Progetto SALEM per l assistenza agli emarginati, nomadi e immigrati irregolari

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1 Progetto SALEM per l assistenza agli emarginati, nomadi e immigrati irregolari Mauro Palazzi, Francesca Righi, Patrizia Vitali, Elizabeth Bakken, Antonella Bazzocchi, Sabrina Guidi. Servizio Epidemiologia e Comunicazione - Dipartimento di Sanità Pubblica AUSL di Cesena PREMESSA Nell ottobre 1996, in occasione dell organizzazione di un intervento di prevenzione della tubercolosi, il nostro Dipartimento di Prevenzione (oggi di Sanità Pubblica) aveva riunito intorno al tavolo le associazioni che si occupavano di tutela delle fasce di popolazione più a rischio (anziani, tossicodipendenti e immigrati). Durante una di queste riunioni ci avvicinò il coordinatore del Centro di Ascolto e Prima Accoglienza descrivendoci come era difficile, per loro, dare una risposta ai bisogni di salute degli immigrati irregolari e ci chiese una mano. In quel periodo non erano ancora state promulgate leggi di tutela come la Legge 40/98 e non era prevista l assistenza a questi soggetti da parte delle Aziende Sanitarie. Le risposte erano affidate alla disponibilità di alcuni medici che, contattati dalle associazioni, offrivano gratuitamente il loro servizio, ma se erano necessarie terapie o accertamenti diagnostici, i costi rappresentavano un ostacolo spesso insormontabile per chi aveva poco o niente. La conseguenza di tutto ciò si traduceva nella negazione a centinaia di persone del diritto alla salute e all assistenza, previsto dall art. 32 della nostra Costituzione e dall art.25 della Dichiarazione universale dei diritti dell uomo (ONU 1948). Questa situazione rappresentava anche un problema di sanità pubblica, perché favoriva la possibile diffusione di malattie infettive nella collettività. Il dipartimento si fece quindi promotore di un progetto volto a garantire l accesso ai servizi sanitari alle fasce di popolazione che ne erano escluse: immigrati irregolari, nomadi e senza fissa dimora. Prima di tutto si cercarono esperienze che potevano dare esempi da seguire. Esistevano a Roma e a Milano importanti iniziative di assistenza, gestite rispettivamente dalla Caritas e dall Associazione NAGA, e anche nella nostra regione, l AUSL di Bologna Città aveva avviato una convenzione con il Centro Biavati e l associazione SOKOS. Ci mettemmo in contatto con questi ultimi, ottenendo preziosi consigli su come impostare l intervento. In particolare fu utilissima l esperienza della Dott.ssa Giovanna Dallari dell AUSL di Bologna e del Dr. Rabih Chattat dell associazione Sokos, in quanto si adeguava bene al nostro contesto. Il nostro Dipartimento di Sanità Pubblica definì, in accordo con le altre strutture dell AUSL (il Distretto e l Ospedale) e con i rappresentati delle associazioni di tutela degli immigrati, un progetto che intitolammo a Salem Ramovic un piccolo nomade Rom, morto il 25 Gennaio 1999 nella baraccopoli Casilino 700 di Roma. Contemporaneamente promosse la costituzione di un associazione di volontariato (Associazione Salem) con lo scopo di raccogliere tutti i medici e le persone che si occupavano, da soli o all interno di organizzazioni, di immigrati irregolari e senza fissa dimora. Il contesto di partenza Il Piano Sanitario Nazionale 1998/2000 indicava tra i suoi obiettivi il rafforzamento della tutela dei soggetti deboli e invitava le Regioni ad elaborare progetti finalizzati a contrastare le diseguaglianze di accesso ai servizi. Sono soggetti deboli, coloro che, trovandosi in condizioni di bisogno, vivono situazioni di particolare svantaggio e sono costretti a forme di dipendenza assistenziale. Tra questi sono compresi gli stranieri immigrati (in particolare quelli non regolari), i tossicodipendenti, i malati mentali, i bambini, gli adolescenti, gli anziani e i malati terminali. Per quanto riguarda gli stranieri immigrati, come sottolinea anche il PSN, vi sono numerosi fattori epidemiologici e condizioni socio-economiche che rendono la salute di questi soggetti meritevole di una particolare tutela: l alimentazione, l abitazione e il lavoro inadeguati; le difficoltà economiche, di comunicazione e di inserimento sociale; la discriminazione nell accesso ai servizi. Il PSN, vista questa situazione, poneva quindi il seguente obiettivo da raggiungere entro il triennio 1998/2000: L accesso all assistenza sanitaria deve essere garantito a tutti gli immigrati, secondo la normativa vigente, in tutto il territorio nazionale. Il PSN invitava, in particolare a sviluppare le seguenti attività:

2 Implementazione di strumenti sistematici di riconoscimento, monitoraggio e valutazione dei bisogni di salute degli immigrati, anche valorizzando le esperienze più qualificate del volontariato; Formazione degli operatori sanitari finalizzata ad approcci interculturali nella tutela della salute; Organizzazione dell offerta di assistenza volta a favorire la tempestività del ricorso ai servizi e la compatibilità con l identità culturale degli immigrati. Anche il Piano Sanitario Regionale 1999/2001 prevedeva un Progetto speciale per la tutela della salute degli stranieri immigrati e invitava ad attuare iniziative volte a facilitare l accesso ai servizi sanitari, a diffondere informazioni e conoscenze, a formare e sensibilizzare gli operatori sanitari. Il progetto realizzato nel nostro territorio si è, quindi, orientato alla tutela della salute degli stranieri immigrati non iscrivibili al SSN e di quei soggetti ( nomadi, senza casa..) che per motivi sociali, culturali ed economici vengono ad essere privati della possibilità di avere accesso ad una assistenza sanitaria che tuteli la loro salute. Nel territorio dell Azienda sanitaria di Cesena il fenomeno dell immigrazione da paesi dell Est Europeo e da Paesi in via di sviluppo era presente con dimensioni in crescita da diversi anni: gli stranieri con regolare permesso di soggiorno sono passati da circa (anno 1997) corrispondente all 1,2% della popolazione residente, a 4364 nel Il numero di immigrati clandestini (Stranieri Temporaneamente Presenti - STP) è impossibile da definire, sia per la stessa natura della condizione, sia per le variazioni legate alla stagionalità: nel periodo estivo si assiste a una crescita esponenziale, di questi soggetti attratti dalle possibilità di lavoro legate al turismo e all agricoltura. La quota di STP viene quantificata, dagli enti più accreditati, intorno al 25% dei regolari (nel nostro territorio si stimano circa 1000 persone). Il Progetto Nella nostra realtà l assistenza sanitaria a queste persone era affidata ad estemporanei interventi di solidarietà da parte di organizzazioni umanitarie (circa 800 interventi nel 1998 secondo i dati Caritas) o singoli che, con non poche difficoltà, offrivano un aiuto contando sulle loro risorse personali. Altre volte il bisogno di assistenza spingeva questi soggetti a rivolgersi ai servizi pubblici (Pronto Soccorso, Guardia Medica ) che rispondevano, pur trattandosi spesso di accessi inappropriati e non coperti da alcun finanziamento pubblico o privato. L assistenza a immigrati clandestini era difficoltosa, anche, per la poca chiarezza normativa presente fino alla emanazione della Legge 40/98, che definisce in modo più chiaro le modalità di assistenza sanitaria per gli stranieri non iscritti al SSN (art. 33). L AUSL di Cesena, sensibile a tali problematiche e già attiva in interventi di tipo preventivo e assistenziale, collaborando con gli enti locali e le associazioni di volontariato operanti nel territorio, ha pensato di ideare e realizzare il seguente progetto anche al fine di contribuire al raggiungimento degli obiettivi del PSN sopra citati. La proposta di progetto è stata elaborata partendo dall analisi delle criticità e dei punti di forza presenti nella realtà in cui si voleva operare. L analisi della situazione ha evidenziato, oltre ai già citati ostacoli all accesso ai servizi per motivi sociali, culturali ed economici, la presenza di una serie di fattori ostacolanti riconducibili a problematiche interne all organizzazione aziendale: - Inadeguata preparazione da parte degli operatori sanitari relativamente ai contenuti e alle modalità applicative della legge vigente, con il rischio di rendere inefficace e inefficiente la risposta alla domanda di assistenza, lasciando inevaso il diritto alla salute degli immigrati e creando negli operatori frustrazione e inutile consumo di tempo; - Mancanza di un adeguato sistema informativo in grado di aumentare le conoscenze sulle