UNIVERSITA DEGLI STUDI DEL PIEMONTE ORIENTALE AMEDEO AVOGADRO FACOLTA DI MEDICINA, CHIRURGIA E SCIENZE DELLA SALUTE

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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DEL PIEMONTE ORIENTALE AMEDEO AVOGADRO FACOLTA DI MEDICINA, CHIRURGIA E SCIENZE DELLA SALUTE Corso di Laurea in Fisioterapia Presidente del Corso Prof. Francesco Monaco Tesi di Laurea IL PERCORSO FISIOTERAPICO NELLE LESIONI OSTETRICHE DEL PLESSO BRACHIALE: DEFINIZIONE DEGLI OBIETTIVI, ANALISI DEGLI STRUMENTI E STRATEGIE DI INTERVENTO. ESPERIENZA CON 7 CASI CLINICI RELATORE Ft. Gabriella Carpanese CANDIDATO Badà Maria Celeste Anno Accademico

2 CAPITOLO 1 1. LA LESIONE OSTETRICA DEL PLESSO BRACHIALE La lesione ostetrica del plesso brachiale (LOPB), tradizionalmente conosciuta con il termine di paralisi ostetrica, rappresenta una varietà di quadri differenti di paralisi/paresi dell arto superiore (1). La causa è una trazione eccessiva durante il parto che danneggia il plesso brachiale, sia in parti eutocici che distocici. Il danno nervoso comporta parziale o completa paralisi dei muscoli innervati dal plesso, in relazione ai nervi coinvolti e all entità del danno. La patologia è di solito monolaterale e maggiormente frequente al lato destro (2) ; possono essere più o meno gravi e determinare esiti molto diversi. Nella più ampia casistica riportata, relativa alle lesioni traumatiche da parto, la paralisi ostetrica è da 10 a 20 volte più frequente rispetto alle lesioni del midollo spinale (I). L incidenza varia dallo 0,4 al 4 per mille dei nati vivi nei paesi industrializzati (3). Questo dato è molto più alto nei paesi con scarsa assistenza ostetrica e rappresenta un indice importante del grado di sviluppo del sistema medico-sanitario di un Paese. Era in netta diminuzione nel corso degli anni 70, grazie al miglioramento delle tecniche e delle manovre ostetriche, negli ultimi 5 anni però, abbiamo assistito ad un aumento dell incidenza a causa di una macrosomia mal gestita, sia prima che durante il parto, e la conseguente scarsa adozione del

3 cesareo in parti a rischio. Particolare è la situazione in Olanda, paese molto sviluppato in ambito sanitario, dove l incidenza sfiora i 6 per mille dei nati vivi; ciò è dovuto all usanza di partorire in casa, con il conseguente aumento nel rischio di complicanze durante il parto (I). Data l incidenza ne consegue che la LOPB sia una patologia da non sottovalutare poiché i dati suggeriscono, per esempio, che ogni anno circa 5000 neonati sono affetti da questa patologia negli Stati Uniti e in Italia si ritiene che insorgano circa 1000 nuovi casi ogni anno (I). La LOPB rimane ancora oggi, quindi, una delle complicanze traumatiche più devastanti del parto ed il protocollo per la gestione del feto macrosomico, che ne è la principale causa, ha l obiettivo specifico della prevenzione di questa patologia. Tutt ora, infatti, la prevenzione è prioritaria, sia per i possibili esiti funzionali sia in quanto motivo frequente di denuncia legale Anatomia Il plesso brachiale è formato dai rami anteriori ( denominati radici del plesso) dei quattro ultimi nervi cervicali ( V, VI, VII, VIII) e del primo nervo toracico, che offre al plesso la sua radice superiore più voluminosa, mentre l inferiore, più sottile, va a costituire il primo nervo intercostale. Il IV nervo spinale dà origine al nervo frenico, diretto al diaframma, e assai di rado è interessato dalla lesione in modo diretto; il nervo frenico, tuttavia, nella prima parte del suo decorso passa a ponte sulla radice di C5 ed è per questo motivo che

4 avulsioni o estese rotture di C5 possono causare anche una paralisi dell emidiaframma. Figura 1:Vincenzo Mezzogiorno e coll. Testo e Atlante di anatomia umana. Piccin editore,1999. I rami da C5 a T1 costituiscono le radici del plesso; poco dopo l uscita dalle vertebre cervicali, le radici C5 e C6 si uniscono a formare il tronco primario superiore, la radice C7 forma da sola il tronco medio e le radici C8 e T1 formano il tronco primario inferiore. I tre tronchi si intrecciano ulteriormente tra di loro dando origine ai tronchi secondari ( o corde) ed infine ai rami terminali ( o nervi periferici). I tre tronchi, avvicinati, si dispongono dietro la clavicola e si dividono, ciascuno, in una branca anteriore ed una posteriore. Le branche posteriori si uniscono e formano la corda posteriore che dà origine al nervo ascellare e al nervo radiale; le branche anteriori dei tronchi superiore e medio si uniscono e

5 formano la corda laterale che dà origine al nervo muscolo-cutaneo e al nervo mediano; la branca anteriore del tronco inferiore forma la corda mediale che dà origine al nervo ulnare. Nel plesso distinguiamo tre porzioni: una porzione sopraclavicolare, una porzione retroclavicolare ed una porzione infraclavicolare (4). Dal punto di vista funzionale il plesso brachiale riconosce due regioni nettamente più a rischio per il trauma ostetrico: la giunzione tra radici e midollo spinale e i tronchi primari, che sono la prima stazione di intreccio delle radici (1). Il danno che avviene, durante il trauma da parto, presenta praticamente sempre le seguenti modalità: Neuroaprassia: consiste in uno stiramento del nervo senza perdita della continuità dell assone che si risolve, senza un successivo deficit, generalmente entro il primo mese (2). Assonotmesi: in cui si ha l'interruzione dell'assone e della guaina mielinica a valle della lesione ma non dell'epinevrio e del perinevrio. Dopo un trauma di questa natura vi è un tentativo di rigenerazione degli assoni rotti, e ciò avviene con inevitabile produzione di cicatrice, sottoforma di una proliferazione delle cellule che producono la mielina, le cellule di Schwann. Il tentativo di rigenerazione sarà tanto più vigoroso quanto più elevata è la percentuale di assoni interrotti, quindi anche la quantità di tessuto

