Artrite settica nel puledro: valutazione di alcuni tra i fattori che influenzano esito e prognosi e confronto di diverse strategie di trattamento

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1 Artrite settica nel puledro: valutazione di alcuni tra i fattori che influenzano esito e prognosi e confronto di diverse strategie di trattamento Chiara Bazzica, DVM, PhD - Marta Cercone, DVM, PhD - Sara Nannarone, DVM, PhD Rodolfo Gialletti, DVM - Fabrizio Passamonti, DVM, PhD - Marco Pepe, DVM, PhD Facoltà di Medicina Veterinaria di Perugia, Dip. di Patologia, Diagnostica e Clinica Veterinaria - Via S. Costanzo, Perugia RIASSUNTO L artrite settica nel puledro è una patologia frequente e grave, che può comprometterne in alcuni casi la stessa sopravvivenza. Si sviluppa in genere in associazione ad altre condizioni patologiche che consentono una diffusione per via ematogena di batteri e la loro conseguente localizzazione a livello articolare. L esito dipende strettamente dalla rapidità con cui si riesce ad effettuare una diagnosi e ad impostare un opportuna terapia, dal tipo di terapia, dalla gravità della condizione e dal grado di compromissione sistemica del soggetto. Diverse sono le strategie di trattamento attuabili, ma quelle che prevedono l esecuzione di lavaggi articolari e somministrazioni locali di antibiotici specifici sembrano avere maggior successo. INTRODUZIONE L artrite settica è una delle condizioni patologiche più serie che possono coinvolgere le articolazioni del cavallo potendo comprometterne, in base alla gravità della forma, non solo il futuro atletico, ma anche la stessa sopravvivenza. Il controllo dell infezione, prima che possano insorgere danni irreversibili, è estremamente importante per migliorare la prognosi (Schneider et al., 1992). La sepsi articolare è una conseguenza comune in corso di batteriemia e/o setticemia nei soggetti giovani. I batteri possono invadere una cavità articolare nel puledro per via ematogena, per contiguità, in seguito a cause traumatiche o iatrogene. La contaminazione di un articolazione per via ematogena è l evento più comune, soprattutto nelle prime settimane di vita, ed esita in un infezione delle strutture sinoviali (articolazioni, guaine tendinee, borse) e/o dell osso (Hardy, 2006). Nella maggior parte dei casi, le infezioni articolari di tipo ematogeno derivano da concomitanti infezioni ombelicali (onfaloflebiti, onfaloarteriti, onfaliti, urachiti), anche se in bibliografia un importanza sovrapponibile è data ad affezioni a carico dell apparato gastroenterico e respiratorio (Firth, 1983). L instaurarsi dell infezione è condizionato da molteplici fattori quali meccanismi di difesa dell ospite e virulenza dei microrganismi coinvolti, oltre che fattori articolari locali (Annear et al., 2011). Il fallimento nel trasferimento dell immunità passiva madre-puledro (FPT) è considerato il maggior fattore di rischio per l instaurarsi di una setticemia nel neonato e per lo sviluppo di focolai periferici di infezione per via ematogena, con un rischio da 1,7 a 1,9 maggiore di insorgenza di artrite o osteomielite settica (Mc Coy et al., 1998) (Figura 1). Nell iter diagnostico di un artrite settica riveste un ruolo fondamentale la centesi articolare e la conseguente valutazione quali-quantitativa del fluido sinoviale, oltre che la coltura del liquido sinoviale. Occorre però che l esito della conta cellulare venga opportunamente associato ai rilievi clinici. Infatti, nel caso in cui siano presenti abbondanti depositi di fibrina in articolazione, una conta cellulare inferiore a cell/µl, non esclude con certezza la presenza di un evento settico (Butt, 2002; Hardy, 2006). Valori proteici superiori a 2,5-3 g/dl si riscontrano comunemente in liquidi sinoviali prelevati da articolazioni con flogosi settica (Hance, 1998; Butt, 2002; Hardy, 2006). Nel contesto dell esame clinico di un puledro con sospetta artrite settica, è sempre utile effettuare un esame radiografico della regione coinvolta in quanto la presenza di una concomitante osteomielite può peg- Articolo ricevuto dal Comitato di Redazione il 28/05/2012 ed accettato per la pubblicazione dopo revisione il 30/06/2012. Ippologia, Anno 23, n. 2, Giugno

