C.A.S.S.A. Cassa Autonoma Servizi Sanitari e Assistenziali

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1 C.A.S.S.A. Cassa Autonoma Servizi Sanitari e Assistenziali Guida operativa per il Programma di Assistenza Sanitaria Dipendenti Continental Automotive

2 Indice Pagina Sezione 1: Definizioni 3 Sezione 2: Norme generali che regolano il Programma 4 Sezione 3: Principali caratteristiche del Programma 7 Sezione 4.1: Garanzie Ospedaliere 9 Sezione 4.2: Garanzie Extraospedaliere 10 Sezione 5: Servizi aggiuntivi della Centrale Salute 13 Sezione 6: Modalità di erogazione delle prestazioni 16 Sezione 7: Scheda riepilogativa delle prestazioni 19 2

3 Sezione 1: Definizioni Assistito: : è la persona fisica dipendente dell Azienda associata a C.A.S.S.A. ed il cui interesse è protetto dal Programma di Assistenza Sanitaria, residente stabilmente in Italia o nel territorio della Repubblica di San Marino e Città del Vaticano. Cartella Clinica : Documento ufficiale ed atto pubblico redatto durante il ricovero, diurno o con pernottamento, contenente: le generalità per esteso, diagnosi anamnesi patologica prossima e remota, terapie effettuate, interventi chirurgici eseguiti, esami e diario clinico. Cassa: la Cassa Autonoma Servizi Sanitari e Assistenziali (ora innanzi anche C.A.S.S.A.). Centro diagnostico: ambulatorio o poliambulatorio sanitario regolarmente autorizzato, in base ai requisiti di legge e delle competenti Autorità, per le indagini diagnostiche e/o per gli interventi chirurgici ambulatoriali. Centrale Salute: gli uffici atti a gestire le procedure di rimborso e le informazioni necessarie per l erogazione del rimborso. Centro Convenzionato: con Centri Convenzionati si identificano gli Istituti di Cura e Centri Diagnostici e Ambulatori Convenzionati con WinSalute S.r.l., la quale fornisce le sue prestazioni agli Assistiti per conto della C.A.S.S.A. Per Istituto di Cura devono intendersi: ospedali, cliniche, case di cura o Istituti universitari, che siano regolarmente autorizzati alla erogazione di prestazioni sanitarie in base ai requisiti di legge e delle competenti Autorità, all erogazione dell assistenza ospedaliera, anche in regime di degenza diurna, esclusi gli stabilimenti termali, le case di convalescenza o di riabilitazione e di soggiorno, le cliniche aventi finalità dietologiche ed estetiche, le cliniche aventi finalità di custodia o educative. Convalescenza: periodo di tempo successivo ad un ricovero, prescritto dai medici che hanno curato l Assistito, necessario per la guarigione clinica, ovvero per la stabilizzazione dei postumi permanenti, durante il quale l Assistito è costretto al riposo assoluto presso il proprio domicilio. Day hospital: la degenza in istituto di cura che non comporti il pernottamento, documentata da cartella clinica, finalizzata all erogazione di trattamenti terapeutici e/o chirurgici. Difetto fisico o malformazione: alterazione, mancanza o imperfezione di un organo o di un apparato, anche di natura congenita. Documenti personali: la carta d identità, la patente e il passaporto, la tessera sanitaria e la tessera codice fiscale. Evento: il verificarsi del fatto dannoso per il quale si richiede l apertura della pratica. Emergenza: il verificarsi di un evento improvviso e imprevedibile che necessiti di una decisione e un intervento urgente. Infortunio: l evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che provochi lesioni fisiche obiettivamente constatabili. Infortunio odontoiatrico: l evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che provochi lesioni fisiche oggettivamente constatabili all apparato dentale inteso come insieme di arcate gengivo-dentarie, documentato da pronto soccorso o struttura sanitaria equivalente. Istituto di cura: ospedale, clinica, casa di cura o Istituto universitario, regolarmente autorizzati alla erogazione di prestazioni sanitarie in base ai requisiti di legge e delle competenti Autorità, all erogazione dell assistenza ospedaliera, anche in 3