6 cicatriziale (neuroma) sarà tanto più abbondante quanto più alta sarà la percentuale di nervo rotto. Neurotmesi: causata da avulsione delle radici dal midollo spinale a uno o più livelli, può essere totale o parziale e può essere a carico di alcune o di tutte le radici motorie, di tutte le sensitive, o con danni parcellari di entrambe le radici. E' caratterizzata dalla perdita della continuità anatomica del nervo e, normalmente, il processo di rigenerazione è poco o per nulla valido. E' la sola lesione che può giovarsi di tecniche chirurgiche. Questi tipologie di alterazioni possono, specie nelle lesioni totali, coesistere a diversi livelli nello stesso paziente Fattori di rischio L identificazione dei fattori che pongono i pazienti ad un aumentato rischio di lesione ostetrica è un elemento cruciale per cercare delle strategie che prevengano l insorgenza di questa condizione. I fattori di rischio più importanti sono principalmente tre (1;5;6;I) : Neonato con alto peso alla nascita (macrosomia fetale) Bambino con peso alla nascita > di 4 kg aumenta il rischio di difficoltà di espulsione del feto a causa del diametro bi-acromiale maggiore. Questo può richiedere manovre più invasive come l utilizzo di forcipe, vacuum o metodiche ostetriche brusche.

7 Presentazione podalica Posizione del feto in utero non fisiologica, che si presenta con le natiche. Questo comporta una mal posizione degli arti superiori che possono venire iperabdotti durante il parto; in questo caso le lesioni sono spesso bilaterali, più severe e basse (a livello di C8-T1). Sproporzione feto-pelvi Non è un problema del bambino ma della madre la cui pelvi, per problemi congeniti o acquisiti (traumi pregressi del bacino o fratture), non ha l elasticità necessaria per aumentare di dimensioni durante il travaglio; ciò rende il passaggio più difficoltoso. Elementi che aumentano il rischio di paralisi ostetrica in modo esponenziale, se associati fra loro, sono: distocia di spalla parto vaginale strumentale: utilizzo di forcipe, vacuum diabete mellito gestazionale (che provoca macrosomia fetale) Problemi associati Alla lesione ostetrica possono essere associati ulteriori problemi, che vanno ad influenzare negativamente la prognosi: Frattura della clavicola: è il problema associato che si riscontra più frequentemente e può avvenire per cause traumatiche (manovre ostetriche molto invasive) o a volte può essere effettuata dall ostetrica stessa per

8 facilitare il passaggio del feto. Questa manovra è importante, perché la rottura volontaria determina una diminuzione del diametro bi-acromiale, riducendo o annullando l entità del danno. Frattura dell omero: può verificarsi quando questo viene tirato con forza nelle manovre di estrazione del feto. Sindrome di Bernard-Horner: molto meno frequente, si verifica soprattutto nelle lesioni totali o inferiori in cui vengono interessati alcuni fasci nervosi che vanno ad innervare i muscoli oculomotori, con problemi di miosi, ptosi, enoftalmo e anidrosi. Paralisi del nervo frenico: frequente nelle lesioni totali più gravi e comporta la paralisi dell emidiaframma ipsilaterale alla lesione. Paralisi del nervo facciale: è molto rara, dà problemi all emivolto ipsilaterale. Torcicollo miogeno: causato da una tumefazione del muscolo sternocleidomastoideo (I) Classificazione Tradizionalmente si distinguevano 3 forme cliniche, individuate in base alle radici coinvolte (2) :

9 1. Lesione di tipo superiore (Erb-Duchenne): coinvolge il gruppo radicolare superiore, costituito da C5-C6. Il bambino presenterà una paralisi in adduzione e rotazione interna della spalla - per interessamento dei muscoli deltoide, sopraspinoso e sottospinoso -, il gomito esteso - per interessamento di bicipite, brachiale e coracobrachiale - e avambraccio pronato - per interessamento di bicipite e supinatore -, mentre la funzione della mano rimarrà normale. Presenterà una ipotonia diffusa a livello prossimale, con assenza dei riflessi stiloradiale e bicipitale, anche se è difficile evocarli nel neonato; il riflesso di Moro è alterato per il deficit di abduzione della spalla e il riflesso del grasp è conservato, poiché è presente la flessione delle dita. Si possono riscontrare deficit sensitivi, anche se difficili da evidenziare in bambini piccoli. Se la lesione coinvolge la IV radice cervicale, da dove origina la maggior parte delle fibre che costituiscono il nervo frenico, si ha contemporaneamente paralisi dell emidiaframma omolaterale e se viene interessata anche la radice C 7 l arto presenterà in aggiunta una forzata flessione del carpo e delle dita. 2. Lesione di tipo inferiore (Klumpke-Dejerine): è determinata da lesioni che colpiscono C8-T1. L interessamento è solo distale con paralisi dei muscoli intrinseci della mano (eminenza tenar, ipotenar, interossei e lombricali) e con ipotonia a carico dei muscoli lesi. Abbiamo assenza del grasp alla mano ma la presenza dei riflessi stiloradiale e tricipitale e può essere associata la sindrome di Bernard-Horner, conseguente alla lesione del

10 ramo simpatico decorrente con la I radice toracica; questo tipo di lesione è molto meno frequente della forma precedente. 3. Lesione completa: consegue a trazioni particolarmente violente e corrisponde a lesioni estese da C5 a T1. Assomma la sintomatologia della forma superiore con quella inferiore, con paralisi totale dell arto interessato e disturbi sensitivi. L arto giace lungo il fianco con atteggiamento in adduzione e rotazione interna alla spalla, estensione del gomito, pronazione dell avambraccio con polso e dita flesse e deviato ulnarmente. In circa un terzo dei bambini, anche in questo tipo di lesione, si associa la sindrome di Bernard-Horner. Nel 1984 Gilbert e Tassin proposero una nuova classificazione, in 4 gruppi, basata sulle manifestazioni cliniche e sulla possibilità di recupero (1) : Gruppo1: sono danneggiate le radici C5-C6; circa il 90% dei bambini recupera totalmente, con evidenza clinica di recupero (flessione del gomito) non oltre il 2 mese. Se sostenute da una avulsione radicolare non presentano nessun recupero spontaneo e il bambino presenterà l arto inerte lungo il corpo ma manterrà una funzione buona della mano. Gruppo2: sono danneggiate C5-C6-C7 e quindi i muscoli flessori lunghi della mano sono attivi dalla nascita, ma c è paralisi dell estensione di gomito, polso e dita. Circa il 65% di questi bambini ha un recupero spontaneo completo, nei rimanenti permane un serio deficit nel controllo della spalla.

