Accoglienza pediatrica al neonato: tra ospedale e territorio

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1 Accoglienza pediatrica al neonato: tra ospedale e territorio

2 DI CHI STIAMO PARLANDO di neonati (coppia mamma-neonato) di operatori dei Punti Nascita, di operatori territoriali

3 Tariamo il vocabolario Neonato = dalla nascita ai 30 giorni Nato a termine = nato tra sett.+5 giorni Pretermine = <37 settimane 2859 =7,7% prematurità moderata tra 32 e 36 sett ,6% grande prematurità (very low gestational age VLGA) tra 28 e ,7% grandissima prematurità (extremely low gestational age ELGA) < ,3% Punto Nascita= insieme dei reparti di ostetricia-sala parto-nido Operatori territoriali= pediatri di famiglia-pediatri consultorialioperatori non medici dei consultori (nei cui curricula formativi non è dato grande spazio al neonato sano)

4 DI COSA STIAMO PARLANDO di accoglienza al neonato Il termine Accoglienza introduce un modello relazionale non solo tecnico-professionale, l aspetto più specificamente sanitario è sottolineato dall aggettivo pediatrica che comprende ovviamente l insieme degli operatori medici e non medici

5 salvare curare prendere in carico accogliere eco degli ipertrofizzati effetti dell ospedalizzazio ne della nascita in termini di riduzione della mortalità perinatale neonati tutti potenzialmente malati fino a dimostrazione del contrario assumere la responsabilità della cura/accudimento del neonato insieme con i genitori, mettere a disposizione le proprie competenze tecniche, scientifiche e di L ospedalizzazione della nascita ha contribuito ad un modello di salute neonatale deviante Curare i malati, quindi discernere sano/malato la mamma può essere sentita come fonte di rischio per la incolumità del piccolo di cui si ha la responsabilità esperienza, cioè i nostri saperi dimensione di accompagnamento

6 PERCHE NE STIAMO PARLANDO Perché il periodo neonatale è quello in cui ci sono alte possibilità di stabilire un rapporto corretto tra famiglia e sanità. Questo può avvenire solo se c è una visione abbastanza univoca tra i vari operatori che girano intorno ai neonati. Perché in questo momento è possibile un impegno congiunto tra ACPO e SIN Piemontese che potrebbe portare a dei risvolti pratici anche al di fuori dell ambito ACPO Perché molte delle cose dibattute nei sottogruppi ACPO (genitorialità, bioetica, EBM) si prestano bene a trovare implicazioni pratiche nelle modalità di accoglienza ai neonati

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8 DI COSA PARLEREMO STASERA di Modelli di salute neonatale

9 Cosa intendiamo per modello di salute Definizioni: OMS (1948): La salute è uno stato di completo benessere fisico, psicologico e sociale e non solo l assenza di malattia e di infermità La salute è il miglior equilibrio possibile tra l individuo e l ambiente OMS (1998): Salute è la condizione in cui il soggetto o una comunità è in grado di realizzare le proprie aspirazioni, soddisfare i bisogni e tenere testa con successo alle situazioni ambientali

10 Art. 32 della Costituzione: la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana Passaggio di denominazione da Ministero della Sanità a Ministero della Salute, idem per l Assessorato

11 Dato per scontato Il carattere segreto della salute (da Gadamer Dove si nasconde la salute? ) Cosa intendiamo per modello di salute neonatale? il riferimento teorico cui ci rifacciamo per: - promuovere la salute del neonato, - diagnosticare che un neonato è sano, sta bene, è in buona salute, è in salute, non è malato? Sono sinonimi? - impostare la pratica quotidiana dei nostri interventi Su cosa si basa il modello degli operatori della nascita? gli ospedalieri, i PdF, i consultoriali si basano sugli stessi elementi? condividono lo stesso modello? Il modello è lo stesso per operatori medici e non medici? Quali sono i modelli prevalenti dei genitori?

