa in bpm (battiti per minuto). I feti pretermine tendono ad avere valori localizzati verso il limite superiore del range di normalità. Linea di base FCF NORMALE bpm Bradicardia MODERATA* Tachicardia MODERATA* Bradicardia ANORMALE Tachicardia ANORMALE Pattern SINUSOIDALE bpm bpm <100 bpm >180 bpm Una oscillazione regolare della variabilità a lungo termine della linea di base che ricorda una onda sinusoide. Questo pattern morbido, ondulato, che dura almeno 10 minuti, ha una periodicità relativamente stabile di 3-5 cicli per minuto e un ampiezza di 5-15 bpm al disopra e al di sotto della linea di base. La variabilità di base è assente. * Questi intervalli di variazione della linea di base non sono associati con ipossia in presenza di accelerazioni, con una normale variabilità della linea di base e senza decelerazioni VARIABILITÀ DELLA LINEA DI BASE Le fluttuazioni minori della linea di base che si presentano alla frequenza di 3 5 cicli al minuto. Viene misurata stimando la differenza in bpm tra il picco più alto e quello più basso della fluttuazione in un segmento di tracciato di un minuto Variabilità NORMALE 5 bpm fra le contrazioni Variabilità NON RASSICURANTE <5 bpm per 40 minuti, ma <90 minuti Variabilità ANORMALE <5 bpm per 90 minuti ACCELERAZIONI Aumento transitorio della FCF 15 bpm, della durata 15 secondi. L assenza di accelerazioni con un tracciato comunque normale ha un significato incerto DECELERAZIONI Episodi transitori di rallentamento della FCF sotto la linea di base 15 bpm della durata 15 secondi 21

23 Decelerazioni PRECOCI Rallentamenti della FCF a morfologia uniforme, ripetitivi, periodici con insorgenza precoce nella contrazione e ritorno alla linea di base alla fine della contrazione Decelerazioni TARDIVE Rallentamenti della FCF a morfologia uniforme, ripetitivi, periodici, con inizio tra la metà e la fine della contrazione, il punto più basso a più di 20 secondi dal picco della contrazione e fine dopo la contrazione. In presenza di un tracciato senza accelerazioni con variabilità <5 bpm, questa definizione include anche le decelerazioni <15 bpm Decelerazioni VARIABILI Rallentamenti della FCF a morfologia variabile, intermittenti, periodici con insorgenza e recupero rapidi. La relazione temporale col ciclo della contrazione è variabile e possono insorgere isolatamente. Talvolta ricordano altri tipi di decelerazioni nella forma e nel pattern temporale Decelerazioni VARIABILI ATIPICHE Decelerazioni variabili con una del le seguenti caratteristiche addizionali: assenza dell accelerazione prima e dopo la decelerazione lento ritorno alla linea di base dopo la fine della contrazione decelerazione bifasica accelerazione secondaria prolungata dopo la decelerazione, con scarsa o assente variabilità, che supera la linea di base di almeno 20 bpm e della durata di almeno 20 secondi perdita della variabilità durante la decelerazione ripresa della linea di base ad un livello inferiore FCF <70 bpm per >60 secondi Decelerazioni PROLUNGATE Improvviso calo della FCF a livelli sotto la linea di base per una durata di almeno 120 secondi 22

24 Tabella 3. Classificazione delle caratteristiche della frequenza cardiaca fetale Linea di Variabilità Decelerazioni Accelerazioni base (bpm) (bpm) rassicurante >5 Nessuna Presenti non rassicurante anormale <100 >180 Pattern sinusoidale >10 minuti < 5 per >40 e <90 Precoci Variabili Singola prolungata <5 per > 90 Variabili atipiche Tardive Prolungate ripetute L assenza di accelerazioni con un tracciato comunque normale ha un significato incerto Tabella 4. Classificazione delle caratteristiche del tracciato cardiotocografico(ctg) NORMALE un CTG in cui tutti e quattro i parametri rientrano nella categoria rassicurante SOSPETTO un CTG in cui un parametro rientra in una delle categorie non-rassicuranti e gli altri sono normali PATOLOGICO un CTG in cui due o più parametri rientrano nella categoria nonrassicurante o uno o più nella categoria anormal Nei casi in cui il CTG rientra nella categoria sospetto adottare misure conservative come descritte in Nei casi in cui il CTG rientra nella categoria patologico adoperarsi per l espletamento del parto CONCLUSIONI DELLA ACOG TASK FORCE ON NEONATAL ENCEPHALOPATHY AND CEREBRAL PALSY * CRITERI ESSENZIALI PER DEFINIRE UN EVENTO ACUTO INTRAPARTUM SUFFICIENTE A CAUSARE PARALISI CEREBRALE (DEVONO ESSERE TUTTI PRESENTI) Evidenza di acidosi metabolica sul sangue dell arteria ombelicale ottenuto alla nascita (ph <7.00 e deficit di basi >12 nmol/l) Insorgenza precoce di severa o moderata encefalopatia neonatale in neonati >34 settimane di gestazione Paralisi cerebrale del tipo tetraplegia spastica o discinetica Esclusione di altre eziologie identificabili, come traumi, disordini della coagulazione, infezioni o patologie genetiche. 23