LO SCREENING NEONATALE PER LA DIAGNOSI PRECOCE DI FIBROSI CISTICA: LUCI ED OMBRE

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1 LO STATO DELL ARTE DEGLI SCREENING NEONATALI LO SCREENING NEONATALE PER LA DIAGNOSI PRECOCE DI FIBROSI CISTICA: LUCI ED OMBRE ECM IN PEDIATRIA Bari, 18 marzo 2017 Vittoria Parc Hotel - Palese (BA) Centro di Riferimento Regionale Pugliese Azienda Ospedaliero /Universitaria Policlinico-Bari Teresa Santostasi, Angela M. Polizzi, Anna Diana, M.P. Pantaleo, Antonella Garganese U.O.C. Laboratorio di Genetica Medica Direttore: prof.ssa Nicoletta Resta Settore Screening Neonatale per la Fibrosi Cistica Azienda Ospedaliero/Universitaria Policlinico-Bari

2 Lo screening per Fibrosi Cistica in Italia (2016)

3 FIBROSI CISTICA INCIDENZA 1 : FREQUENZA DEL PORTATORE 1 : 30 su nati / anno Casi attesi: circa 10 / anno

4 CRITERI PER LA DIAGNOSI DI FIBROSI CISTICA * Sintomi compatibili con la diagnosi di Fibrosi Cistica (Cystic Fibrosis Foundation The diagnosis of CysticFibrosis Consesus Statment ) Familiarità stretta per Fibrosi Cistica In associazione ad almeno una evidenza laboratoristica di anomalie CFTR, quali: * Test del Sudore Positivo * Due mutazioni CFTR

5 Thorax 2006

6 Puglia (CRRFC Bari e CSFC Cerignola): diagnosi per anno

7 DIAGNOSI PER SINTOMI - FORME CLASSICHE ETA' ALLA DIAGNOSI distribuzione per fasce d'età

8 Centro Screening Ospedale Giovanni XXIII b-irt (3-5 gg) Cut-off : 50 ng/ml Screening Neonatale della Fibrosi Cistica Protocollo a doppio passo (IRT/DNA/IRT2/TS) Adottato dal: 01/07/2016 al 13/12/2016 b-irt < cut-off b-irt > cut-off STOP (basso rischio FC) Laboratorio Genetica Medica Settore Fibrosi Cistica Policlinico Legenda: b-irt:tripsinogeno Immuno Reattivo Neonatale

9 Il dosaggio della Tripsina (b-irt) è un test altamente sensibile Infatti, su 100 neonati affetti da Fibrosi Cistica, 98 hanno livelli elevati di Tripsina ma, scarsamente specifico perché i livelli di Tripsina possono essere elevati anche in molti neonati con distress respiratorio, prematurità o con condizioni malformative, oltre che in alcuni portatori sani di mutazioni CFTR.

10 Pertanto, i neonati positivi allo screening con b-irt1 > cut-off, per aumentare la sensibilità e la specificità del programma, necessitano di una conferma diagnostica mediante l esecuzione del Test Genetico per la ricerca delle principali mutazioni causanti malattia del gene CFTR (diagnosi genetica) e dosaggio di un secondo b-irt a giorni di vita e / o Test del Sudore

11 Laboratorio Centro Screening Ospedale Giovanni XXIII b-irt (3-5 gg) Cut-off : 50 ng/ml b-irt < cut-off STOP (basso rischio FC) Analisi Molecolare (1-n mutazioni) b-irt > cut-off Laboratorio Gen. Med. Fibrosi Cistica c/o Policlinico 0 MUTAZIONI 1 MUTAZIONE eterozigosi 2 MUTAZIONI b-irt2 < Cut-off 35 ng/ml Richiamo (20-30 gg.) b-irt2 > Cut-off 35 ng/ml Test Sudore Test Sudore Positivo STOP (basso rischio FC) Test Sudore Negativo Test Sudore Positivo Test Sudore Negativo Test Sudore Positivo Consulenza clinica STOP (basso rischio FC) Presa in carico Centro FC PORTATORE Consulenza genetica famigliare Presa in carico Centro FC Presa in carico Centro FC Legenda: b-irt:tripsinogeno Immuno Reattivo Analisi molecolare estesa CFTR Analisi molecolare estesa CFTR