4 regime di degenza diurna, esclusi gli stabilimenti termali, le case di convalescenza o di riabilitazione e di soggiorno, le cliniche aventi finalità dietologiche ed estetiche, le cliniche aventi finalità di custodia o educative. Malattia: ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. Massimale: la somma complessiva, fino alla concorrenza della quale sono sostenuti i costi delle prestazioni previste dal Programma di Assistenza Sanitaria. Medico: persona legalmente abilitata all esercizio della professione medica, e in particolare alla diagnosi e cura, che esercita la professione nei limiti della propria abilitazione e che non sia l Assistito, o un appartenente al suo nucleo familiare, ovvero il genitore, figlio, fratello, sorella dell Assistito o di un appartenente al nucleo familiare del medesimo. Pratica: l insieme di tutti i documenti relativi all evento dannoso, per il quale è erogato il Programma di Assistenza Sanitaria Presa in Carico: documento che la Centrale Salute, ove previsto, su richiesta dell Assistito e dopo valutazione dell operatività di quanto previsto dal Programma di Assistenza Sanitaria, invia ai Centri Convenzionati, per il pagamento delle prestazioni effettuate in favore dell Assistito, nei limiti di quanto previsto dal Programma di Assistenza Sanitaria. Quote di spesa a carico dell Assistito: importi di spesa effettuati che rimangono a carico dell Assistito espressi in percentuale e in quota fissa. Programma di Assistenza Sanitaria: il presente Programma di Assistenza Sanitaria che riepiloga le prestazioni ed i servizi erogati. 4 Ricovero: la degenza comportante pernottamento in istituto di cura, documentata da cartella clinica, finalizzata all erogazione di trattamenti terapeutici o chirurgici. Il day hospital, le cure ed i trattamenti anche chirurgici, ambulatoriali, le visite ambulatoriali anche se in Istituto di Cura, non sono considerati ricovero. Rimborso: la somma dovuta all Assistito in caso di evento rimborsabile. Rischio: la probabilità che si verifichi l evento. Stato patologico: ogni alterazione dello stato di salute conseguente a malattia od infortunio. WinSalute srl: è la Società incaricata dalla C.A.S.S.A. di operare come Centrale Salute, ed a disposizione degli Assistiti e Aventi Diritto, per tutto il corso di validità del presente Programma di Assistenza Sanitaria. Sezione 2: Norme Generali che regolano il Programma Art. 1 - Persone Assistite Le prestazioni garantite dal presente Programma sono prestate in favore dell Assistito indicato in apposito elenco inviato alla C.A.S.S.A. dall Azienda Associata. Il limite di età è di 75 anni per l Assistito Dipendente, cessando la garanzia automaticamente alla prima scadenza annuale del Programma, successiva al compimento di tale età da parte del Dipendente. Qualora, invece, un componente del nucleo familiare raggiunga il 75 anno di età, la garanzia cesserà alla prima scadenza annua limitatamente a tale Assistito. Ad ogni modo, nel caso in cui il Dipendente Assistito esca dalla garanzia del Programma di Assistenza Sanitaria, la garanzia cesserà nel medesimo momento

5 anche per tutti i componenti il nucleo familiare. Art. 2 - Nucleo Familiare Il Programma di Assistenza Sanitaria è valido per l Assistito nominativamente indicato come descritto al punto precedente e, nei casi in cui ciò sia stato espressamente previsto in fase di adesione al Programma, per i suoi famigliari identificati al momento della sottoscrizione, per le sole garanzie che prevedano benefici per gli stessi. Indicando i nominativi dei propri famigliari, l Assistito autocertifica il rispetto dei requisiti degli stessi per beneficiare delle prestazioni previste. E altresì necessario comunicare tempestivamente alla Cassa eventuali modificazioni del nucleo familiare e/o eventuali sopravvenienze in corso di validità del Programma. Per nucleo si intendono il coniuge o il convivente more uxorio, i figli tutti risultanti dallo stato di famiglia. Art. 3 - Persone non garantite Non possono essere garantite con il presente Programma di Assistenza Sanitaria le persone affette da dipendenza da sostanze psicoattive (alcool, stupefacenti, allucinogeni, farmaci, sostanze psicotrope), sindrome da immunodeficienza acquisita (A.I.D.S.), siero positività da H.I.V., da Parkinson, nonché le persone affette dalle seguenti infermità: schizofrenia, forme maniaco depressive o stati paranoidi, altre infermità mentali caratterizzate da sindromi organiche cerebrali, salvo i casi espressamente derogati dal presente Programma di Assistenza Sanitaria. L insorgenza di tali affezioni costituisce causa di risoluzione immediata del contratto. Art. 4 - Massimali Tutti i massimali menzionati nel presente Programma sono da intendersi per Assistito e per anno di validità del Programma, per famiglia in caso di formula Nucleo, salvo casi specifici dove viene espresso diversamente nelle singole garanzie. Art. 5 - Esclusioniione Esclusioni La garanzia non è operante per: - le prestazioni non corredate da diagnosi; - le spese relative a prestazioni di routine e/o controllo nonché i vaccini; - le cure e/o gli interventi per l eliminazione o la correzione di difetti fisici o di malformazioni preesistenti alla stipulazione del Programma; - infortuni o malattie derivanti da dolo dell Assistito; - le malattie e i disturbi psichici in genere, ivi compresi i comportamenti nevrotici, nonché la psicoterapia e/o altre prestazioni terapeutiche relative a depressione, stati d ansia o paranoidi, anoressia, bulimia, ecc., fermo restando quanto esplicitamente ricompreso alla sezione Visite Specialistiche; - i ricoveri durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie fisiche che, per loro natura tecnica, possono essere effettuati anche in ambulatorio; - le prestazioni sanitarie e le cure aventi finalità estetica, salvo gli interventi di chirurgia plastica o stomatologia ricostruttiva resi necessari da malattia o infortunio indennizzabile, avvenuti durante la validità del programma; - le prestazioni e le cure non riconosciute dalla medicina ufficiale, quali quelle omeopatiche, fitoterapiche, agopuntura, nonché quelle effettuate da medici o paramedici non abilitati all esercizio dell attività professionale, salvo non sia espressamente previsto nella specifica garanzia; - le prestazioni per cure dietetiche e termali, salvo espressamente derogato; 5

