Numero 15 /2016 Tubercolosi: dai dati epidemiologici spunti per la tutela

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1 Numero 15 /2016 Tubercolosi: dai dati epidemiologici spunti per la tutela Il 24 marzo si è svolta la Giornata mondiale contro la tubercolosi (World Tb Day 2016), e questo evento ha permesso di ricordare come la tubercolosi (Tb) continui ad essere un importante problema di sanità pubblica a livello globale, causando, ogni anno, quasi un milione e mezzo di decessi (che corrisponde a oltre 4000 morti al giorno), di cui la maggior parte in Paesi in via di sviluppo. In occasione di questa giornata sono stati resi disponibili i dati sia a livello europeo che italiano, dati che offrono importanti spunti e sostegni alla nostra attività di tutela delle forme professionali. Nel mondo: secondo quanto riportato nel rapporto dell Oms Global tubercolosis report 2015, si stima che nel 2014 vi siano stati globalmente 9,6 milioni di nuovi casi incidenti di tubercolosi e 1,5 milioni di decessi, di cui 400 mila tra persone Hiv-positive. Dei 9,6 milioni di nuovi casi stimati, ne sono stati notificati all Oms solo 6 milioni i, ciò significa che il 37% dei nuovi casi non è stato diagnosticato oppure non è stato segnalato alle autorità sanitarie. La qualità delle cure ricevute da questi casi non è nota. Dei 9,6 milioni di casi stimati, 5,4 milioni erano uomini, 3,2 milioni donne e 1 milione bambini. Per quanto riguarda la popolazione femminile, la tubercolosi è una delle 5 principali cause di morte tra i 20 e i 59 anni e, nel solo 2014, ha causato il decesso di 480 mila donne, di cui 140 mila Hiv-positive.

2 Oltre la metà (58%) dei nuovi casi è stato riscontrato nel Sud-Est asiatico e nella Regione Oms del Pacifico occidentale, e un quarto circa (28%) nella Regione Africana (in cui vi è la più alta incidenza di casi e decessi in rapporto alla popolazione, 281 casi per abitanti vs una media mondiale di 133). India, Indonesia e Cina hanno segnalato il numero più elevato di casi, rispettivamente, il 23%, il 10% e il 10% dei casi totali. Si stima che globalmente, il 3,3% dei nuovi casi di Tb e il 20% dei casi precedentemente trattati siano casi multiresistenti, e che persone siano decedute per MDR-Tb nel Solo il 50% dei casi Mdr-Tb sono stati trattati con successo. L obiettivo del millennio (Millenium Development Goal) sulla Tb per il 2015, di fermare e invertirne l incidenza, è stato raggiunto in tutte le 6 Regioni Oms e in 16 dei 22 Paesi in cui la Tb ha elevata incidenza. Infatti, globalmente, l incidenza della Tb è diminuita di circa l 1,5% per anno tra il 2000 e il Tuttavia, l obiettivo di dimezzare la prevalenza della Tb nel 2015, rispetto al 1990, è stato raggiunto in sole tre Regioni dell Oms e in 9 Paesi ad alta incidenza. La mortalità tra il 1990 e il 2014 è diminuita del 47%, allo stesso tempo diagnosi e trattamenti efficaci hanno permesso di salvare oltre 40 milioni di persone tra il 2000 e il Tuttavia, l obiettivo di dimezzare il tasso di mortalità entro il 2015 rispetto al 1990 è stato raggiunto da sole 4 Regioni Oms e in 11 Paesi ad alta incidenza. Nonostante alcuni progressi, quindi, e nonostante sia una malattia curabile, la Tb rimane un rilevante problema di salute pubblica a livello mondiale e una delle malattie trasmissibili con mortalità più elevata. Inoltre, la percentuale di casi multiresistenti di tubercolosi è rimasta sostanzialmente invariata e continua a rappresentare una grave minaccia. La situazione in Europa: secondo i dati del Centro europeo per il controllo delle malattie (Ecdc),in Europa si è verificata, nel corso degli ultimi dieci anni, una diminuzione lenta ma progressiva dell incidenza della Tb e la maggior parte dei Paesi ha una bassa

