DOMANDA DI ACCESSO ALLE TUTELE GS-FASI

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1 GS - Fasi ROMA - Via Vicenza, 23 Spazi riservat GS-Fasi N. Ps. Decrr. DOMANDA DI ACCESSO ALLE TUTELE GS-FASI I sttscritt/a Cgnme Nme Lug di nascita Prv. Data di nascita Cdice fiscale. Sess M/F..... Residente in Indirizz. Cap. Prv.. Tel.res... Tel.Cell. ..@.. cnsapevle delle respnsabilità e delle cnseguenze civili e penali previste in cas di dichiarazini mendaci, anche ai sensi e per gli effetti di cui all art. 76 del D.P.R. 445/2000, nnché in cas di esibizine di atti cntenenti dati nn più crrispndenti a verità e cnsapevle, altresì, che qualra emerga la nn veridicità del cntenut della presente dichiarazine, la GS-Fasi sspenderà l ergazine delle tutele e decadrà gni diritt a ricevere le tutele stesse. DICHIARO: 1. di essere nella cndizine di disccupazine invlntaria e di aver presentat all INPS la richiesta di indennità di disccupazine NASpI; 2. di essere stat licenziat in data:.. (data presente sulla lettera di licenziament). 3. che l ultim rapprt di lavr in qualità di dirigente, cn applicazine del CCNL per i dirigenti di aziende prduttrici di beni e servizi sttscritt da Cnfindustria e Federmanager, è intercrs cn l azienda: Ragine Sciale dal..... al.... (fine preavvis) e che: l interruzine NON è dvuta a recess unilaterale da parte del Datre di lavr per giusta causa (art del Cdice Civile); 4. di aver effettuat l iscrizine all Agenzia del Lavr di Fndirigenti, impegnandmi ad aderire alle iniziative che la stessa metterà in att ai fini della ricllcazine. 5. di aver maturat anzianità cmplessiva nn inferire a dicitt mesi, in qualità di dirigente cn applicazine del CCNL sttscritt da Cnfindustria e Federmanager press l azienda di prvenienza spraindicata e/ press le seguenti aziende prduttrici di beni e servizi: Azienda perid dal... al.. (fine preavvis) Azienda perid dal... al.. (fine preavvis) Azienda perid dal... al.. (fine preavvis) 6. di essere a cnscenza delle seguenti cause di cessazine delle tutele: qualra si verifichi una delle cause previste per legge che determinan la cessazine del diritt a percepire l indennità di disccupazine N ASpI; qualra nn abbia aderit a iniziative messe in att dall Agenzia per il Lavr cstituita dalle Parti nell ambit di Fndirigenti finalizzate alla ricllcazine; qualra attivi un nuv rapprt di lavr vver intraprenda una attività autnma; qualra abbia maturat il diritt al percepiment del trattament pensinistic; 7. di cmunicare alla GS-Fasi qualsiasi variazine che influisca sul mi stat di invlntaria disccupazine, entr 30 girni dal su verificarsi. 8. di aver allegat alla presente dmanda il mdul cn le Cndizini essenziali all ergazine delle tutele previste. H lett l infrmativa allegata alla presente dmanda ai sensi e per gli effetti del Decret Legislativ 30 giugn 2003 n. 196 e accnsent al trattament dei miei dati; Data... FIRMA.. In particlare, dichiar di aver lett e di accettare senza alcuna riserva i punti 1 e 8 Data... FIRMA.. Pagina 1 di 3

2 IMPORTANTE La presente dmanda di access alle tutele GS-Fasi dvrà essere stampata, cmpilata in gni sua parte e inviata entr e nn ltre 68 girni dalla data di cessazine del rapprt di lavr dalla scadenza del perid di preavvis, a mezz raccmandata a: FASI GESTIONE SEPARATA Via Vicenza Rma ppure tramite le Assciazini Territriali di Federmanager, cmunque tenute a rispettare termini e mdalità di invi. Si elenca di seguit la dcumentazine da prdurre a crred della presente dmanda, cmprensiva dell allegat sulle Cndizini essenziali all ergazine delle tutele previste: - cpia della lettera di assunzine e/ di nmina a dirigente; - cpia della lettera di licenziament; - cpia dell attestazine dell iscrizine all Agenzia per il Lavr (stampa dell iscrizine effettuata tramite il sit - cpia dell ultima busta paga (cmprensiva della indennità sstitutiva di preavvis e del