6 - le prestazioni sanitarie e le cure per infertilità, sterilità, fecondazione assistita e simili, impotenza, salvo espressamente derogato; - l aborto volontario non terapeutico; - day hospital e ricoveri con finalità diagnostica e di check-up; - le prestazioni sanitarie e le cure odontoiatriche ed ortodontiche, a meno che non siano rese necessarie da infortuni verificatisi successivamente alla stipulazione del programma, salvo espressa deroga e con esclusione in ogni caso di protesi dentarie; - gli infortuni conseguenti a reati o ad azioni dolose compiute o tentate dall Assistito. Sono compresi nella garanzia quelli sofferti in conseguenza di imprudenza o negligenza anche gravi dell Assistito stesso; - gli infortuni conseguenti ad assunzione di sostanze psicoattive (stupefacenti, farmaci, sostanze psicotrope), assunte non a scopo terapeutico; infortuni causati dallo stato di ubriachezza; - le malattie correlate all abuso di alcool o al consumo di stupefacenti e sostanze psicotrope, assunte non a scopo terapeutico; - gli infortuni conseguenti alla pratica di: o sport a livello professionale (gare, prove e allenamenti) o comunque remunerato in modo diretto e/o indiretto; o sport aerei in genere (tra cui il volo da diporto o sportivo deltaplani, ultraleggeri, paracadutismo, parapendio) o sport che prevedano l uso di veicoli o natanti a motore e che non siano di regolarità pura; - le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o assestamenti energetici dell atomo, naturali o provocati e delle accelerazioni di particelle atomiche (fissione o fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi x, ecc.), nonché da campi elettromagnetici; - le conseguenze di guerre dichiarate e non, insurrezioni; - la garanzia vale invece per gli infortuni derivanti da stato di guerra, dichiarata e non, e di insurrezione popolare, per il periodo massimo di 14 giorni dall inizio delle ostilità o dell insurrezione, se e in quanto l Assistito risulti sorpreso dallo scoppio degli eventi di cui sopra mentre si trova all estero in uno Stato diverso dalla Repubblica di San Marino e della Città del Vaticano, sino ad allora in pace; - le conseguenze di inondazioni, alluvioni, eruzioni vulcaniche, movimenti tellurici, salvo che l Assistito sia rimasto vittima di tali eventi all estero; - le spese sostenute per ricovero presso strutture non autorizzate. - i ricoveri causati dalla necessità dell Assistito di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana, nonché ricoveri di lunga degenza. In tal senso si intendono ricoveri di lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche dell Assistito che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituti di cura per interventi di carattere assistenziale e fisioterapico di mantenimento. Art. 6- Limiti territoriali Le garanzie, nei limiti stabiliti dal presente Programma di Assistenza Sanitaria, sono valide in tutto il mondo, salvo espresse deroghe previste nelle singole garanzie. 6

7 In ogni caso, i rimborsi e gli indennizzi spettanti saranno erogati in valuta avente corso legale in Italia. Art. 7- Durata del programma e tacito rinnovo Il presente programma ha durata di 2 (due) anni, con decorrenza dalle ore 24 del In mancanza di comunicazione di non rinnovo, ricevuta mediante lettera raccomandata spedita almeno 60 giorni prima della scadenza, la garanzia sarà automaticamente rinnovata per un altro anno e così successivamente, a fronte del relativo pagamento del contributo associativo. - Sezione 3: Principali caratteristiche del Programma Variazioni del nucleo famigliare in corso di anno: inclusione/esclusione assistiti Premesso che non si prevede la possibilità di attivazione della copertura per i dipendenti, e per i loro relativi familiari, i quali non abbiano aderito alla stessa entro i termini di cui agli articoli 1 Persone Assistite - e 2. - Nucleo familiare (Sez. 2 Norme Generali), le movimentazioni all interno del presente Programma sono regolate dai punti di seguito indicati: Inclusione del coniuge o del convivente more uxorio e dei figli tutti risultanti dallo stato di famiglia. Per i dipendenti in servizio alla data di effetto del Programma, il coniuge o il convivente more uxorio e i figli tutti risultanti da stato di famiglia, possono essere inclusi contestualmente mediante pagamento del relativo contributo ed invio dell apposito Modulo di adesione; oltre detto termine, potranno essere inseriti esclusivamente il coniuge o il convivente more uxorio e i figli di dipendenti neoassunti sempreché risultanti dallo stato di famiglia. Alle scadenze annuali del Programma i familiari suindicati inseriti nel Programma potranno essere esclusi; in questo caso, non potranno più essere reinseriti. Inclusione di familiari per variazione dello stato di famiglia Per i dipendenti in garanzia alla data di effetto del Programma, l inclusione di familiari come definiti all art.2. - Nucleo Familiare (Sez. 2 Norme Generali), ultimo capoverso, in un momento successivo alla decorrenza del Programma è consentita solamente nel caso di variazione dello stato di famiglia per matrimonio, nuova convivenza o nuove nascite; essa verrà effettuata mediante compilazione e invio alla C.A.S.S.A. dell apposito modulo. La garanzia decorrerà dalla data di certificazione della variazione sempreché questa venga comunicata entro 15 giorni; in caso contrario decorrerà dal giorno di comunicazione alla C.A.S.S.A. Nuove assunzioni Nel caso di nuove assunzioni, la garanzia per il dipendente e i familiari indicati all art.2. - Nucleo Familiare (Sez. 2 Norme Generali), ultimo capoverso, decorre dal giorno dell assunzione sempreché questa venga comunicata alla C.A.S.S.A entro 45 giorni; qualora l assunzione venga comunicata successivamente, la garanzia decorrerà dal giorno di comunicazione alla C.A.S.S.A. Relativamente alle inclusioni nel corso del periodo del presente Programma di Assistenza Sanitaria, previste ai numeri 2 e 3 del presente punto, il contributo da corrispondere all atto dell inserimento corrisponde a tanti trecentosessantacinquesimi del contributo annuo quanti sono i giorni che intercorrono dalla data di inclusione al termine dell annualità. 7

