1 RILIEVO FREQUENZA RESPIRATORIA PARAMETRI

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1 1 RILIEVO FREQUENZA RESPIRATORIA PARAMETRI Orologio con lancette secondi,penna, scheda paziente Rilevare la frequenza respiratoria La persona può modificare il modello di respiro ( NON INFORMARE) 1.1 Auto protezione ( guanti, se necessario mascherina ) 1.2 Aiutare la persona ad assumere una posizione comoda. NON INFORMARE 1.3 Assicurarsi che il torace dell utente sia visibile 1.4 Rilevare un ciclo respiratorio: inspirazione ed espirazione ed iniziare a contare la frequenza. Porre una mano sulla parte superiore dell addome Il calcolo del tempo inizia contando il 1 atto respiratorio 1.5 Se il ritmo è regolare, contare gli atti respiratori per 30 secondi e moltiplicare per 2. Se il ritmo è irregolare contare per 1 minuto ( valutazione per 1 minuto nei bambini sotto i 2 anni di vita) 1.6 Osservare la profondità ed il ritmo del respiro 1.7 Registrare il valore e le caratteristiche 60/90 secondi - 1 -

2 2 RILIEVO SATURIMETRIA PARAMETRI Ossimetro, penna, scheda paziente Rilevare la saturazione di O2 Paziente vaso costretto, ipoteso con vasculopatia periferica, ipotermia 2.1 Auto protezione ( guanti ) 2.2 Informare la persona della procedura e valutare il grado di collaborazione 2.3 Sistemare l utente in posizione comoda ed individuare la sede per il rilievo ( da ricordare che lo smalto per unghie contiene un pigmento che assorbe le emissioni luminose ) 2.4 Collocare la sonda sul dito ( non utilizzare zone edematose, non integre o ipotermiche, in caso di malattia vascolare utilizzare l orecchio ) 2.5 Accendere l ossimetro e verificarne la funzionalità ( effettuare un doppio controllo confrontando la FC dell ossimetro con il polso radiale ) 2.6 Effettuare la lettura della SpO2 dopo secondi ( tempo richiesto perché i dati raggiungano un valore costante ) 2.7 Registrare il dato sulla scheda paziente e se necessario somministrare O2 in maschera con reservoir 2.8 Al termine del monitoraggio togliere la sonda e spegnere l ossimetro 60 secondi - 2 -

3 3 RILIEVO POLSO PERIFERICO ( radiale ) PARAMETRI Orologio con lancette secondi,penna, scheda paziente Rilevare la frequenza, la ritmicità e le caratteristiche del polso periferico Paziente vaso costretto, ipoteso, ipotermico 3.1 Auto protezione ( guanti) 3.2 Informare la persona e valutare il grado di collaborazione 3.3 Aiutare la persona ad assumere la posizione supina o seduta. Sistemare l avambraccio parallelo al fianco o trasversalmente alla parte superiore del torace o dell alto addome con il polso esteso. Se seduta, piegare il gomito a 90 e sostenere la parte inferiore del braccio. Estendere il polso con il palmo in basso 3.4 Posizionare la punta dell indice, medio ed anulare sul piano osseo radiale ed il pollice in posizione opposta 3.5 Premere delicatamente contro il piano osseo ( radio)per obliterare il flusso dell arteria, allentare la pressione in modo che il polso divenga facilmente palpabile 3.6 Determinare la forza ( pieno, debole, filiforme )e la ritmicità del polso 3.7 Iniziare il conteggio delle pulsazioni. La prima pulsazione dall inizio del conteggio corrisponde al numero zero (0). Se il polso è irregolare la frequenza va contata per 60 secondi. Se il polso è regolare contare per 15 o 30 secondi e moltiplicare rispettivamente per 4 o per Registrare il valore e le caratteristiche sulla scheda paziente 60/90 secondi - 3 -

4 4 RILIEVO POLSO CENTRALE ( carotideo ) PARAMETRI Orologio con lancette secondi,penna, scheda paziente Rilevare la presenza del polso qualora il polso periferico non sia percettibile Lesioni (ustioni, lacerazioni ) 4.1 Auto protezione ( guanti) 4.2 Informare la persona e valutare il grado di collaborazione 4.3 Mettere la persona supina, togliere eventuali cuscini da sotto la testa. Mano sulla fronte e con l altra, due dita sotto il mento ( indice e medio) ; Iperestendere la testa e sollevare il mento. 4.4 Le due dita sul mento scendono seguendo la linea mediana sino al pomo d adamo ( cartilagine tiroidea ), si spostano lateralmente ( 2 cm circa) sino alla fossetta prima dello sternocleidomastoideo e si esercita una leggera pressione 4.5 Determinare la forza ( pieno, debole, filiforme )e la ritmicità del polso 4.6 Iniziare il conteggio delle pulsazioni. La prima pulsazione dall inizio del conteggio corrisponde al numero zero (0). Se il polso è irregolare la frequenza va contata per 60 secondi. Se il polso è regolare contare per 15 o 30 secondi e moltiplicare rispettivamente per 4 o per Registrare il valore e le caratteristiche sulla scheda paziente - 4 -

