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1 STOMACO 4 REGIONI ANATOMICHE CARDIAS FONDO CORPO ANTRO 1

2 This is the normal appearance of the stomach, which has been opened along the greater curvature. The esophagus is at the left. In the fundus can be seen the lesser curvature. Just beyond the antrum is the pylorus emptying into the first portion of duodenum is at the lower right. The normal appearance of the gastric fundus on upper GI endoscopy is shown below at the left, with the normal duodenal appearance at the right.

3 ISTOLOGIA MUCOSA GASTRICA EPITELIO DI RIVESTIMENTO SI INTROFLETTE A FORMARE FOVEOLE GASTRICHE (DOVE SBOCCANO LE GHIANDOLE) STRUTTURE GHIANDOLARI LAMINA PROPRIA CON LINFOCITI E PLASMACELLULE STRUTTURE GHIANDOLARI DIVERSE A SECONDA DELLE REGIONE

4 STRUTTURE GHIANDOLARI DIVERSE A SECONDA DELLE REGIONE CORPO E FONDO GHIANDOLE TUBULARI SEMPLICI O RAMIFICATE CELLULE MUCOSE DEL COLLO C. PRINCIPALI (produzione di PEPSINOGENO) C. PARIETALI (acido cloridrico e fattore intrinseco) C. ENDOCRINE (serotonina, somatostatina, peptide intestinale vasoattivo), bombesina ANTRO PILORICO GHIANDOLE TUBULARI SEMPLICI O RAMIFICATE CELLULE MUCOSE C. ENDOCRINE (SECERNENTI GASTRINA) C. PARIETALI (RARE) CARDIAS GHIANDOLE SIMILI A PILORICHE CELLULE MUCOSE C. PARIETALI (RARE)

5 This is the normal appearance of the gastric fundal mucosa, with short pits lined by pale columnar mucus cells leading into long glands which contain bright pink parietal cells that secrete hydrochloric acid.

6 GASTRITI A. ACUTE A. CRONICHE GASTRITI ACUTE AGENTI CHIMICI STRESS AGENTI INFETTIVI IDIOPATICA (INDOMETACINA, FENILBUTAZONE, FANS, CAUSTICI, ALCOLICA) TRAUMI GRAVI, INTERVENTI CHIRURGICI USTIONI ESTESE, SEPSI) VIRUS E BATTERI

7 ASPETTO MACROSCOPICO EDEMA CONGESTIONE E IPERPRODUZIONE DI MUCO G. ACUTA PUO GUARIRE SPONTANEAMENTE GUARIRE SPONTANEAMENTE DOPO GIORNI O PROGREDIRE VERSO LA CRONICA

8 This is a more typical acute gastritis with a diffusely hyperemic gastric mucosa. There are many causes for acute gastritis: alcoholism, drugs, infections, etc.

9 GASTRITE CRONICA CLASSIFICAZIONE DESCRITTIVA DEI QUADRI ISTOLOGICI A. GASTRITE CRONICA SUPERFICIALE B. GASTRITE CRONICA ATROFICA C. ATROFIA GASTRICA A. GASTRITE CRONICA SUPERFICIALE INFILTRATO FLOGISTICO LIMITATO ALLO STRATO FOVEOLARE DELLA MUCOSA

10 B. GASTRITE CRONICA ATROFICA INFILTRATO FLOGISTICO SU TUTTO LO SPESSORE DELLA MUCOSA + ATROFIA GHIANDOLARE C. ATROFIA GASTRICA INFILTRATI FLOGISTICI SCARSI ATROFIA GHIANDOLARE MARCATA MUCOSA CON STRUTTURE TUBULARI RIVESTITE DA EPITELIO INTESTINALE METAPLASTICO

11 CLASSIFICAZIONE GASTRITI ( SIDNEY SYSTEM) MORFOLOGIA ETIOLOGIA DISTRIBUZIONE TOPOGRAFICA) G. ANTRALI G. DEL CORPO PANGASTRITI ACUTE CRONICHE SPECIALI g.linfocitaria g. eosinofila g. granulomatosa A. ENTITA DELLA FLOGOSI CRONICA B. ATTIVITA (INFILTRAZIONE DI GRANULOCITI NEUTROFILI) C. ATROFIA GHIANDOLARE D. METAPLASIA INTESTINALE E. DENSITA DELL H. PYLORI 0 ASSENTE 1 GRADO LIEVE 2 MODERATO 3 GRAVE

12 TOPOGRAPHY MORPHOLOGY ETIOLOGY Etiology Pathogenetic association ANTRAL GASTRITIS FUNDIC GASTRITIS PANGASTRITIS Graded variables (none, mild, Moderate, severe) Inflammation Activity Atrophy Intestinal Metaplasia H.pylory