3 incidenza. Tuttavia, la malattia rimane un rilevante problema di sanità pubblica nella Regione. Nel 2014, nei 53 Paesi membri della Regione europea (Unione europea e Spazio economico europeo), si sono verificati nuovi casi di Tb (il 3,6% dei casi mondiali), di cui l 83% in 18 Paesi ad alta priorità tutti ubicati fuori dall Unione europea (Ue) e dello Spazio economico europeo (Eea), nella zona centrale e orientale della regione, che riportano tassi di notifica di Tb nettamente superiori alla media regionale. I casi verificatisi negli Stati membri dell Ue/Eea, sono stati circa (il 17% dei casi totali della Regione), con una incidenza di 12,8 casi per abitanti. In totale, il 76,2% di tutti i casi è rappresentato da casi di nuova diagnosi e il 26,8% dei casi è di origine straniera (molti di questi ultimi sono residenti in Paesi a bassa incidenza). La percentuale di casi di origine straniera è aumentata dal 19% nel 2005 al 27% nel La fascia di età con il tasso di notifica adulta più elevato (13,8/ ) è quella di anni. Sono stati notificati casi in bambini <15 anni di età (tasso di notifica pari a 2,8/ ), che corrisponde al 3,9% dei casi totali. In quasi tutti gli stati membri la malattia è stata più frequente tra i maschi rispetto alle femmine. La Tb multiresitente (Mdr) è stata identificata nel 4% dei casi per cui sono stati effettuati test di suscettibilità (drug susceptibility testing, Dst) mentre la Tb Xdr è stata rilevata nel 17,5% dei casi di Mdr testati per sensibilità ai farmaci di secondo livello. Infine, il trattamento è stato completato nel 74% dei casi notificati nel 2013, nel 40,3% dei casi di Mdr Tb notificati nel 2012 e nel 34% dei casi di Xdr Tb notificati nel Il 4,9% dei casi di Tb per cui era noto lo stato sierologico per l Hiv presentavano una coinfezione Tb-Hiv. Per quanto riguarda la multiresistenza ai farmaci, è allarmante il dato che nel 2014 un quarto dei casi mondiali di Tb multiresistente si sia verificato nella Regione europea. Secondo i dati riportati nel rapporto Ecdc-Oms Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2016, pubblicato a marzo 2016, in Italia, nel 2014, la percentuale

4 di casi di tubercolosi multiresistente (Mdr-Tb) è stata pari al 3,1% (78 di 2511 casi per cui sono disponibili i risultati dei test di suscettibilità). Di 78 casi Mdr-Tb, 9 (11,5%) sono risultati estremamente resistenti (Xdr-Tb) La continua trasmissione della Mdr-Tb sta rendendo sempre più difficile il trattamento efficace della malattia. Il tasso di successo del trattamento per Mdr-Tb, infatti, rimane basso, come nelle altre Regioni Oms, e meno della metà dei pazienti raggiunge la guarigione. Nei Paesi a bassa incidenza dell Ue/Eea, la sfida maggiore per raggiungere l eliminazione della Tb è la prevenzione e il controllo dei casi tra le popolazioni vulnerabili, inclusi i senzatetto, i tossicodipendenti, i migranti provenienti da Paesi con un alto numero di casi di tubercolosi, e i detenuti. Secondo il documento congiunto Ecdc e Oms Europa Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2016, pubblicato a marzo 2016, l incidenza di casi di Tbc notificati nel 2014 nei Paesi Eu/Eea e nella maggior parte degli Stati membri dell Oms, continua a mostrare un trend in diminuzione rispetto agli anni precedenti. Nel 2014, nella Regione Europea dell Oms, sono stati notificati 329,270 nuovi casi di Tb da 51 Paesi (l Italia e il Liechtenstein non hanno inviato i dati). Il 65,3% dei casi è stato confermato in laboratorio. Il numero totale di nuovi casi stimati nella Regione (53 Paesi) è pari a 340 mila casi di Tb, pari a un incidenza di 37 casi per 100 mila abitanti, che rappresentano il 3,6% del totale registrato nel mondo. Il numero assoluto di casi incidenti è diminuito del 16% rispetto al 2010 (che corrisponde a una riduzione media del 4,3% all anno nel quinquennio considerato). L 83% dei casi incidenti nella Regione si sono verificati nei 18 Paesi ad alta priorità che includono Armenia, Azerbaijan, Bielorussia, Bulgaria, Estonia, Georgia, Kazakhistan, Kirghizistan, Lettonia, Lituania, Moldova, Romania, Russia, Tajikistan, Turchia, Turkmenistan, Ucraina e Uzbekistan.