2 FIGURA 1 - Puledro con sindrome da maladattamento neonatale, setticemia e FPT in terapia intensiva. giorare la prognosi o comunque determinare la scelta di un approccio terapeutico più o meno aggressivo (Hardy, 2006). I principi fondamentali del trattamento delle artriti settiche nel puledro sono: terapia antibiotica sistemica ad ampio spettro, lavaggio articolare o debridement chirurgico e trattamento antibiotico locale (Hardy, 2006). Il lavaggio della struttura interessata è l elemento cardine della strategia di trattamento, permettendo l allontanamento di batteri e mediatori della flogosi. Questo può essere effettuato, cercando di minimizzare l invasività della procedura, mediante impiego di molteplici aghi e soluzione sterile a pressione, per via artroscopia o facendo ricorso, in casi estremi, all artrotomia. La scelta della metodica di lavaggio è condizionata essenzialmente dalla gravità della patologia articolare (Annear et al., 2011) e, di norma, la maggior parte delle sepsi articolari richiede lavaggi multipli perché si possa apprezzare una riduzione consistente della conta cellulare dei globuli bianchi (Hance, 1998). Ai lavaggi articolari possono essere associate somministrazioni locali di antibiotici per via intra-articolare (IA) o tramite perfusioni regionali venose (PRV), in concomitanza o meno ai lavaggi; perfusioni intraossee od impianto di materiali antibiotati biocompatibili (semi di polimetil-metacrilato PMMA impregnato di gentamicina) oltre che la somministrazione continua di antibiotici (CRI - constant rate infusion) tramite cateteri intra-articolari ed elastomeri a rilascio controllato o micropompe (Hardy, 2006; Annear et al., 2011). Queste procedure risultano vantaggiose poiché la sepsi sinoviale può determinare trombosi vascolare ed ischemia sinoviale che può limitare, a seguito di somministrazione sistemica, il raggiungimento di concentrazioni di antibiotico efficaci a livello dei tessuti interessati (Butt, 2001 e 2002). Le molecole più comunemente impiegate per via IA o PRV sono la gentamicina, l amikacina, il ceftiofur e la cefazolina (Butt, 2002). Le tecniche di somministrazione IA e mediante PRV sono di norma le più comunemente impiegate rispetto alla perfusione intraossea o all impiego di impianti di PMMA, quest ultimo, peraltro, caratterizzato dalla necessità di dover rimuovere chirurgicamente l impianto una volta terminato l effetto. La via IA consente di raggiungere concentrazioni di antibiotico da 10 a 100 volte superiori rispetto alla somministrazione sistemica, mentre la PRV produce concentrazioni da 5 a 50 volte superiori oltre che nello spazio articolare anche a livello di ossa e tessuti molli periarticolari (Butt, 2001). Quindi l associazione tra somministrazione locale e sistemica di antibiotici ha un efficacia maggiore rispetto alla sola via sistemica (Butt, 2002). Un opportuna terapia antibiotica sistemica ad ampio spettro è comunque ritenuta indispensabile. In puledri giovani l antibiotico prescelto dovrà essere attivo soprattutto nei confronti di germi gramnegativi, essendo questi maggiormente coinvolti nelle sepsi articolari (Schneider et al., 1992; Annear et al., 2011). Il protocollo normalmente prescelto in primis è quello che prevede l associazione tra un β-lattamico ed un aminoglicoside, protocollo che può eventualmente essere modificato in seguito all esito dell antibiogramma. La presenza di fisite/osteomielite determina la necessità di istituire un trattamento antibiotico sistemico che permetta il raggiungimento in sede ossea di elevate concentrazioni di farmaco. La rifampicina in associazione con altri antibiotici è spesso impiegata a questo scopo (Hardy, 2006). La prognosi in un puledro con artrite settica è da considerare sempre riservata. Inoltre, questa è significativamente influenzata dalla condizione sistemica del puledro, dal numero di articolazioni interessate, dall articolazione coinvolta, dalla gravità dell