11 Gruppo3: la paralisi è praticamente completa, sebbene ci sia una lieve flessione delle dita da subito o appena dopo la nascita. Il recupero spontaneo completo avviene in meno della metà di questi bambini, la maggior parte rimane con sostanziali deficit alla spalla e al gomito e con deficit di movimento all avambraccio. Anche la funzione della mano resta globalmente meno valida del normale e più spesso (almeno nel 50% dei casi) si assiste ad una difficoltà ad estendere il polso e le dita contro gravità. Gruppo4: è coinvolto l intero plesso; la paralisi è completa. L arto giace atonico ed è presente la sindrome di Bernard-Horner. Nessun bambino recupera in modo completo, la radice spinale ha subito o rottura o avulsione dal midollo spinale; permane un serio deficit all intero arto che rimane di dimensioni decisamente ridotte e vi è totale impotenza funzionale a carico della mano.

12 CAPITOLO 2 2. SVILUPPO DELL ARTO SUPERIORE : FISIOLOGIA E PATOLOGIA NELLE LOPB 2.1. Sviluppo fisiologico Lo sviluppo del bambino è un processo che inizia dal concepimento e anche quello degli arti superiori comincia già dalla vita intrauterina. L evento nascita costituisce per il bambino un momento sicuramente cruciale e importantissimo in cui affronta un mondo nuovo con una serie di esperienze passate di attività sperimentate nell utero materno. Fin dall inizio il neonato conosce già i suoi arti, le sue mani, ha già sperimentato i movimenti ed è quindi ben equipaggiato per rispondere alle principali esigenze extra-uterine (7). Un trauma durante il parto, come la LOBP, va a creare dei danni ad una motricità già conosciuta; le alterazioni che ne derivano limitano il movimento a livello dell arto superiore sia in termini di quantità che di qualità e ne disturbano il fisiologico sviluppo funzionale, motorio e sensoriale. Per comprendere le possibili anomalie patologiche è importante conoscere le normali tappe di sviluppo delle funzioni degli arti superiori, sintetizzate nella tabella alla pagina seguente.

13 Controllo posturale Risposte primitive reaching Prensione Rilasciamento Manipolazione/ esplorazione 0/3 4/6 7/9 10/12 -postura seduta -postura seduta -passaggi con appoggio -rotazioni posturali aass -primi -postura eretta -si allinea e si spostamenti -cammino disallinea -inizio rotolone -sbilanciamenti/ allungamenti -controllo capo -atteggiamento asimmetrico/ simmetrico Grasp RTAC Moro a partenza dalla spalla (spazzamento), -ab/adduzione -migliore da supino -assente -inizia a tenere l oggetto messo in mano -involontario (all interno sinergie globali) -sguardo -bocca -bocca/mano -mano inizio controllo del gomito (migliore da supino) -avvicinamento bilaterale fino alla linea mediana (parabolico) Area contatto: palmo -prese grossolane, a tutta mano -oggetti grossi: cubito/palmare, digito/palmare, palmare -oggetti piccoli: rastrello -gioca con le dita -passa oggetti medio-grossi da una mano all altra -rilasciamento brusco -sguardo -bocca/mano -sguardo/mano/ bocca -sguardo/mano/ bocca/piede controllo gomito -inizio controllo avambraccio -inizio coordinazione asimmetrica aass -passa linea mediana Area contatto: metacarpofalangee -frammentazione prese -oggetti grossi: palmo/radiali, digito/palmari, tripodali, pinza media -oggetti piccoli: rastrello, pinza inferiore -rilasciamento contro superficie -passa oggetti piccoli da una mano all altra -grossolana liberazione dell ogg a polso flesso in contenitore largo -sguardo -sguardo/mano -mano - sguardo/mano/ bocca/piedi -controllo avambraccio/ polso/ mano -avvicinamento diretto -deviazione ulnare mano Area contatto: dita -singolarizz/ differenziazione dita -oggetti grossi: pinza media/ superiore, tripodale -oggetti piccoli: pinza superiore (sub terminale) -rilasciamento libero -ancora difficoltà nel rilasciamento oggetti piccoli in contenitore piccolo -sguardo/mano/ spostamenti Tabella 1: seminario Verso l autonomia proposte di intervento abilitativo sugli arti superiori nel bambino con PCI. Novembre 2003.

14 I prerequisiti della funzione manipolatoria e prassica sono: Puntamento (pointing) Raggiungimento (reaching) Presa Trasporto Rilascio. Il Puntamento presuppone: la rappresentazione visiva dell oggetto nello spazio, la rappresentazione del proprio corpo nello spazio, la rappresentazione della mano rispetto al corpo, previsione della traiettoria, decisione di quale mano usare nella presa. Il Raggiungimento presuppone: la libertà nei movimenti di spalla/ gomito/ polso, coordinazione dei segmenti dell arto, modulazione, anticipazione (possibilità di preadattare e preparare la mano all oggetto). La Presa presuppone: tenuta a tutta mano di un oggetto posto a contatto, prensione cubito/palmare, prensione palmo radiale/pluridigitale, prensione a tripode/pollice indice, coordinazione digitale con sinergie semplici, complesse e patterns sequenziali. Il Trasporto presuppone: riprogrammazione del puntamento, raggiungimento di un altro punto conservando l afferramento, movimenti lenti, movimenti balistici. Il Rilascio presuppone: movimenti di apertura delle dita senza la capacità di disporre gli oggetti a piacimento, movimenti di gettar via l oggetto,

15 movimenti di apertura delle dita modulati al posizionamento dell oggetto. Tutti questi aspetti sottintendono il controllo motorio del cingolo scapolare, degli arti superiori, della stabilizzazione del capo, del controllo oculare e la presenza dell integrità del sistema sensoriale; una buona funzione manuale richiede anche la presenza di una adeguata motilità a livello del polso. Nell evoluzione filogenetica la mano ha acquistato una crescente raffinatezza delle sue prestazioni funzionali: l opposizione del pollice, la singolarizzazione delle dita hanno accresciuto l attività esplorativa-manipolativa e, quest ultima, ha sviluppato la capacità discriminativa tattile. La mano è l organo del tatto, in particolare del tatto attivo, il quale non può prescindere dal movimento; la motricità delle dita seleziona quelle componenti dello stimolo, indispensabili per l identificazione della forma e della quantità dell oggetto. Inoltre il movimento è fonte di numerose informazioni cinestesiche indispensabili per il confronto tra immagini memorizzate e percezione ottimale (8). Da ciò scaturisce come l uso degli arti superiori sia utile per lo sviluppo percettivo, cognitivo e per la gratificazione emotiva del bambino; il bambino che non può usare bene le mani non può fare esperienze importanti per l apprendimento. La mano permette la conoscenza e la delimitazione dei confini del proprio corpo, oltre che soddisfare l esigenza di sentire, di consolarsi, di esplorare, di usare oggetti, di comunicare, di difendere (attraverso la sua funzione di appoggio, equilibrio, sostegno e paracadute); la