13 ENTITA CLINICO PATOLOGICHE PIU IMPORTANTI G. CRONICA AUTOIMMUNITARIA G. CRONICA ASSOCIATA A H. PYLORI G. DA REFLUSSO GASTRITE CRONICA AUTOIMMUNITARIA LESIONI LOCALIZZATE AL CORPO E AL FONDO GASTRITE CRONICA ATROFICA CON METAPLASIA DI TIPO PILORICO E INTESTINALE TRE TIPI TIPO I (metaplasia( completa) CELLULE CON CARATTERISTICHE DEL PICCOLO INTESTINO NO TIPO II (metaplasia( incompleta) CELLULE COLONNARI SECERNENTI MUCINE NETRE E SIALOMUCINE TIPO III(metapalsia incompleta) CELLULE COLONNARI SECERNENTI SOLFOMUCINE

14 PAZIENTI CON GASTRITE AUTOIMMUNE ANTICORPI CONTRO MEMBRANE CELLULE PARIETALI ANTICORPI CONTRO RECETTORI DELLA GASTRINA ASSOCIAZIONE CON ALTRE PATOLOGIE AUTOIMMUNI MALATTIA DI GRAVES TIROIDITE DI HASHIMOTO IPOPARATIROIDISMO IDIOPATICO IPOADRENALISMO IDIOPATICO DIABETE INSULINO-DIPENDENTE ANEMIA PERNICIOSA

15 ISTOPATOLOGIA MUCOSA INFILTRATO LINFOCITI E PLASMACELLULE INTORNO A GHIANDOLE PERDITA DI CELLULE PARIETALI E PRINCIPALI ATROFIA MUCOSA DEL FONDO SOSTITUITA DA GHIANDOLE PILORICHE E INTESTINALI PAZIENTI CON ANEMIA PERNICIOSA CELLULE EPITELIALI SUPERFICIALI POSSONO ESSERE DISPLASTICHE (IN AREE CON METAPLASIA INTESTINALE) PREDISPOSIZIONE VERSO CARCINOMA GASTRICO

16 GASTRITE CRONICA ASSOCIATA AD HELICOBACTER PYLORI CONSIDERAZIONI GENERALI a. TRASMISSIONE DELL INFEZIONE UOMO-UOMO (AREE ALTAMENTE POPOLATE E STATO SOCIO- ECONOMICO BASSO) STORIA FAMILIARE DI ULCERA PEPTICA MADRE-NEONATO ACQUA

17 STRUTTURA BATTERICA GERMI GRAM-NEGATIVI (TERMINA CON UN FLAGELLO) ASPETTO CURVO O LEGGERMENTE SPIRALIZZATO COLONIZZANO: MUCOSA CELLULE EPITELIALI SPAZI INTERCELLULARI PRODUZIONE DI TOSSINE E UREASI ALCALINIZZAZIONE DEL MICROAMBIENTE RICHIAMO DI NEUTROFILI E CELLULE MONONUCLEATE DANNO MUCOSA

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19 IDENTIFICAZIONE DI H.P. COLTURE ESAME ISTOLOGICO ESAME CITOLOGICO BREATH TEST Rapporto tra H.P. e Patologia Gastrica GASTRITE ACUTA GASTRITE CRONICA GASTRITE CRONICA ATTIVA ULCERA GASTRICA E DUODENALE ADENOCARCINOMA GASTRICO LINFOMA GASTRICO INIZIO COME GASTRITE ACUTA CON MARCATO INFILTRATO NEUTROFILO (EPITELIO SUPERFICIALE NON VIENE DANNEGGIATO) EVOLUZIONE VERSO LA CRONICA NEUTROFILI, EOSINOFILI, BASOFILI, MACROFAGI, MONOCITI, PASMA CELLULE, MAST CELLS FOLLICOLI LINFOIDI (G. FOLLICOLARE)

20 Gastritis is often accompanied by infection with Helicobacter pylori. This small curved to spiral rodshaped bacterium is found in the surface epithelial mucus of most patients with active gastritis. The rods are seen here with a methylene blue stain.

21 ULCERA PEPTICA LESIONE DI CONTINUO LOCALIZZATA CON MAGGIORE FREQUENZA NEL DUODENO E NELLO STOMACO (PUO( PUO COLPIRE ANCHE ALTRI TRATTI DEL TUBO DIGERENTE), DETERMINATA DALL AZIONE AZIONE DEL SUCCO GASTRICO RISULTATO DELLA ROTTURA DELL EQUILIBRIO EQUILIBRIO TRA LA CAPACITA DI DIFESA DELLA MUCOSA E AGENTI AGGRESSIVI ULCERA ULCERA: : LESIONE DI CONTINUO CIRCOSCRITTA CHE INTERESSA INTERO SPESSORE DELLA MUCOSA CON PENETRAZIONE NELLE TUNICHE SOTTOSTANTI (GUARIGIONE CON CICATRICE) EROSIONE EROSIONE: : LESIONE DI CONTINUO CHE NON SUPERA LA MEMBRANA BASALE (GUARIGIONE SENZA FORMAZIONE DI CICATRICE)

22 EROSIONI E ULCERE PEPTICHE ACUTE CAUSE: TRAUMI GRAVI INTERVENTI CHIRURGICI SEPSI LESIONI ENDOCRANICHE USTIONI ESTESE FARMACI ANTIINFIAMMATORI NON STEROIDEI ULCERE ACUTE MULTIPLE: S. ZOLLINGER-ELLISON ASPETTO MACROSCOPICO PICCLE LESIONI (< 1 CM), ROTONDEGGIANTI MARGINI NON RILEVATI, INCLINATI (FORMA A IMBUTO) FONDO BRUNO