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13 INTERPRETAZIONE DEL TEST SUDORE Metodo quantitativo di Gibson e Cooke Peso neonato: circa Kg 3,000 Nel neonato richiamato per screening il Test viene effettuato su entrambe le braccia Fino a 6 mesi: Negativo: Cloro <= 29 meq/l Borderline: Cloro meq/l Positivo: Cloro >= 60 meq/l Oltre 6 mesi: Negativo: Cloro <= 39 meq/l Borderline: Cloro meq/l Positivo: Cloro >= 60 meq/l

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15 LIVELLI DI ANALISI MOLECOLARE DEL GENE CFTR I livello II livello I FASE: ricerca delle mutazioni più frequenti e note con Reverse Dot Blot D.R. = 87% II FASE: ricerca di mutazioni con DGGE in alcuni esoni del gene CFTR D.R. = 92% III FASE: analisi dell intera regione codificante del gene con NGS (Next Generation Sequencing) D.R. = 96%

16 LABORATORIO DI GENETICA MEDICA - SETTORE FIBROSI CISTICA SCREENING NEONATALE PER LA DIAGNOSI DI FIBROSI CISTICA: ANALISI DEI DATI 1 PROTOCOLLO DIAGNOSTICO SPERIMENTALE IRT1 CUT-OFF = 50 ng/ml dal 01/07/2016 al 12/12/2016 IRT2 CUT-OFF = 35 ng/ml NEONATI ANALIZZATI: (48-98 h / Kg > 2,500 / 37 sett. gest.) IRT1 POSITIVI MOLECOLARE IRT 2 PORTATORI DIAGNOSI ATIPICHE / CLASSICHE TEST DEL SUDORE % Test Sudore su tutti i neonati INCIDENZA 213 (1:37) ,60 1: 2640 RICHIAMATI 193 (INDICE DI RICHIAMO 2,4 %) PROTOCOLLO MODIFICATO dal 13/12/2016 al 28/02/2017 NEONATI ANALIZZATI: (48-98 h / Kg > 2,500 / 37 sett. gest.) IRT1 CUT-OFF = ng/ml (IRT1 + DNA); >100 ng/ml (IRT1 + DNA + IRT2) IRT2 CUT-OFF = 35 ng/ml IRT1 POSITIVI MOLECOLARE IRT 2 PORTATORI DIAGNOSI ATIPICHE / CLASSICHE TEST DEL SUDORE % Test Sudore su tutti i neonati INCIDENZA 73 (da 59 a 99 ng/ml) 18 ( > 100 ng/ml) (incompleto) non valutabile 1: 1592 RICHIAMATI 33 (INDICE DI RICHIAMO 0,52 %)

17 LABORATORIO DI GENETICA MEDICA - SETTORE FIBROSI CISTICA SCREENING NEONATALE PER LA DIAGNOSI DI FIBROSI CISTICA: ANALISI DEI DATI 1 PROTOCOLLO DIAGNOSTICO SPERIMENTALE IRT1 Cut-off = 50 ng/ml dal 01/07/2016 al 12/12/2016 IRT2 Cut-off = 35 ng/ml NEONATI ANALIZZATI: (48-98 h / Kg > 2,500 / 37 sett. gest.) IRT1 POSITIVI MOLECOLARE IRT 2 PORTATORI DIAGNOSI ATIPICHE / CLASSICHE TEST DEL SUDORE % Test Sudore su tutti i neonati INCIDENZA 213 (1:37) ,60 1: 2640 RICHIAMATI 193 (INDICE DI RICHIAMO 2,4 %) PROTOCOLLO MODIFICATO dal 13/12/2016 al 28/02/2017 NEONATI ANALIZZATI: (48-98 h / Kg > 2,500 / 37 sett. gest.) IRT1 POSITIVI MOLECOLARE IRT 2 PORTATORI DIAGNOSI ATIPICHE / CLASSICHE IRT1 CUT-OFF = ng/ml (>99 centile <99,8 centile) IRT1 + DNA; 100 ng/ml ( 99,8 centile) IRT1 + DNA + IRT2. IRT2 CUT-OFF = 35 ng/ml TEST DEL SUDORE % Test Sudore su tutti i neonati INCIDENZA 73 (da 59 a 99 ng/ml) 18 ( > 100 ng/ml) (1:71) (incompleto) RICHIAMATI non valutabile 1: (INDICE DI RICHIAMO 0,52 %)

