Il dolore addominale nei bambini: le diverse dimensioni (anche economiche) di uno stesso problema

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1 Disturbi funzionali nel bambino a cura di Osvaldo borrelli Il dolore addominale nei bambini: le diverse dimensioni (anche economiche) di uno stesso problema The workup of abdominal pain in children comes in different sizes Miguel Saps Department of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition, Nationwide Children s Hospital, Columbus, OH, USA Key words Abdominal pain Children Endoscopy Calprotectin Alarm features Abstract Functional abdominal pain disorders (FAPDs) are common in children worldwide. Abdominal pain is associated with higher anxiety and depression scores and poor quality of life. The costs of care for children with FAPDs are enormous and rising. Considering the high prevalence of FAPDs and the high costs associated with the medical care of children with FAPDs, it is important to be judicious and to minimize unnecessary testing that can potentially increase health risks and avoidable costs. In children without alarm features that suggest an organic disease, testing should be limited and the rationale, yield and risks of testing should be discussed with the families. Epidemiologia I disturbi funzionali gastrointestinali (DFGI) sono comuni a tutti i bambini del mondo. Studi epidemiologici hanno dimostrato che circa il 30% dei lattanti e dei bambini soffre di almeno un disturbo funzionale gastrointestinale (DFGI). Il dolore e le alterazioni dell alvo sono i DFGI più comuni in età pediatrica. La stragrande maggioranza degli studi epidemiologici pediatrici basati sui Criteri di Roma III ha dimostrato che, per ciò che riguarda le alterazioni dell alvo e della defecazione, la stipsi funzionale è la condizione più frequente, mentre, nell ambito delle sindromi dolorose addominali di tipo funzionale (DAF), la sindrome dell intestino irritabile (SII) è la più comune, con una prevalenza che varia fra il 4 e il 7%. Studi più recenti basati sui Criteri di Roma IV, appena pubblicati, hanno invece dimostrato che la dispepsia funzionale (principalmente la sindrome da distress postprandiale ) è diventata il DAF più comune, seguita dalla IBS. Gli studi di popolazione che fanno riferimento a entrambi i Criteri (Roma III e IV) hanno riscontrato che l incontinenza funzionale nonritentiva e l emicrania addominale erano invece i meno frequenti, nell ambito rispettivamente delle alterazioni della defecazione e del dolore addominale. Indirizzo per la corrispondenza Miguel Saps Nationwide Children s Hospital 700 Children s Drive Columbus, OH 43205, USA Miguel.Saps@nationwidechildrens.org Impatto sul bambino e sulla famiglia L impatto dei DAF sulla società deriva complessivamente dalla combinazione di diversi fattori: la prevalenza elevata, il loro impatto negativo sulla famiglia e sui bambini, l impatto economico sul sistema sanitario. Il dolore addominale è caratteristicamente associato a una maggiore ansia e a una maggiore depressione. I bambini con dolore addominale hanno una qualità di vita peggiore 84 Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2017;IX:84-89; doi: /

2 disturbi funzionali nel bambino Il dolore addominale nei bambini: le diverse dimensioni (anche economiche) di uno stesso problema rispetto ai loro coetanei sani; infatti spesso si assentano da scuola per lunghi periodi e i genitori perdono giorni di lavoro per dedicarsi a tempo pieno ai propri figli malati. Uno studio condotto in due scuole di Chicago, dove ai bambini sono stati consegnati questionari per segnalare settimanalmente i sintomi e la loro interferenza con la vita quotidiana, ha messo in risalto che la presenza di dolori addominali interferisce con la vita quotidiana, indipendentemente all assenteismo scolastico. In un periodo di 6 mesi, il 28% di tutti i bambini ha perso almeno un giorno di scuola per dolori addominali e il 10% dei genitori ha perso in media 2 giorni di lavoro per assistere il bambino. Le assenze dal lavoro o l esser presenti a lavoro, ma non essere in grado di concentrarsi o essere produttivi, dovuti al fatto di avere un figlio malato a casa, determina una sorta di disagio a livello lavorativo e indirettamente un aumento dei costi. Uno studio olandese ha sottolineato l impatto finanziario dei costi indiretti necessari per curare un figlio malato di DAF, mostrando che la perdita di produttività lavorativa rappresentava il 22% dei costi annuali di assistenza. Nel 2008 è stata fatta una stima dei costi derivanti dall assenteismo lavorativo del genitore per un bambino americano con dolore addominale, che è risultata essere di 313 $/anno per famiglia. Le