23 REPERTO ISTOLOGICO MODESTA REAZIONE INFIAMMATORIA ACUTA INTORNO AI MARGINI E ALLA BASEB (NO TESSUTO FIBROSO) PATOGENESI MECCANISMI DIVERSI Es. MECCANISMO DEI FANS 1. DANNO DIRETTO SULL EPITELIO Es. ULCERE DA STRESS 2. INIBIZIONE DELLE PROSTAGLANDINE (IMPORTANTI NEL MANTENERE IL NORMALE FLUSSO EMATICO ALLA MUCOSA) 1. VASOCOSTRIZIONE INDOTTA DA CATECOLAMINE DETERMINA IPOPERFUSIONE NE- CELLULE DI RIVESTIMENTO PIU SUSCETTIBILI ALL AGGRESSIONE AGGRESSIONE ACIDO-PEPTICA COMPLICANZE ULCERE ACUTE EMORRAGIA E PERFORAZIONE

24 ULCERA PEPTICA CRONICA ANDAMENTO CRONICO RICORRENTE FORMAZIONE DI TESSUTO SCLEROTICO ALLA BASE E AI MARGINI NON POSSIBILE UNA GUARIGIONE CON RESTITUTIO AD INTEGRUM SEDI 98 EPIDEMIOLOGIA 98-99% 99% DUODENO E STOMACO = 4:1 STOMACO: ANTRO E PICCOLA CURVA DUODENO: PRIMO TRATTO-PROSSIMITA DEL PILORO TERZO INFERIORE DELL ESOFAGO ESOFAGO DUODENO E DIGIUNO NELLA ZOLLINGER-ELLISON ELLISON POPOLAZIONE MONDO OCCIDENTALE ULCERA DUODENALE DIMINUITA NEGLI ULTIMI 30 ANNI ULCERA GASTRICA COSTANTE ETA MASSIMA DI INCIDENZA: ANNI

25 NUMERO UNICA TALORA DUPLICE O MULTIPLA (STADI EVOLUTIVI DIVERSI) CARATTERI MACROSCOPICI LESIONE DI CONTINUO ROTONDEGGIANTE O OVALE SOTTO I 2 cm (ANCHE SE RARI CASI 10 cm O PIU ) CONSISTENZA DURA (ULCERA CALLOSA) MARGINI: MUCOSA: NETTI, SCARSAMENTE RILEVATI O SULLO STESSO PIANO MUCOSA PARETI PERPENDICOLARI FORMA PLICHE CONVERGENTIRADIALMENTE VERSO IL CONTORNO DELL ULCERA AI MARGINI SI INTROFLETTE PER TRAZIONE DEL CONNETTIVO

26 FONDO: BASE: COLORE GRIGIASTRO, LISCIO E PRIVO DI ESSUDATO NEL CASO DI ULCERE SANGUINANTI: VASO ARTERIOSO CON LUME BEANTE NELLA SOTTOMUCOSA O PIU SPESSO NELLA MUSCOLARE NELLE ULCERE PENETRANTI: ORGANI O TESSUTI ADIACENTI (PANCREAS, TESSUTO ADIPOSO PICCOLO OMENTO)

27 CARATTERI MICROSCOPICI BASE SI RICONOSCONO 4 STRATI 1. STRATO DELL ESSUDAZIONE ESSUDAZIONE STRATO DI FIBRINA E GRANULOCITI 2. STRATO DELLA NECROSI FIBRINOIDE TESSUTO NECROTICO DI ASPETTO OMOGENEO 3. STRATO DEL TESSUTO DI GRANULAZIONE CAPILLARI NEOFORMATI ISTIOCITI FIBROBLASTI GRANULOCITI NEUTROFILI - EOSINOFILI 4. STRATO CICATRIZIALE TESSUTO CONNETTIVO FIBROSO

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29 Here is a much larger 3 x 4 cm gastric ulcer that led to the resection of the stomach shown here. This ulcer is much deeper with more irregular margins. Complications of gastric ulcers (either benign or malignant) include pain, bleeding, perforation, and obstruction.

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31 The mucosa at the upper right merges into the ulcer at the left which is eroding through the mucosa. Ulcers will penetrate over time if they do not heal. Penetration leads to pain. If the ulcer penetrates through the muscularis and through adventitia, then the ulcer is said to "perforate" and leads to an acute abdomen. An abdominal radiograph may demonstrate free air with a perforation.

32 The ulcer at the right is penetrating through the muscularis and approaching an artery. Erosion of the ulcer into the artery will lead to another major complication of ulcers-- hemorrhage. This hemorrhage can be life threatening. Chronic blood loss may lead to an iron deficiency anemia.