18 SINTESI DELL ATTIVITA DI SCREENING NEONATALE PER FIBROSI CISTICA DAL 1/07/2016 AL 28/02/2017 CENTRO ESAMINATI T E S T M O L E C O L A R I S E C O N D 0 C O N T R O L L O S E C O N D 0 C O N T R O L L O % T E S T S U D O R E T E S T S U D O R E % FC C L A S S I C A FC A T I P I C A N O N C L A S S I F I C A T E T O T A L E I N C I D E N Z A 1:X PUGLIA ,3 59 0, : 2041

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22 SCREENING NEONATALE F.C. PUGLIA ETA ALLA DIAGNOSI (diagnosi per screening dal 01/07/2016 al 28/02/2017) FORME CLASSICHE: gg 22 gg 21 gg 65 FORME ATIPICHE: gg 43 gg 44 gg 34 gg 30 L'utilizzo dei test genetici associati allo screening ci ha permesso di riconoscere diverse forme cliniche della malattia F.C. e soprattutto di individuare precocemente le forme lievi. Ci siamo trovati davanti a situazioni nuove, a volte di difficile interpretazione diagnostica e soprattutto nella possibilità di individuare forme che nel passato non avremmo mai riconosciuto.

23 COME E QUANDO VENGONO COMUNICATI ALLE FAMIGLIE I RISULTATI DELLO SCREENING? Generalmente, se i risultati del Test alla prima Tripsina sono normali non viene fatta nessuna comunicazione. Il referto dello screening per Fibrosi Cistica viene inviato dal Laboratorio di Fibrosi Cistica al Punto nascita che provvede a consegnarlo in copia alla famiglia quando: neonato/a b-irt positivo e Genetica negativa neonato/a b-irt positivo, Genetica negativa e b-irt2 negativo neonato/a b-irt positivo, Genetica negativa, b-irt2 positivo, Test del Sudore P/N neonato/a b-irt positivo e Genetica Positiva (1 o 2 mutazioni), Test del Sudore neonato/a con Ileo da Meconio

24 ILEO DA MECONIO I neonati con ileo da meconio o patologia meconiale potrebbero presentare inizialmente bassi valori di IRT e risultare quindi falsi negativi. Per questi neonati, a qualsiasi età gestazionale e/o peso neonatale, deve essere attivata l analisi molecolare per la ricerca di mutazioni CFTR e quindi, indipendentemente dal valore dell IRT, il cartoncino con il sangue neonatale deve essere comunque spedito dal Laboratorio del Centro Screening, al Laboratorio di Fibrosi Cistica del Policlinico. Neonato con patologia meconiale IRT basale DNA IRT 2 (20-30 gg) Il Personale addetto al prelievo deve segnalare la condizione di «patologia meconiale» sul cartoncino. NORMALE TEST SUDORE BORDELINE Indipendentemente dal risultato del test molecolare, i neonati con patologia meconiale saranno chiamati dal Laboratorio di Fibrosi Cistica per effettuare appena possibile un Test del Sudore (peso neonatale > 3000 gr). POSITIVO

25 SCREENING NEONATALE PER FIBROSI CISTICA PROBLEMATICHE - DEFINIZIONE DEI LIVELLI DI CUT-OFF PER b-irt1 e b-irt2 (valori variabili dipendenti dalla stagione, dall etnia); - FALSI NEGATIVI; - ELEVATO NUMERO DI FALSI POSITIVI (prelievo troppo precoce, ipossiemia, cardiopatia, cromosomopatie, contaminazione fecale, altro); - SCELTA DEI PANNELLI DI MUTAZIONI E ANALISI ESTESA DEL GENE CFTR (identificazione di varianti sconosciute mediante NGS); - RICONOSCIMENTO DI PORTATORI SANI; - RICONOSCIMENTO DI FORME MOLTO LIEVI DI MALATTIA; - CORRETTA INFORMAZIONE PER LE FAMIGLIE E RIDUZIONE DELLO STRESS; - DEFINIZIONE DI PROTOCOLLI TERAPEUTICI DI NEONATI SPESSO ASINTOMATICI.