16 mano soddisfa infine l esigenza di autonomia, rendendo gradualmente il bambino più autonomo nello svolgere le prime ADL. Tutto questo fa pensare a quante esperienze e apprendimenti possono venire a mancare al bambino affetto da LOPB; la paralisi e le difficoltà motorie dell arto superiore sono peggiori proprio nei primi mesi post-lesione, periodo chiave per l imprinting dello schema corporeo (1) e per l acquisizione delle abilità nella manipolazione Sviluppo patologico nelle lesioni ostetriche del plesso brachiale La storia naturale dell evoluzione della funzione degli arti superiori nei bambini con paralisi ostetrica è differente a seconda dell estensione, della sede e dell entità della lesione. Ciò che accomuna tutte le tipologie di lesioni è che, nonostante tutto, la maggior parte dei bambini (70-95%) (9) va incontro spontaneamente ad un recupero completo. Ci sono molti studi riguardo la storia naturale delle LOPB e alcuni di questi riportano un recupero tra il terzo e il quarto mese di vita. Sebbene molti casi si risolvano spontaneamente, la loro evoluzione, se non seguita da intervento riabilitativo, può essere condizionata dal alcune sequele sia sul versante motorio sia percettivo. La presenza della lesione condizionerà la crescita globale del bambino in quanto solo un arto potrà seguire uno sviluppo fisiologico.

17 I problemi sono più evidenti nel 1º trimestre di vita quando i movimenti effettuati con gli arti superiori vengono definiti body oriented perché prevalentemente orientati al proprio corpo e al corpo della madre ; quelli dell arto affetto saranno influenzati dall atteggiamento tipico di una LOPB e cioè in adduzione e intrarotazione e potranno essere ostacolati dal deficit di flessione del gomito e supinazione dell avambraccio. Il bambino avrà quindi difficoltà ad esplorare il proprio volto e corpo, cosa che può compromettere la definizione dello schema corporeo. Egli dovrà inoltre essere accompagnato nell organizzare la linea mediana per incapacità ad avvicinare in modo simmetrico gli arti. La LOPB condizionerà anche il reaching che, fisiologicamente, sarà prima nella modalità di spazzamento e, alla fine del 2º trimestre di vita, sarà parabolico (più diretto e modulato). Le difficoltà a livello distale si presenteranno in modo più evidente nel 2º trimestre, periodo in cui si sviluppa la prensione e, per la compromissione della sensibilità, potrà avere difficoltà a differenziare la presa in base ai parametri dell oggetto con conseguenti problemi nello sviluppo di movimenti esplorativi come il patting (l accarezzare un oggetto). Saranno deboli e difficili le prese di oggetti medio-grandi (cubito/palmare) e di oggetti piccoli (a rastrello). Il deficit muscolare e sensoriale comprometterà lo sviluppo di un rilascio volontario, che normalmente inizia ad essere preparato alla fine del 2º trimestre. I bambini potranno presentare nel 3 trimestre ritardo o difficoltà

18 negli spostamenti orizzontali come nel gattonamento a causa di instabilità di spalla (C 5 -C 6, C 5 -C 6 -C 7, C 5 -T 1 ) e per incapacità a mantenere il gomito esteso e la mano bene aperta (C 5 -C 6 -C 7, C 8 -T 1 ). Con la crescita, se l interessamento è prossimale, il reaching è compromesso per la difficoltà a sviluppare un progressivo controllo di spalla e gomito e di supinazione dell avambraccio. L arto avrà quindi un approccio fisso all oggetto con conseguente difficoltà all esplorazione di questo, per la quale il bambino userà l arto sano e, se non si interviene, questo potrà condurre alla negligenza. La possibile difficoltà ad orientare l arto superiore nello spazio nel raggiungimento, soprattutto se l oggetto è collocato oltre l altezza delle spalle, porta il bambino a sviluppare compensi come elevare la spalla per l utilizzo del trapezio, inclinare o estendere il tronco. Se permane il deficit di flessione del gomito, in una fase successiva, verrà condizionata negativamente l alimentazione autonoma. In base ai muscoli coinvolti potranno quindi venire alterate la manipolazione, prese e pinze, le funzioni di puntamento, raggiungimento, presa-trasporto e rilascio. A causa degli squilibri muscolari, l arto superiore compromesso, se non trattato, potrà andare in contro a deformità articolari come la sublussazione posteriore della testa omerale con intrarotazione (50-70% dei bambini) (10) associata, a volte, ad una crescente retroversione della testa omerale e cambiamenti adattivi della glenoide - displasia gleno-omerale -.

19 Per importanti danni della radice nervosa di C 5, che innerva tutti i muscoli che stabilizzano la scapola si ha una caratteristica deformità denominata SHEAR (2) (ipoplasia, elevazione e rotazione anteriore della scapola). Inoltre, alterazioni articolari possono interessare il gomito (lussazione anteriore del capitello radiale, limitata estensione e restringimento della membrana interossea che porta ad una contrattura in pronazione) e le metacarpofalangee (deformazione denominata mano ad artiglio). Tutto ciò può determinare un anormale e caratteristico pattern di movimento dell arto in pronazione dell avambraccio (50%) con una limitata abduzione di spalla (37,3%), flessione di gomito (35%) ed un permanente disturbo della crescita articolare (10). Uno schema comune che si incontra nel bambino con LOPB è il segno del trombettiere: quando il bambino porta la mano alla bocca compensa il deficit degli extrarotatori con l abduzione di spalla (fig. 2). Figura 2: Adrienne Davidson - Stefano Ferraresi e coll. Le lesioni ostetriche del plesso brachiale: percorso riabilitativo fisioterapico chirurgico, Riabilitazione oggi 2004; n 2-n 4