33 FENOMENI COLLATERALI VASI IN PROSSIMITA DELL ULCERA VASI VENOSI: VASI ARTERIOSI: TROMBOSI ENDOARTERITE OBLITERANTE, PUO COMPLICARSI CON TROMBOSI EPITELIO AI MARGINI FENOMENI RIGENERATIVI (ASPETTI CHE POSSONO SIMULARE IL CARCINOMA)

34 ESITI E COMPLICANZE CICLI RICORRENTI DI REMISSIONI E RECIDIVE GUARIGIONE: FORMAZIONE DI TESSUTO DI GRANULAZIONE NON RICOPERTO DA EPITELIO CHE PROLIFERA DAI MARGINI NON SI ARRIVA MAI AD UNA RESTITUTIO AD INTEGRUM (AREA PALLIDA RIVESTITA DA MUCOSA SOTTILE E GRINZOSA) ASPETTO A BORSA DI TABACCO RETRAZIONE CICATRIZIALE DI ULCERA PICCOLA CURVA: AVVICINAMENTO CARDIAS E PILORO ASPETTO A CLESSIDRA RETRAZIONE CICATRIZIALE CON ORIENTAMENTO TRASVERSALE IN ZONA MEDIO GASTRICA

35 COMPLICANZE 1. PERFORAZIONE 2. PENETRAZIONE ORGANI ADIACENTI 3. STENOSI 4. EMORRAGIA 5. CARCINOMA 1. PERFORAZIONE PROGREDISCE RAPIDAMENTE SE SITUATA PARETE ANTERIORE GASTRICA O DUODENALE PERITONITE ACUTA DIFFUSA O CIRCOSCRITTA PROGREDIRE DEL PROCESSO: ULCERA PENETRANTE IN ORGANO ADIACENTE (pancreas; fegato; t. adiposo piccolo omento; colon trasverso) SE SEDE POSTERIORE: ASCESSO SUBFRENICO PERFORAZIONE COPERTA: QUANDO LA PERFORAZIONE è PRECEDUTA DA ADERENZE INFIAMMATORIE A ORGANO VICINO NO VERSAMENTO DEL CONTENUTO GASTRICO IN CAVITA PERITONEALE

36 2. PENETRAZIONE IN ORGANI ADIACENTI PROGREDIRE DEL PROCESSO: ULCERA PENETRANTE IN ORGANO ADIACENTE (pancreas; fegato; t. adiposo piccolo omento; colon trasverso) 3. STENOSI NELLE ULCERE A SEDE PILORICA FIBROSI, EDEMA E SPASMO MUSCOLARE FASE ATTIVA RETRAZIONE CICATRIZIALE FASE GUARIGIONE MONTE DELLA STENOSI: DILATAZIONE E IPERTROFIA DELLA MUSCOLARE

37 4. EMORRAGIA EROSIONE DELLA PARETE DI UN VASO NEL FONDO DELL ULCERA DI SOLITO EMORRAGIA MASSIVA A. GASTRICA SINISTRA E DESTRA ULCERE PENETRANTI DEL PANCREAS EROSIONI A. SPLENICA O SUOI RAMI

38 5. INSORGENZA DI CARCINOMA RARA COMPLICANZA DELL U. GASTRICA 1% DEI CASI CARCINOMA COMPLICANTE ULCERA SE: LESIONE ULCERATIVA TIPICA (4 STRATI) IL CARCINOMA LIMITATO AD UN MARGINE

39 CARATTERISTICHE FISIOPATOLOGICHE ULCERA DUODENALE E PREPILORICA SECREZIONE ACIDA GASTRICA PIU ELEVATA (N CELLULE PARIETALI SUPERIORI AI CONTROLLI) ULCERA GASTRICA SECREZIONE ACIDA GASTRICA NEI LIMITI NORMALI IPOMOBILITA MUSCOLATURA ANTRALE RITARDATO SVUOTAMENTO GASTRICO ALTERATA FUNZIONE DELLO SFINTERE PILORICO REFLUSSO CONTENUTO DUODENALE NELL ANTRO DANNO MUCOSA GASTRICA DA BILE; SUCCO PANCREATICO

40 ETIOPATOGENESI SECREZIONE ACIDA Importante nella patogenesi Alcuni pazienti con aumentata secrezione acida gastrica Non si forma ulcera CONCLUSIONE: 1. LA SECREZIONE ACIDO-PEPTICA NECESSARIA PER L ULCERA L 2. ULCERA NON SI VERIFICA PER IPERSECREZIONE ACIDA MA DALLA ROTTURA DI EQUILIBRIO TRA FATTORI AGGRESSIVI E FATTORI PREPOSTI ALLA DIFESA DELL INTEGRITA INTEGRITA MUCOSA

41 FATTORI IMPORTANTI NELLA GENESI DELL ULCERA 1. H. PYLORI A. NEL % DEI CASI DEI PAZIENTI CON ULCERA DUODENALE E PREPILORICA E PRESENTE GASTRITE ANTRALE CRONICA ASSOCIATA AD H. PYLORI) B. ULCERA GASTRICA L INFEZIONE L NEL 65-70% DEI CASI 2 MECCANISMI: a. DIMINUZIONE DIFESE DELLA MUCOSA PER AZIONE DIRETTA DA H.P. b. DANNO MEDIATO DALL INFILTRATO 2. DIETA FORSE CAFFE E ALCOOL 3. FUMO PIU FREQUENTE TRA I FUMATORI 4. FARMACI (fans( fans) 5. FATTORI PSICOLOGICI E STRESS 6. FATTORI GENETICI