caratteristiche del fenomeno (quantità e qualità dei bisogni, risorse necessarie ) utili a programmare gli interventi; inadeguata raccolta delle prestazioni erogate rimborsabili dagli enti deputati (Prefettura); - Inadeguata formazione del personale per la gestione di soggetti che presentano culture diverse e particolari problemi sanitari che richiedono impegno e conoscenze specifiche. Tra i fattori favorenti la realizzazione del progetto: - Collaborazione già attivata con enti pubblici e organizzazioni del volontariato che si interessano del fenomeno; - Presenza a Cesena di una Associazione di volontariato con finalità coerenti col progetto; - Presenza di un gruppo aziendale di lavoro (Distretto, Ospedale, Prevenzione e Sociale)

3 OBIETTIVO GENERALE Garantire la tutela della salute degli stranieri immigrati non iscrivibili al SSN e di quei soggetti ( nomadi, senza casa..) che per motivi sociali, culturali ed economici vengono ad essere privati della possibilità di avere accesso ad una assistenza sanitaria. Il gruppo di progetto e gli altri soggetti coinvolti: Per la predisposizione e la gestione del progetto si è costituito un apposito gruppo di lavoro multiprofessionale (Medici, Amministrativi, Psicologi, Assistenti Sociali, Infermieri ) composto da 12 operatori provenienti dal Distretto, dall Ospedale, dal Dipartimento di Prevenzione, Sociale e Amministrativo. Il gruppo ha coinvolto attivamente nella gestione complessiva del progetto alcune Amministrazioni Comunali (Centro Stranieri di Cesena e Cesenatico) e Associazioni di Volontariato operanti nel territorio della AUSL di Cesena (Caritas Cesena, Centro di ascolto e prima accoglienza, Associazione Salem ). OBIETTIVI SPECIFICI DEL PROGETTO OBIETTIVO 1 Definire per l Azienda Sanitaria di Cesena le modalità di erogazione dei Servizi Sanitari alle diverse tipologie di immigrati secondo quanto previsto dalla normativa vigente ( legge 40/98) e informarne la popolazione interessata, gli operatori dei servizi sanitari e degli enti e associazioni che si occupano di immigrazione. Nel 2000 è stato elaborato, a cura del Gruppo aziendale di progetto, un protocollo che contiene per ogni tipologia di assistito, l assistenza sanitaria offerta dalla Azienda Sanitaria e le modalità per riceverla (documentazione, indirizzi, costi.). Il documento è stato inserito nel sito internet della AUSL di Cesena ( ) dal quale è scaricabile ed è stato presentato, attraverso due iniziative di formazione, agli operatori dall Ausl, dei centri stranieri, delle associazioni di immigrati, dei comuni. E stata inoltre elaborata e diffusa, in collaborazione con la Ausl di Forlì e la Provincia, anche una Guida ai Servizi rivolta ai cittadini stranieri, tradotta in più lingue e distribuita presso le associazioni e i punti informativi. OBIETTIVO 2 Creare, collaborando con le esperienze più qualificate del volontariato presenti nel territorio, dei percorsi specifici volti a facilitare l accesso ai Servizi Sanitari per offrire un servizio di assistenza sanitaria di base e specialistica ai cittadini stranieri non iscritti al SSN e alle persone che vivono in condizioni di particolare disagio economico, sociale e culturale ( indigenti, emarginati, nomadi e immigrati clandestini) e presentano bisogni che necessitano (per tipo di patologia, per le difficoltà di comunicazione..) di interventi specifici di assistenza sanitaria. L assistenza agli stranieri immigrati non iscritti al SSN è stata organizzata attraverso una rete di ambulatori di medici di medicina generale aderenti alla associazione di volontariato Salem convenzionata con l AUSL. I medici erogano l assistenza sanitaria accogliendo gli stranieri nei loro ambulatori, distribuiti nel territorio aziendale. L originalità del sistema di erogazione dei servizi sta proprio nel fatto di non prevedere un ambulatorio specifico per la cura degli immigrati irregolari, ma di favorire la loro integrazione offrendo gli stessi percorsi sanitari del cittadino italiano: medico di famiglia, strutture distrettuali e ospedaliere. Le patologie oggetto di tutela sono quelle giudicate urgenti o essenziali e prevedono la prescrizione di farmaci, di approfondimenti diagnostici e specialistici qualora non forniti direttamente dall Associazione di volontariato.