8 Cessazione del rapporto di lavoro Nel caso di cessazione del rapporto di lavoro l ex-dipendente viene mantenuto nella garanzia sino alla prima scadenza annuale successiva. Gli eventuali familiari garantiti, sia per cessazione del rapporto di lavoro del capo nucleo che per decadenza del requisito di appartenenza allo stato di famiglia dello stesso capo nucleo, vengono mantenuti nella garanzia sino alla prima scadenza annuale successiva. Promozioni Nel caso di promozione da Dipendente a Funzionario, le garanzie del presente Programma di Assistenza Sanitaria saranno sostituite in automatico, previa apposita comunicazione, da inviare a C.A.S.S.A. prima della prima scadenza di rata utile. C.A.S.S.A. non provvederà alla restituzione del contributo versato, in quanto quest ultimo verrà automaticamente attribuito al Programma di Assistenza Sanitaria previsto per l inquadramento contrattuale a seguito di promozione, rimanendo da versare la differenza dovuta dal contributo aggiuntivo. Il contributo da corrispondere all atto della promozione corrisponderà a tanti trecentossessantacinquesimi del contributo annuo quanti sono i giorni che intercorrono dalla data di promozione al termine dell annualità. Qualora il Dipendente decida al momento della promozione di rimanere in garanzia con il Programma Dipendenti, non potrà più essere inserito successivamente nel Programma funzionari. 8

9 Sezione 4.1.: Garanzie ospedaliere Ricoveri con o senza intervento chirurgico (compreso Day Hospital e Day Surgery) In caso di ricovero, con o senza intervento chirurgico, reso necessario da malattia o infortunio che risultino compresi nei termini del presente Programma di Assistenza Sanitaria, si provvede a rimborsare le spese inerenti la malattia e/o infortunio sostenute durante il ricovero per: - Onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento chirurgico (a patto che risulti da referto operatorio); - I diritti di sala operatoria ed il materiale di intervento, comprese le endoprotesi; - Rette di degenza (ad esclusione delle spese voluttuarie del degente); - Assistenza medica ed infermieristica, consulenza medico-specialistica, i medicinali, gli esami, gli accertamenti diagnostici ed i trattamenti fisioterapici e riabilitativi. In caso di Day Hospital, ovvero la degenza diurna in istituto di Cura non comportante il pernottamento nella struttura sanitaria, si provvederà al rimborso delle spese sopra elencate ad esclusione delle visite specialistiche, analisi cliniche ed esami strumentali effettuati ai soli fini diagnostici. a) Nel caso in cui le prestazioni per ricoveri, con o senza intervento chirurgico, vengano effettuate in Istituto di Cura convenzionato con la Centrale Salute, si indennizzeranno integralmente le spese sostenute dall Assistito fermo restando il massimale annuo di cui al punto b) Nel caso in cui, invece, le prestazioni suddette, con o senza intervento chirurgico, vengano effettuate in una struttura non convenzionata con la Centrale Salute, si provvederà all indennizzo delle spese sostenute con applicazione di una quota di spesa a carico dell Assistito del 20% con un minimo non rimborsabile di 775,00 per ogni evento nei limiti del massimale di cui al punto Qualora le prestazioni per ricoveri fossero rese in Centri Convenzionati, ma da medici non convenzionati, si applicheranno le medesime modalità di indennizzo sopra descritte per i Centri non Convenzionati. c) Nel caso di ricovero in Strutture Sanitarie del Servizio Sanitario Nazionale da esso accreditate in forma diretta, e quindi con costo a completo carico del S.S.N., si riconoscerà all Assistito il contributo sostitutivo previsto al punto Indennità Sostitutiva. Qualora invece l Assistito sostenga delle spese per trattamento alberghiero e per ticket sanitari rimasti a suo carico, si rimborserà integralmente l Assistito, nei limiti previsti nel presente Programma di Assistenza Sanitaria, delle spese sostenute; in questo caso l Assistito non potrà usufruire della garanzia di cui al punto Degenza Sostitutiva Altri interventi chirurgici compresi (senza applicazione di scoperto o franchigia ed entro i sub massimali indicati) Fermo restando il disposto dell art. 11 (Sez. 3- Norme Relative a tutte le Garanzie), si provvede al rimborso delle spese per le prestazioni di seguito indicate sia che siano effettuate in strutture sanitarie convenzionate con la Centrale Salute che non: 9

10 a) Interventi chirurgici ambulatoriali a seguito di malattia e infortunio: rimborso delle spese di cui al precedente punto , nei limiti ivi indicati; b) Parto Naturale e aborto terapeutico: rimborso delle sole spese per la retta di degenza, nel limite massimo di 207,00 al giorno, fermo restando il sub-massimale annuo di 1.550,00 per nucleo familiare; c) Parto Cesareo: rimborso delle spese di cui al precedente punto , nei limiti ivi indicato ed,entro il sub-massimale di 6.000,00 l anno per nucleo familiare; I sottolimiti su indicati vanno intesi per annualità e per persona, se è compreso nella formula di programma prescelto solo il singolo (Formula Single) o per l intero nucleo famigliare se è stata scelta la formula che comprende il nucleo (Formula Nucleo) Indennità sostitutiva L Assistito, nel caso in cui non richieda alcun rimborso, né per il ricovero né per altre prestazioni ad esso connesse, in conseguenza di malattia, infortunio o parto, rimborsabili secondo il presente Programma di Assistenza Sanitaria, può chiedere in sostituzione integrale del rimborso delle spese previste il pagamento di una somma giornaliera massima di 120,00 per ogni giorno di ricovero e per la durata massima di 90 giorni per ricovero, fermo restando il massimale annuo di cui al punto Il rimborso dovuto nei termini di quanto sopra, spetta a partire dal giorno stesso del ricovero fino al giorno antecedente a quello della dimissione Massimale annuo di rimborsi erogabili Il garantito massimale annuo erogabile per il complesso degli eventi indicati dal punto al punto è pari alla somma complessiva di ,00 per persona se è compreso il solo Assistito titolare (Formula single) o per l intero nucleo familiare se è stata scelta la formula che comprende il nucleo (Formula nucleo familiare). Sezione 4.2: Garanzie Extraospedaliere SPESE EXTRAOSPEDALIERE DI ALTA DIAGNOSTICA Si provvede al rimborso delle spese per le seguenti prestazioni extra-ospedaliere di alta diagnostica strumentale: 10 Angiografia Artrografia Broncografia Chemioterapia Cisternografia Cistografia