12 Modello di salute / Modello assistenziale Modello assistenziale = la prassi, i protocolli operativi, ecc. Cosa c è dietro? sicuramente il bagaglio delle conoscenze scientifiche, EBM, LG, ecc sicuramente l esperienza professionale e lo scambio di opinioni con i colleghi, ecc sicuramente come si vive il proprio ruolo professionale e il ruolo della Medicina ma anche i modelli teorici che derivano dalla società in cui viviamo, dalle ideologie che ci ispirano, dalle aspettative che noi abbiamo per noi stessi e per gli altri, dalla cultura in cui siamo cresciuti, dai valori etici che abbiamo introiettato,ecc

13 PERCHE NE PARLIAMO Perché pensiamo che la consapevolezza dei modelli di riferimento possa essere utile a costruire una accoglienza migliore soprattutto nel senso di maggiore collaborazione fra tutti (operatori sanitari tra loro e operatori sanitari e genitori) a tutto vantaggio della costruzione di un clima salubre per lo sviluppo del neonato Perché pensiamo sia importante creare continuità tra il modello degli operatori ospedalieri e quello degli operatori territoriali (es. allattamento al seno)

14 Breve excursus storico Con la nascita della Medicina scientifica (fine 700) nasce nella medicina il modello bio-medico che si occupa in realtà più della malattia che della salute. Nel xx secolo si sviluppa una specializzazione esasperata per cui si tende ad identificare l individuo con una sua sola parte, un organo La pediatria (e la neonatologia) nascono come specializzazioni ma fanno eccezione rispetto all approccio al paziente mantenendo l unitarietà dell approccio, inoltre si trovano per una parte considerevole del proprio lavoro ad occuparsi di salute e non di malattia La neonatologia è disciplina ancora piuttosto giovane così come il riconoscimento del neonato come soggetto di diritti: passaggio da non visibilità del neonato (es.culle non calcolate tra i letti di degenza, assenza di cartella clinica) fino agli attuali DRG neonatali, all investimento sulla sua salute (= esclusività del pediatra, BdS, ecc) I modelli di salute neonatale hanno avuto una evoluzione notevole: dalla sostanziale negazione della salute in epoche e società ad alta mortalità neonatale per cui in pratica non si scioglieva la prognosi fino ai 4 anni, ad un modello molto medicalizzato introdotto dalla ospedalizzazione della nascita,ad un modello rispettoso della fisiologia, ad uno che riconosce le competenze neonatali e materne nella costruzione della propria salute

15 da una lettera di Pedrotti La neonatologia deve porsi le seguenti domande: Quanti bambini vivi, quanti sani, quanti felici, nel territorio in cui opera? l ultima è la domanda a cui è più difficile rispondere. Se i genitori hanno avuto la fortuna di avere un bambino vivo e sano (capita nel 90% dei casi alla nascita e nel 98% dopo le cure neonatali), devono concentrare i loro sforzi perché resti vivo e sano: ci sono fin troppi aiuti dati dalla medicina, se conosciuti e ben applicati; ci sono situazioni sociali negative da affrontare. Occorre sforzarsi soprattutto perché il bambino cresca in un ambiente sereno e comprensivo in modo responsabile e maturo. Sarebbe un fallimento aver avuto un bel figlio, vivo e sano e avere un delinquente o un infelice a vent anni

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17 modello unicità del neonato e della sua mamma in grado di comunicarci che cosa li fa stare bene il modello assistenziale è osservazionale, interventismo ridotto al minimo, il riferimento è la conoscenza della fisiologia dell adattamento postnatale e della relazione mamma-neonato. Relazione di collaborazione e di dialogo tra operatore che accoglie la coppia e la coppia stessa, riduzione dei ruoli gerarchici tra medico, infermiere, mamma. Il modello di salute che ne sta alla base è che la salute neonatale si osserva nel contesto relazionale neonato-mamma di cui è fatta, che il neonato che ha superato il drammatico passaggio dalla vita intrauterina a quella fuori dall utero ha già espresso al massimo le sue potenzialità vitali, che la sua storia di gravidanza dice parecchie cose sul suo stato di salute, che il rispetto della fisiologia contribuisce in modo determinante alla salute