5 Il 45% dei casi nuovi registrati nella Regione si sono verificati in persone tra i 25 e i 44 anni di età mentre i casi incidenti di età inferiore a 15 anni sono stati circa il 4,1% del totale. Nel 2014, sono stati rilevati dei casi stimati di co-infezione Tb-Hiv (stima basata su una prevalenza stimata di infezioni Hiv tra nuovi casi di Tb pari a 5,9%). Solo l 89,1%% dei casi di Tb sono stati testati per Hiv, pertanto lo stato d infezione da Hiv è noto solo per casi. Inoltre, è stata osservato un incremento dei casi trattati con terapia antiretrovirale (Art) rispetto alla precedente rilevazione, passando dal 53,8% del 2013 al 59,1% del Complessivamente, il 6, 5% dei nuovi casi di Tb nella regione si è verificato nelle prigioni (1,9% dei casi nei Paesi Eu/Eea e 7,3% dei casi nei Paesi non-eu), pari ad un incidenza di 1055/ Questo dato mette in evidenza che il rischio di Tb nelle prigioni è 24 volte più elevato rispetto alla popolazione generale. Per quanto riguarda la Tb multiresistente, nel 2014, sono stati rilevati (45,2%) dei casi stimati. La prevalenza di casi multiresistenti è stata pari al 18,4% tra i nuovi casi di Tb polmonare e 46,2% tra i casi precedentemente trattati. I dati relativi alla sensibilità ai farmaci di secondo livello continuano a essere forniti solo da pochi Paesi e sono quindi disponibili solo per il 25% dei casi multiresistenti notificati. I casi di Xdr Tb rilevati sono 966 che corrisponde ad una prevalenza del 18,3% tra i casi di Mdr Tb. Nel 2014, il numero stimato di decessi correlati alla tubercolosi (in persone Hiv-negative) è stato di 33 mila, che corrisponde a un tasso di 3,7 per abitanti. La situazione in Italia: in Italia, nell ultimo decennio sono stati notificati annualmente, in media, circa 4300 di Tb. Nel 2014, sono stati notificati 3689 casi (incidenza 6,1/ abitanti), di cui 2445 (66,3%) in soggetti di nazionalità straniera (dati provvisori, ministero della Salute, DG Prevenzione Sanitaria, Ufficio V Malattie infettive e profilassi internazionale). La percentuale di casi di Mdr-Tb è stata pari al 3,1%.

6 L ultimo rapporto pubblicato è "La tubercolosi in Italia - anno 2008" con i dati fino al Nel cinquantennio dal 1955 al 2008 il numero annuale di casi di Tbc registrati nel sistema di notifica nazionale è passato da a Il tasso grezzo annuale è passato da 25,26 casi per abitanti a 7,41/ con un decremento pari a circa il 64% del numero di casi e di circa il 71% dell incidenza. Il tasso grezzo di mortalità è diminuito da 22,5 per nel 1955 a 0,7/ nel Per maggiori informazioni consultare la pagina La tubercolosi in Italia. L attuale situazione epidemiologica della tubercolosi in Italia è caratterizzata da una bassa incidenza nella popolazione generale, e dalla concentrazione della maggior parte dei casi in alcuni gruppi a rischio e in alcune classi di età. Nel decennio dal 2004 al 2014, in media, sono stati notificati annualmente, circa 4300 casi di tubercolosi e il 52% del totale dei casi notificati si sono verificati in soggetti stranieri. Nel periodo esaminato si è verificato un costante aumento della proporzione di casi notificati tra cittadini non italiani (dal 44% del 2005 al 66% del 2014), soprattutto nelle classi di età giovani e adulte. In media, il 40% dei casi notificati in soggetti di nazionalità straniera si ammalano di Tb durante i primi due anni dalla data di arrivo nel nostro Paese. (Dati provvisori Fonte: Ministero della salute, DG Prevenzione Sanitaria, Ufficio V Malattie infettive e profilassi internazionale). Quali sono le attività lavorative che espongono al rischio tubercolosi La tubercolosi può interessare diversi organi ma solo le forme respiratorie (polmonari, bronchialie laringee) sono contagiose. Sapendo che la TBC è meno contagiosa di altre malattie come ad esempio l influenza in quanto la trasmissione necessita abitualmente contatti prolungati in ambiente confinato e dipende dal grado di contagiosità come pure dalla durata del contatto stesso.