42 TUMORI TUMORI BENIGNI POLIPI P. DA TESSUTO ETEROTOPICI P. AMARTOMATOSI P. RIGENERATIVI O IPERPLASTICI P. NEOPLASTICI ADENOMI: ISTOLOGIA: UNICI, SESSILI STRUTTURA TUBULARE TUBULO-VILLOSA

43 TUMORI MALIGNI CARCINOMI 90-95% 95% LINFOMI TUMORI STROMALI CARCINOIDI ADENOCARCINOMI DUE ENTITA 1. Tipo intestinale 2. Tipo diffuso POPOLAZIONE AD ALTO RISCHIO PERSONE ANZIANE MIGLIORE PROGNOSI < 50 aa NON E E PRECEDUTO DA LESIONI IDENTIFICABILI

44 INCIDENZA-ETA ETA - SESSO ALTA INCIDENZA: GIAPPONE - AMERICA LATINA - CINA - IUGOSLAVIA Migrazione paesi a basso rischio ALTA INCIDENZA FIGLI O NIPOTI BASSO RISCHIO INFLUENZA DI EVENTI IN ETA PRECOCE IN GENERALE: DIMINUZIONE DI INCIDENZA E MORTALITA

45 ETA RARO SOTTO I 30 AUMENTA RAPIDAMENTE CON L ETA ETIOLOGIA (who) FATTORI GENETICI (ES. GRUPPO A; STORIA FAMILIARE) FATTORI GEOLOGICI ( ALTI LIVELLI DI ZINCO E RAME NEL SUOLO; NITRATI NELL H2O POTABILE) FATTORI SOCIO-ECONOMICI (INCIDENZA DOPPIA NELLE AREE RURALI) DIETA (IMPORTANTE NEL CA. TIPO INTESTINALE) BASSO RISCHIO: ALTO RISCHIO: DIETA RICCA DI FRUTTA E VEGETALI FRESCHI (RUOLO ANTIOSSIDANTE) ELEVATE QUANTITA DI SALE CARNE O PESCE AFFUMICATO ALCOOL? TABACCO?

46 REFLUSSO DI BILE (AUMENTATO RISCHIO) INFEZIONE DA HELICOBACTER PYLORI (AUMENTO SIGNIFICATIVO DI RISCHIO IO CON INFEZIONE DA ALMENO 10 aa) H.P. INDUCE: ATROFIA-METAPLASIA INTESTINALE- DISPLASIA MECCANISMO PATOGENETICO GASTRITE E ATROFIA ALTERANO LA SECREZIONE ACIDA CON AUMENTO DI Ph COLONIZZAZIONE DA BATTERI ANAEROBI CHE PRODUCONO RIDUTTASI ATTIVA TRASFORMAZIONE DEL NITRATO IN NITRITI, I QUALI SI LEGANO AD AMINE, AMIDI E UREASI, CON PRODUZIONE DI COMPOSTI N-NITROSO (CANCEROGENI) H.P. : GENETICAMENTE ETROGENEO ALCUNI CEPPI CONTENGONO GENI CHIAMATI GAG (INDUCONO FORTE INFIAMMAZIONE) ASSOCIAZIONE DI QUESTI CEPPI CON CARCINOMA

47 MARCATA PROLIFERAZIONE CELLULARE (ELEVATA CON INFEZIONE DA H.P.) POTENZIA L AZIONE L DEI CANCEROGENI CHE LEGANO IL DNA STRESS OSSIDATIVO (GASTRITE ASSOCIATA CON PRODUZIONE DI OSSIDANTI E OSSIDO NITRICO) PRODUZIONE DI NITROSAMINE INTERFERENZA CON FUNZIONI ANTIOSSIDANTI DANNO AL DNA Radicali liberi Ossidanti Ossido nitrico Mutazione puntiforme SEDE REGIONE ANTRO-PILORICA PIU RARAMENTE: REGIONE DEL CORPO LUNGO LE CURVATURE

48 ASPETTI CLINICI SINTOMI E SEGNI a. CANCRO GASTRICO PRECOCE: b. CARCINOMA AVANZATO: NO SINTOMI 50% CON LIEVE DISPESIA DOLORI ADDOMINALI PERSISTENTI EMORRAGIE EMATEMESI VOMITO ENDOSCOPIA CLASSIFICAZIONE ENDOSCOPICA DEL CANCRO GASTRICO PRECOCE TIPO I TIPO II TIPOIII (VEDI ASPETTO MACROSCOPICO)

49 CLASSIFICAZIONE ANATOMO-PATOLOGICA 1. CANCRO GASTRICO PRECOCE: CARCINOMA LIMITATO ALLA MUCOSA E/O ALLA SOTTOMUCOSA (CON PRESENZA O ASSENZA DI METASTASI AI LINFONODI) VEDI SCHEMA ASPETTI MACROSCOPICI TIPO I O POLIPOIDE TIPO II O SUPERFICIALE (a. elevato; b. piatto; c: depresso) TIPO III O ESCAVATO TIPO I POLIPOIDE E TIPO II SUPERFICIALE ELEVATO: ADENOCARCINOMI DI TIPO INTESTINALE BEN DIFFERENZIATO

