Sistemazione e manutenzione dell'edificio n 02 EX GERIATRIA presidio ospedaliero di Dolo, per RSA Riviera del Brenta

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1 Allegato 1 Su carta regolarizzata ai fini dell imposta di bollo. ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALL APPALTO E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE 1 ; 2 OGGETTO: APPALTO Lavori di All Azienda R. S. A. "Riviera del Brenta" Via Garibaldi, DOLO (VE) Sistemazione e manutenzione dell'edificio n 02 EX GERIATRIA presidio ospedaliero di Dolo, per RSA Riviera del Brenta IMPORTO A BASE D'ASTA: Euro CUP: CIG: * * * * * IL SOTTOSCRITTO NATO IL A RESIDENTE IN INDIRIZZO IN QUALITÀ DI DELL'IMPRESA CON SEDE LEGALE IN INDIRIZZO TEL. FAX Registro delle Imprese, Ufficio di., n. P. IVA: COD. FISC F A I S T A N Z A a) di ammissione all'appalto dei lavori in oggetto specificati. A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del citato DPR, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, D I C H I A R A a.1) cognome, nome, luogo di nascita, data di nascita, residenza e carica sociale ricoperta dei seguenti soggetti: del titolare e del/i direttore/i tecnico/i se si tratta di impresa individuale: 1 Alla presente domanda di partecipazione va obbligatoriamente allegata fotocopia di un documento di identità del sottoscrittore (DPR 445/2000). In alternativa è ammessa la sottoscrizione autenticata ai sensi di legge. 2 Il dichiarante deve obbligatoriamente, in presenza di alternative, depennare o barrare le ipotesi che non interessano.

2 Allegato di tutti i soci e del/i direttore/i tecnico/i se si tratta di società in nome collettivo: dei soci accomandatari e del/i direttore/i tecnico/i se si tratta di società in accomandita semplice: degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del/i direttore/i tecnico/i se si tratta di altri tipi di società o consorzi: a.1.1) che non ricorre, sia nei confronti del concorrente che delle persone fisiche sopra indicate, alcuna delle cause di esclusione dalle gare per l affidamento di lavori pubblici di cui alle lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), m), m-bis ) dell art. 38, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006. Dichiara, altresì, l assenza di sentenze di condanna con il beneficio della non menzione (art. 38, comma 2, del D.Lgs. n. 163/2006) ovvero di irrogazione di pene patteggiate ovvero di applicazione della misura della sorveglianza speciale ovvero annotazioni di sentenze, ancorché non definitive, per reati che precludono la partecipazione a gare d appalto. Ovvero (da annullare o barrare se non pertinente), in caso affermativo, la presenza di: (indicare tutti i provvedimenti relativi) a.1.2) cognome, nome, luogo di nascita, data di nascita, residenza e carica sociale ricoperta dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara: a.1.3) che nei confronti dei soggetti di cui al precedente punto a.1.2) non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità e che incidono sull'affidabilità morale e professionale (art. 38 lettera c, del D.Lgs. n. 163/2006). Dichiara, altresì, l assenza di sentenze di condanna con il beneficio della non menzione (art. 38, comma 2, del D.Lgs. n. 163/2006) ovvero di irrogazione di pene patteggiate ovvero di applicazione della misura della sorveglianza speciale ovvero annotazioni di sentenze, ancorché non definitive, per reati che precludono la partecipazione a gare d appalto. in caso affermativo : Oppure (da annullare o barrare se non pertinente) - la presenza di : (indicare tutti i provvedimenti relativi).....