TFR); - estratt cnt INPS relativ alla retribuzine degli ultimi due anni; - cpia dell accettazine da parte dell INPS della dmanda di indennità di disccupazine NASpI, nn appena in Su pssess; - cpia del CUD relativ al reddit percepit nell ann precedente a quell nel crs del quale si è rislt il rapprt di lavr, intendend la data di licenziament e nn la data di fine preavvis; - dcumentazine, nn appena in Su pssess, prbante l avvenuta prima ergazine della indennità di disccupazine NASpI da parte dell INPS. Ricevuta e registrata la dmanda, la GS-Fasi invierà al dirigente un avvis all indirizz di psta elettrnica indicat all att della cmpilazine della medesima. La GS-Fasi, acquisita l intera dcumentazine e accertata la sussistenza di tutti i requisiti, prvvederà ad attivare le cperture sanitarie Fasi e integrativa Fasi (ASSIDAI) e la cpertura assicurativa per mrte invalidità permanente, che sarann disciplinate dai rispettivi reglamenti. Qualunque variazine delle cndizini che hann determinat il diritt alle tutele GS-Fasi, dvrà essere immediatamente cmunicata alla GS-Fasi stessa, secnd mdalità e tempi che Le sarann cmunicati all accettazine della dmanda. L messa cmunicazine del perdurare del prpri stat di disccupazine sspenderà l ergazine delle tutele previste e, trascrsi sei mesi senza alcuna infrmazine nel merit, decadrà gni diritt a ricevere le tutele dvute e decrrerà l bblig alla ripetizine delle smme a qualsiasi titl crrispste. Pagina 2 di 3

3 GS - Fasi ROMA - Via Vicenza, 23 CONDIZIONI ESSENZIALI PER L EROGAZIONE DELLE TUTELE 1. Accett di cmunicare alla GS-Fasi, per mezz delle funzini previste, il perdurare del mi stat di invlntaria disccupazine, secnd la peridicità stabilita. 2. In cas di mi silenzi, la GS-Fasi sspenderà le tutele e nn ptrà per nessuna ragine essere cnsiderata respnsabile della relativa mancata ergazine. 3. Sn altresì a cnscenza che, trascrsi sei mesi senza mie ulteriri cmunicazini in merit, decadrà gni diritt a ricevere le tutele dvute e che decrrerà l bblig di ripetizine delle smme a qualsiasi titl percepite. Mi impegn a tenere cstantemente aggirnati i miei recapiti pstali, telematici e telefnici al fine di cnsentire alla GS-Fasi l ergazine delle tutele e l inltr delle relative cmunicazini. 4. Mi impegn fin d ra a inviare tutti gli ulteriri dcumenti/certificati necessari alla GS-Fasi per l attivazine della cpertura sanitaria Fasi e integrativa Fasi (ASSIDAI), e della cpertura assicurativa per mrte invalidità permanente. Autrizz la GS-Fasi, al sl fine di ergare le tutele previste, a frnire le infrmazini necessarie all attivazine delle medesime, di cui al punt 3. Cnferm di avere lett, cmpres e accettat le cndizini ai punti di cui spra. Data FIRMA Pagina 3 di 3

4 INFORMATIVA DIRIGENTI Infrmativa ai sensi e per gli effetti del Decret Legislativ 30 giugn 2003 n. 196 Gentile dirigente, in sservanza di quant previst dalle dispsizini in materia di tutela dei dati persnali, il Fasi, ai sensi di quant prescritt dall'art.13 del D.Lgs.196/03 (Cdice in materia di prtezine dei dati persnali, che ha sstituit la legge n.675/1996), intende frnirle le dvute infrmazini in rdine alle finalità e alle mdalità del trattament dei Sui dati persnali, nnché l'ambit di cmunicazine e di eventuale diffusine degli stessi, la natura dei dati in nstr pssess e del lr cnferiment. Attes che è primari interesse del Fasi tutelare e garantire il Su diritt alla privacy e alla riservatezza dei dati cmuni e sensibili che debba frnirci per cnsentirci di ffrirle le prestazini di assistenza sanitaria integrativa che vrrà richiederci nell'ambit delle nstre finalità istituzinali, La infrmiam che l'us dei Sui dati persnali sarà imprntat ai principi di crrettezza, liceità e trasparenza, avend riguard agli bblighi e al rispett della nrmativa spra indicata, a prtezine della tutela della Sua riservatezza e dei Sui diritti. Al fine di