Alimentazione: cosa dire ai pazienti. Suggerimenti dietetici per pazienti con calcolosi renale. Adamasco Cupisti

Transcript

1 Alimentazione: cosa dire ai pazienti Suggerimenti dietetici per pazienti con calcolosi renale Adamasco Cupisti Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Università di Pisa

2 Composizione chimica Diversa etiologia Diversa terapia medica UROLITIASI uropatia ostruttiva ESWL PCL Chirurgia tradizionale Manovre endoscopiche danno funzionale Insufficienza renale uremia terminale

3 Nido Aggregazione Nucleazione Sovrassaturazione Urinaria Ca P Ca Ox cistina ac. Urico struvite Ipercalciuria iperfosfaturia ipocitraturia ph alcalino Ipercalciuria iperossaluria iperuricuria ipocitraturia cistinuria Iperacidità urinaria, gotta, iperuricuria Basso volume di diuresi Infezione

4 Sovrassaturazione Urinaria nell esperienza comune. Ca P Ca Ox cistina ac. Urico scarsa documentazione Ipercalciuria.. cistinuria referti ecografici Iperacidità di microlitiasi o Infezione di renella.. Ipercalciuria iperfosfaturia ipocitraturia ph alcalino iperossaluria iperuricuria ipocitraturia Nido Aggregazione Nucleazione urinaria, gotta, iperuricuria struvite.. Storia di calcolosi. spesso riferite solo coliche...non esame chimico (o IR) di calcoli emessi o rimossi....quasi masi una valutazione metabolica completa..approccio aspecifico.!

5 Terapia Idropinica Provvedimento aspecifico, valido per tutti i tipi di calcolosi urinaria, non ostruente Introduzione di una elevata quantità di fluidi, tale da mantenere un volume di diuresi giornaliero superiore ai litri. Quanto: Non si deve dire quanto bere, ma l obiettivo è il volume di diuresi da ottenere! Come: Distribuzione durante tutta la giornata, e favorire il consumo di cibi ricchi di acqua (es. verdura, frutta, minestre, ). Quale tipo di acqua: generalmente oligominerale (o sulla base del tipo di calcolosi o fattore di rischio), preferendo succhi di arancia e evitando bevande zuccherati o dolcificati.

6 Stile di vita D i e t a calciuria, ossaluria, uricuria, fosfaturia magnesiuria, citraturia, ph urine Calcolosi Renale

7 apporto di sale = LARN 6 g/d 100 mmol di Na+ calciuria (1 mmol) soggetti normali calciuria (2 mmol) pazienti con calcolosi ipercalciurici 10 g/die 24 g/die Ridotto riassorbimento tubulare prossimale di calcio Aumentato riassorbimento osseo

8 Proteine uricosuria e fosfaturia calciuria ph urinario citraturia ossaluria contenuto purine e fosforo effetto acidificante carico di sodio precursori (Tyr, Phe, Trp, OH-Pro) proteine animali hanno effetto sfavorevole

9 Proteine uricosuria e fosfaturia minore contenuto purine e fosforo calciuria ph urinario citraturia ossaluria effetto alcalinizzante minore carico di sodio maggior contenuto ossalato proteine vegetali hanno effetto protettivo

10 Alimenti vegetali Molti sono ricchi di ossalato nei vegetariani prevalenza nefrolitiasi è minore relativamente basso assorbimento intestinale di ossalato elevato contenuto di acqua, K, Mg, carbonato e citrato basso contenuto proteine e sale presenza di fitati (inositolo esafosforico) = escrezione urinaria calcio e ph e citraturia

11 Una dieta Ipocalcica 1. Non normalizza la calciuria in gran parte degli ipercalciurici 2. Induce un bilancio del calcio negativo 3. Nessuma modifica significativa nei normocalciurici 4. Aumento dell assorbimento intestinale di ossalato = Aumento del rischio di calcolosi e osteopenia! apporto di calcio alimentare = LARN 1000 mg/die

12 Un maggiore apporto dietetico di calcio si associa ad un minore rischio di calcolosi renale calcica Taylor& Curhan. J Urol 2013;190:1255

13 Un maggiore apporto dietetico di calcio si associa ad un minore rischio di calcolosi renale calcica Supplementi di Calcio Calcio alim. > 1g vs < 0.6 g Proteine anim. > 60 g vs <50 g Saccarosio > 56 g vs 23 g Sale > 10 g vs 5 g Potassio >100 mmol vs 74 mmol Bevande > 2.5 L vs < 1.2 L

14 Studi Epidemiologici di prevenzione primaria FFQ in 194,095 soggetti con un follow-up > 8 anni, 4462 casi incidenti Bibite + dolcificanti Bibite zuccherate Succo d arancia ibite a base di cola The Caffè Birra Vino Ferraro PM, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2013

15 Fruttosio Un elevato apporto di fruttosio riduce la sensibilità all insulina. Il fruttosio può agire aumentando direttamente la sintesi di acido urico: la fosforilazione del fruttosio a livello epatico sottrae fosfato inibendo la sintesi di ATP e aumentando la concentrazione di AMP che viene metabolizzato ad acido urico Il fruttosio si ritrova nella frutta, ma viene soprattutto usato come dolcificante al posto del saccarosio e nelle bevande (in particolare per bambini) Taylor& Curhan. Kidney Int 2008;73:207