11 Cistouretrografia Cobaltoterapia Colangiografia percutanea (PTC) Colangiografia trans Kehr Colecistografia Clisma Opaco Colangiografia intravenosa Dacriocistografia Defecografia Dialisi Ecocardiografia Elettroencefalogramma Elettromiografia Fistolografia Flebografia Fluorangiografia Galattografia Isterosalpingografia Laserterapia a scopo fisioterapico Linfografia Mammografia o Mammografia digitale Mielografia PET Radioterapia Retinografia Risonanza Magnetica Nucleare (RMN)(inclusa angio RMN) Rx esofago con mezzo di contrasto Rx stomaco e duodeno con mezzo di contrasto 11

12 Rx tenue e colon con mezzo di contrasto Scialografia Scintigrafia Splenoportografia Tomografia Assiale Computerizzata (TAC)(anche virtuale) Urografia Vesciculodeferentografia Videoangiografia Wirsunggrafia Le prestazioni non espressamente indicate nel Programma di Assistenza Sanitaria non sono coperte dalla presente garanzia. Per le prestazioni di cui sopra effettuate in struttura sanitaria convenzionata con la Centrale Salute, si rimborseranno integralmente le spese sostenute dall Assistito, fermo restando il limite annuo di cui al punto Le spese sostenute per prestazioni effettuate, invece, in struttura sanitaria non convenzionata con la Centrale Salute, sono rimborsabili con applicazione di una quota di spesa a carico dell Assistito del 20% e con un minimo non rimborsabile di 52,00 per ogni evento nei limiti del massimale annuo di cui al punto SPESE RELATIVE A TICKET SANITARI ALTA DIAGNOSTICA Si rimborsa integralmente il costo sostenuto per i ticket sanitari a carico dell Assistito per visite, accertamenti, ed esami di alta diagnostica indennizzabili ai termini del presente Programma di Assistenza Sanitaria, nel limite del massimale annuo di cui al punto Sono sempre esclusi i ticket per l acquisto di farmaci Massimale annuo di rimborsi erogabili Il limite annuo garantito per il complesso delle prestazioni di cui ai precedenti punti e è pari ad 5.165,00 per annualità. Tale limite è da intendersi per persona, se è stata scelta la formula di programma singolo (Formula Single), o per l intero nucleo famigliare se è stata scelta la formula per nucleo (Formula nucleo famigliare) VISITE SPECIALISTICHE Entro il limite annuo di seguito indicato, anche in assenza di ricovero od intervento chirurgico, su prescrizione medica indicante la motivazione clinica, si provvede al rimborso delle spese per visite mediche specialistiche conseguenti a malattia o infortunio rimborsabili ai sensi del presente Programma di Assistenza Sanitaria. Rientra in garanzia esclusivamente una prima visita psichiatrica al fine di accertare la presenza di un eventuale patologia. 12

13 Per le prestazioni di cui sopra effettuate in struttura sanitaria convenzionata con la Centrale Salute, si rimborseranno integralmente le spese sostenute dall Assistito, fermo restando il limite annuo di cui al punto Le spese sostenute per prestazioni effettuate, invece, in struttura sanitaria non convenzionata con la Centrale Salute, sono rimborsabili con applicazione di una quota di spesa a carico dell Assistito del 20% e con un minimo non rimborsabile di 42,00 per ogni evento nei limiti del massimale annuo di cui al punto Sono in ogni caso escluse dalle spese rimborsabili, le visite pediatriche effettuate per un controllo di routine legato alla crescita e le visite, esami ed accertamenti diagnostici odontoiatrici e ortodontici. Qualora l Assistito effettui visite specialistiche ricorrendo al S.S.N., si provvede, dietro presentazione di copia delle fatture di spesa, al rimborso del 100% delle spese per i ticket entro massimale annuo di cui al punto Per ticket con importi superiori a quelli indicati, per l eccedenza, non si provvederà al rimborso degli stessi Massimale annuo di rimborsi erogabili Il limite annuo garantito per le prestazioni di cui al punto sopra è pari ad 775,00. Tale limite è da intendersi per persona, se è stata scelta la formula di programma singolo(formula Single), o per l intero nucleo famigliare se è stata scelta la formula per nucleo (Formula nucleo famigliare). Sezione 5: Servizi aggiuntivi della Centrale ASSISTENZA IN EMERGENZA H24 L Assistito per il tramite della Compagnia ERV Europäische Reiseversicherung AG (di seguito ERV ) con sede legale in Germania, Rosenheimer Strasse 116, München e sotto il controllo dell autorità di controllo tedesca BAFIN potrà usufruire dell erogazione di servizi di assistenza in emergenza 24 ore al giorno 7 giorni su 7. (Compagnia ERV: Sede Secondaria in Italia: Rappresentanza Generale per l Italia Via G. Washington 70, Milano; Sito Internet: info@erv-italia.it. Iscrizione al Registro delle Imprese di Milano con n. iscrizione, codice Riscale e Partita IVA ; REA Autorizzazione all esercizio dell attività assicurativa in Italia in regime di stabilimento ai sensi dell art. 23 del D.lgs. 7/9/2005 n. 209, (comunicazione ISVAP in data 27/9/2007, n. 5832), e iscrizione nell Albo delle Imprese istituito presso l ISVAP al n. I.00071) PRESTAZIONI EROGATE PER L ASSISTENZA IN EMERGENZA NOTA BENE: Ad eccezione di quanto previsto per le prestazioni incluse nei Servizi Informativi, ciascuna delle altre prestazioni di Assistenza è fornita non più di tre volte per annualità per Assistito, salvo eventuale diversa indicazione per le singole prestazioni. 13