4 La prescrizione di farmaci e prestazioni specialistiche urgenti ed essenziali, previste dagli accordi con la AUSL, viene fatta sul ricettario contrassegnato da un apposito timbro (assistenza sanitaria erogata ai sensi dell articolo 33 della Legge 40/98- Associazione Salem). L accesso alla rete dei medici volontari è avvenuta, nelle prime fasi, attraverso il filtro (o la mediazione) operata dalle associazioni di volontariato (Caritas, Centro di ascolto ) e Centri per Stranieri. Successivamente, anche grazie a una maggiore diffusione dell informazione circa l esistenza di questo servizio, l accesso è avvenuto direttamente o dopo l iscrizione STP al competente ufficio aziendale. Naturalmente oltre a questi ambulatori le prestazioni vengono erogate anche dagli ambulatori del Dipartimento Materno-Infantile e del Dipartimento di Prevenzione per quanto di loro competenza. I medici e il personale che eroga assistenza è tenuto a raccogliere i dati relativi all attività svolta che saranno poi elaborati dall Associazione con la collaborazione del Servizio di Epidemiologia e Comunicazione dell AUSL e periodicamente diffusi. Sono stati organizzati due corsi di formazione per gli operatori socio-sanitari finalizzati a migliorare la loro capacità agli approcci interculturali nella tutela della salute. Hanno partecipato circa 100 operatori impegnati in attività di consultorio, assistenza sociale, ambulatorio distrettuale e di sportello. OBIETTIVO 3 Aumentare le conoscenze sulle caratteristiche del fenomeno dell immigrazione clandestina nel territorio della Azienda Sanitaria di Cesena con particolare riguardo agli aspetti di natura sanitaria. A partire dall anno 2000 è stato predisposto ed attivato un sistema di raccolta e analisi dei dati relativi alla domanda di assistenza sanitaria espressa da parte degli immigrati non iscritti al SSN (numero e caratteristiche dei soggetti assistiti, tipo di patologia, prestazioni richieste,.). Il sistema di raccolta dati era inizialmente, di natura cartacea (a parte i ricoveri ospedalieri afferenti al flusso informativo SDO e le prescrizioni farmaceutiche) e solo a partire dal 2003 è stato predisposto un sistema informatico per la registrazione dei dati anagrafici degli STP. Gli altri flussi dei dati (esami, prestazioni specialistiche e prestazioni dei consultori, attività dei medici Salem) sono ancora cartacei. Annualmente viene prodotto un report (scaricabile al sito ) che si compone di due parti: la prima relativa alle caratteristiche delle persone che hanno richiesto la tessera STP e all attività erogata dai servizi dell Azienda Sanitaria; la seconda riguarda il lavoro svolto dai medici dell associazione Salem. Il sistema di raccolta dati mostra alcune criticità legate alla difficoltà a raccogliere e trasmettere i dati da parte dei medici (poco tempo, trascrizione cartacea, ) e alla presenza di flussi di raccolta ancora da perfezionare (dati di Pronto Soccorso, di esami e visite specialistiche erogati). RISULTATI E CONSIDERAZIONI FINALI Gli operatori socio-sanitari e gli utenti hanno mostrato grande soddisfazione per la semplificazione e chiarezza dei percorsi. Il progetto Salem ha, infatti definito in modo chiaro i percorsi di assistenza per questa particolare fascia di popolazione ad alto