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51 TIPO II O SUPERFICIALE PIATTO O DEPRESSO ADENOCARCINOMA BEN DIFFERENZIATO AD ANAPLASTICO TIPO III O ESCAVATO ALTA PERCENTUALE DI FORME INDIFFERENZIATE

52 2. CANCRO GASTRICO AVANZATO: ASPETTO MACROSCOPICO: CLASSIFICAZIONE DI BORRMANN a. FORMA POLIPOIDE b. FORMA VEGETANTE c. FORMA ULCERATA d. FORMA INFILTRANTE LESIONE PROTRUDENTE NEL LUME SENZA ULCERAZIONI ASPETTO IRREGOLARE; CRECITA ESOFITICA, ULCERAZIONI ULCERA DI DIMENSIONI DA 2 CM A 8 CM MARGINI RILEVATI E IRREGOLARI PLICHE DELLA MUCOSA SI ARRESTANO AD UNA CERTA DISTANZA DAL MARGINE FONDO DELL ULCERA RICOPERTO DA MATERIALE NECROTICO PARETE GASTRICA DURA, ISPESSITA, RETRATTA PUO INTERESSARE TUTTO LO STOMACO (LINITE PLASTICA) MUCOSA LISCIA(SCOMPARSA DELLE PLICHE)

53 ULTERIORE SUDDIVISIONE DEL CANCRO GASTRICO PRECOCE LIMITATO ALLA MUCOSA a. PICCOLA MUCOSA (< 4cm= sm) b. MUCOSA SUPERFICIALE (> 4 cm= super) CONFINATE ALLA MUCOSA O CON FOCALE INFILTRAZIONE DELLA SOTTOMUCOSA VARIANTE INFILTRANTE (FRANCA INVASIONE DELLA SOTTOMUCOSA) a. Pen A (CRESCITA ESPANSIVA SUI MARGINI) b. Pen B (INFILTRA LA MUSCOLARIS MUCOSA E IN PIU PUNTI)

54 ASPETTO MICROSCOPICO 2 CLASSIFICAZIONI 1. Classificazione di LAUREN 2. Classificazione WHO 1. Classificazione di LAUREN Basata su: Caratteristiche istologiche Caratteristiche citologiche Modalità di accrescimento A. Tipo intestinale B. Tipo diffuso

55 A. Tipo intestinale Origine da aree di metaplasia intestinale Strutture ghiandolari (rivestite da cellule cilindriche grandi) con aree papillari Secreto mucoso o dentro le cellule o dentro i lumi Buona coesione delle cellule Mucosa collaterale spesso con gastrite cronica atrofica con metaplasia intestinale

56 B. Tipo diffuso Cellule disposte in ammassi o gruppi Non formano ghiandole Coesione tra cellule scarsa Infiltrazione diffusa dei tessuti Cellule piccole, scarso citoplasma, debole ipercromasia Spesso secrezione mucosa intra/extracellulare L accumulo di muco entro il citoplasma spinge il nucleo alla periferia: cellula ad anello con castone

57 C. Tipo misto NON CLASSIFICABILI NE COME INTESTINALE NE COME DIFFUSO (14% CASISTICA DI LAUREN)

58 2. Classificazione WHO a. ADENOCARCINOMA TUBULARE b. ADENOCARCINOMA PAPILLARE c. ADENOCARCINOMA MUCINOSO (OLTRE IL 50% DI MUCO) d. ADENOCARCINOMA con CELLULE AD ANELLO CON CASTONE VARIANTI RARE CARCINOMA ADENOSQUAMOSO CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE CARCINOMA INDIFFERENZIATO

59 a. ADENOCARCINOMA TUBULARE Tubuli ramificati dilatati o sottili di vario diametro Cellule colonnari, cuboidali o piatte Atipie citologiche da basso ad alto grado ADENOCARCINOMA PAPILLARE Carcinoma esofitico ben differenziato Spiccati processi digitiformi rivestiti da c. cuboidali o cilindriche Cellule tendono a mantenere polarità Presenza di infiltrato acuto o cronico a. ADENOCARCINOMA MUCINOSO > 50% del tumore composto laghi di muco 2 aspetti principali: A. ghiandole rivestite da epitelio colonnare con aspetti mucinosi e mucina interstiziale B. gruppi irregolari di cellule liberi nei laghi di muco

60 REAZIONE STROMALE 1. REAZIONE DESOPLASTICA 2. INFILTRATO LINFOCITARIO 3. EOSINOFILIA STROMALE 4. RISPOSTA GRANULOMATOSA GRADING 1. BEN DIFFERENZIATO 2. MODERATAMENTE DIFFERENZIATO 3. POCO DIFFERENZIATO

61 A moderately differentiated gastric adenocarcinoma is infiltrating up and into the submucosa below the squamous mucosa of the esophagus. The neoplastic glands are variably sized.

