Scritto da Franco Lisi Domenica 08 Luglio :55 - Ultimo aggiornamento Venerdì 22 Maggio :20

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1 Gestione della ipo-sub-fertilità Scheda informativa Introduzione La ipo-sub-fertilità è un problema comune e doloroso e molto comune nella nostra epoca e nei paesi occidentali. Una coppia su sei incontrerà una difficoltà a concepire. Un centro di terapia della ipo-fertilità vede oltre mille casi ogni anno, ma un medico di base può vedere solo una o due nuove coppie ipofertili all'anno. Queste linee guida sono state sviluppate per facilitare la valutazione iniziale e le indagini sulla coppia sub-fertile dal loro medico di famiglia o, in alternativa, per semplificare il processo di rinvio a un centro di fecondazione assistita. La sub-fertilità è definita come il non essere in grado di concepire dopo due o più anni di rapporti non protetti. Tuttavia le indagini della sub-fertilità dovrebbero cominciare prima, se la coppia sente di avere un problema o esprime un particolare stato ansioso. Inoltre l invio immediato dovrebbe essere disposto, se una qualsiasi delle seguenti problematiche é presente nella storia della coppia: 1 / 10

2 Partner femminile: Irregolarità del ciclo Storia di infezioni pelviche / malattia a trasmissione sessuale (MST) Chirurgia addominale, inclusa la gravidanza ectopica L'età è 35 anni Partner maschile: Storia di criptorchidismo o ritardata discesa testicolare Precedente patologia genitale Qualsiasi intervento chirurgico urogenitale 2 / 10

3 Criteri di ammissibilità Nella maggior parte delle regioni italiane esistono centri pubblici o convenzionati di diagnosi e terapia della infertilità. Il medico di famiglia può consultarne l elenco sul sito web dell Istituto Superiore di Sanità e facilitare l accesso della paziente alle fasi diagnostico-terapeutiche. E bene consigliare alla coppia di accedere il più presto possibile al centro pubblico perché i tempi di attesa sono molto lunghi. Se il paziente per un qualsiasi motivo non può essere inviato al centro pubblico, allora sarà necessario un invio privato. Procedure di invio Fare clic qui per scaricare il modulo di riferimento, compilare e inviare alla Unità di vostra scelta (vedi menù località). La coppia sarà contattata entro 2 settimane e sarà sottoposta ad un colloquio preliminare. Quando tutti i test sono stati completati la coppia sarà sottoposta ad una nuova consulenza durante la quale saranno discussi i risultati delle indagini; nella maggior parte dei casi sarà possibile formulare una diagnosi e sarà proposto un piano di trattamento. Informazioni e supporto possono essere fornite anche dalla segreteria Note per il medico di famiglia nella gestione iniziale di pazienti sub-fertili Storia femminile Nella femmina, la storia mestruale è importante per rilevare eventuali irregolarità del ciclo, in quanto questo potrebbe indicare un problema ovulatorio. L amenorrea, primaria o secondaria, consiglia un invio immediato, così come oligomenorrea (lunghezza del ciclo da 35 giorni a 6 3 / 10

4 mesi). Qualsiasi sanguinamento inter-mestruale o post-coitale dovrebbe essere annotato. La storia ostetrica, se la paziente già ha avuto una gravidanza, gli eventuali problemi del pre-partum o post-partum dovrebbero richiamare l attenzione. L'anamnesi dovrebbe coprire malattie sistemiche in corso, eventuali precedenti problemi ginecologici, tra cui infezioni pelviche o episodi di chirurgia addominale. Precedente chirurgici sull addome inferiore, pregresse gravidanze ectopiche o infezioni pelviche consigliano un invio immediato a consulenza. Il fumo e l'obesità possono ridurre la fertilità nella donna. E importante che tutte le donne siano immuni da rosolia ; devono essere sottoposte a controllo prima di iniziare il trattamento. Storia maschile Nella anamnesi del maschio, si dovrebbe includere tutte le gravidanze che può aver generato, e le eventuali malattie precedenti, in particolare negli ultimi 6 mesi in quanto queste possono influenzare il numero di spermatozoi. E utile documentare una storia di orchite, epididimite, torsione testicolare, maldiscesa dei testicoli nello scroto e se il maschio e stato sottoposto a riposizione chirurgica dei testicoli e l età in cui è ciò avvenuto., La presenza di uno di questi eventi nell anamnesi o di una significativa malattia sistemica richiede rinvio precoce.fattori sociali sono rilevanti come il fumo e il consumo di alcool, i quali possono entrambi deprimere la funzionalità degli spermatozoi. Storia sessuale 4 / 10