infezione, dalla precocità o meno dell inizio del trattamento, dalla presenza di osteomielite (Hardy, 2006; Annear et al., 2011) (Figura 2). Da uno studio condotto da Smith et al. nel 2000, il 78% dei puledri affetti da artrite settica sopravvive fino a dimissione dalla struttura di trattamento, ma solo un terzo di essi inizia la carriera sportiva. In un altro studio condotto da Smith et al. nel 2004 è stata riscontrata una sopravvivenza a breve termine dell 84% e tra questi il 74,5% dei soggetti è stato trattato entro le prime 24 ore dall insorgenza del danno articolare. Solo il 48,3% dei dimessi in questo secondo studio clinico ha intrapreso una carriera sportiva. Sebbene, quindi, un puledro raggiunga la guarigione clinica, nella casistica valutata dagli studi citati la probabilità che quest animale possa diven- 24 Artrite settica nel puledro: valutazione di alcuni tra i fattori che influenzano esito e prognosi e confronto di diverse strategie di trattamento

3 tare un atleta è risultata significativamente inferiore rispetto a quella di coetanei sani e con tempi di debutto nella carriera agonistica comunque più lunghi (Smith et al. 2004). SCOPO DEL LAVORO Per valutare l efficacia delle diverse strategie di trattamento adottate nella nostra struttura in puledri affetti da artrite settica, è stata condotta un indagine retrospettiva della casistica nel periodo tra il 2000 ed il Lo scopo del nostro lavoro è stato quello di confrontare i diversi approcci terapeutici adottati nei diversi casi e stabilire se esistono metodiche di trattamento maggiormente efficaci. MATERIALI E METODI Il presente studio è stato effettuato mediante revisione dei casi clinici pervenuti presso la nostra struttura dal Gennaio 2000 al Dicembre Nel campione sono stati inclusi 27 puledri, di età inferiore ai 6 mesi di vita, appartenenti a diverse razze, con accertata infezione articolare caratterizzata dalla presenza di almeno due dei seguenti parametri: zoppia, effusione articolare, liquido sinoviale con livelli di globuli bianchi maggiori di cell/µl e proteine totali maggiori di 2,5 gr/dl. Ciascun caso clinico è stato classificato in base a sesso, età, eventuali problemi alla nascita, arto interessato, forma mono o poliarticolare, concentrazione di globuli bianchi (WBC) e proteine totali (PT) nel liquido sinoviale al ricovero, patogenesi dell artrite settica (ematogena, non ematogena), presenza di osteomielite, numero di lavaggi articolari effettuati (nessuno, 1, 2-3, 4, > 4), tipologia di trattamento antibiotico sistemico (associazione amikacina-ceftiofur o altro), tipologia di trattamento locale (lavaggio articolare, lavaggio associato ad una o più PRV, lavaggio associato ad inoculazione IA, solo PRV, nessun trattamento locale), presenza di altre patologie concomitanti (colica, patologie dell ombelico, mancato o insufficiente trasferimento dell immunità passiva, setticemia, polmonite). Per definire il risultato di ognuno dei differenti approcci terapeutici è stato considerato l esito dei trattamenti a breve termine (dimesso o deceduto), la presenza o meno, al momento della dimissione, di zoppia e/o alterazioni osteoarticolari associate alla sepsi e l avvenuto avviamento o meno di ciascun soggetto alla carriera sportiva. L analisi dei dati è stata effettuata mediante test del Chi-quadrato. RISULTATI FIGURA 2 - Radiografie di un puledro con fisite settica. L indagine ha interessato 27 puledri, 21 maschi e 6 femmine di età inferiore ai 6 mesi di vita, 6 di razza trotter, 10 PSI, 5 sella italiana, 2 purosangue arabo, 2 TPR, 1 paint, 1 di razza sconosciuta. L età dei puledri è risultata compresa tra i 2 giorni e i 6 mesi di vita, con un età media di 52 ± 15 giorni. Solo nel 14,8% dei casi il ricovero in clinica è avvenuto entro le prime 24 ore dalla comparsa dei primi segni clinici. In totale sono risultati colpiti da artrite settica 33 arti, di cui 9 anteriori (27,3%) e 24 posteriori (72,7%). L 85,2% dei soggetti presentava coinvolgimento monoarticolare, mentre il 14,8% poliarticolare. Sono risultate interessate 33 articolazioni, di cui 13 