14 INFORMAZIONI SU STRUTTURE E SERVIZI SANITARI La banca dati della rete di strutture sanitarie in rapporto di convenzione con la Centrale Operativa, in tutta Italia e all estero, è a disposizione dell'assistito 24 ore su 24, 365 giorni all anno per ogni tipo di informazione sanitaria: singole strutture convenzionate e loro ubicazione, prestazioni specialistiche, esami diagnostici, ricoveri ed onorari CONSULENZA MEDICA TELEFONICA La Centrale Operativa mette a disposizione, 24 ore su 24, il proprio servizio di guardia medica per qualsiasi informazione o suggerimento di carattere medico sanitario di carattere generale. I medici di guardia non possono in alcun caso fornire diagnosi o prescrizioni INVIO DI UN MEDICO AL DOMICILIO Qualora l'assistito necessiti di un medico presso la propria abitazione, durante le ore notturne o nei giorni festivi, e non riesca a reperire il suo medico curante, la Centrale Operativa provvede, dopo che il proprio medico di guardia ne ha accertata la necessità tramite un primo contatto telefonico, ad inviare gratuitamente uno dei propri medici convenzionati. In caso di irreperibilità immediata del medico e qualora le circostanze lo rendano necessario, la Centrale Operativa organizza, tenendo a proprio carico i relativi costi, il trasferimento dell'assistito con ambulanza ad un pronto soccorso. Validità territoriale: Italia INVIO AMBULANZA (VALIDITA TERRITORIALE ITALIA) Qualora l'assistito, in seguito a infortunio o malattia, necessiti, successivamente al ricovero di primo soccorso, di: essere trasportato dal luogo dell'infortunio o della malattia al più vicino e idoneo centro ospedaliero; essere trasportato dal proprio domicilio o da un ospedale in cui è ricoverato presso un altro centro ospedaliero; rientrare al proprio domicilio a seguito di dimissione da un centro ospedaliero e, a giudizio del medico curante, non possa utilizzare un mezzo diverso dall'autoambulanza, la Centrale Operativa invia direttamente l'autoambulanza tenendo a proprio carico il costo sino a un massimo di 100 km di percorso complessivo (andata e ritorno). Non danno luogo alla prestazione i trasporti per terapie continuative GESTIONE APPUNTAMENTO Qualora l'assistito necessiti di una prestazione medico specialistica, di un esame diagnostico o di un ricovero, potrà usufruire della rete sanitaria convenzionata e richiedere alla Centrale Operativa un appuntamento. Dopo aver selezionato il centro convenzionato e lo specialista in base alle specifiche esigenze sanitarie e alla disponibilità dell'assistito, la Centrale Operativa provvederà nel più breve tempo possibile a fissare un appuntamento in nome dell'assistito. In virtù del rapporto di convenzione tra la struttura sanitaria e la Centrale Operativa, l'assistito usufruirà sempre di un canale d'accesso privilegiato e di tariffe particolarmente favorevoli rispetto ai listini in vigore. 14

15 In caso di necessità Al fine di attivare le necessarie procedure di presa in carico della richiesta, l'assistito o chi per esso, si impegna a prendere contatto appena possibile con la Centrale Operativa di ERV, per comunicare il tipo di assistenza richiesto La Centrale per l assistenza in emergenza Mesa Asistencia (per conto di ERV - Europäische Reiseversicherung AG) Via G. Washington Milano; NUMERO DA CONTATTARE IN CASO DI NECESSITA ore su 24, 365gg all anno, in lingua italiana Rischi esclusi per la garanzia assistenza in emergenza Per tutte le garanzie esposte nei precedenti Art. 5.1 (Assistenza in emergenza) e successivi sotto-articoli, è escluso ogni indennizzo, prestazione, conseguenza e/o evento derivante direttamente od indirettamente da: a) Cause ed eventi non adeguatamente documentati. b) Comportamenti illeciti o dolosi, sia compiuti che tentati dall Assistito; suicidio o tentato suicidio. c) Malattie mentali, stati d ansia, stress e depressione, disturbi psichici in genere e nevrosi, nonché sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS); reazione psicologica derivante dalla paura (ad es. di un atto di guerra, insurrezione popolare, atto di terrorismo, incidente aereo). d) Intossicazioni, malattie ed infortuni conseguenti e derivanti da abuso di alcolici e di psicofarmaci, nonché dall uso non terapeutico di allucinogeni e stupefacenti. e) Malattie che siano l espressione o la conseguenza diretta di situazioni patologiche croniche e preesistenti alla data di inizio della copertura e note all Assistito. f) Malattie dipendenti dalla gravidanza, oltre la 26ma settimana di gestazione. g) Infortuni derivanti da atti di temerarietà o attività sportive pericolose (a titolo esemplificativo e non esaustivo: alpinismo, trekking oltre i 2500 metri, salti dal trampolino con sci o idro-sci, guida e uso di guidoslitte e bob, deltaplano, parapendio, immersione con autorespiratore, speleologia, pugilato, canoa e rafting, concorsi di equitazione, caccia e tiro, hockey su ghiaccio, sci fuoripista, rugby, football americano, bungee-jumping, atletica pesante e lotta nelle sue varie forme). h) Infortuni sofferti in conseguenza di attività sportive svolte a titolo professionale o dilettantistico o inerenti a partecipazioni a gare. i) Missioni di lavoro che prevedano lo svolgimento di attività prevalentemente di natura manuale e/o manifatturiera e/o con l ausilio di strumenti e macchinari meccanici o industriali. j) Pratica venatoria; possesso di armi e munizioni, ancorché provvisti di apposite licenze e autorizzazioni. k) Viaggi intrapresi allo scopo di sottoporsi a trattamenti medico-chirurgici, estetici o riabilitativi. l) Viaggi intrapresi in zone dove vi sia lo sconsiglio a viaggiare del Ministero degli Esteri; viaggi estremi in zone remote raggiungibili solo con mezzi speciali o dove persistano situazioni di conflitto armato, ostilità, guerra, guerra civile, ribellione, rivoluzione, insurrezione e sommosse, legge marziale, usurpazione del potere. m) Atti di sabotaggio, vandalismo o terrorismo in genere, compreso l utilizzo di ogni tipo di ordigno nucleare o chimico. 15