26 FIBROSI CISTICA: FALSI NEGATIVI * Il 2% circa dei casi di Fibrosi Cistica hanno Test Sudore negativo. La mutazione più frequentemente riscontrata in eterozigosi composta con una mutazione classica, è di tipo mild : D1152H * Il 10% dei casi di Fibrosi Cistica presenta Test Sudore borderline ed è classificato fra le forme atipiche: CBAVD, pancreatiti croniche, bronchiectasie disseminate, panbronchiolite diffusa, aspergillosi broncopolmonare allergica. Mutazioni frequentemente individuate sono di tipo mild : kbG>A, L1480P, L997F.

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28 FORME ATIPICHE DI FIBROSI CISTICA

29 LO SCREENING NEONATALE DOVREBBE SEMPRE DIAGNOSTICARE ANCHE LE «FORME ATIPICHE» DI FIBROSI CISTICA? RICONOSCIMENTO DI FORME MOLTO LIEVI DI MALATTIA, LE COSIDDETTE FORME ATIPICHE / CFScreeningPositiveInconclusiveDiagnosis / CFTR-RELATED DISEASE IRT POSITIVO TEST DEL SUDORE BORDERLINE UNA MUTAZIONE CLASSICA IDENTIFICATA IRT POSITIVO oppure TEST DEL SUDORE NORMALE O BORDERLINE DUE MUTAZIONI IDENTIFICATE, DELLE QUALI UNA SOLA CAUSANTE MALATTIA. IRT MOLTO ELEVATO TEST DEL SUDORE BORDERLINE NESSUNA MUTAZIONE oppure Benchè la maggior parte dei neonati screening positivi possano essere diagnosticati rapidamente con test di conferma come il Test del Sudore, la diagnosi in alcuni casi rimane incerta, portando a persistenti stress delle famiglie e a «sfide continue», con potenziali disturbi nelle relazioni famigliari.

30 Fare diagnosi di Fibrosi Cistica «atipica» non sempre è un percorso diagnostico semplice e rapido.

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32 LE DIAGNOSI NON CONCLUSIVE ALLO SCREENING NEONATALE PER F.C. Oggi i casi di CFSPID rappresentano una quota consistente dei bambini seguiti nei centri specialistici FC. Gli studi rilevano che circa ogni tre bambini diagnosticati con certezza come F.C. attraverso screening neonatale, ce ne sono da uno a due in cui la diagnosi non è conclusiva. I CFSPID possono evolvere clinicamente in modo molto lento e quindi ripetere il Test del Sudore e l esame colturale dei secreti respiratori anche nel secondo e terzo anno di vita consente di cogliere segnali di cambiamento. Lo stesso Test del Sudore in alcuni casi tende ad essere molto oscillante e a diventare francamente positivo anche oltre i tre anni. 1. Munck A, Mayell SJ, Winters V, Shawcross A, Derichs N, Parad R, Barben J, Southern KW. Cystic Fibrosis Screen Positive, Inconclusive Diagnosis (CFSPID): A new designation and management recommendations for infants with an inconclusive diagnosis following newborn screening. J Cyst Fibros Jan 24. pii: S (15)00003-X. doi: /j.jcf [Epub ahead of print] Ooi CY, Castellani C, Keenan K, et al. Inconclusive diagnosis of cystic fibrosis after newborn screening. 2. Pediatrics Jun;135(6):e doi: /peds Epub 2015 May 11.

33 ..Quindi è importante comunicare ai genitori l evenienza che i bambini classificati come CFSPID con il tempo potrebbero avere diagnosi certa di FC; ed è fondamentale informare i Pediatri di famiglia di questa evenienza, in modo che supportino i genitori in un periodo difficile, sostenendo la collaborazione con il Centro specialistico e sollecitando i previsti controlli clinici e di laboratorio. Il Follow-up per questi neonati prevede: - Test del Sudore ripetuti ogni 6 mesi fino ai 3 anni - Valutazione della funzione pancreatica (elastasi fecale/eco addome) - Individuazione precoce di possibili sintomi - Vaccinazione anti-influenzale

