Artrosi del ginocchio. Trattamenti efficaci

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1 Artrosi del ginocchio Trattamenti efficaci

2 Artrosi del ginocchio: trattamenti efficaci (*) *una successiva analisi combinata 2 però ha dato risultati molto inferiori, senza efficacia a lungo termine Tra tutte le articolazioni del corpo umano, il ginocchio è quella più colpita dall artrosi, che determina disabilità nel 10% dei soggetti di 55 anni o più. La frequenza di disabilità è pari a quella delle malattie di cuore e superiore a quella di ogni altra malattia negli anziani, con tendenza ad aumentare parallelamente all obesità, che accresce di 5 volte il rischio di artrosi del ginocchio rispetto ai soggetti con peso normale. Spesso l artrosi del ginocchio (come l artrosi in altre sedi) si cura con farmaci antinfiammatori non steroidei o FANS. Questi farmaci si distinguono in non selettivi, più rischiosi per lo stomaco e l intestino, e Coxib, un po meno dannosi per stomaco e intestino, ma con rischi cardiovascolari che hanno portato a ritirarne diversi dal mercato, e comunque a limitazioni d uso per tutta la classe. Esistono però molti altri (ben 31!) approcci di efficacia provata per l artrosi del ginocchio, in alcuni casi più efficaci dei FANS, e spesso più sicuri 1. Un Comitato di esperti in artrosi di 13 paesi europei ha aggiornato nel 2003 le linee guida EULAR 1, con una revisione sistematica della letteratura scientifica internazionale. Dove possibile, il Comitato di esperti ha calcolato per le misure di risultato il cosiddetto effect size (ES). Un ES è la differenza media standardizzata di risultato tra un gruppo di soggetti sottoposti a un trattamento e un gruppo di soggetti di controllo trattati con un placebo (cioè con un intervento che agisce solo per effetto di suggestione). Nel caso dell artrosi del ginocchio i risultati che interessa misurare sono quelli relativi al dolore e alla funzione dell articolazione. Per interpretare la tabella nel riquadro si tenga conto che di norma un ES di 0,2 è considerato piccolo, un ES di 0,5 moderato e clinicamente apprezzabile, un ES superiore a 0,8 è considerato grande. La forza delle raccomandazioni si basa sulla validità delle prove e sull ES del trattamento considerato, ma anche sui suoi effetti collaterali, sulla sua applicabilità, praticità ed economicità. Il Comitato ha anche espresso la tossicità potenziale dei trattamenti in una scala visiva analogica (vedi grafico nella prossima pagina).

3 Raccomandazioni Si sono considerati 545 studi, tra cui molti studi clinici randomizzati controllati (gli studi in assoluto più validi) di buona qualità. I punti, confermati nel 2004 in una dichiarazione di Consenso italiana che ha coinvolto anche società scientifiche dei medici di famiglia, si possono così riassumere: 1) La cura ottimale richiede una combinazione di trattamenti non farma- cologici e farmacologici. In chi usa analgesici o FANS i programmi d esercizio fisico, fisioterapia, riduzione di peso + esercizio, educazione sanitaria e solette ortopediche aggiungono benefici. 2) Il trattamento va personalizzato in relazione a fattori di rischio specifici (obesità, problemi meccanici, attività fisica) e generali (età, malattie concomitanti, altri farmaci), livello di dolore e di disabilità, segni di infiammazione come versamento articolare. Oltre ai benefici, vanno pesati molto bene anche i danni potenziali e i costi dell intervento. 3) Il trattamento non farmacologico dovrebbe includere programmi educativi, esercizi, dispositivi (bastoni, solette, supporti ortopedici per il ginocchio) e riduzione del peso, in quanto l obesità aumenta il rischio di 5 volte. Educazione: influisce poco sulla funzione, ma