5 La storia sessuale di entrambi i partner riguardante problemi come la dispareunia ( dolore nei rapporti sessuali), l'erezione o l'eiaculazione. È inoltre importante accertare che la coppia sia consapevole di qual è il periodo fertile e abbia rapporti sessuali nei giorni corretti. Una stima della frequenza coitale dovrebbe essere indagata (2/3 volte alla settimana l'ideale). Esame obiettivo Femmina : esame obiettivo L esame della femmina ha lo scopo di rilevare i segni di malattie endocrine di base per cui è importante cercare manifestazioni come irsutismo, galattorrea o altre malattie endocrine. Altezza e peso sono importanti, la paziente notevolmente sopra o sottopeso può essere anovulatoria. L esame pelvico e addominale sono necessari per rilevare anomalie strutturali e eventuali patologie annessiali. Maschio : esame obiettivo Nel partner maschile qualsiasi anomalia urogenitale dovrebbe essere rilevata. Il sito testicolare, 5 / 10

6 la consistenza e il volume va notato, e anche l eventuale varicocele, l ispessimento dell'epididimo o il gonfiore dello scroto. Indagini Preliminari Alla coppia verrà inviato e spiegato in sede di prima visita l elenco degli esami di base da effettuare. Dai risultati di queste indagini di base dovrebbe essere possibile assegnare ogni coppia ad una delle cinque categorie diagnostiche semplici: 1) Fattore maschile: analisi dello sperma anormalo 2) Fattore ovulatorio: sia cicli irregolari, progesterone basso, o elevata LH o FSH 3) Tubarica: Isterosalpingografia anomala o equivoca 4) Fattore multiplo: più di uno dei precedenti 5) Sterilita sine causa: nessuna anomalia rilevata 6 / 10

7 E 'importante sottolineare alle coppie che questi test sono solo test preliminari, che possono dare risultati falsi o come nell'esempio dell infertilità inspiegata, possono non riuscire a rivelare eventuali anomalie Indagine Endocrinologica della partner femminile Il dosaggio dell ormone follicolo-stimolante (FSH) e dell'ormone luteinizzante (LH) tra il 2 e il 5 giorno del ciclo mestrualeci danno una buona idea della riserva ovarica. L FSH elevato (> 10 mu / ml) indica un grado di insufficienza / resistenza ovarica che può essere il precursore di insufficienza ovarica franca (menopausa precoce). Le donne con valore di FSH elevato sono più difficili da trattare e rispondono poco alla stimolazione ormonale.; per la maggior parte di queste l unica strada è la donazione ovocitaria, nei paesi dove questo è permesso LH elevato (> 10 U / L) è indicativa della sindrome dell'ovaio policistico ( PCOS), e può essere associato a oligomenorrea a obesità o irsutismo. Questi pazienti necessitano di un trattamento farmacologico, a seguito del quale molte riescono a concepire, anche se in queste pazienti i tassi di aborto sono alti. Pervietà delle tube. La pervietà tubarica si valuta con l isterosalpingografia: si intoduce nell utero con un catetere un mezzo di contrasto e si verifica radiologicamente il pasaggio del mezzo di contrasto attraverso le tube di Falloppio. Il risultato é normale quando si verifica una abbondante fuoriuscita libera del mezzo di contrasto bilateralmente. Un risultato dubbio, o uno in cui la cavità uterina appare anormale, richiede ulteriori valutazioni. Altri metodi per controllare la pervietà delle tube comprendono l ecografia con iniezione di soluzione salina ( sonoisterosalpingografia ), e l iniezione di soluzione colorata durante la laparoscopica. Analisi del seme nel maschio 7 / 10