3 Allegato a tal proposito, l'impresa dimostra di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata, allegando: a.2) l'insussistenza di rapporti di controllo determinati ai sensi dell'art. 2359, comma 1, codice civile, con altre imprese concorrenti alla medesima gara e l insussistenza di un unico centro decisionale con altri concorrenti; a.3.1) di aver preso visione degli elaborati del progetto definitivo e dei pareri degli organi competenti. Detta dichiarazione è corredata dal certificato rilasciato dalla Stazione appaltante attestante che l impresa ha preso visione dei predetti elaborati; a.3.2) di essersi recato sul luogo ove debbono eseguirsi i lavori e aver preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate nonché di tutte le circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione dei prezzi e sulle condizioni contrattuali e che possono influire sulla esecuzione dell'opera e, di conseguenza, di aver giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati del progetto definitivo adeguati, di aver formulato prezzi remunerativi e tali da consentire l'offerta che sta per fare, considerando che gli stessi rimarranno fissi ed invariabili; Detta dichiarazione è corredata dal certificato rilasciato dalla Stazione appaltante, attestante che l'impresa ha preso visione dello stato dei luoghi dove devono essere eseguiti i lavori; a.3.3) di avere preso conoscenza e di accettare le clausole tutte del bando di gara, del disciplinare di gara, del capitolato speciale d appalto, fra le quali in particolare quelle di cui all art. 1.8 del capitolato speciale d appalto, degli elaborati progettuali e di tutta la documentazione di gara; a.4) di confermare e offrire incondizionatamente il progetto esecutivo offerto e confermare le voci di lavoro indicate per l esecuzione del progetto e le rispettive quantità; a.5) di aver tenuto conto, nella formulazione dell'offerta, degli oneri previsti per i piani di sicurezza, anche alla luce delle disposizioni di cui all'art. 131 del D.Lgs. 163/2006; a tal fine si prende atto che gli oneri previsti per la sicurezza ammontano a Euro ,94 e che gli stessi non sono soggetti a ribasso d asta; a.6) di impegnarsi a mantenere valida e vincolante l'offerta per 180 (centottanta) giorni consecutivi a decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte, salvo proroga della sua validità su richiesta della Stazione appaltante, nel caso in cui non sia ancora intervenuta l aggiudicazione, per un ulteriore periodo di 90 giorni; a.7) di accettare l eventuale verbale di consegna delle attività sotto riserva di legge, nelle more della stipulazione del contratto; a.8) di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi, applicabili all'opera in appalto, in vigore per il tempo e nella località in cui si svolgono i lavori, e di impegnarsi all'osservanza di tutte le norme anzidette ivi comprese quelle inerenti l obbligo di iscrizione alla Cassa Edile industriale della provincia in cui si svolgono i lavori oppure ad una delle Casse artigiane regionali competenti a livello regionale in rapporto ai contratti collettivi nazionali di lavoro e integrativi territoriali vigenti nel Veneto - anche da parte degli eventuali subappaltatori nei confronti dei loro rispettivi dipendenti; Inoltre, dichiara che il C.C.N.L. applicato è il seguente:

4 Edile industria; Edile piccola media impresa; Edile cooperazione; Edile artigianato; Altro non edile; (barrare le diciture che NON interessano) Allegato 1 a.9.1) che l'impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali, assistenziali ed assicurative: INPS : sede di, matricola n. (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte) INAIL: sede di, matricola n. (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte) Cassa Edile di, matricola n. (nel caso di iscrizione presso più Casse Edili, indicarle tutte) e che l'impresa stessa è in regola con i versamenti ai predetti enti; a.9.2) che la propria dimensione aziendale è la seguente: da 0 a 5 dipendenti; da 6 a 15 dipendenti; da 16 a 50 dipendenti; da 51 a 100 dipendenti; oltre; (barrare le diciture che NON interessano); a.10) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 12 marzo 1999, n. 68) a.12) a.13) ovvero (da annullare o barrare se non pertinente) che l impresa non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 12 marzo 1999, n. 68), avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiore a quindici ovvero (da annullare o barrare se non pertinente) che l impresa, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori compreso tra 15 e 35 e non avendo proceduto successivamente al ad assunzioni che abbiano incrementato l organico, non è attualmente obbligata a presentare il prospetto informativo di cui all art. 9 della L.68/99; L ultima delle alternative che precedono può essere utilizzata non oltre 60 giorni dalla data della seconda assunzione successiva al a.11) di aver adempiuto, all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; da compilare solo da consorzi fra società cooperative di produzione e lavoro, consorzi tra imprese artigiane [art. 34 comma 1 lettera b) ed art. 37 comma 7 del D.Lgs. n. 163/2006] che il consorzio concorre nell interesse delle sotto elencate imprese consorziate:

5 Allegato 1 da compilare solo da consorzi stabili [art. 34 comma 1 lettera c) ed art. 36 comma 5 del D.Lgs. n. 163/2006] che alla procedura di gara non concorre nessuna impresa consorziata contestualmente al consorzio stabile. Al proposito il consorzio stabile dichiara: che i suoi consorziati sono: ; che il consorzio eseguirà in lavori in proprio oppure (da annullare o barrare se non pertinente) che il/i consorziato/i che eseguirà/anno i lavori è/sono: ; a.14) che l associazione temporanea di imprese o il consorzio ordinario è di tipo a.15)... (verticale, orizzontale, misto/a o in cooptazione) ed è così composto Impresa...quota...% categoria... (mandante) Impresa...quota...% categoria... (mandante) Impresa...quota...% categoria... (mandante) e di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a conferire mandato speciale con rappresentanza all impresa..., qualificata come mandataria-capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti, e a conformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee; da compilare da compilare solo nel caso di avvalimento (art. n. 49 D.Lgs. n. 163/2006) di avvalersi dei seguenti requisiti necessari per la partecipazione alla gara: attestazione SOA per la categoria classifica che l impresa/e ausiliaria/e è/sono: - per la categoria Impresa (indicare estremi di identificazione della Ditta ausiliaria quali denominazione, sede, legale rappresentante, numero di partita IVA e di iscrizione al Registro delle Imprese), - per la categoria Impresa (indicare estremi di identificazione della Ditta ausiliaria quali denominazione, sede, legale rappresentante, numero di partita IVA e di iscrizione al Registro delle Imprese), - per la categoria Impresa (indicare estremi di identificazione della Ditta ausiliaria quali denominazione, sede, legale rappresentante, numero di partita IVA e di iscrizione al Registro delle Imprese), a.16) che il/i professionista/i, personalmente responsabile/i, che ha/hanno redatto la progettazione esecutiva è/sono:

6 per i liberi professionisti singoli Allegato 1 indicare nome, cognome, luogo e data di nascita, codice fiscale/partita iva, residenza, sede studio professionale, estremi dell iscrizione iscrizione all Ordine/Albo professionale:... per i liberi professionisti associati nelle forme di cui alla legge 1815/39 o società di professionisti indicare denominazione, ragione sociale, sede, codice fiscale/partita iva, nome e cognome del progettista, luogo e data di nascita, codice fiscale/partita iva, residenza, estremi dell iscrizione all Ordine/Albo professionale:... per le società commerciali indicare denominazione, ragione sociale, sede, codice fiscale/partita iva, iscrizione alla CCIAA, nome e cognome del progettista, luogo e data di nascita, codice fiscale/partita iva, residenza, estremi dell iscrizione all Ordine/Albo professionale:... a.17) che il professionista, in possesso dei requisiti di idoneità professionale per lo svolgimento delle funzioni di coordinatore in fase di progettazione di cui all art. 10 del D.lgs. 494/96, che ha redatto il piano di coordinamento per la sicurezza è: indicare nome, cognome, luogo e data di nascita, codice fiscale/partita iva, residenza, sede studio professionale, estremi dell iscrizione all Ordine/Albo Professionale... Allega i sotto elencati documenti: (quelli previsti dal bando/disciplinare di gara) ; ;. Luogo e data:. Firma del titolare/legale rappresentante/institore /procuratore Sottoscrizione non autenticata, ma corredata da copia fotostatica del documento di identità del firmatario (art. 38, comma 3, del D.P.R. n. 445/2000)