rischio di esclusione e ad elevato bisogno assistenziale. L assistenza resa più efficace ed efficiente, ha permesso di ridurre o evitare le difficoltà e gli indugi di tipo burocraticoamministrativo, che a volte compromettevano la qualità della risposta al bisogno assistenziale. La diffusione delle informazioni sui servizi e sulle modalità di accesso ha contribuito inoltre a ridurre gli accessi inappropriati al pronto soccorso, che, prima dell avvio del progetto, rappresentava il principale punto di raccolta della domanda di assistenza, anche in condizioni di non emergenza. I dati relativi agli immigrati regolari mostrano un trend crescente del numero di soggetti assistiti attraverso il percorso STP fino al 2002 con un numero complessivo di soggetti iscritti pari a Si nota una flessione del dato dei nuovi iscritti nel 2003 (263) come probabile effetto della legge n.189/02 (grafico1). Si tratta di soggetti giovani infatti più del 50% ha un età compresa tra i 20 e i 34 anni (grafico 2). L analisi delle aree geografiche di provenienza evidenzia una predominanza dei Paesi della Penisola Balcanica (42%), a cui fanno seguito i Paesi dell ex-urss (22%) e i Paesi Africani (19%) (grafico3).

5 Numero di iscritti STP per sesso ed età nuovi iscritti soggetti in carico donne uomini Graf.1 Graf.2 Asia 3% Penisola Balcanica 42% America 4% Africa 19% Paesi ex Urss 22% Europa Centrale 10% Graf.3 Anche il numero delle visite effettuate dai Medici dell Associazione Salem è progressivamente aumentato, passando da 186 nel 2000 a 485 nel Le patologie per cui viene richiesta la visita riguardano soprattutto l apparato osteomuscolare (12% delle visite), il digerente (10%) e problematiche dermatologiche (9%). I quadri clinici emersi hanno richiesto nella metà dei casi un trattamento farmacologico. I medici hanno provveduto, quando era possibile, alla distribuzione diretta dei farmaci (campionatura) oppure alla prescrizione nell apposito ricettario contrassegnato da un apposito timbro. Il servizio erogato dalla rete degli ambulatori dei medici volontari Salem ha avuto un costo minimo per l Azienda Sanitaria legato, essenzialmente, all assicurazione obbligatoria per i 30 medici attivi (circa Euro all anno). Il progetto, partito nel 1999, ha dato origine ad un servizio di assistenza ancora attivo. La valutazione è stata molto buona sia per l efficacia con la quale risponde al bisogno che per i bassi costi del servizio. Nel 2000 è stato selezionato tra i migliori progetti al servizio del cittadino dalla Giuria del Premio Alesini di Roma, ma oltre agli apprezzamenti non sono mancati gli attacchi politici, da parte di rappresentanti di partiti della coalizione di centrodestra, che hanno contestato e richiesto, senza successo, la sua soppressione. L intervento si è rivelato inoltre un importante occasione per confrontare senza imposizioni e senza coercizioni, la nostra cultura sanitaria, i nostri metodi e i nostri obiettivi, con quelli di altri Paesi, cercando di capire, cogliere e fare nostro quanto di positivo la conoscenza di altre verità può proporci. Questa esperienza può attivare un processo di crescita umana e professionale e accelerare i processi di integrazione reale in un contesto sociale non sempre disposto alla tolleranza e alla solidarietà.