16 n) Eventi derivanti da fenomeni di trasmutazione dell atomo, radiazioni ionizzanti o contaminazione radioattiva o da contaminazione chimico- biologica o batteriologica, inquinamento dell aria, dell acqua, del suolo, del sottosuolo, o da qualsiasi danno ambientale. o) Catastrofi naturali ed altri sconvolgimenti della natura. p) Pandemia, se derinita come tale dall Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Sezione 6: Modalità di erogazione delle prestazioni (comune alle Sezioni 4.1.e 4.2) 6.1 CENTRALE SALUTE Per tutto il corso di validità del presente Programma di Assistenza Sanitaria, l Assistito avrà a disposizione il supporto della Centrale Salute di WinSalute srl. Tutti i servizi così erogati sono gestiti dalla società Winsalute S.r.l. con sede in Legnano (MI), che è incaricata dalla C.A.S.S.A. di: - operare come Centrale Salute attraverso il Numero Verde dedicato , attivo dal Lunedì al Venerdì dalle ore 8,30 alle ore 17,30 con orario continuato per: informazioni generiche sulle prestazioni del Programma di Assistenza Sanitaria; informazioni per accedere alle strutture convenzionate; informazioni in merito alle corrette modalità di richiesta di rimborso delle spese sostenute; informazioni sullo stato delle pratiche di rimborso e/o pratiche dirette Sarà possibile quindi contattare e/o scrivere alla Centrale Salute per ricevere i servizi/prestazioni del presente Programma di Assistenza Sanitaria alle seguenti coordinate: Numero Verde Nazionale: Numero dall Estero: Fax: centralesalute-continental@winsalute.it Indirizzo: WinSalute Srl - Via di Santa Cornelia, Formello (RM) Le prestazioni previste dal Programma di Assistenza Sanitaria possono essere erogate in tre modalità differenti: 1) Accesso alle prestazioni in forma diretta 2) Accesso alle prestazioni in forma indiretta 3) Accesso alle prestazioni in forma mista 16

17 1) Cosa fare per accedere alle prestazioni in forma diretta E riconosciuta agli Assistiti la facoltà di accedere alle prestazioni sanitarie erogate dalle strutture convenzionate appartenenti al Network Sanitario consultabile tramite il sito senza necessità di anticipare alcun importo, ad eccezione dell importo di scoperto/franchigia nei limiti e condizioni prestabiliti dal piano sanitario di riferimento. Tale procedura è prevista nel caso in cui sia la Struttura sanitaria che il medico scelto siano convenzionati con il nostro Network sanitario. La procedura di richiesta in forma diretta deve essere attivata almeno 3 giorni lavorativi prima delle cure previste, previa prenotazione presso la Struttura Sanitaria da parte dell Assistito, il quale dovrà inviare l apposito Modulo di Pagamento Diretto, debitamente compilato on ogni sua parte, e disponibile sul sito Dovrà inoltre allegare copia dell impegnativa medica indicante la diagnosi, secondo le modalità riportate sul Modulo stesso. La conferma della autorizzazione a procedere con la prestazione in forma diretta verrà inviata dalla Centrale Salute all Assistito mediante sms o . La procedura in forma diretta può essere attivata anche con Procedura On-line, compilando direttamente sul sito l apposito format messo a disposizione ed allegando copia dell impegnativa medica con diagnosi. Nel caso di prestazioni rese in forma diretta, l Assistito delega la Centrale Salute a pagare o a far pagare, in nome e per suo conto, le spese sostenute per le prestazioni previste dal Programma di Assistenza Sanitaria. Le prestazioni non sanitarie e comunque quelle non garantite dalla garanzia nonché le eventuali quote di spesa a carico dell Assistito saranno invece direttamente pagate da quest ultimo al centro e/o al medico specialista convenzionato e/o all equipe medica convenzionata sulla base delle relative fatture. L Assistito deve inoltre, all atto di dimissione dal centro convenzionato, sottoscrivere i documenti fiscali emessi dal centro o dall equipe medica convenzionata per il riconoscimento delle prestazioni delle quali ha fruito e altri documenti richiesti dal centro convenzionato, in quanto idonei a consentire il pagamento diretto di cui sopra. Analoga sottoscrizione deve essere rilasciata ai medici specialisti convenzionati. L Assistito deve inoltre restituire alla C.A.S.S.A. gli importi eventualmente già pagati dalla stessa per prestazioni sanitarie, che dall esame della cartella clinica o di altra documentazione medica risultino a qualsiasi titolo non indennizzabili. 2) Cosa fare per accedere alle prestazioni in forma indiretta Gli Assistiti potranno richiedere il rimborso delle spese sostenute per prestazioni ricevute presso Strutture Sanitarie Convenzionate e Non Convenzionate con la Centrale Salute, nei limiti e secondo le condizioni previste nel Programma di Assistenza Sanitaria di riferimento (v. in particolare i limiti indicati nella scheda di sintesi riportata al precedente punto 3. Elenco ed operatività delle Garanzie, e sul relativo Programma di Assistenza Sanitaria). La procedura di richiesta di rimborso in forma indiretta deve essere attivata entro 3 giorni da quando l Assistito ne ha avuto la possibilità, e comunque entro e non oltre un anno (1 anno) dalla data di ricovero per malattia o infortunio, o dal verificarsi del fatto che da diritto alla 17