62 At higher magnification, the neoplastic glands of gastric adenocarcinoma demonstrate mitoses, increased nuclear/cytoplasmic ratios, and hyperchromatism. There is a desmoplastic stromal reaction to the infiltrating glands.

63 a. ADENOCARCINOMA CON CELLULE AD ANELLO CON CASTONE > 50% del tumore costituito da cellule isolate o in piccoli gruppi conteneti mucina intracitoplasmatica Cellule neoplastiche con 5 aspetti: 1. Citoplasma otticamente vuoto con nuclei spinti verso la membrana cellule contengono mucina acida (Alcian blue a ph 2.5) 2. Cellule con nucleo centrale (simili a istiociti), bassa attività proliferativa 3. Cellule eosinofile, piccole contenenti granuli di mucina neutra 4. Cellule piccole con mucina scarsa o assente 5. Cellele anaplastiche con mucina scarsa o assente COLORAZIONI SPECIALI PAS; MUCICARMINIO, ALCIAN BLUE IMMUNOISTOCHIMICA

64 This is a signet ring cell pattern of adenocarcinoma in which the cells are filled with mucin vacuoles that push the nucleus to one side, as shown at the arrow.

65 PRECURSORI MORFOLOFICI DEL CANCRO GASTRITI E METAPLASIA INTESTINALE NEOPLASIA INTRAEPITELIALE ADENOMI POLIPI GASTRITI E METAPLASIA INTESTINALE Gastrite cronica atrofica e metaplasia intestinale precedono o accompagnano adenocarcinoma tipo intestinale Gastrite associata a H.Pylori è la lesione preneoplastica piu comune. Gastrite autoimmune associato ad aumento di rischio Se gastrite persiste ATROFIA SEGUITA DA METAPLASIA INTESTINALE fino al carcinoma

66 METAPLASIA INTESTINALE (2 TIPI) a. completa: diminuita espressione di mucina gastrica espressione di mucina intestinale b. incompleta: mucina gastrica coespressa con mucina intestinale NEOPLASIA INTRAEPITELIALE (basso e alto grado) TEORIA MULTISPETS DELLA ONCOGENESI GASTRICA: Lesione metaplastica atrofica NEOPLASIA INTRAEPITELIALE Cancro invasivo 3 tipi morfologici a. Piana b. Polipoide c. depressa

67 ADENOMI LESIONI BENIGNE CIRCOSCRITTE COMPOSTE DA STRUTTURE TUBULARI O VILLOSE CON NEOPLASIA INTRAEPITELIALE LA FREQUENZA DI TRSFORMAZIONE MALIGNA DIPENDE DALLA DIMENSIONE E DAL GRADO ISTOLOGICO TRASFORMAZIONE NEL 2% LESIONI < 2cm TRASFORMAZIONE NEL 40-50% > 2cm

68 POLIPI a. Polipi iperplastici (SESSILI O PEDUNCOLATI) < 2 cm, di solito antrali, su gastrite da H.P. b. Polipi del fondo No in relazione con gastrite da H.P. c. Sindromi (Peutz-Jeghers; polipi giovanili; poliposi di Cowden)

69 SUSCETTIBILITA GENETICA OLTRE IL 90% DEI CARCINOMI SPORADICI 8-10% COMPONENTE EREDITARIA FAMILIARE AUMENTO DI RISCHIO IN PARENTI DI PRIMO GRADO DI PAZIENTI CON CANCRO GASTRICO CANCRO GASTRICO IN FAMIGLIE CON: S. LI FRAUMENI MUTAZIONI GERMINALI IN ATM5 MUTAZIONI IN BRCA2 GRUPPO A SI ASSOCIA CON CANCRO GASTRICO

70 GENETICA MOLECOLARE STUDI PERDITA DI ETEROZIGOSI E IBRIDAZIONE GENOMICA COMPARATIVA: NUMERSOSI LOCI CON PERDITA ALLELICA (3p; 4; 5q; 9p; (POSSIBILI GENI ONCOSOPRESSORI) Perdita allelica locus p53: > 60% dei casi Mutazioni p53 : 30-50% Ridotta espressione di E-caderina: associata con ridotta sopravvivenza FHIT alterazione Amplificazione e overespressione c-met e c-erbb-2

71 PROGNOSI E FATTORI PREDITTIVI a. CANCRO GASTRICO PRECOCE TIPO SM (piccola mucosa), SUPER (superficial); PEN B BASSA INCIDENZA DI METASTASI LINFONODALI BASSA INCIDENZA DI INVASIONE DEI VASI BUONA PROGNOSI: 90% a 10 anni TIPO PEN A ALTA FREQUENZA DI INVASIONE VASCOLARE ALTA INCIDENZA DI METASTASI CATTIVA PROGNOSI: 65% a 5 anni

72 b. CANCRO GASTRICO AVANZATO a. TNM b. NUMERO DI LINFONODI METASTATICI: 1-6 LINFONODI POSITIVI: 44% VIVI A 5 ANNI 7-15 LINFONODI POSITIVI: 30% VIVI A 5 ANNI > 15 LINFONODI : 11% T1(mucosa e sottomucosa): 95% vivi a 5 anni T2(invasione della muscolare): 50% vivi a 5 anni