cruro-tarsiche, 6 metacarpo/metatarso-falangee, 5 femoro-tibiali, 3 radio-carpiche/carpometacarpiche, 2 omero-radio-ulnari, 2 interfalangee distali, 1 scapolo-omerale, 1 coxo-femorale. Nell 81,5% dei casi è stata riconosciuta una patogenesi dell artrite settica di tipo ematogeno (22 puledri su 27), mentre nell 11,1% dei casi (3 su 27) è stata individuata una patogenesi di altra natura (traumatica). Nel 7,4% dei casi (2 puledri su 27) non è stato possibile individuare con certezza la patogenesi della forma in corso. Nel 51,9% dei casi (14 soggetti su 27) l artrite settica era associata a segni di osteomielite, radiograficamente già evidenti al ricovero o comparsi successivamente nel corso della degenza. Tutti i soggetti con osteomielite sono stati dimessi con sintomatologia in remissione, ma comunque non completamente scomparsa, essendo chiaramente presenti segni radiografici o una sintomatologia clinica riconducibile ad una patologia articolare ancora in atto che richie- Ippologia, Anno 23, n. 2, Giugno

4 TABELLA 1 Numero lavaggi Nessuno Più di 4 Tot. soggetti Deceduti / Dimessi / 1 devano una terapia antibiotica da proseguire a casa. Per quanto riguarda i dati anamnestici, solo in 17 casi si è potuta ricostruire la storia clinica fin dalla nascita. Il 47% di questi aveva avuto problematiche perinatali, con 5 puledri deceduti prima della dimissione per cause non primariamente legate alla sola infezione articolare in corso. Clinicamente il 66,7% dei puledri in esame (18 su 27) è risultato affetto da altre patologie concomitanti alla sepsi articolare. Di questi, il 22% è deceduto prima della dimissione per cause non esclusivamente legate all infezione articolare. Dagli esami batteriologici effettuati su fluido sinoviale prelevato al momento del ricovero non è risultata una netta prevalenza di una specie batterica. La conta cellulare effettuata al momento del ricovero su liquido sinoviale ha avuto un valore medio di 65,84*10 3 ± 69,13*10 3 cell/µl per i globuli bianchi e di 3,55 ± 1,65 g/dl per le proteine totali. L approccio nei confronti della maggioranza dei pazienti è stato caratterizzato da trattamento chirurgico (lavaggio articolare) associato a terapia antibiotica locale e sistemica, tranne in 8 casi in cui non è stato effettuato alcun trattamento locale. Nei soggetti trattati con lavaggio articolare associato ad antibioticoterapia locale e sistemica, l elemento variabile è risultato il numero di lavaggi articolari effettuati e la via di somministrazione di antibiotici locali (IA o PRV). Le distribuzioni del numero di lavaggi effettuati e delle diverse tipologie di trattamento locale attuate sono riportate nelle Tabelle 1 e 2. Il trattamento antibiotico locale non è stato effettuato in maniera standard, ma di volta in volta si è deciso di procedere mediante PRV o IA in relazione alle esigenze del caso o a quanto il chirurgo ritenesse più opportuno per ciascuna specifica circostanza, sia subito dopo i lavaggi articolari sia durante la degenza. Per entrambe le tipologie di somministrazione si è comunque utilizzata amikacina o la cefalosporina, in associazione tra loro o meno. Anche il numero di PRV effettuate durante la degenza è stato variabile e condizionato dalle esigenze e dalla scelta del clinico. Solo in 4 casi su 27 si è proceduto con inoculazione IA di antibiotici durante la degenza anziché con PRV e solo in un caso è stata effettuata un associazione tra le due procedure durante il ricovero. In tutti i soggetti, fin dal momento del ricovero, è stata impostata una terapia antibiotica sistemica ad ampio spettro basata sull associazione tra amikacina (25 mg/kg IV SID) e ceftiofur (10 mg/kg IV QID). Tale terapia è stata adattata nel corso della degenza sulla base degli esiti di esame batteriologico ed antibiogramma effettuati sul liquido sinoviale prelevato, con una prevalenza, in termini di efficacia dell antibiotico rispetto al microrganismo isolato, per l associazione tra amikacina e ceftiofur. Nel complesso il campione da noi esaminato è risultato caratterizzato da una sopravvivenza dei soggetti