5 5 RILIEVO POLSO CENTRALE ( brachiale ) PARAMETRI Orologio con lancette secondi,penna, scheda paziente Rilevare la frequenza e le caratteristiche del polso centrale nel lattante 5.1 Auto protezione ( guanti ) 5.2 Posizionare il lattante in posizione supina, liberare il tronco e le braccia dagli indumenti ( svestire) 5.3 Ruotare all esterno l avambraccio del lattante e mantenere la posizione 5.4 Porre l indice e il medio sulla faccia mediale del braccio, tra il gomito e la spalla 5.5 Premere delicatamente contro il piano osseo ( omero ) per obliterare il flusso dell arteria, allentare la pressione in modo che il polso divenga facilmente palpabile 5.6 Determinare la forza ( pieno, debole, filiforme )e la ritmicità del polso 5.7 Iniziare il conteggio delle pulsazioni. La prima pulsazione dall inizio del conteggio corrisponde al numero zero (0). Se il polso è irregolare la frequenza va contata per 60 secondi. Contare per 30 secondi e moltiplicare per 2 ( se lattante non è cosciente e non respira applica l algoritmo del PBLSD ) FC in età pediatrica 150 (5 x età in anni ) 5.8 Registrare il valore e le caratteristiche sulla scheda paziente - 5 -

6 6 RILIEVO RIEMPIMENTO CAPILLARE (nell adulto ) PARAMETRI Orologio con lancette secondi,penna, scheda paziente Valutare lo stato della perfusione periferica Influenza di fattori ambientali, fumo,farmaci. Affidabile in età pediatrica 6.1 Auto protezione ( guanti) 6.2 Posizionare la persona 6.3 Prendere la mano della persona con il palmo rivolto verso il basso 6.4 Premere il letto ungueale con il pollice ed indice per 5 secondi 6.5 Rilasciare e controllare il tempo di riperfusione 2 sec. per gli uomini 3 sec. per le donne 4 sec. per gli anziani 6.6 Registrare il valore sulla scheda paziente ( va considerato che si tratta di una metodica non accurata) - 6 -

7 7 RILIEVO RIEMPIMENTO CAPILLARE (in età pediatrica ) PARAMETRI Orologio con lancette secondi,penna, scheda paziente Valutare lo stato della perfusione periferica Influenza fattori ambientali 7.1 Auto protezione ( guanti) 7.2 Posizionare il lattante / bambino 7.3 Scoprire il torace 7.4 Eseguire una pressione digitale per 5 secondi sullo sterno (più attendibile in questa sede rispetto al piede o al letto ungueale) 7.5 Rilasciare e controllare il tempo di riperfusione < a 2 sec. (perfusione normale ) > a 2 sec. (perfusione cattiva ) 7.6 Registrare il valore sulla scheda paziente - 7 -

8 8 RILIEVO PRESSIONE ARTERIOSA PARAMETRI Sfigmomanometro, fonendoscopio (personale), penna, scheda paziente Misurare la pressione arteriosa ( sistolica e diastolica) Fistola artero-venosa in persona dializzata 8.1 Auto protezione ( guanti ) 8.2 Informare la persona e valutare il grado di collaborazione 8.3 Far assumere alla persona una posizione confortevole, adeguata ad assicurare una corretta misurazione. Seduta su sedia con schienale diritto,schiena appoggiata allo schienale, gambe appoggiate a terra e non accavallate. Il braccio deve essere posizionato, libero da costrizioni. Il palmo della mano deve essere rivolto verso l alto Supina con braccio lungo il tronco ( rimuovere eventuali cuscini di sostegno dell arto superiore) La persona deve essere a riposo da 4-5 minuti prima dell effettuazione della misurazione pressoria 8.4 Esporre completamente la parte superiore del braccio togliendo gli indumenti 8.5 Individuare il polso brachiale ed avvolgere il bracciale sgonfio, in modo che aderisca senza stringere, attorno alla parte superiore del braccio, con il centro della parte gonfiabile 2-3 centimetri sopra la fossetta antidecubitale 8.6 Posizionare la capsula anaeroide comoda alla lettura 8.7 Indossare gli auricolari del fonendoscopio ed appoggiare il diaframma sopra la zona della pulsazione del polso brachiale 8.8 Palpare il polso radiale 8.9 Chiudere la valvola del bulbo? in senso orario e gonfiare il bracciale sino a che scompare il polso - 8 -