famiglie che hanno assunto una babysitter per prendersi cura di un bambino con dolore addominale hanno avuto una spesa aggiuntiva per la cura dei bambini di 252 $/ anno. Costi diretti delle cure mediche Solo una piccola percentuale di bambini che riferisce dolore addominale ha bisogno di assistenza medica (2-4%) 1 ; tuttavia coloro che si recano presso gli ambulatori medici, il Pronto Soccorso o vengono ricoverati nei reparti di pediatria, rappresentano una spesa economica elevata per il sistema sanitario. Considerando l elevata prevalenza dei DAF e i notevoli costi medici associati alle cure di questi bambini, è importante richiedere in maniera del tutto razionale eventuali esami diagnostici, basando le decisioni sulla evidence based medicine, evitando indagini inutili che potenzialmente potrebbero determinare costi e rischi aggiuntivi. In questo articolo forniremo alcuni esempi circa i costi associati alle indagini diagnostiche e alla cura dei bambini con DAF e riesamineremo l evidenza medica relativa ai test diagnostici da eseguire. I costi diretti dell assistenza medica per i DAF includono quelli relativi a visite mediche e non, esami di laboratorio e strumentali e interventi terapeutici. I costi variano in base al paese, al tipo di centro e al livello di assistenza. Negli Stati Uniti, la struttura di cura (università/ospedale) dove il piccolo paziente viene valutato ha un impatto economico addirittura maggiore rispetto a quello determinato dalla gravità dei sintomi gastrointestinali. I costi legati ai prelievi, ai breathtest, allo studio sulle feci e alla diagnostica per immagini sono più elevati nei centri di terzo livello rispetto ai centri di assistenza primaria. Il costo della visita medica per un bambino con DAF in un centro di terzo livello (esclusi i costi di endoscopia) è cinque volte superiore rispetto al costo in un centro di primo livello (in pazienti con gravità sintomatologica simile) 2. Questo studio suggerisce che i casi meno gravi e complessi dovrebbero essere trattati inizialmente in un centro di primo livello e solo nel caso di situazioni più complesse, o che non abbiano ricevuto beneficio da un trattamento iniziale, in centri di terzo e quarto livello. I pediatri possono fornire assistenza adeguata per casi non complicati e che non necessitano di indagini specialistiche (motilità, endoscopia o breathtest). Questo approccio determina una migliore assistenza medica e fa fronte al crescente costo dell assistenza sanitaria. Per attuare un modello simile, i pediatri di famiglia devono saper gestire i pazienti con DFGI e riconoscere i sintomi di allarme, così da inviare a un centro di terzo livello solo pazienti selezionati. Le spese mediche dei centri di primo livello non possono comunque essere sottovalutate, per quanto inferiori. Le spese necessarie per una consulenza in urgenza per un dolore addominale in Uruguay rappresentano circa il 4% della spesa annuale sanitaria pro capite. Ci sono pochi dati sui costi di assistenza primaria nei bambini con DAF negli Stati Uniti e in Europa. Diversi studi hanno 85

3 M. Saps tuttavia dimostrato che curare un bambino con un DAF presso il Pronto Soccorso e nei centri di terzo livello comporta una spesa notevole. Negli Stati Uniti le spese complessive per visite urgenti per problemi gastrointestinali, in un solo anno (2007), sono state 27,9 miliardi di dollari, di cui la maggior parte spesi per DAF. Le spese associate al dolore addominale erano quasi 13 miliardi di dollari, mentre le spese per i DFGI erano 1 miliardo di dollari. Anche se lo studio non ha fornito una classificazione per diagnosi nei bambini, le spese relative alle visite pediatriche c/o il Pronto Soccorso ammontavano a 4,1 miliardi di dollari. Uno studio che utilizza lo stesso database (Nationwide Emergency Department Sample) ha rilevato che, solo nel 2012, bambini negli Stati Uniti sono stati condotti in Pronto Soccorso per dolori addominali funzionali. Quasi il 97% dei bambini sono stati trattati e dimessi. Tuttavia, il costo dei ricoveri nei reparti di degenza ha un impatto importante sul bilancio sanitario. Nei bambini con DAF l accesso al Pronto Soccorso e la presenza di nausea e vomito ha raddoppiato il rischio di ricovero in ambiente ospedaliero. Il costo dei test diagnostici e dei trattamenti nei bambini con DFGI è aumentato notevolmente negli ultimi anni. Il costo totale dell assistenza ospedaliera per un bambino con DFGI negli Stati Uniti è triplicato negli ultimi 12 anni ( ) 3 passando da una media di di 6,115 $ a 18,058 $ su base annua. Il problema degli elevati costi di assistenza non è limitato agli Stati Uniti. Uno studio eseguito nei Paesi Bassi ha rilevato che il costo medio