4 riduce il dolore e aumenta le capacità di far fronte ai sintomi, riducendo anche la frequenza e i costi delle visite mediche. Tecniche di provata efficacia sono pacchetti educativi personalizzati, telefonate regolari da parte di operatori, gruppi educativi e addestramento a far fronte al problema insieme al coniuge. Esercizi: vi sono miglioramenti significativi in dolore e funzione, anche a lungo termine, con esercizi aerobici e isometrici, di resistenza, sia a terra sia in acqua (vedi esempi in Appendice). Bendaggi: un bendaggio (illustrato in 7 ) che sposta e inclina medialmente la rotula, rinnovato ogni 7 giorni (anche dal paziente stesso o da un familiare), ha buona efficacia, che persiste tre settimane dopo la cessazione. Solette appropriate possono ridurre l uso di FANS. Una perdita di peso di pochi chili + esercizio fisico in anziani ha migliorato dolore e funzione per almeno 6 mesi. 4) Il paracetamolo è il farmaco da tentare per primo e, se funziona, da preferire per un uso prolungato. Uno studio clinico ha mostrato che mg al dì per 2 anni non danno effetti dannosi di rilievo, benché siano un po meno efficaci di 750 mg di naprossene (entrambi disponibili anche come farmaci generici-equivalenti). (ndr: la priorità data al paracetamolo potrebbe oggi ridursi, essendo stato associato anche con gravi epatiti, e con bronchite cronica e asma per chi ne fa un uso prolungato. Anche l abitudine a usarlo ripetutamente e senza forte necessità in caso di febbre o di dolori sopportabili senza troppi problemi andrebbe attentamente riconsiderata). 5) Applicazioni locali (topiche) di FANS come naprossene, diclofenac, piroxicam, ketoprofene (tutti anche disponibili come farmaci da banco ed equivalenti), o di capsaicina sono sicure ed efficaci. Il loro ES medio è 0,49, che significa effetto moderato e clinicamente apprezzabile. Tra i loro possibili effetti collaterali rientrano irritazioni locali. (ndr: tra le applicazioni locali con utili proprietà antinfiammatorie trovano posto anche rimedi popolari come l applicazione di foglie di cavolo, che sono state oggetto di pubblicazione sul British Medical Journal: Munns A. Cabbage leaves can help inflammation of any body part. 2003; 327:451) 6) Per chi non risponde si dovrebbe prendere in considerazione l uso di FANS (ndr: non selettivi come naprossene; i coxib andrebbero limitati a pazienti ad alto rischio gastrointestinale e a basso rischio cardiovascolare; anche il comune diclofenac non dovrebbe essere usato in soggetti a

5 rischio cardiovascolare). Ndr: per altro una valutazione combinata quantitativa del 2004 di 23 studi clinici randomizzati controllati mostra per i FANS in generale un risultato di poco migliore del placebo (ES 0,23, cioè effetto piccolo, che non si può definire clinicamente apprezzabile ), senza efficacia a lungo termine 2. In ogni caso FANS molto usati per bocca, come piroxicam non dovrebbero essere considerati farmaci di primo livello, perché a maggior rischio di effetti indesiderati gastrointestinali e di reazioni gravi nella pelle. Un altro FANS molto lesivo per lo stomaco e non approvato per l artrosi (benché usato abbastanza spesso) è ketorolac. 7) Analgesici oppiacei (es. tramadolo equivalente), con o senza paracetamolo, sono utili se i FANS sono controindicati, inefficaci o mal tollerati. 8) Glucosamina, condroitina agiscono sui sintomi e possono modificare utilmente la struttura della cartilagine. Un analisi combinata su condroitina (ES 0,78) e glucosamina (ES 0,44, ma molto meglio in successivi studi randomizzati controllati) ha dimostrato effetti da moderati a notevoli sul dolore e sulla disabilità (benché alcuni esperti li ritengano sovrastimati, per influenza dei produttori/sponsor), con minimi effetti collaterali. Due studi randomizzati controllati di buona qualità hanno paragonato glucosamina con il FANS ibuprofene: questo è risultato più efficace dopo 2 settimane, pari dopo 4 e nettamente inferiore dopo 8. Simile esito ha dato uno studio di confronto tra diclofenac e condroitina, con gli effetti di quest ultima che persistevano 3 mesi dopo la sospensione. In studi clinici randomizzati controllati durati 3 anni glucosamina ha frenato la progressione dell artrosi. In un recente ampio studio di buona qualità 3 glucosamina + condroitina hanno dato risultati migliori di celecoxib nei pazienti con dolore al ginocchio moderato o grave. Questi prinipi attivi possono essere forniti anche da cibi come avocado e soia, comunque raccomandabili perchè utili alla salute cardiovascolare, oltre che osteoarticolare. Iniezioni intrarticolari di acido ialuronico migliorano la funzione e riducono il dolore per molti mesi (gli steroidi solo per settimane), ma agiscono più lentamente e richiedono un ciclo di 3-5 iniezioni settimanali. 9) L iniezione intrarticolare di corticosteroidi a lunga durata d azione calma prontamente le crisi di dolore e il versamento, ma dopo 3 mesi non risulta superiore al placebo. 10) La sostituzione articolare va presa in considerazione se ci sono dolore e disabilità refrattari ad altri trattamenti e prove radiografiche di artrosi. Nel 90% dei casi i risultati sono buoni o ottimi a distanza di 5 anni (ndr: invece il lavaggio e la pulizia artroscopica non si sono dimostrati superiori al placebo 4 ).