9 8.10 Quando scompare il polso, gonfiare il bracciale di altri mmhg 8.11 Rilasciare lentamente la valvola e sgonfiare il bracciale di 2-3 mmhg al secondo 8.12 Effettuare la lettura del manometro quando compare il primo suono ( PAS) 8.13 Continuare a sgonfiare il manicotto ed effettuare un altra lettura quando compare l ultimo suono ( PAD) 8.14 Sgonfiare completamente il bracciale e rimuoverlo dal braccio del paziente 8.15 Se si tratta della prima rilevazione del paziente, ripetere la procedura sull altro braccio ( normalmente esiste una differenza di 5-10 mmhg tra le due braccia ) 8.16 Registrare il valore sulla scheda paziente 8.17 Riordinare il materiale - 9 -

10 9 VALUTAZIONE AVPU PARAMETRI Penna, scheda paziente Valutare lo stato mentale 9.1 Auto protezione 9.2 Avvicinarsi alla persona, presentarsi ed osservare : Apertura occhi Risposta verbale Risposta motoria 9.3 Guarda, risponde alle domande : ALERT (la persona è vigile ) 9.4 Se la persona ha gli occhi chiusi, invitala ad aprirli e ad eseguire semplici comandi ( stringere la mano o tirar fuori la lingua ): VOCAL ( la persona risponde agli stimoli verbali ) 9.5 Se non vi è risposta,applica stimolazione dolorosa ( pizzicotto ) al cuccullare ed osserva : PAIN ( la persona risponde allo stimolo doloroso; finalizza : arriva con la mano sul punto dove si evoca dolore) o ( la persona NON finalizza : esegue dei movimenti finalistici ) o UNRESPONSIVE ( la persona non risponde allo stimolo doloroso ) 9.6 Se persona PAIN che NON finalizza o UNRESPONSIVE considera atteggiamento di controllo pervietà vie aeree 9.7 Registra sulla scheda paziente lo stato mentale

11 10 RILIEVO GLICEMIA CAPILLARE PARAMETRI Macchinetta rilevazione glicemia, strisce reattive per apposito modello di macchinetta con codice di identificazione, pungi dito, batuffolo di cotone con disinfettante, batuffolo di cotone per asciugare, guanti monouso in nitrile penna, scheda paziente, Controllare la concentrazione di glucosio nel sangue Scorretta applicazione di sangue (poco), codice del dispositivo diverso da quello delle strisce, strisce scadute,callosità 10.1 Auto protezione i (indossare i guanti) 10.2 Introdurre la striscia reattiva nel dispositivo e controllare sullo schermo il numero del codice ( stesso codice tra contenitore strisce e quello che compare sul dispositivo)subito dopo compare il simbolo che il dispositivo è pronto 10.3 Informare il paziente sulla procedura da eseguire 10.4 Disinfettare con cotone il polpastrello da pungere ed asciugare la parte inumidita con batuffolo asciutto 10.5 Far appoggiare la mano su superficie rigida,prendere il dito eseguire una leggera pressione e pungere il polpastrello con il pungi dito 10.6 Rimuovere la prima goccia con il batuffolo ed utilizzare la seconda 10.7 Posizionare la goccia sul capillare della striscia 10.8 Attendere la lettura 10.9 Registrare il dato, fornito dal dispositivo (mg/dl),sulla scheda paziente

12 11 RILIEVO TEMPERATURA ( termometro timpanico ) PARAMETRI Termometro elettronico, penna, scheda paziente Rilevare la temperatura corporea Deformità del condotto uditivo,infezioni, otorraggia 11.1 Auto protezione ( guanti) 11.2 Informare la persona e valutare il grado di collaborazione 11.3 Togliere l unità termometrica, con l impugnatura, dalla base 11.4 Inserire la protezione monouso sulla punta dello strumento 11.5 Inserire la sonda nel canale uditivo : Nell adulto tirare in alto e indietro la conca auricolare Adattare la sonda nel canale uditivo, tenendola ferma Dirigere la sonda verso il naso 11.6 Premere il pulsante di accensione e lasciare in sede sino all emissione del segnale sonoro e alla comparsa della temperatura sul display 11.7 Togliere la sonda dal meato uditivo e leggere la temperatura rilevata 11.8 Schiacciare il pulsante di espulsione per la rimozione della protezione monouso 11.9 Riporre il dispositivo sulla base Registrare il valore sulla scheda paziente