annuo per curare un bambino con DAF ammonta a Le degenze (22,5%) e l assistenza sanitaria ambulatoriale (35,2%) sono state le maggiori fonti di spesa. I test diagnostici rappresentano una parte cospicua della spesa totale, ciononostante tali esami raramente impattano sulla gestione medica di questi bambini. Uno studio statunitense ha dimostrato che nel 2006 il costo medio per gli esami diagnostici, in un bambino con dolore addominale, ammontava a circa 6000 $. Un altro studio ha rilevato che i test di routine per l inquadramento della stipsi intrattabile (per la diagnosi eventuale di celiachia, di tireopatia e di alterazioni del metabolismo calcio/fosforo), come raccomandato dalle linee guida della Società Nordamericana di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione pediatrica (NASPGHAN) 4, costituivano un enorme dispendio economico (costo medio per paziente USD dollari nel 2011), ma una resa molto bassa in termini diagnostici. Inquadramento diagnostico Nonostante la grande prevalenza e il forte impatto socioeconomico dei DAF nei bambini, non esistono linee guida aggiornate per la diagnosi di tali disordini. Un position paper congiunto tra Accademia Americana di Pediatria (AAP) e NASPGHAN, pubblicato nel , ha stabilito che esistono poche evidenze scientifiche per la maggior parte dei test diagnostici effettuati in bambini con dolore addominale cronico senza sintomi di allarme. Alcuni sintomi di allarme, considerati predittori di malattie organiche, sembrano essere ugualmente associati a malattie gastrointestinali funzionali o organiche. Sulla base di questi risultati, è stato stilato un elenco dei fattori predittivi di malattia organica nell ultima edizione dei Criteri di Roma (Roma IV) 6 (Tab. I). La presenza di dolori addominali notturni e la presenza di dolori articolari sono stati definiti non specifici per malattie organiche e sono stati pertanto rimossi dall elenco. I bambini con DAF hanno spesso problemi di sonno e disturbi somatici come dolori alle articolazioni. Tabella I. Fattori predittivi (Red flags) di malattia organica. Storia familiare di malattie infiammatorie croniche (IBD), malattia celiaca, ulcera peptica Dolore persistente al quadrante inferiore destro o superiore destro Disfagia Odinofagia Vomito persistente Emorragia gastrointestinale Diarrea notturna Artrite Malattia perirettale Perdita di peso Decelerazione della curva di crescita Pubertà ritardata Febbre inspiegabile 86

4 disturbi funzionali nel bambino Il dolore addominale nei bambini: le diverse dimensioni (anche economiche) di uno stesso problema Vi è una relazione controversa riguardo quante e quali indagini diagnostiche effettuare nei bambini con DAF. Le linee guida sul trattamento dell IBS redatte dalla European Medicines Agency (EMA) affermano che: contrariamente agli adulti, la malattia non è stata definita solo sulla base dei sintomi, ma anche come diagnosi di esclusione 7. Questa erronea interpretazione potrebbe derivare dalla precedente versione dei Criteri di Roma che affermava che, per stabilire la diagnosi di FGID nei bambini, non ci dovevano essere segni di malattia organica. Questo ha indotto a credere che le indagini siano sempre necessarie e che in alcuni casi i test di routine debbano essere estesi per escludere eventuali malattie organiche. Nel tentativo di chiarire questo problema, i Criteri di Roma IV hanno eliminato tale affermazione, sostituendola con è necessario effettuare test selettivi o nessun test per considerare una diagnosi positiva. In considerazione della paucità di dati riguardo le indicazioni a eseguire indagini diagnostiche nei bambini con DAF, i Criteri di Roma IV lasciano al medico il compito di decidere quali siano i testi più appropriati per ogni singolo caso. Questa decisione dovrebbe essere basata sul singolo paziente, dopo aver raccolto un attenta anamnesi e dopo avere eseguito un accurato esame obiettivo. I Criteri di Roma IV raccomandano di escludere la malattia celiaca (TTG, IgA) nei bambini con SII. Questo perché molti studi dimostrano una maggiore incidenza di malattia celiaca in questo gruppo di bambini e soprattutto perché la celiachia è una malattia per cui esiste una terapia efficace, in grado di prevenire complicanze a lungo termine. I Criteri di Roma IV 6 suggeriscono di evitare la ricerca per Helicobacter pylori (HP) nei bambini con dispepsia funzionale e dolore addominale funzionale non altrimenti specificato. Questa affermazione è in accordo con le raccomandazioni sull HP della NASPGHAN e dell ESPGHAN 8. Tali raccomandazioni si basano su diversi studi, tra cui una metanalisi di 14 studi, che hanno rilevato come la prevalenza dell HP sia simile nei bambini con e