fino a dimissione del 74,1% (20 puledri) ed una mortalità del 25,9% (7 puledri). Dei soggetti dimessi, il 15% poteva essere definito come sano, ovvero dimesso in assenza di segni clinici e/o radiografici riferibili all infezione articolare e senza necessità di proseguire un trattamento antibiotico a casa, mentre l 85% come non sano, ovvero con sintomatologia in remissione, ma non ancora completamente risolta. È stato possibile ottenere un follow-up dei dimessi solo in 14 casi su 20. Di questi il 42,9% è risultato regolarmente avviato alla carriera sportiva secondo tempi canonici per le caratteristiche di razza ed attitudine. I restanti puledri per cui è stato ottenuto un follow-up, al momento della sua esecuzione non risultavano entrati in attività perché ancora molto giovani, ovvero di età inferiore a quella minima prevista per la loro razza ed attitudine per il debutto. Le articolazioni patologiche sono state trattate con lavaggi a giorni alterni fino a quando non è stato notato un miglioramento clinico o fino a normalizzazione del numero di globuli bianchi presenti a livello di liquido sinoviale, con un numero di trattamenti oscillante da 1 a 6. Dall analisi dei dati ottenuti è risultato che effettuare più lavaggi articolari (2-3) rispetto ad uno solo o nessuno influenza in maniera statisticamente significativa la sopravvivenza dei soggetti (P=0,008), così come l associazione tra lavaggi e PRV rispetto al solo lavaggio (P=0,04) oppure un solo lavaggio rispetto a nessun tipo di trattamen- TABELLA 2 Tipo di Lavaggi + PRV Lavaggi + IA Lavaggi + PRV IA + PRV Lavaggi + IA Solo associazione (solo al lavaggio) (solo al lavaggio) in degenza in degenza in degenza lavaggi Totale soggetti Deceduti Dimessi Artrite settica nel puledro: valutazione di alcuni tra i fattori che influenzano esito e prognosi e confronto di diverse strategie di trattamento

5 to locale (né lavaggi né somministrazione di antibiotici) (P=0,03). L impiego dell associazione tra amikacina e cefalosporine per la PRV risulta incidere positivamente sulla sopravvivenza dei soggetti rispetto ad altre tipologie di antibiotico locale (P=0,03). La patogenesi di tipo ematogeno influenza negativamente la sopravvivenza a breve termine rispetto alla forma non ematogena (P=0,04). Per quanto riguarda la completa remissione della sintomatologia alla dimissione, l effettuare più lavaggi articolari (2-3 lavaggi) incide positivamente su questo fattore (P=0,006) sia rispetto all esecuzione di un unico o di nessun lavaggio che rispetto alle possibili combinazioni di trattamento locale associabili ai lavaggi stessi. L effettuare più lavaggi associati a PRV durante la degenza (eseguite anche nei giorni in cui non viene effettuato alcun lavaggio) incide positivamente sulla remissione della sintomatologia alla dimissione rispetto all effettuare unicamente PRV come forma di trattamento locale (P=0,01). Lo stesso tipo di correlazione statisticamente significativa si riscontra tra l effettuare lavaggi associati ad inoculazioni IA di antibiotico rispetto all effettuare unicamente PRV (P=0,03). Inoltre è stata riscontrata un incidenza statisticamente significativa sulla remissione dei sintomi alla dimissione dell associazione tra lavaggi e PRV rispetto al solo lavaggio articolare, in assenza di altre forme di trattamento locale (PRV o IA) (P=0,04). La presenza di patologie concomitanti è risultata correlata negativamente in maniera significativa solo con lo stato di salute alla dimissione (P=0,01) e non con la sopravvivenza a breve termine. La presenza di osteomielite è risultata correlata negativamente con lo stato dei soggetti (zoppie) alla dimissione (P=0,03), ma non con la sopravvivenza a breve termine. Per tutti gli altri parametri (sesso, età, problemi alla nascita, arto interessato, sepsi monoo poli-articolare, altre patologie concomitanti, tipologia di trattamento antibiotico sistemico) non è emersa alcuna significatività statistica (P>0,05). La diffusione ematogena dei batteri è associata alla loro localizzazione a livello di cartilagine di accrescimento, della fisi