20 Il bambino potrà subire una compromissione maggiore della sensibilità ma, sorprendentemente, importanti perdite della funzione sensitiva e la presenza cronica di dolore (11) non sono diffuse, anche se bruciature accidentali e automutilazioni sono state riportate in alcuni bambini con lesione totale del plesso. Spesso con il crescere dell età per lesioni gravi si può osservare una incapacità ad utilizzare l arto colpito, nonostante il buon recupero motorio; ciò può essere attribuito in parte allo sviluppo di aprassia o agnosia (5) e in parte ad una strategia, messa in atto dal bambino stesso, per facilitarsi nell esecuzione delle attività. Oltre alla debolezza muscolare (30) e alle sequele elencate prima la crescita può essere influenzata da conseguenze sociali e psicologiche. Sono stati infatti descritti casi di problemi comportamentali e di sviluppo (12), in particolare nelle lesione più importanti. Questo può essere associato al fatto che l arto affetto può risultare più piccolo del controlaterale: ciò determina una asimmetria degli arti superiori e successivamente potrà condurre a deformità posturali con anche alterazioni del cammino (10). Uno degli aspetti che mi ha particolarmente colpito è stato osservare come la lesione del plesso brachiale colpisca i bambini in modo differente rispetto agli adulti. Nei bambini affetti da paralisi ostetrica lo sviluppo motorio dipende dalla capacità del sistema nervoso di adattarsi all ambiente con le risorse che possiede a livello effettore. Alcuni studi riportano la presenza di plasticità cerebrale (11;13) : a differenza degli adulti questo adattamento del sistema

21 nervoso è espresso sia attraverso l assenza di dolore cronico nelle avulsioni radicolari e dalla perfetta localizzazione di una sensibilità ripristinata, nei dermatomeri delle radici spinali avulse, dopo trasposizione nervosa (11) sia considerando la preferenza di arto superiore (14). Infatti, l abilità del bambino con LOPB di cambiare rendendo dominante l arto che per natura non lo sarebbe è il risultato della plasticità cerebrale di riorganizzare le vie nervose sulla base delle nuove esperienze a cui vanno in contro. Sulla base di ciò che ho osservato nei bambini che ho seguito nel corso del tirocinio posso dire che, senza dubbio, ogni bambino avrà uno sviluppo motorio diverso dall altro dipendente dalla sede e dall entità del danno ma, soprattutto, dipendente dalla sua abilità nell adottare strategie e compensi per poter affrontare anche il più piccolo compito che gli viene presentato, iniziando quindi il suo percorso verso un autonomia sempre maggiore. Questa abilità nel ricercare la strategia migliore per loro in base a quello che è il loro repertorio e la capacità di modificarsi rispetto alle situazioni in cui si vengono a trovare mi permette di dire come sicuramente, in questi bambini, la sfera cognitiva rappresenti il loro punto di forza: è grazie a ciò infatti che costruiranno, accompagnati e guidati dal percorso riabilitativo, quella che sarà la loro futura identità.

22 CAPITOLO 3 3. PERCORSO RIABILITATIVO Il percorso riabilitativo di un bambino con lesione ostetrica prevede una giusta integrazione tra: a) intervento fisioterapico b) intervento farmacologico c) intervento chirurgico a) Intervento fisioterapico Fino agli anni 70 la terapia usata per le lesioni ostetriche era di tipo ortopedico (1) : si basava essenzialmente sull elettroterapia, il massaggio e le mobilizzazioni passive. Nei primi giorni post-lesione generalmente l arto del neonato veniva immobilizzato in extrarotazione di spalla, tenendo fermo il braccio al cuscino con uno spillo di sicurezza, seguita poi da applicazione di una vera e propria doccia di posizione (apparecchio toraco-brachiale). Da alcuni terapisti veniva anche proposto l utilizzo di esercizi attivi attraverso l uso della motilità riflessa - metodica Vojta - (1). E nel 1985 che il Prof. Formica, nel testo Trattato di Neurologia Riabilitativa, propone di uscire dall ambiguità tra patologia ortopedica e patologia neurologica e, vista la natura del danno in età di sviluppo della motricità, puntualizza che l intervento riabilitativo va identificato in un percorso evolutivo, che è essenzialmente neuro-psico-motorio. Quindi la LOPB va

23 riconosciuta come una patologia neurologica e non ortopedica, questi ultimi si presentano solo come effetti secondari al danno e non la sua vera natura. Oggi lo scopo della fisioterapia pediatrica è quello di favorire il massimo sviluppo del potenziale di ogni bambino, tenendo presenti i bisogni particolari suoi e della sua famiglia (approccio olistico) (1). L obiettivo è di usare un intervento funzionale che non sia basato sulla ripetizione di un movimento fine a se stesso bensì un movimento inteso come azione finalizzata ad uno scopo - funzione - attraverso il quale il bambino impara ad adattare se stesso alle esigenze dell ambiente che lo circonda - funzione adattiva -. I terapisti che lavorano con l età evolutiva devono cercare di raggiungere gli obiettivi riabilitativi servendosi quanto più possibile di esperienze significative guidate. Esperienza perché conoscenza diretta di un attività intrapresa volontariamente dal bambino, su indicazione del terapista, per raggiungere un determinato risultato. Significativa perché deve destare nel bambino attenzione, partecipazione emotiva, facilitare l apprendimento di una abilità e produrre soddisfazione per il risultato raggiunto, quindi meritevole di essere ricordata. Guidata perché condotta secondo predefinite regole, suggerite dal terapista al bambino per facilitargli il compito di identificare, tra le possibili soluzioni, quella più idonea a conseguire lo scopo previsto. Ovviamente, nel bambino, l esperienza più significativa si ottiene attraverso il gioco che è l attività principale attraverso la quale costruisce i suoi apprendimenti.

24 b) Intervento farmacologico Importante è l uso della tossina botulinica (4;15;16) soprattutto per le complicanze secondarie (co-contrazioni e contratture muscolari) allo scopo di indebolire in modo selettivo e reversibile la contrazione muscolare in corrispondenza delle sedi in cui viene iniettata. c) Intervento chirurgico Questo si può suddividere in due tipologie diverse: la chirurgia primaria e la chirurgia secondaria. Il primo è praticato all età di tre mesi o poco dopo (1;17;18), mentre il secondo nella prima infanzia (19), e in modo inferiore rispetto al precedente; lo scopo è quello di migliorare la funzione che il bambino ha riacquistato sia attraverso la chirurgia primaria (29) che attraverso il naturale processo di guarigione.