18 prestazione, inviando il modulo di Rimborso Spese Mediche debitamente compilato (e disponibile sul sito e allegando copia dell impegnativa medica con diagnosi, copia delle fatture e dei relativi referti, secondo le modalità riportate sul modulo stesso. Anche la richiesta in forma indiretta potrà essere presentata mediante compilazione del Modulo On-line sul sito ed allegando copia dell impegnativa medica con diagnosi, copia delle fatture e dei relativi referti. Qualora necessario, la Centrale Salute potrà richiedere l integrazione della documentazione atta a verificare correttamente la rimborsabilità / erogazione del contributo economico. Tutta la documentazione suddetta potrà essere inviata in copia e la Centrale Salute potrà, qualora ritenuto opportuno, richiedere l invio della documentazione in originale. Le fatture e le ricevute inviate in originale verranno restituite all Assistito successivamente alla definizione della pratica, previa apposizione da parte della Centrale Salute, del timbro di pagamento indicante l importo rimborsato e la relativa data. Trascorso un anno (1 anno) dalla data di ricovero per malattia o infortunio, o dal verificarsi del fatto che da diritto alla prestazione, l Iscritto decade dal diritto al rimborso. In caso di infortunio, la denuncia dell evento deve essere corredata da cartella clinica di pronto soccorso o certificato equivalente di struttura pubblica e deve contenere l indicazione del luogo, giorno ed ora dell evento, nonché una dettagliata descrizione delle modalità di accadimento. Il decorso delle lesioni deve essere documentato da ulteriori certificati medici. Per le spese sostenute all estero, dove vige l Euro, i rimborsi verranno eseguiti in Italia e in Euro. Per i paesi non aderenti all Euro, il cambio sarà quello medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dall Iscritto, ricavato dalle quotazioni dell ufficio italiano dei cambi. 3) Prestazioni rese in forma mista Nel caso in cui: la Struttura Sanitaria è convenzionata con la Centrale Salute, ma l equipe medica no; La Centrale Operativa procederà con il cd: pagamento misto, ossia verranno applicate i criteri e le modalità previste al precedente punto 1) per le prestazioni rese in forma diretta, e le modalità previste al precedente punto 2) per le prestazioni rese in forma indiretta. 6.2 Documentazione da inviare per le richieste di indennizzo di cui al punto 6.2 Ai moduli di richiesta va sempre allegata la seguente documentazione: certificato medico attestante l esistenza della patologia (Malattia o Infortunio), la richiesta di ricovero, di intervento, di visite specialistiche o di esami diagnostici (anche se precedenti o successivi al ricovero); copia della cartella clinica e/o di ogni altra documentazione sanitaria, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che hanno visitato e curato l Iscritto; nel caso di richiesta di pagamento diretto, sarà necessario inviare tutta la documentazione medica inerente l intervento oggetto della richiesta in modo da permettere alla Winsalute S.r.l. la corretta valutazione della pratica e quindi autorizzare la stessa. Copia delle fatture relative alle spese sostenute, debitamente quietanzate nonché, per il rimborso delle spese relative ai medicinali del post-ricovero, prescrizione medica, 18

19 scontrino della farmacia e fustella della confezione in originale; nel caso di pagamento diretto, tali documenti verranno richiesti dalla Winsalute S.r.l. direttamente al centro convenzionato. Sezione 7: Scheda riepilogativa PROGRAMMA DI ASSISTENZA SANITARIA CONTINENTAL DIPENDENTI GARANZIE OSPEDALIERE Ricovero con/senza intervento Max Annuo ,00 IN Network (per tutti i tipi di ricovero) 100% OUT Network (per tutti i tipi di ricovero) percentuale di spesa a carico 20% minimo non indennizzabile 775,00 Retta di degenza nel limite del massimale Assistenza medica,medicinali e cure nel limite del massimale Indennità sostitutiva 120 al giorno per 90 giorni Sub Massimali Parto Naturale Aborto terapeutico ( solo retta di degenza) 207,00 al giorno Max annuo 1.550,00 Parto Cesareo 6.000,00 GARANZIE EXTRAOSPEDALIERE Alta Diagnostica - Max Annuo 5.165,00 IN Network 100% OUT Network percentuale di spesa a carico 20% minimo non indennizzabile 52,00 Ticket alta diagnostica 100% Visite Specialistiche - Max Annuo 775,00 IN Network 100% OUT Network percentuale di spesa a carico 20% minimo non indennizzabile 42,00 Ticket visite specialistiche 100% ASSISTENZA Assistenza h24 SERVIZI AGGIUNTIVI DELLA CENTRALE SALUTE Centrale salute per supporto copertura SI SI 19