7 Si calcola che solo il 10-15% delle persone infettate dal batterio sviluppa la malattia nel corso della sua vita. Un individuo malato, però, se non è sottoposto a cure adeguate può infettare, nell arco di un anno, una media di persone. Nei paesi a bassa incidenza, come l Italia, il rischio di tubercolosi nel personale della sanità è valutato da 2 a 3 volte superiore a quello della popolazione generale di eguale età. La diffusione delle misure di prevenzione (isolamento respiratorio fin dal ricovero di un caso sospetto, uso di maschere FFP2 da parte del curante ecc) di cui va sempre verificata la reale messa in pratica ha permesso di diminuire Il rischio di trasmissione in ambito ospedaliero è noto con un incidenza oggi stimata di 12/ , alcuni gesti lavorativi sono identificati come particolarmente rischiosi (endoscopie bronchiali, intubazione, m aspirazione, autopsie, ecc.), come pure sono considerati particolarmente a rischio i reparti e le strutture che accolgono soggetti immunodepressi o anziani. Ricordiamo che il Decreto del Presidente della Repubblica 07 novembre 2001, n. 465 Regolamento che stabilisce le condizioni nelle quali è obbligatoria la vaccinazione antitubercolare, a norma dell'articolo 93, comma 2, della legge 23 dicembre 2000, n dispone l obbligo vaccinale per alcune figure professionali 1 L incidenza della tubercolosi nei detenuti è elevata (come sopra ricordato), e pur in carenza di dati mirati in particolare sul numero delle tubercolosi professionali in quanto afferenti nel nostro paese, al sistema della causa di servizio è possibile asserire che il rischio espositivo per questi lavoratori sia presente. Alcune categorie di lavoratori quali quelli che operano nelle strutture di accoglienza dei migranti e gli assistenti sociali possono essere in contatto con popolazioni che presentano 1 Art. 1. Ambito della vaccinazione antitubercolare obbligatoria 1. La vaccinazione antitubercolare è obbligatoria per: b) personale sanitario, studenti in medicina, allievi infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolinico negativo, operi in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi multifarmacoresistenti oppure che operi in ambienti ad alto rischio e non possa, in caso di cuticonversione, essere sottoposto a terapia preventiva, perché' presenta controindicazioni cliniche all'uso di farmaci specifici.

8 una incidenza maggiore della tubercolosi. I dati statistici riportano, ad esempio, che l incidenza della tubercolosi sarebbe moltiplicata di 20 volte fra le persone senza domicilio fisso e di 30 volte fra le persona provenienti da aree a rischio elevato e residenti nel paese da meno di due anni. Anche se non disponiamo di dati epidemiologici affidabili che riguardino questi gruppi professionali non si può escludere che queste figure professionali possano essere esposte ad un rischio superiore a quello della popolazione generale. Particolare attenzione in sede valutativa va posta al fatto che alcuni di questi lavoratori possono entrare in contatto con persone affette da tubercolosi prima che questa venga diagnosticata o con persone che non vengono sottoposte a ricerche mirate, si pensi a mo di esempio alle diverse figure professionali che operano nei prontosoccorso o nelle traumatologie. Tutela assicurativa INAIL Con la circolare n 74 del 1995 l INAIL ha ribadito che tra le malattie che devono continuare ad esser tratte come infortuni sul lavoro rientra anche la patologia tubercolare, per la quale la sussistenza della speciale assicurazione obbligatoria gestita dall INPS non è preclusiva della eventuale tutela INAIL (vedi Notiziario INCA). Per la tubercolosi viste le modalità di contagio e soprattutto la bassa ancor più che per altre forme qualificate come infortunio/malattia sussiste il criterio della presunzione legale di origine contagiosità in quanto per questa fattispecie l episodio che determinato il contagio non viene percepito dal lavoratore si può presumere che lo stesso si sia verificato in considerazione delle mansioni e di ogni altro indizio che deponga in tal senso; spetterà all INAIL dimostrare una certa e diversa fonte di contagio.. Tutta la documentazione citata può essere richiesta alla Consulenza Medico- Legale Nazionale via all indirizzo m.bottazzi@inca.it, r.bottini@inca.it