25 CAPITOLO 4 4. INTERVENTO FISIOTERAPICO 4.1. Appuntamenti fisioterapici Ponendo attenzione sulle fasi di sviluppo del bambino è possibile cercare di standardizzare, per ciascuna di queste: 1. Gli appuntamenti fisioterapici chiave; 2. Gli appuntamenti medico-chirurgici; 3. Le modalità di intervento; Suddividendo quindi il trattamento in fasi (I). Fase 0-1 mese 1.- Appuntamenti fisioterapici chiave: - Presa in carico precoce da parte del fisioterapista (<1mese). - Cura posturale: organizzazione posturo-motoria della testa in asse e verso il lato leso, handling e holding durante le ADL. - Intervento fisioterapico: braccio a riposo per circa giorni per favorire il riassorbimento dell edema. - Coinvolgimento dei genitori: sostegno ai genitori nell intervento riabilitativo dal primo incontro (informazione, educazione e coinvolgimento attivo). 2.- Appuntamenti medico-chirurgici chiave: - Valutazione specialistica: valutazione neurologica in presenza del fisioterapista (<1mese), valutazione dei problemi associati quali

26 frattura clavicola, frattura omero, paralisi nervo frenico, sindrome di Horner, eventuali esami strumentali (EMG, MIELO-TAC). - Interventi chirurgici: neurochirurgia ricostruttiva primaria (in caso di avulsioni gravi, con avulsioni multiple). 3.- Intervento fisioterapico: a) Obiettivi a breve termine - Favorire la riduzione dell edema di fase acuta. - Prevenire il vizio posturale della testa verso il lato sano. - Favorire l integrazione motoria e sensoriale dell arto leso nello schema corporeo. - Facilitare la ripresa della motricità globale dell arto leso. - Prevenire/ridurre gli squilibri muscolari. b) Intervento diretto: - Cura posturale: da sveglio e nel sonno, handling e holding. - Attività psico-motorie: esperienze tattili e propriocettive. c) Intervento indiretto: - Counseling ai genitori. Fase 1-4 mesi 1. - Appuntamenti fisioterapici chiave: - Valutazione: sorveglianza attenta della ripresa della flessione del gomito come segno prognostico positivo (in caso di assenza invio allo specialista).

27 - Intervento fisioterapico: attività in posizione prona (rinforzo muscolatura prossimale), rotolamento supino-fianco, attività dell arto leso sulla linea mediana (mano-bocca, mano-viso). - Coinvolgimento dei genitori: ampliamento del programma a domicilio, verifica dell attività a domicilio Appuntamenti medico-chirurgici chiave: - Valutazione specialistica: verifico del recupero della flessione del gomito al 4 mese, eventuali esami strumentali in preparazione alla microchirurgia, valutazione dell evoluzione dei problemi associati, eventuale RX (torace, clavicola, omero), valutazione del recupero della mano (per lesioni complete). - Interventi chirurgici: proposta di microchirurgia primaria (assenza flessione del gomito o flaccidità che persiste nell arto leso), neurochirurgia primaria (lesioni gravi,assenza di recupero della mano) Intervento fisioterapico: a) Obiettivi a breve termine: - Promuovere l organizzazione posturo-motoria simmetrica. - Facilitare la ripresa della motricità dell arto leso, con particolare attenzione alla flessione del gomito. - Prevenire/ridurre l insorgenza di contratture.

28 - Favorire l integrazione motoria e sensoriale dell arto leso nello schema corporeo. - Prevenire/ridurre l insorgenza di vizi posturali e squilibri muscolari. - Rinforzare i muscoli deboli. b) Intervento diretto e indiretto: - Cura posturale: da sveglio e nel sonno, handling e holding, eventuale uso di splint e bendaggio funzionale. - Attività psico-motorie: esperienze tattili e propriocettive, giochi relazionali e sensoriali con l adulto che coinvolgono l arto leso, attività in acqua (bagnetto, corsi in acqua), infant massage. Fase 4-7 mesi 1. - Appuntamenti fisioterapici chiave: - Valutazione: sorveglianza attenta della ripresa della flessione del gomito come segno prognostico positivo (in caso di assenza invio allo specialista). - Intervento fisioterapico: attività in posizione prona (per favorire il gattona mento), introduzione dell oggetto-giocattolo (morbido, ruvido e leggero), primi spostamenti organizzati (rotolamento su entrambi i fianchi, pivoting), attività bimanuali, eventuale presa in carico postchirugica. - Coinvolgimento dei genitori: ampliamento del programma a domicilio, verifica dell attività a domicilio.

29 2. - Appuntamenti medico-chirurgici chiave: - Valutazione specialistica: visita collegiale con il fisioterapista per ripianificare il programma fisioterapico, eventuali esami strumentali in preparazione alla microchirurgia, valutazione delle retrazioni muscolari. - Interventi chirurgici: proposta di microchirurgia primaria (assenza flessione del gomito o flaccidità che persiste nell arto leso), proposta di release del sottoscapolare (con contrattura in intrarotazione della spalla) Intervento fisioterapico: a) Obiettivi a breve termine: - Facilitare le competenze sensoriali. - Favorire la maturazione della presa. - Prevenire/ridurre l insorgenza di contratture. - Favorire l integrazione motoria e sensoriale dell arto leso nello schema corporeo. - Favorire l attività muscolare della scapola e dell articolazione glenoomerale (tramite l appoggio). b) Interventi diretto e indiretto: - Cura posturale e attività psico-motorie: cura posturale da sveglio, mobilizzazione passiva/attiva assistita, esperienze significative guidate alla manipolazione di oggetti con l arto leso, attività a

30 tappeto, esercitazione nei passaggi posturali e di spostamenti organizzati, eventuale uso di splint e bendaggio funzionale. Fase 7-12 mesi 1. - Appuntamenti fisioterapici chiave: - Valutazione: valutazione dei miglioramenti della motricità spontanea (se non si presentano, proposta di microchirurgia). - Intervento fisioterapico: gattonamento, mai favorire l andare in piedi (istruzioni ai genitori), spostamenti orizzontali (strisciamenti in avanti e indietro), attività manuali fini e pinze, inizio di autonomia nelle ADL (mangia e beve da solo). - Coinvolgimento dei genitori: ampliamento del programma a domicilio, verifica dell attività a domicilio Appuntamenti medico-chirurgici chiave: - Valutazione specialistica: visita collegiale con il fisioterapista per ripianificare il programma fisioterapico, eventuali esami strumentali in preparazione alla microchirurgia, valutazione delle retrazioni muscolari. - Interventi chirurgici: proposta di microchirurgia primaria (se non ci sono miglioramenti con la fisioterapia), proposta di release del sottoscapolare (con contrattura in intrarotazione della spalla) Intervento fisioterapico: a) Obiettivi a breve termine:

31 - Favorire il gattonamento. - Favorire la maturazione della presa. - Prevenire/ridurre l insorgenza di contratture. - Favorire l integrazione motoria e sensoriale dell arto leso nello schema corporeo. - Favorire l attività muscolare della scapola e dell articolazione glenoomerale (tramite l appoggio). - Favorire l indipendenza nelle ADL. b) Intervento diretto e indiretto: - Proposte: esperienze significative guidate a implementare le attività bimanuali, mobilizzazione passiva/attiva assistita, gattonamento, attività di motricità globale a tappeto (tramite il gioco), eventuale uso di splint (al gomito per favorire l attività del tricipite debole), bendaggio funzionale e tossina botulinica. Fase 1-3 anni 1. - Appuntamenti fisioterapici chiave: - Valutazione: valutazione dei miglioramenti della motricità spontanea, valutazione dell integrazione dell arto leso nella deambulazione. - Intervento fisioterapico: raggiungimento della stazione eretta con entrambi gli arti superiori, deambulazione autonoma, attività

32 bimanuali funzionali, continua autonomia nelle ADL (mangia e beve da solo, si spoglia da solo). - Coinvolgimento dei genitori: ampliamento del programma a domicilio, verifica dell attività a domicilio, istruzioni ai genitori (affinché faccia le esperienze da solo), inserimento in un contesto sociale (scuola materna) Appuntamenti medico-chirurgici chiave: - Valutazione specialistica: visita collegiale con il fisioterapista per ripianificare il programma fisioterapico,valutazione delle retrazioni muscolari. - Interveti chirurgici: proposta di trasposizioni tendinee (dopo il 2 anno di vita per limitazione funzionale ma buona struttura di omero e glenoide), proposta di release del sottoscapolare (con contrattura in intrarotazione della spalla) Interveto fisioterapico: a) Obiettivi a breve termine: - Favorire la deambulazione autonoma. - Mantenere i traguardi raggiunti. - Prevenire/ridurre l insorgenza di contratture e squilibri muscolari. - Favorire l indipendenze nelle ADL. b) Intervento diretto e indiretto:

33 - Proposte: esperienze significative guidate a sperimentare attività bimanuali sempre più finalizzate e costruttive, mobilizzazione passiva/attiva assistita, impastamenti (gioco con didò), attività a tappeto, stretching, eventuale uso di splint (al gomito per favorire l attività di un tricipite debole), bendaggio funzionale e tossina botulinica. Fase seconda infanzia-età adolescenziale 1. - Appuntamenti fisioterapici chiave: - Valutazione: valutazione dei miglioramenti della motricità spontanea, valutazione di eventuali esiti funzionali a distanza, controlli periodici. - Intervento fisioterapico: consiglio di attività motoria/sportiva più indicata, attività bimanuali funzionali, completa autonomia nelle ADL, cura delle sequele psicologiche (per eventuali deformità), individuazione di ausili (per lesioni gravi). - Coinvolgimento dei genitori: ampliamento del programma a domicilio, verifica dell attività a domicilio, sostegno ai genitori nelle varie fasi evolutive, inserimento in un contesto scolastico Appuntamenti medico-chirurgici chiave: - Valutazione specialistica: visita collegiale con il fisioterapista per ripianificare il programma fisioterapico, valutazione delle retrazioni muscolari.

34 - Interventi chirurgici: proposta di osteotomia derotativa dell omero (per deformità della testa dell omero con ipoplasia della glenoide), proposta di release del sottoscapolare (con contrattura in intrarotazione della spalla), proposta di trasposizioni tendinee (per limitazione funzionale ma buona struttura di omero e glenoide) Intervento fisioterapico: a) Obiettivi a breve termine: - Favorire un buon inserimento sociale. - Mantenere i traguardi raggiunti. - Prevenire/ridurre l insorgenza di contratture e squilibri muscolari. - Favorire l indipendenza nelle ADL. b) Intervento diretto e indiretto: - Proposte: mobilizzazione passiva/attiva assistita, consiglio di attività motoria/sportiva (nuoto), implementare attività di gioco in cui vengano utilizzati entrambi gli arti superiori, eventuale uso di splint (al gomito per favorire l attività di un tricipite debole), bendaggio funzionale, tossina botulinica e stretching (della muscolatura sottoposta a tossina).

35 4.2. La valutazione Per la valutazione funzionale e la possibilità di predire l outcome nei bambini con LOPB a livello internazionale sono stati proposti molti sistemi di classificazione e di punteggio (20). Le scale validate e utilizzate nelle LOPB sono: Schede per monitorare lo sviluppo delle competenze funzionali relative all età: valutano il quadro psicomotorio e sono fondamentali per osservare il bambino nella sua globalità, senza soffermarsi solo su un particolare segmento anatomico; permettono di percepire il grado con cui la lesione interferisce con le ADL (1). Le tabelle utilizzate sono quelle elaborate dall Azienda Ospedaliera Meyer di Firenze e sono riportate in allegato in fondo alla tesi. I punteggi sono: 3=adeguato 2= da migliorare 1= scarso, assente n.v.= non valutabile Scala di Mallet (1;2;3;14;20;21) : utilizzata per la valutazione della motricità funzionale; analizza le abilità/difficoltà nel compiere una selezione di 5 movimenti attivi e volontari a comando a carico dell arto superiore. Presenta una grande facilità d uso ed ha un ottimo impatto visivo (fig. 3), dovrebbe essere utilizzata nei bambini con più di 3 anni - in cui è possibile richiedere movimenti volontari a comando- ma è possibile utilizzarla anche in bambini più piccoli tramite l osservazione della motricità spontanea in attività ludiche.

36 I punteggi vanno da II a IV: II grosse difficoltà III lievi difficoltà IV senza difficoltà Figura 3: Obstetric Brachial Plexus Palsy:Treatment Strategy, Long-Term Results, and Prognosis Jörg Bahm, Claudia Ocampo-Pavez, Catherine Disselhorst-Klug, Bernd Sellhaus, Joachim Weis Scala di Gilbert e Raimondi modificata (1;2) : valuta l A-ROM e la forza muscolare a livello del gomito, analizzando i movimenti attivi di flessoestensione ed il possibile deficit di estensione a questo livello. I punteggi vengono attribuiti da 0 a 2 e valutati in negativo per quello che riguarda il deficit di estensione. Si è rilevata essere utile nella pratica clinica in quanto la presenza o meno della flessione del gomito è un elemento molto importante nella storia naturale della lesione. Flessione gomito Estensione gomito 0- Assente o leggera contrazione 0- Estensione assente 1- Flessione debole 1- Estensione debole 2- Flessione buona 2- Estensione buona Tabella 2: Le lesioni ostetriche del plesso brachiale, Riabilitazione oggi 2004.