73 METASTASI a. VIA LINFATICA: LINFONODI REGIONALI PICCOLA E GRANDE CURVA LINFONODI VENA PORTA LINFONODI REGIONE SUBPILORICA LINFONODI SOVRACLAVEARI (LINFONODO SENTINELLA) b. VIA EMATICA: FEGATO, POLMONI, CERVELLO TUMORE DI KRUKENBERG: METASTASI OVARICHE

74 LINFOMA GASTRICO: LINFOMA INSORTO NELLO STOMACO 5% DEI TUMORI MALIGNI DELLO STOMACO LINFOMI DI TIPO B DI ALTO GRADO (ALCUNI DALLA PROGRESSIONE DA LINFOMI DI BASSO GRADO (LINFOMA MALT MUCOSA ASSOCIATED LYMPHOID TISSUE ) ETA : > 50aa ETIOLOGIA: ASSOCIATO CON H.P. NEL 60-80% DEI CASI

75 ISTOPATOLOGIA CELLULE INFILTRANO TRA I PRE-ESISTENTI ESISTENTI FOLLICOLI SUCESSIVAMENTE CELLULE NEOPLASTICHE ERODONO, COLONIZZANO I FOLLICOLI LINFATICI (ARCHITETTURA VAGAMENTE NODULARE). CARATTERISTICHE CELLULE LINFOMATOSE: DIMENSIONI INTERMEDIE CITOPLASMA CHIARO NUCLEI IRREGOLARI DIFFERENZIAZIONE PLASMA CELLULARE LESIONI LINFOEPITELIALI TIPICHE DEL MALT INFILTRAZIONE DI CELLULE LINFOMATOSE NELL EPITELIO GHIANDOLARECON DISTRUZIONE DELLE GHIANDOLE IMMUNOFENOTIPO CD20 e CD79a bcl-2 IgM e IgA

76 DIAGNOSI DIFFERENZIALE GASTRITE FLORIDA EFFETTO DELLA ERADICAZIONE DI H.P. CARATTERISTICA REGRESSIONE DEL LINFOMA DOPO ERADICAZIONE DI H.P. PROGRESSIONE VERSO LINFOMA DI ALTO GRADO ALTRE RARE FORME DI LINFOMA LINFOMA DI DERIVAZIONE DA CELLULE MANTELLARI LINFOMA DIFFUSO A CELLULE B LINFOMA DI BURKITT LINFOMA A CELLULE T MALATTIA DI HODGKIN

77 PROGNOSI E FATTORI PREDITTIVI REMISSIONE NEL 67-85% DEI CASI DOPO ERADICAZIONE DI H.P. (NEI CASI CON INTERESSAMENTO SUPERFICILAE) RESEZIONE CHIRURGICA: AUMENTO DI SOPRAVVIVENZA INFILTRAZIONE DEI MARGINI E STADI AVANZATI : CATTIVA PROGNOSI

78 TUMORI MESENCHIMALI DELLO STOMACO GIST (GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOURS) LEIOMIOMI / LEIOMIOSARCOMI (TUMORI CON DIFFERENZIAZIONE A CELLULE MUSCOLARI LISCE IMMUNOREATTIVITA PER DESMINA E ACTINA) EPIDEMIOLOGIA 2.2% DEI TUMORI GASTRICI M:F 1.1:1 ETA : SEDE: 60-80aa 60-70% STOMACO 20-30% PICCOLO INTESTINO 5-10% ESOFAGO, COLON

79 MACROSCOPICA NODULI SOTTOMUCOSI O SIEROSI QUANDO DI GRANDI DIMENSIONI PROTRUDRONO NEL LUME O DALLA SIEROSA TUMORI INTRALUMINALI RIVESTITI DA MUCOSA INTEGRA ISTOPATOLOGIA SIMILI A TUMORI DI DERIVAZIONE DALLE CELLULE MUSCOLARI LISCE TUMORI A CELLULE FUSATE IALINIZZAZIONE PERIVASCOLARE MODERATO PLEOMORFISMO IMMUNOISTOCHIMICA POSITIVITA DI MEMBRANA E CITOPLASMATICA PER CD117 (c-kit) 70-80% POSITIVI PER CD % PER ACTINA MUSCOLO LISCIO NO DESMINA NO S100

80 ISTOGENESI CELLULE INTERSTIZIALE DI CAJAL (REGOLANO ATTIVITA MOTORIA AUTONOMA (POSITIVE PER C-KIT COMPORTAMENTO BIOLOGICO MALIGNITA SI BASA: a. CONTA MITOTICA b. DIMENSIONE < DI 5cm BENIGNI

81 ALTRI TUMORI MESENCHIMALI LEIOMIOMI LEIOMIOSARCOMI SCHWANNOMI LIPOMI

82 At high power, this gastric adenocarcinoma is so poorly differentiated that glands are not visible. Instead, rows of infiltrating neoplastic cells with marked pleomorphism are seen. Many of the neoplastic cells have clear vacuoles of mucin.

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