6 Commento Nella pratica corrente spesso si trascurano gli interventi non farmacologici e si punta solo su alcuni dei possibili farmaci. Ciò dipende dalla rimborsabilità (condroitina, glucosamina, capsaicina e FANS topici non sono ad oggi rimborsati dal Servizio Sanitario Nazionale), ma anche dalla pressione commerciale. Si pensi che, dopo il ritiro di alcuni coxib come rofecoxib e valdecoxib per l eccesso di rischio cardiovascolare che comportavano, la spesa italiana per i coxib rimasti in commercio (celecoxib ed etoricoxib) resta la più alta d Europa. Ciò è paradossale 5. Una recente sintesi 6 afferma che, per la maggior parte dei pazienti con artrosi (o con altre condizioni di dolore cronico) naprossene è il FANS più sicuro dal punto di vista cardiovascolare. Per chi è a rischio di complicanze gastrointestinali naprossene + un inibitore di pompa protonica (tipo lansoprazolo generico, ndr) è altrettanto efficace, più economico e probabilmente più sicuro dei coxib: l autore della sintesi si chiede che spazio ci sia ancora per usare i coxib. In conclusione, è chiaro che il medico può prescrivere e personalizzare molti trattamenti di provata efficacia per l artrosi del ginocchio e in altre articolazioni, e che i pazienti hanno un ventaglio di scelte utili molto più ampio di quanto si crede Bibliografia (1) Jordan KM et al. European League Against Rheumatism (EULAR) Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials. Ann Reum Dis 2003; 62:1145 (2) Bjordal JM et al. NSAIDs, including coxibs, in osteoarthritic knee pain: meta-analysis of RCT. BMJ 2004; 329:1317 (3) Clegg D et al. Glucosamine, chondroitin sulfate and the two in combination for painful knee osteoarthritis. NEJM 2006; 354:795 (4) Moseley GB et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. NEJM 2002; 347:81 (5) Kearney PM et al. Do selective cox-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherotrombosis? Metaanalysis of RCT. BMJ 2006; 332:1032 (6) Graham DJ. Cox 2 inhibitors, other NSAIDs, and CV risk: the seduction of common sense. JAMA 2006; 13.jed (7) (*) vedi anche Pillole di educazione sanitaria per cittadini-consumatori n. 10. CIS Editore, dicembre 2006 Dott. Alberto Donzelli e Dott.sa Alessandra Pepe esperti di sanità pubblica e di educazione sanitaria Si ringrazia Roberto Acquaviva per le fotografie

7 Esercizi raccomandati Il movimento è un fattore chiave per prevenire e rallentare l evoluzione dell artrosi. Un programma di esercizio fisico moderato è in grado di: mantenere il movimento libero e la funzionalità del ginocchio, prevenire e ridurre il dolore e la perdita di massa muscolare Pedalare è un esercizio: che non carica peso sull articolazione a basso impatto che permette di variare la resistenza. NB: il movimento ciclico nutre la cartilagine. E importante regolare l altezza della sella, evitando di piegare troppo il ginocchio. Altro esercizio utile senza caricare il ginocchio è nuotare, come pure andare a passeggio. Estensione del ginocchio. Aiuta a rinforzare il quadricipite, muscolo importante per la stabilità di questa articolazione. Da sdraiati, mettere un cuscinetto sotto il ginocchio della gamba tesa, per tenerlo piegato a circa 30. Sollevare il piede, estendendo il ginocchio. Mantenere per qualche secondo questa posizione e ripetere volte. Anche questo esercizio aiuta a rinforzare il quadricipite. Squat al muro: appoggiarsi con la schiena a una parete. Abbassarsi piegando le ginocchia e mantenendo il peso equamente suddiviso sulle gambe. Tenere la posizione per un tempo via via maggiore. Da supini flettere una gamba e sollevare quella estesa fino all altezza dell altro ginocchio. Mantenere qualche secondo e ripetere volte. Se si riesce a ripetere senza problemi, si può aggiungere un peso alla caviglia. Sollevare e abbassare i talloni appoggiandosi con le mani a una parete. Ripetere anche a distanza maggiore. Utile per i muscoli posteriori della gamba.

8 Con la Legge n. 248 del 2006 gli esercizi commerciali possono vendere i farmaci per automedicazione (cosiddetti farmaci da banco), ma con l obbligo di allestire reparti esclusivi con la presenza e l assistenza personale e diretta al cliente di uno o più farmacisti abilitati alla professione. Segnala alle Associazioni dei Consumatori quanto ritieni importante evidenziare in merito alla qualità del servizio, gli sconti, la pubblicità ed ogni altra informazione utile al monitoraggio di questa liberalizzazione del mercato. www-acuconsumagiusto.it Progetto cofinanziato dal Ministero dello Sviluppo Economico DG AMTC