18 modello garantistico-difensivo : il modello assistenziale è subordinato al contenimento di tutti i possibili rischi del medico; si utilizzano tutti gli esami e le precauzioni per non rischiare; il principio è non mi deve sfuggire nessuna malattia ; il periodo di degenza è un check-up continuo da svolgere sotto continua osservazione di personale sanitario. Mamma in attesa di un verdetto, espropriata della sua conoscenza del piccolo che ha tenuto in grembo per nove mesi. Relazione gerarchica tra medico, infermiere e mamma il modello di salute che ne sta alla base è che la salute neonatale deve essere dimostrata dal pediatra attraverso l esclusione di tutte le malattie o rischi di malattia che possono essere identificate in epoca neonatale

19 modello statistico-matematico nel modello assistenziale si riduce il numero dei sorvegliati, rispetto al modello difensivo, sulla base di un principio probabilistico = concetto dei percentili, delle code della curva di distribuzione normale, cioè sono stabilite delle soglie per alcuni parametri applicati alla vita neonatale: essere oltre soglia induce una assistenza più intensiva. Il modello di salute è probabilistico non osservazionale. Mamma in attesa del risultato della prima scrematura che però non le offre garanzie e anche qui la espropria di un proprio ruolo

20 modello naturalistico-ecologico es. parto in casa: supremazia del ruolo materno, il pediatra è un consulente per di più privato dei suoi supporti tecnologici. La salute deriva dal rispetto del corso naturale degli eventi, la Natura è madre, non matrigna quindi porta alla salute, dovrebbe accompagnarsi alla accettazione anche dell evento avverso

21 Modello bio-medico solo esclusione di malattia, necessita di una buona anamnesi + attento esame clinico + approfondimenti strumentali: la salute va documentata per esclusione modello difensivo non ci si sbilancia nell affermarla e anzi si ricercano tutti i test che escludano malattie indipendentemente dalla frequenza attesa delle stesse e si lascia sempre intendere che la malattia è in agguato modello predittivo, la salute è una costruzione di cui sono artefici i genitori obbedienti ai dettati del pediatra; introduzione del concetto di rischio (es. screening neonatale) più che un accompagnamento lungo i percorsi di vita è un prossimamente di tutti gli ostacoli che si possono trovare sul percorso modello naturalistico- ecologico la salute come effetto del rispetto del corso naturale degli eventi

22 Nell'ottica del pediatra di base il modello di salute si focalizza sulla coppia mamma-bambino, sulle competenze che il bambino stesso raggiunge progressivamente,anche se una parte dell'attenzione non può prescindere dalla diagnosi tempestiva di eventuali patologie

23 Nel modello assistenziale del PdF un punto di forza del PDF, che permette un approccio osservazionale, è che non deve fare tutto al primo incontro, ma può riprogrammare un nuovo incontro a distanza di pochi gg e/o farsi ricontattare telefonicamente :il PDF è proiettato nel tempo per seguire il bambino nel suo divenire, non deve esaurire il suo compito in pochi gg

24 Nell'ottica del pediatra di base il modello di salute si focalizza sulla coppia mamma-bambino, sulle competenze che il bambino stesso raggiunge progressivamente,anche se una parte dell'attenzione non può prescindere dalla diagnosi tempestiva di eventuali patologie

25 La mamma come elemento di salute per il neonato in ospedale sono accuditi entrambi, insieme, ed è coerente con il primo modello di salute fare in modo che possano stare insieme tutto il tempo della degenza, e sottolineare alla mamma le sue competenze materne e le competenze del neonato, MA in qualche modo la responsabilità dell accudimento rimane degli operatori ospedalieri. dal momento in cui torna a casa la mamma assume un ruolo molto più attivo, più personale, caricato della responsabilità delle scelte di accudimento. Il suo modello di salute neonatale ha maggiori possibilità di venire espresso e sicuramente di venir agito. L operatore che li accoglie dopo le dimissioni necessariamente si troverà a confrontarsi con questo modello e meglio con questi (genitori + nonni + altri eventuali)

26 Al prossimo incontro i collegamenti con il BdS neonatale in ospedale e quello del PdF