frnirle una chiara ed esaustiva infrmativa in merit al trattament dei Sui dati persnali, e rammentandle che, ai sensi dell' art. 23 del spra citat D.Lgs. 196/03, sarà necessari il Su cnsens scritt, che vrrà manifestare cmpiland la relativa scheda, che accludiam alla presente infrmativa, si precisa quant segue. Cme Le è nt, l scp del Fasi - Fnd Assistenza Sanitaria Integrativa - è quell di ergare ai dirigenti in servizi in pensine, aventi i requisiti statutari previsti, nell'ambit di un sistema di mutualità, prestazini integrative dell'assistenza frnita dal Servizi Sanitari Nazinale, estese anche al prpri nucle familiare, cme individuat dal Reglament. Per realizzare le prprie finalità il Fasi ha pertant necessità di acquisire taluni dati persnali riguardanti il dirigente che richiede la prestazine ed, all'ccrrenza, i Sui familiari, in quant sggetti beneficiari. Detti dati persnali, che pssn essere cmuni anche sensibili, sn stati fatti ggett sin dal 1996 di specifica tutela, dapprima cn la L. 675/96, attualmente in frza del D.Lgs.196/03, entrat in vigre dal 1 gennai Ai sensi del summenzinat Test Unic sulla Privacy, sn cmuni, a titl esemplificativ, i seguenti dati persnali, anagrafici ed identificativi: cgnme e nme, data di nascita, residenza, abitazine, cdice fiscale, titl dell'iscrizine; crdinate bancarie; impresa ex impresa di appartenenza; titl della pensine eventualmente percepita; cgnme e nme, grad di parentela, sess, lug e data di nascita dei familiari a caric. Sn invece ritenuti sensibili i dati persnali di tip sanitari, idnei a rilevare l stat di salute (certificati medici e gni altra dcumentazine medica presentata) e la vita sessuale dell'interessat (ltre, a titl di cmpletezza, i dati persnali idnei a rivelare l'rigine razziale ed etnica, le cnvinzini religise, filsfiche di altr genere, le pinini plitiche, l'adesine a partiti, sindacati, assciazini d rganizzazini a carattere religis, filsfic, plitic sindacale). I dati persnali e sensibili da Lei cnferiti e le eventuali variazini di tali dati che Ella cmunicherà in futur al Fasi, nella sua qualità di Titlare del trattament, sarann trattati per le finalità e cn le mdalità di seguit indicate:

5 1. Il trattament che intendiam effettuare è finalizzat esclusivamente a gestire ed evadere le richieste di prestazini sanitarie che Ella, quale nstr iscritt, ptrebbe inviare a quest Fnd. Ess sarà svlt, ltre che mediante strumenti manuali cartacei, cn l'ausili di sistemi elettrnici ed infrmatici, in gni cas idnei a garantirne la sicurezza e ad evitare accessi nn autrizzati ai dati, in cnfrmità a quant previst dagli artt del T.U. sulla Privacy, anche tramite sggetti terzi a ciò appsitamente incaricati e/ cn l'ausili di scietà esterne, e può cmprendere le perazini cmpless di perazini indicate nell'articl 4, cmma 1, lettera a) del D.Lgs.196/03. I dati persnali, e gli eventuali dati sensibili, sarann trattati dal Fasi, e dai respnsabili e incaricati a ciò nminati e/ designati, in frma per l più autmatizzata ed in cnfrmità a quant dispst dall'articl 11 della vigente nrmativa, sl ed esclusivamente per le finalità spra indicate e sarann cnservati per il perid di temp nn superire a quell necessari agli scpi per i quali essi sn stati racclti e successivamente trattati. All'up si precisa ulterirmente che il trattament dei dati persnali e sensibili è effettuat cn l'adzine di idnee e preventive misure di sicurezza, prtezine e riservatezza e nell'ambit della nrmale attività di assistenza sanitaria integrativa del Fasi, anche attravers l'utilizz di strumenti infrmatici e telematici e cn mdalità strettamente crrelate, in md da ridurre al minim i rischi di distruzine perdita, anche accidentale, dei dati stessi, di access nn autrizzat di trattament nn cnsentit e nn cnfrme alle finalità della racclta. In particlare, nel trattament dei dati, il Fasi, e csì pure i respnsabili