34 AZIONI PER IL MIGLIORAMENTO Prevedere una comunicazione con il Pediatra di base al momento della diagnosi; Coinvolgere il Pediatra di base nel percorso assistenziale anche per favorire la presa in carico ed evitare la eccessiva medicalizzazione del neonato diagnosticato per F.C. Classica e ancora di più per Forma Atipica; Elaborare materiale informativo sullo screening rivolto alle famiglie e ai medici di base; Prevedere una corretta consulenza genetica alla famiglia sia nel caso di Portatori che di diagnosi; Implementare gli incontri formativi/interattivi tra tutti gli Operatori coinvolti nel Programma di screening (neonatologi, infermiere, ostetriche, Laboratori Centro screening, Chirurgie pediatriche, Clinici dei Centri di Riferimento, rappresentanti dei Pazienti, Pediatri di base).

35 REGIONE PUGLIA D.A.I. PATOLOGIA DIAGNOSTICA, BIOIMMAGINI E SANITA PUBBLICA AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA UNIVERSITA DEGLI STUDI ALDO MORO DI BARI OSPEDALE POLICLINICO CONSORZIALE U.O.C. LABORATORIO DI GENETICA MEDICA A.O.U. Policlinico Piazza Giulio Cesare, BARI Direttore: Prof.ssa Nicoletta Resta P.IVA Segreteria: tel (mar - ven. 12:30-13:30) Fax Prot. N. Bari, OGGETTO: Informativa ai Pediatri di base sull avvio dello screening neonatale per la diagnosi di Fibrosi Cistica. Gent.mo Collega, al Sig. dott. Presidente Federazione Italiana Medici Pediatri Dott. Giuseppe Piazzolla al Sig. dott. Presidente Società Italiana Pediatria Prof. Nicola Laforgia Ai Pediatri di base della regione Puglia come ti è noto, nella regione Puglia fino ad oggi la diagnosi di Fibrosi Cistica (F.C.) è stata posta principalmente per sintomi o per famigliarità, non essendo attivo un programma di screening neonatale. L istituzione di un Centro di Riferimento Regionale, di Centri di Supporto e di un Laboratorio specializzato, hanno permesso di diagnosticare comunque una media di circa nuove diagnosi per anno tra forme classiche e atipiche, diagnosi poste in epoca più tardiva rispetto alla media nazionale (per le forme classiche una mediana di ca. 24 mesi, rispetto al dato nazionale di ca. 6 mesi). Tale difformità è rilevante in quanto la precocità della diagnosi è oramai riconosciuto essere un fattore prognostico favorevole a lungo termine. alcuni casi l evoluzione della malattia Fibrosi Cistica. Nei casi sospetti, la presenza di un programma di screening neonatale per FC, non deve comunque ridurre l attenzione diagnostica del Pediatra di base, anche se il neonato è risultato negativo allo screening. E indispensabile che la comunicazione di diagnosi per screening venga fornita dal Medico del Centro di Riferimento oltre che alla famiglia del neonato/a e alla neonatologia, anche al Pediatra di base che, informato mediante corsi di aggiornamento e materiale informativo sulle cure per il corretto follow -up del neonato con F.C. e sulle diverse forme di malattia F.C., potrà valutare la precocità di eventuali sintomi, seguendo le raccomandazioni diffuse dalle società scientifiche sulla assistenza ai neonati con F.C. (vedi bibliografia). La elaborazione condivisa di strategie per il miglioramento della comunicazione tra il Pediatra/Medico curante, la Famiglia del neonato/a ed il Personale sanitario del Laboratorio e del Centro di Riferimento per la Fibrosi Cistica allo scopo di superare le criticità che un percorso complesso come quello dello screening neonatale incontra è uno degli obiettivi del gruppo di lavoro della Fibrosi Cistica. U.O.C. Laboratorio di Genetica Medica/Settore Fibrosi Cistica Azienda Ospedaliero/Universitaria Policlinico, Bari Prof.ssa Nicoletta Resta nicoletta.resta@uniba.it Centro Regionale di Riferimento pugliese per la Fibrosi Cistica Pediatria F. Vecchio Azienda Ospedaliero/Universitaria Policlinico, Bari Dott. Antonio Manca a.manca955@gmail.com

36 due anni e mezzo fa Migliorare la qualità del programma è ora il nostro nuovo obiettivo! Bari,

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