od epifisi. Questa condizione è favorita dalla ricca rete vascolare composta da anse metafisarie, vene sinusoidali e vasi epifisari e transfisari che irrorano le epifisi e la sinovia nei soggetti molto giovani. I puledri colpiti da artrite settica di origine ematogena hanno in genere un età inferiore ad un mese. In bibliografia (Hardy, 2006) sono descritte complessivamente 5 tipologie di infezione articolare, in accordo con la sede del problema primario e la localizzazione anatomica: tipo S (sinoviale), tipo E (epifisaria), tipo P (fisaria), tipo I (iatrogena), tipo T (tarsale/cuboidale). Il meccanismo ed i tempi di chiusura dei vasi che apportano sangue all articolazione, alla fisi e alla metafisi fanno sì che le diverse tipologie di artrite settica sopra menzionate si verifichino differentemente nei puledri a seconda di determinate classi di età (Hardy, 2006). Sulla base di quanto riportato in bibliografia, le articolazioni più comunemente interessate sono la femoro-patellare e la cruro-tarsica, seguite da radiocarpica/carpo-metacarpica e metacarpo/tarso-falangea ed in ultimo le articolazioni omero-radio-ulnare, scapolo-omerale e coxo-femorale (Steel et al., 1999) (Figura 3). Nonostante l eziologia multifattoriale delle patologie articolari nel cavallo, il meccanismo distruttivo operante localmente, una volta insorto il danno, sembra essere il medesimo sebbene possa presentarsi con diverse intensità (Little et al., 1995; Bertone et al., 1996) con una risposta infiammatoria presto seguita da danno a carico della cartilagine e dell osso. In tutti i puledri inclusi nello studio, i valori medi di WBC e PT a livello del liquido sinoviale, così come la percentuale di interessamento delle diverse articolazioni, sono risultati nei range tipici di riferimento riportati in bibliografia (Hance, 1998; Hardy, 2006; Butt, 2002; Taylor et al., 2010). Nella nostra popolazione, in apparente contrasto con i dati bibliografici, è stata riscontrata una percentuale nettamente maggiore di forme monoarticolari (85,2%) rispetto a forme poliarticolari CONCLUSIONI FIGURA 3 - Grave ectasia articolare in un puledro con artrite settica ed onfaloflebite settica. Ippologia, Anno 23, n. 2, Giugno

6 (14,8%), nonostante la giovane età dei soggetti esaminati. Probabilmente questo dato è stato condizionato dal fatto che, nel gruppo di puledri con forma monoarticolare, soltanto il 48% dei soggetti aveva un età inferiore alle tre settimane di vita mentre il 52% aveva più di tre settimane, fascia d età in cui, come noto, l insorgenza di forme poliarticolari si riduce notevolmente (Hance, 1998). A fronte di questa distribuzione della patologia, la patogenesi delle forme articolari riscontrate è stata comunque di tipo ematogeno per l 81,5% dei casi, in accordo con quanto riportato in letteratura in casi di artrite settica in puledri di età inferiore ai 6 mesi di vita (Hance, 1998; Hardy, 2006). Il dato relativo alla fascia di età è quindi verosimilmente l elemento discriminante per una localizzazione dell evento settico a carico di una singola articolazione, anche in caso di patogenesi ematogena, rispetto alla quale ci si attenderebbe, invece, una incidenza maggiore di forme poliarticolari. Le caratteristiche della vascolarizzazione articolare e le modificazioni che essa subisce durante le prime settimane di vita, nonché il grado di maturazione delle capacità difensive sistemiche e locali dell ospite, più spiccate man mano che aumenta l età dello stesso, potrebbero essere alla base di quanto evidenziato nella nostra popolazione. Nel nostro studio è stata riscontrata una sopravvivenza a breve termine ( Patient Recovery Rate ), ovvero fino a dimissione, del 74,1%. In bibliografia la percentuale di sopravvivenza, in casi di artrite settica in puledri entro i primi sei mesi di vita, è riportata in valori dal 42-45% (Meijer et al., 2000; Butt, 2002) fino all 84,1% (Smith et al., 2004). In quest ultimo caso, però, i puledri venivano dimessi nel momento in cui i segni clinici di infezione risultavano completamente risolti e, similmente a quanto