a ciò prepsti, si avvarrann di misure rganizzative, fisiche e lgiche idnee a garantirne la sicurezza e la riservatezza, cn l'utilizz di gni più idnea misura atta a cnsentire e garantire la classificazine, la cnservazine e la riservatezza dei dati, quali cntrlli peridici, custdia in armadi chiusi, dispsitivi antincendi e cntinuità elettrica, identificazine utente, cntrll anti virus, backup peridici, etc. 2. Si rappresenta, inltre, che il cnferiment dei dati persnali richiesti dal Fasi per evadere la richiesta inltrata e il relativ cnsens al lr trattament devn ritenersi cntrattualmente bbligatri, in quant il mancat, incmplet vver errat cnferiment dei dati richiesti dal Fnd, incidend sulla instaurazine e sulla prsecuzine del rapprt cntrattuale, impedirebbe a quest'ultim di eseguire la sua prestazine e di liquidare le richieste di rimbrs, agend anche sui tempi di gestine. 3. Per l svlgiment di talune attività, il Fasi ha l'esigenza di cmunicare alcuni dati degli assistiti anche a scietà sggetti esterni di prpria fiducia, che pssn utilizzarli, in qualità di respnsabili del trattament, per l'effettuazine di prcedure necessarie per l'ergazine delle prestazini dei servizi richiesti, per svlgere attività di supprt al funzinament ed all'rganizzazine del lavr d'uffici delle pratiche di rimbrs in genere. I dati persnali e sensibili, per quant di rispettiva cmpetenza, sn cmunicati ai seguenti sggetti: le Scietà di infrmatica e di assistenza medic-sanitaria, nnché altre scietà frnitrici di servizi cllaterali, della cui cllabrazine quest Fnd si avvale; gli Istituti bancari che devn effettuare il pagament dell'imprt dvut per la prestazine; la Struttura medica alla quale Ella si ptrebbe rivlgere cmunque cn ni cnvenzinata; le Scietà che gestiscn servizi pstali infrmatizzati; i cnsulenti: medic, legale, fiscale, cntabile, attuariale e tributari del Fnd;

6 sggetti/enti ai quali la facltà di accedere ai Sui dati sia ricnsciuta da dispsizine di legge ( ad es. Agenzia delle Entrate). Resta intes, inltre, che qualra Ella abbia cnferit mandat e/ autrizzazine ad altr Fnd, Cassa e/ Ente per Su cnt e/ dei Sui familiari a gestire e trattare le richieste di rimbrs cllegate alle prestazini sanitarie integrative da ergarsi da parte del Fasi, i dati da Lei frniti sarann a questi ultimi cmunicati. I dati frniti nn sn sggetti a diffusine. 4. I dati persnali pssn essere trasferiti all'ester nei casi e nei mdi previsti dagli artt. 42 e ss. del D.Lgs.196/03, tra cui quand sia richiest dall'assistit il pagament delle prestazini press banche estere quand l stess risieda all'ester. 5. L'art. 7 del D.Lgs.196/03 cnferisce all'interessat l'esercizi di specifici diritti, tra cui quelli di ttenere dal titlare del trattament la cnferma dell'esistenza men di prpri dati persnali e la lr cmunicazine in frma intelligibile; di avere cnscenza dell'rigine dei dati, delle finalità e mdalità del trattament, nnché della lgica applicata in cas di trattament effettuat cn l'ausili di strumenti elettrnici; di ttenere la cancellazine, la trasfrmazine in frma annima il blcc dei dati trattati in vilazine di legge, ltre che l'aggirnament, la rettificazine, se vi è interesse, l'integrazine dei dati; di pprsi, in tutt in parte, per mtivi legittimi, al trattament dei dati persnali che l riguardan, ancrché pertinenti all scp della racclta. Si precisa che l'interessat ptrà far valere i prpri diritti cme espressi dagli artt e 10 del D.Lgs.196/03, rivlgendsi al Titlare al Respnsabile del Trattament. 6. Titlare del trattament è il Fnd Assistenza Sanitaria Integrativa - Fasi -, Via Vicenza 23, Rma. Respnsabile aziendale del trattament è il Dtt. German Gallina, dmiciliat per la carica press il Fasi. L'elenc degli ulteriri altri Respnsabili, all'ccrrenza, ptrà essere direttamente richiest al Respnsabile aziendale del trattament. In fede. Il Presidente Marcell GARZIA