8 Nel maschio, l'analisi dello sperma é un indagine che deve essere eseguita precocemente ed è di importanza fondamentale. Al fine di standardizzare i risultati tra il medico di famiglia e la clinica, questa prova deve essere eseguita presso Villa Mafalda. Altre fonti di un'analisi del liquido seminale non forniscono la stessa gamma di misure e di variabili controllate. Valori normali per ciascun parametro sono riportati nella risposta dell esame, ma essenzialmente i seguenti valori indicano un esame dello sperma potenzialmente normale: Volume ml >1.5 Totale numero spermatozoi milioni >39 concentrazione Milioni/ml >15 Motilità totale % >40 Motilità Progressiva % >32 Vitalità % >58 Morfologia % >4 Se nell esame del liquido seminali ci sono scostamenti significativi rispetto ai valori normali di cui sopra, il paziente deve essere inviato in osservazione. 8 / 10

9 Ulteriori indagini e trattamento Generalmente si eseguono questi esami solo dopo l invio formale a Villa Mafalda. Gli ulteriori accertamenti possono includere la laparoscopia per indagare la pelvi,e in casi estremi anche una mini-laparatomia esplorativa può essere necessaria. Un monitoraggio del ciclo può essere effettuato per valutare la normalità dell ovulazione. Qualsiasi prova può essere effettuata esternamente o presso Il centro di Villa Mafalda. Anche se alcuni problemi di sub-fertilità sono più suscettibili al trattamento di altri, la gamma di trattamenti scelti sono stati progettati per assicurare circa il 50% di possibilità di bambino in braccio per ciascuna delle 5 categorie di base diagnostiche. I tassi di gravidanza dopo fecondazione in vitro possono essere eccellenti (35% per tentativo) in alcuni gruppi di pazienti, ma relativamente poveri (10% per tentativo) in altri. La nostra esperienza ha dimostrato che la microchirurgia tubarica è generalmente inadeguata nelle coppie con problemi multipli, nel caso in cui al fattore tubarico si sommi anche un fattore maschile o ovulatorio. In alcuni gruppi di pazienti è quasi impossibile raggiungere tassi di gravidanza accettabili. Uno di questi gruppi è la donna di età avanzata, dove non solo si osservano bassi tassi di gravidanza, ma i tassi di aborto spontaneo possono arrivare fino al 50%. Questo scarso risultato è dovuto al normale fenomeno di invecchiamento riproduttivo; il numero di uova competenti rimanenti nelle ovaie inizia a declinare rapidamente all'età di 37 anni. Alcune donne quando raggiungono l'età di 40 anni, cominciano già a mostrare segni di perimenopausa (FSH elevato), anche se la maggior parte continuerà ad avere le mestruazioni per diversi anni ancora. Medici curanti o pazienti che hanno difficoltà ad accettare che non tutti i problemi possono essere curati e che in molti casi questi queste coppie possono essere individuate in anticipo, possono rivolgersi al Centro di infertilità di Villa Mafalda, solo per la consulenza e per avere una approssimativa quantificazione delle loro possibilità di successo. Inoltre i medici di base devono rassicurare i pazienti sugli effetti collaterali della stimolazione ovarica ormonale documentandosi dalla ampia letteratura esistente. Nonostante l'accuratezza con la quale vengono eseguiti gli esami in 30% circa delle coppie che non hanno gravidanze dagli esami non risulta nessuna patologia : si parla allora di sterilita sine causa 9 / 10

10 Se queste informazioni hanno suscitato dubbi o incomprensioni potete rivolgervi tranquillamente al dott Franco Lisi all indirizzo elettronico o al numero di telefono cellulare o al Numero Verde Per approfondimenti visita il sito Segui su Facebook Segui anche su Wordpress 10 / 10

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