16 Fruttosio Taylor & Curhan. Kidney Int 2008;73:207

17 Indicazioni dietetico-nutrizionali generali per il paziente con calcolosi renale e per la prevenzione primaria 1. mantenere volume urinario 2 litri/die 2. limitare apporto sale 6 g/die 3. limitare apporto proteine animali 4. preferire alimenti di origine vegetale 5. consumare latte, yogurt, formaggi freschi 6. consumare liberamente alimenti vegetali evitando cibi ad alto contenuto di ossalato

18 ..come intervenire con la dieta?... Dati da studi Osservazionali Associazioni, non rapporti di causalità Studi sui singoli fattori di rischio Trial Randomizzati Controllati sull efficacia preventiva di modificazioni dietetiche? Fink HA, et al. Comparative Effectiveness Review No. 61. AHRQ July 2012

19 ..come intervenire con la dieta?... normocalcica riduzione proteine animali riduzione dell apporto di sale Borghi L et al, N Eng J Med 2002

20 Nefrolitiasi: Malattia Sistemica!? Uropatia Ostruttiva Calcolosi Renale CKD MBD CVD

21 Nefrolitiasi: Malattia Sistemica!? n= NSF 1701 SF p Ipertensione Arteriosa <0.001 Obesità <0.001 Diabete <0.001 IMA <0.001 Stroke <0.001 Domingos F, Serra A. NDT 2010

22 Nefrolitiasi: Malattia Sistemica!? Rischio di IMA + 38% non aggiustato + 31% aggiustato per CKD e comorbidità Rule Ad, et al. J Am Soc Nephrol 2010;21:1641-4

23 Nefrolitiasi: Malattia Sistemica!? Cupisti A. J Nephrol 2011;24(S18):S25-S29

24 Indicazioni dietetico-nutrizionali generali per il paziente con calcolosi renale e per la prevenzione primaria 1. mantenere volume urinario 2 litri/die 2. limitare apporto sale 6 g/die 3. limitare apporto proteine animali 4. preferire alimenti di origine vegetale 5. consumare latte, yogurt, formaggi freschi 6. consumare liberamente alimenti vegetali evitando cibi ad alto contenuto di ossalato 7. Controllare il peso corporeo 8. Limitare l apporto di zuccheri semplici, colesterolo e ac grassi saturi 9. Preferire carboidrati complessi e l olio d oliva 10. Favorire una regolare attività fisica

25 Indicazioni dietetico-nutrizionali specifiche Solo dopo la determinazione di composizione del calcolo fattori di rischio litogeno fattori di rischio cardiovascolare

26 ..come intervenire con la dieta?... An extensive biochemical evaluation followed by a tailored diet reduces risk of composite recurrent stones compared with a limited evaluation and empiric diet. R. Kocvara R et al, BJU International 1999; 84,

27 Nido Aggregazione Nucleazione Sovrassaturazione Urinaria Ca P Ca Ox cistina ac. Urico struvite Ipercalciuria iperfosfaturia ipocitraturia ph alcalino Ipercalciuria iperossaluria iperuricuria ipocitraturia cistinuria Iperacidità urinaria, gotta, iperuricuria Basso volume di diuresi Infezione

28 Ipercalciuria - Dieta ipocalcica? Si, ma solo nella ipercalciuria dieta-dipendente. - Limitazione dell apporto di sodio e di proteine animali Una dieta ipocalcica, prescritta non correttamente può favorire: iperassorbimento intestinale di ossalato / iperossaluria osteoporosi / osteopenia bilancio negativo del calcio

29 Iperuricuria - Dieta a basso contenuto di purine? Si, sempre Escludere: frattaglie, pesce azzurro, selvaggina Limitare l apporto di carne, pesce, pollame

30 Iperossaluria - Dieta a ridotto contenuto di ossalato o suoi precursori? Si, sempre (< 100 mg/d) L assorbimento intestinale è <15% Alimento porzione Ossalato, mg Rabarbaro 1/2 tazza 541 Spinaci 1 tazza 656 Crusca di riso 1 tazza 281 Farina di grano saraceno 1 tazza 133 Mandorle n Farina di soia 1 tazza 94 Cioccolato fondente 30 g (1 oz) 91 Miso 1 tazza 40 Cioccolato al latte 30 g (1 oz) 34 Cereali a base di crusca ½ tazza 26 Burro di arachidi 1 cucchiaio 13 Limitare l apporto di proteine animali, per il contenuto di idrossiprolina, glicina, triptofano, fenilalanina (il 50-60% dell ossalato urinario è di provenienza endogena) e l uso di vitamina C ad alte dosi

31

32 Ipocitraturia Dieta alcalinizzate, ricca di alimenti di origine vegetale Limitazione degli alimenti ricchi in proteine animali Riduzione del Carico acido aumento della citraturia

33 ..riassumendo Terapia dietetica del paziente con calcolosi urinaria Controllo del peso corporeo, normalizzazione della pressione arteriosa, correzione di altri dismetabolismi (dislipidemia, iperuricemia, intolleranza glucidica, ecc), correzione della patologia di base per le forme di secondarie Fattori di rischio non noti Fattori di rischio noti Terapia idropinica Normalizzazione dell apporto di proteine, sale e calorie Terapia specifica del tipo di calcolosi e dei fattori di rischio emersi

34 PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER IL PAZIENTE CON CALCOLOSI URINARIA Nefrologo Urologo 2010; 27 : Medico Medicina Generale 2010; 77: ; 7:34-41

35