riscontrato nella nostra popolazione, solo in 8 dei 69 puledri inseriti nello studio di Smith erano presenti patologie concomitanti che potevano incidere sulla sopravvivenza a breve termine. Meijer et al. (2000) hanno invece sottolineato come il ridotto Patient Recovery Rate nel loro caso fosse dovuto alla mortalità di alcuni soggetti durante la degenza a causa di altre patologie gravi, non correlate con la sepsi articolare. La notevole differenza tra il nostro valore e alcuni dei dati bibliografici può essere spiegata prendendo quindi in considerazione la presenza e la tipologia di altre patologie concomitanti oltre all infezione articolare. Nella popolazione da noi esaminata, il 66,7% dei puledri presentava altre patologie di varia natura, ma solo in un caso erano state riscontrate una condizione di FPT e grave compromissione sistemica. Nei restanti soggetti erano presenti malattie di minor entità, che sono state gestite e risolte durante la degenza senza particolari difficoltà e ripercussioni sullo stato generale dell animale (patologie dell apparato respiratorio [17,7%], gastroenterico [11,8%], infezioni ombelicali [58,8%], altro [5,8%]). Nella nostra realtà sono stati trattati casi di artrite settica solo in puledri che non erano caratterizzati da grave compromissione sistemica e con prognosi non già riservata-infausta al ricovero. Questa selezione dei pazienti è stata dettata dalla scelta dei proprietari per cause primariamente legate all attitudine futura dei soggetti interessati, ed anche da fattori di tipo economico. Per quanto riguarda la condizione clinica dei puledri al momento della dimissione, tra tutti i dimessi dalla nostra struttura solo il 15% si poteva considerare in completa remissione, ovvero in assenza di segni clinici e/o radiografici riconducibili alla sepsi articolare. Questa ridotta percentuale può essere spiegata con il fatto che nel 51,9% del totale della popolazione erano presenti segni radiografici di osteomielite, evidenziabili fin dal momento del ricovero o comparsi successivamente durante la degenza. Una tale condizione, associata alla necessità di dimettere i soggetti spesso precocemente, facendo proseguire il trattamento antibiotico a casa, per espressa richiesta del proprietario scaturita per lo più da motivazioni di natura economica o legate alle metodiche di gestione dell allevamento, può aver contribuito a determinare un ridotto joint recovery rate (Meijer et al., 2000), inteso nella nostra indagine come stato di sanità dell articolazione al momento della dimissione. Oggetto principale dell indagine è stato valutare l efficacia delle diverse strategie di trattamento impostate di volta in volta in casi di sepsi articolare, sia rispetto alla sopravvivenza a breve termine che alle condizioni delle articolazioni interessate al momento della dimissione stessa. Dall analisi dei dati ottenuti è emerso che nella nostra casistica effettuare più lavaggi articolari e associare ai lavaggi la PRV influenza positivamente ed in maniera statisticamente significativa la sopravvivenza a breve termine dei soggetti. Questo rilievo conferma l efficacia del lavaggio nel trattamento delle infezioni articolari, per l effetto di diluizione ed allontanamento dalla sede articolare di batteri e mediatori chimici della flogosi (Butt, 2002), necessari per interrompere il circolo vizioso alla base del danno cartilagineo ad esso conseguente. L incidenza positiva dell associazione tra lavaggi e PRV sulla sopravvivenza a breve termine da noi riscontrata sottolinea l efficacia della PRV per la sua capacità di azione sia nei confronti dell articolazione in senso stretto che dei tessuti molli circostanti. L impiego dell associazione tra amikacina e cefalosporine per la PRV è risultata efficace. È inoltre emerso che la patogenesi di tipo ematogeno influenza negativamente la sopravvivenza a breve termine, probabilmente in virtù della contemporanea sussistenza di una condizione batteriemica che può rendere più complessa la gestione generale del soggetto e ridurre l efficacia dei trattamenti. Né la presenza di osteomielite, contrariamente a quanto riportato in bibliografia (Hardy, 2006), né la tipologia di trattamento antibiotico si- 28 Artrite settica nel puledro: valutazione di alcuni tra i fattori che influenzano esito e prognosi e confronto di diverse strategie di trattamento