37 Scala di Narakas (1;21) : valuta la funzione sensitiva tramite l osservazione della presenza/assenza di reazioni a stimolazioni dolorifiche e tattili; l Autore ha classificato la risposta sensoriale dei bambini in 4 gradi. S0 S1 S2 S3 nessuna reazione al dolore o ad altri stimoli reazione a stimolo dolorifico, nessuna al tattile reazione a stimolo tattile, ma non a tattile superficiale sensibilità apparentemente normale La valutazione si effettua ad occhi chiusi o in modo che il bambino non veda e con una precedente prova controlaterale. Scala di Raimondi (1;2;21) : valuta il ROM attivo e la forza muscolare della mano e analizza i movimenti presenti a livello delle cinque dita, del polso e della prono-supinazione dell avambraccio con un punteggio che va da 0 a 5. Si è dimostrata efficace nell analizzare nei dettagli le funzioni della mano. Tabella 3: Le lesioni ostetriche del plesso brachiale, Riabilitazione oggi Paralisi completa o lieve flessione delle dita; pollice non funzionale; no pinze 1 Lieve flessione attiva dita; no estensione polso e dita; avambraccio supinato 2 Estensione attiva polso con flessione passiva dita; pinza laterale passiva; avambraccio pronato 3 Completa flessione attiva polso e dita; il pollice abduce e oppone; no supinazione attiva 4 Completa flessione attiva polso e dita; estensione attiva polso; debole o assente estensione dita; buona opposizione pollice 5 Grado 4 più estensione attiva dita e prono-supinazione quasi completa Tabella 4: Le lesioni ostetriche del plesso brachiale, Riabilitazione oggi 2004.

38 Valutazione del ROM passivo e attivo (1;2;3) : la valutazione è suddivisa nei tre distretti spalla-gomito-polso; per quanto riguarda la valutazione del ROM passivo il punteggio va da 0 a 2 (assente, incompleto, completo) e l eventuale deficit articolare viene segnalato in gradi tramite l uso del goniometro (0 se deficit tra 0º-30º, -1 se tra 30º-50º, -2 se > 50º). ROM Deficit in gradi completo 2 0º-30º 0 incompleto 1 30º-50º -1 assente 0 >50º -2 Tabella 5: Le lesioni ostetriche del plesso brachiale, Riabilitazione oggi Alla spalla sono valutati in sequenza i movimenti di abduzione, flessione, rotazione esterna a gomito addotto al tronco, rotazione interna (mano sul sacro, sulla spalla opposta e sull addome); per il gomito-avambraccio i movimenti di flessione, estensione, supinazione e pronazione; per la mano l estensione di polso, chiusura e apertura mano, estensione pollice, flessione pollice. Per la valutazione del ROM attivo vengono utilizzate le scale descritte sopra (scala di Mallet per la spalla, scala di Gilbert e Raimondi per il gomito e scala di Raimondi per la mano). Robotica (22) : l analisi cinematica è, ai giorno nostri, in crescente utilizzo ed è molto diffusa la gait analysis; più difficile è la valutazione degli arti

39 superiori (fig. 4) in quanto non vengono utilizzati in modo ciclico e ripetitivo come gli arti inferiori nel cammino (23;24). Figura 4: Fitoussi F, Maurel N, Diop A, Laassel EM, Ilharreborde B, Presedo A, Mazda K, Penneçot GF. Upper extremity kinematics analysis in obstetrical brachial plexus palsy. Orthop Traumatol Surg Res Sep;95(5): Epub 2009 Jun 25. Il protocollo di valutazione proposto nei bambini con LOPB è basato su due semplici compiti: portarsi un oggetto alla bocca - cookie test -, che studia il piano sagittale, e spostare un oggetto sul tavolo, che studia il piano coronale e orizzontale. Lo studio ha confermato questa come una metodica utile per la valutazione dei bambini con paralisi ostetrica (22). Tutti gli strumenti valutativi vengono usati a seconda dell età del bambino e, in merito a ciò, sono stati pubblicati studi per valutare l affidabilità intra ed extra osservatore delle scale utilizzate; dai risultati ottenuti si è osservato che la scala di Mallet si è rilevata essere molto affidabile sia a livello intra che extra osservatore (2;20).

40 4.3. Strumenti di intervento Il fisioterapista può utilizzare diversi strumenti per conseguire gli obiettivi identificati nel suo programma di intervento: 1) Facilitazioni di accudimento abilitativo: Con questo temine si intendono tutte le facilitazioni inserite nelle modalità di accudimento del bambino durante le attività quotidiane, allo scopo di promuovere il suo sviluppo neuro-comportamentale. Comprendono: Cura posturale durante la veglia e il sonno (1) : l arto superiore leso va messo a riposo per circa giorni, secondo l indicazione medica; non è necessaria l immobilizzazione tramite splints, spillo o altro perché può provocare danni articolari e non permette l espressione del movimento attivo presente in certi segmenti all arto ed un eventuale inizio della ripresa motoria. Inoltre riduce l input sensoriale già alterato. Importante è una attenta cura nel sostegno dell arto che va integrato nelle posture corporee favorenti l organizzazione posturomotoria globale del neonato e che sono in sintonia con gli obiettivi individuati. Possono essere alternati due schemi: l arto nella posizione di schermidore (spalla in abduzioneextrarotazione, gomito flesso, avambraccio in supinazione e mano vicino al viso) o l arto con la mano appoggiata sul torace (spalla in adduzioneintrarotazione, gomito flesso, avambraccio neutro, mano vicino al viso o all altra mano). Durante il sonno è utile utilizzare un cuscino denominato

41 nanna sicura per i primi mesi che permette il mantenimento della posizione desiderata e la sicurezza. In particolare è possibile utilizzare due posture che è fondamentale alternare sia per prevenire l instaurarsi del vizio di tenere la testa girata verso il lato sano, con conseguente plagiocefalia occipitale associata e la negligenza per l arto leso, sia per equilibrare la tensione tra i muscoli rotatori a livello della spalla. Le posture sono: postura sul semifianco dal lato leso - figura 5 - e postura di fianco sul lato sano - figura 6- riportate nella pagina seguente. Figura 5 Figura 6 Figura 5 e 6: Adrienne Davidson - Stefano Ferraresi e coll. Le lesioni ostetriche del plesso brachiale: percorso riabilitativo fisioterapico chirurgico, Riabilitazione oggi 2004; n 2-n 4 Holding e Handling (1) : rappresentano rispettivamente l uso riabilitativo del contenimento manuale e corporeo quando il neonato è tenuto dall adulto e il modo di spostare e maneggiare il bambino, offrendo una stabilizzazione assiale della testa e del tronco e il costante sostegno dell arto leso.