senza dolori addominali ricorrenti. Un trial pediatrico randomizzato placebo-controllato in doppio cieco ha inoltre osservato che la guarigione dell infiammazione gastrica e l eradicazione batterica non sono associate a sollievo dei sintomi cronici del dolore addominale. Nel tentativo di ridurre al minimo i test diagnostici, i ricercatori hanno cercato di comprendere quali potessero essere i sintomi di allarme più comuni per predire le malattie organiche. La presenza di dolore addominale, diarrea, perdita di peso ed ematochezia hanno una sensibilità aggregata che va da 0,48 a 0,82 e specificità da 0,17 a 0,78 nella diagnosi di malattie infiammatorie intestinali (MICI). Un altro studio, valutando la storia anamnestica, l esame obiettivo e l emocromo ha riscontrato che la presenza di ematochezia, perdita di peso e anemia potrebbero essere predittori della malattia di Crohn con una sensibilità del 94%. Al momento del test è importante tenere in considerazione la sensibilità e la specificità dei più frequenti esami associati a malattie infiammatorie intestinali, come la proteina C reattiva (sensibilità 0,63 e specificità 0,88) e dell albumina (sensibilità 0,48 e specificità 0,94). L introduzione della calprotectina fecale ha rivoluzionato la diagnostica nei pazienti con dolore addominale cronico. La calprotectina aiuta a decidere se sottoporre o meno un paziente con presunto SII a una colonscopia. La sensibilità media della calprotectina fecale nell escludere un infiammazione intestinale è 0,99, mentre la sua specificità media è 0,88. È molto improbabile la presenza di una MICI in forma attiva in presenza di calprotectina fecale inferiore a 50 mg/g. Alcuni pazienti con SII hanno dei livelli di calprotectina fecale lievemente superiori alla norma. Altre patologie pediatriche comuni associate a lieve aumento della calprotectina includono: enterite batterica e virale, infezione da HP, malattia da reflusso gastroesofageo, poliposi, malattia celiaca non trattata e allergie alimentari. Anche l uso di farmaci inibitori della pompa protonica (IPP) e antinfiammatori non steroidei possono portare a un lieve aumento della calprotectina fecale. Uno studio australiano ha dimostrato che nessun paziente con calprotectina fecale nel range di normalità aveva ricevuto diagnosi di malattia infiammatoria cronica dopo colonscopia. Nonostante questi risultati, alcuni 87

5 M. Saps pediatri continuano a eseguire colonscopie in pazienti con esami di laboratorio normali, giustificando la loro condotta col fatto che una colonscopia negativa potrebbe rassicurare la famiglia circa l assenza di una patologia organica. Bonilla et al. 9 hanno dimostrato che l outcome dei pazienti con esame endoscopico nella norma era analogo a quelli che non erano stati sottoposti a endoscopie. La determinazione della calprotectina fecale può anche risultare utile nella gestione dei pazienti con MICI già diagnosticata e nella valutazione della persistenza dei sintomi gastrointestinali nonostante il trattamento. Uno studio pediatrico su pazienti con MICI ha dimostrato che nell 86% dei pazienti con calprotectina fecale elevata ( 250 μg/g di feci) l ottimizzazione della terapia determinava un progressivo miglioramento dei sintomi, mentre l 83% dei bambini con calprotectina fecale normale non ha subito variazioni terapeutiche ed è stato pertanto rimandato al follow-up. In circa il 55% dei bambini con calprotectina fecale anormale la malattia infiammatoria era stata ritenuta essere in fase di remissione clinica. Lo studio ha riscontrato che la correlazione tra la calprotectina fecale e gli indici di attività della malattia era più elevata per la colite ulcerosa rispetto alla malattia di Crohn e che la correlazione tra proteina C-reattiva e calprotectina fecale era scarsa (r = 0,1, p = 0,3). I bambini con esofagite eosinofila possono presentare scarso incremento ponderale, disfagia, vomito e/o food impact ma anche dolore addominale, che secondo alcuni studi è il sintomo più comune. La frequenza del dolore addominale nei bambini con esofagite eosinofila varia dal 4,5% al 69% 10. Si potrebbe sostenere che l esofagogastroduodenoscopia (EGDS) di routine può aiutare a escludere l esofagite eosinofila ma tale diagnosi, nei pazienti con dolore addominale come unico sintomo, è rara. La prevalenza del dolore addominale nei bambini è circa 1000 volte più comune rispetto all esofagite eosinofila. Pertanto, malgrado l eventuale associazione di sintomi, la probabilità di diagnosticare l esofagite eosinofila in un paziente con dolore addominale è bassa. Alcuni studi hanno dimostrato, nei bambini con dolore addominale ricorrente, una frequenza di esofagite eosinofila del 4,5% senza