7 stemico, sono risultati, nel nostro caso, capaci di influenzare la sopravvivenza a breve termine. Per quanto riguarda la remissione clinica al momento della dimissione, è emerso che questa è condizionata positivamente dall effettuare più lavaggi articolari. Inoltre, anche in questo caso, è l associazione tra lavaggi articolari e PRV ad avere un incidenza positiva anche rispetto all effettuare solo lavaggi o solo PRV ripetute. Lo stesso tipo di incidenza positiva è stata riscontrata per l associazione tra lavaggi articolari e trattamenti IA con antibiotici, combinazione che però non ha inciso in maniera statisticamente significativa sulla sopravvivenza a breve termine. Nel nostro studio, in contrasto con i dati reperibili in bibliografia (Smith et al., 2004, Meijer et al., 2000), la presenza di patologie concomitanti è risultata negativamente correlata solo con lo stato di salute alla dimissione (P=0,01) e non con la sopravvivenza a breve termine. La presenza di osteomielite è risultata incidere negativamente, come ci si attendeva, sullo stato di salute dei soggetti alla dimissione (P=0,03), ma non sulla sopravvivenza a breve termine. Tutti i puledri dimessi in presenza di osteomielite hanno comunque proseguito la terapia antibiotica sistemica a casa, il successo della quale è stato indagato in seguito mediante followup telefonico. Per tutti gli altri parametri (sesso, età, problemi alla nascita, arto interessato, sepsi mono o poliarticolare, patologie concomitanti, tipologia di trattamento antibiotico sistemico) non è risultata alcuna significatività statistica (P>0,05). Quello che di interessante è emerso da questo studio è l efficacia dell associazione tra lavaggi articolari multipli e PRV o IA rispetto alla sopravvivenza a breve termine, nonché l influenza positiva del lavaggio articolare di per sé, anche indipendentemente dal numero di volte in cui viene ripetuto, sulla evoluzione della sepsi articolare. Viene quindi supportata l efficacia descritta in bibliografia per i trattamenti in questione. Nel nostro studio viene inoltre confermata e sottolineata l efficacia della PRV, in particolare quando effettuata con aminoglicosidi e/o cefalosporine, nel trattamento di artriti settiche nel puledro, come importante coadiuvante del lavaggio articolare e della terapia antibiotica sistemica. Considerando le condizioni che hanno influenzato la tempistica della dimissione di ciascun soggetto e precedentemente menzionate, probabilmente l efficacia delle diverse strategie di trattamento relativamente all avvenuta remissione della sintomatologia a dimissione, è da considerarsi riferibile soltanto al nostro gruppo di studio e difficilmente rapportabile alla popolazione equina in generale. Parole chiave Artrite settica; puledro; trattamento. Septic arthritis in foal: evaluation of some factors affecting the outcome and prognosis and comparison of different approaches to the treatment Summary Septic arthritis in foals is a frequent and serious condition that can affect survival in some cases. It develops in association with other pathological conditions following hematogenous spread of bacteria and the subsequent articular localization. The outcome is strongly related to an early detection of the condition and prompt institution of the appropriate therapy, other than the type of therapy, the severity of the condition and the degree of the general impairment of the foal. Different treatment strategies are feasible, but those including joint lavages and local administration of antibiotics seem more successful. Key words Septic arthritis; foal; treatment. BIBLIOGRAFIA 1. Annear M.J., Furr M.O. et al. (2011), Septic arthritis in foals, Equine vet Educ 23(8), Bertone A.L. (1996), Infectious arthritis. 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