fornire dati su quanti avevano esclusivamente dolore addominale e quanti altri sintomi che potevano far pensare a una esofagite eosinofila. Nei bambini con esofagite eosinofila il dolore addominale è presente sia in caso di malattia attiva che inattiva. Un approccio conservativo prevede di trattare i pazienti con sintomi di DAF e di eseguire endoscopie solo in coloro che non rispondono al trattamento. Uno studio ha sottoposto a EGDS di routine 290 bambini con dolore addominale cronico riscontrando la presenza di esofagite da reflusso nel 21% dei bambini. Nonostante il numero di pazienti con MRGE riscontrato in questo studio sia insolitamente elevato, si può sostenere che i dati non giustificano l esame endoscopico di routine per tutti i bambini con dolore addominale cronico. Le attuali linee guida per il trattamento della malattia da RGE nel bambino/adolescente raccomandano l utilizzo di PPI per 2 mesi, come approccio iniziale, e l esecuzione di una endoscopia solo nei casi non responsivi al trattamento o che recidivano in seguito alla sospensione della terapia. I Criteri di Roma IV non hanno raccomandato l endoscopia di routine nei pazienti con diagnosi clinica di dispepsia funzionale. Alcuni studi condotti su adulti e bambini hanno riscontrato un aumento degli eosinofili nel duodeno dei pazienti con dispepsia funzionale. Nonostante questi risultati non siano stati riportati in altri studi, la presenza di infiammazione duodenale potrebbe far sostenere l esecuzione di EGDS di routine in pazienti con dispepsia funzionale. È stato però dimostrato che la presenza di eosinofili nei bambini con dispepsia funzionale non correla con la risposta al trattamento. L eosinofilia duodenale è pertanto una scoperta interessante che potenzialmente potrebbe aiutare a capire la fisiopatologia della dispepsia funzionale, ma l utilità clinica di questi risultati restano ancora da chiarie e non giustificano l esecuzione di una EGDS di routine. In conclusione, i costi per la cura dei bambini con DAF sono enormi e crescenti. Mancano dati basati sull evidenza scientifica riguardo l esecuzione di test per i DAF nei bambi- 88

6 disturbi funzionali nel bambino Il dolore addominale nei bambini: le diverse dimensioni (anche economiche) di uno stesso problema ni. I pediatri dovrebbero quindi tenere in considerazione i dati disponibili e decidere quale sia il test migliore per ogni singolo paziente. Bibliografia 1 Saps M, Seshadri R, Schaffer G, et al. A prospective school-based study of abdominal pain and other common somatic complaints in children. J Pediatr 2009;154: Lane MM, Weidler EM, Czyzewski DI, et al. Pain symptoms and stooling patterns do not drive diagnostic costs for children with functional abdominal pain and irritable bowel syndrome in primary or tertiary care. Pediatrics 2009;123: Park R, Mikami S, LeClair J, et al. Inpatient burden of childhood functional GI disorders in the USA: an analysis of national trends in the USA from 1997 to Neurogastroenterol Motil 2015;27: North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Evaluation and treatment of constipation in children: summary of updated recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43: Di Lorenzo C, Colletti RB, Lehmann HP, et al. Chronic abdominal pain in children: a technical report of the American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40: Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Functional disorders: children and adolescents. Gastroenterology 2016;150: Saps M, van Tilburg MA, Lavigne JV, et al. Recommendations for pharmacological clinical trials in children with irritable bowel syndrome: the Rome foundation pediatric subcommittee on clinical trials. Neurogastroenterol Motil 2016;28: Koletzko S, Jones NL, Goodman KJ, et al. Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NA- SPGHAN for Helicobacter pylori infection in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;53: Bonilla S, Wang D, Saps M. The prognostic value of obtaining a negative endoscopy in children with functional gastrointestinal disorders. Clin Pediatr (Phila) 2011;50: Thakkar K, Chen L, Tessier ME, et al. Outcomes of children after esophagogastroduodenoscopy for chronic abdominal pain. Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12: Le indagini diagnostiche a cui sottoporre i bambini con dolore addominale funzionale (DAF) dovrebbero essere scelte su base individuale. I bambini con sindrome del colon irritabile (IBS) dovrebbero esser sottoposti a test diagnostici per escludere la malattia celiaca. La calprotectina fecale è un importante indicatore d infiammazione intestinale. Non è necessario eseguire endoscopie di routine nei pazienti con DAF. 89