7 Allegato 1 Si ricorda che ai sensi dell all art. n. 38 del D.Lgs. n. 163/2006: Comma 1) sono esclusi dalla partecipazione alle procedure di affidamento delle concessioni e degli appalti di lavori, forniture e servizi, né possono essere affidatari di subappalti e non possono stipulare i relativi contratti i soggetti: a) che si trovano in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) nei cui confronti e' pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; l'esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; il socio o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società; c) nei cui confronti e' stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; e' comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o piu' reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; l'esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l'esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata; resta salva in ogni caso l'applicazione dell'articolo 178 del codice penale e dell'articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale; d) che hanno violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; e) che hanno commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; f) che, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, hanno commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o che hanno commesso un errore grave nell'esercizio della loro attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; g) che hanno commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; h) che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara hanno reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; i) che hanno commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; l) che non presentino la certificazione di cui all'articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68, salvo il disposto del comma 2; m) nei cui confronti è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n. 248; m-bis) nei cui confronti sia stata applicata la sospensione o la revoca dell'attestazione SOA da parte dell'autorità per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico. Comma 2) Il candidato o il concorrente attesta il possesso dei requisiti mediante dichiarazione sostitutiva in conformità alle disposizioni del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, in cui indica anche le eventuali condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione. Comma 3) Ai fini degli accertamenti relativi alle cause di esclusione di cui al presente articolo, si applica l'articolo 43 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445; resta fermo, per l'affidatario, l'obbligo di presentare la certificazione di regolarità contributiva di cui all'articolo 2, del decreto-legge 25 settembre 2002, n. 210, convertito dalla legge 22 novembre 2002, n. 266 e di cui all'articolo 3, comma 8, del decreto legislativo 14 agosto 1996, n. 494 e successive modificazioni e integrazioni. In sede di verifica delle dichiarazioni di cui ai commi 1 e 2 le stazioni appaltanti chiedono al competente ufficio del casellario giudiziale, relativamente ai candidati o ai concorrenti, i certificati del casellario giudiziale di cui all'articolo 21 del decreto del Presidente della Repubblica 14 novembre 2002, n. 313, oppure le visure di cui all'articolo 33, comma 1, del medesimo decreto n. 313 del Comma 4) Ai fini degli accertamenti relativi alle cause di esclusione di cui al presente articolo, nei confronti di candidati o concorrenti non stabiliti in Italia, le stazioni appaltanti chiedono se del caso ai candidati o ai concorrenti di fornire i necessari documenti probatori, e possono altresì chiedere la cooperazione delle autorità competenti. Comma 5) Se nessun documento o certificato e' rilasciato da altro Stato dell'unione europea, costituisce prova sufficiente una dichiarazione giurata, ovvero, negli Stati membri in cui non esiste siffatta dichiarazione, una dichiarazione resa dall'interessato innanzi a un'autorità giudiziaria o amministrativa competente, a un notaio o a un organismo professionale qualificato a riceverla del Paese di origine o di provenienza.

8 Allegato 1.a DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE 3 ; 4 All Azienda RSA Riviera del Brenta Via Garibaldi, DOLO (VE) OGGETTO: APPALTO Lavori di Sistemazione e manutenzione straordinaria dell'edificio n 2 EX GERIATRIA ospedale di Dolo (VE) per RSA Riviera del Brenta IMPORTO A BASE D'ASTA: Euro CUP: CIG: Il sottoscritto nato il... a... residente a... in via/piazza... n.... (c.f.... p.i....), tel.... fax... In qualità di (barrare la casella corrispondente) Libero professionista Legale rappresentante di studio associato di professionisti Legale rappresentante di società di professionisti Legale rappresentante di società di ingegneria Legale rappresentante di consorzio stabile di società di professionisti e/o di ingegneria Capogruppo /mandante di raggruppamento temporaneo già costituito Capogruppo /mandante di raggruppamento temporaneo non ancora costituito D I C H I A R A Ai sensi degli articolo 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/1/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del citato D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate 3 Alla presente domanda di partecipazione va obbligatoriamente allegata fotocopia di un documento di identità del sottoscrittore (art. DPR 445/2000). In alternativa è ammessa la sottoscrizione autenticata ai sensi di legge. 4 Il dichiarante deve obbligatoriamente, in presenza di alternative, barrare le caselle relative alle ipotesi che lo interessano.

9 Allegato 1.a 1. (per libero professionista) di essere regolarmente iscritto all Ordine degli di al numero e di avere proprio recapito professionale in Via, tel., fax. 1.a) (legale rappresentante di studio associato di professionisti) che lo studio associato che rappresenta è il seguente: denominazione, sede, tel., fax e che oltre al sottoscritto, iscritto all Ordine degli di al numero., gli altri componenti lo studio associato sono cognome nome nato a il iscritto all Ordine/Collegio di al numero cognome nome nato a il iscritto all Ordine/Collegio di al numero che i soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono cognome nome cognome nome 1/b) (per società di professionisti) che la società di professionisti che legalmente rappresenta è la seguente: denominazione forma giuridica sede numero di fax, partita IVA: iscritta alla CCIAA di al n. dal che gli altri soggetti muniti di poteri di rappresentanza sono i sigg.: cognome nome cognome nome che i soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono cognome nome cognome nome 1/c) (per società d ingegneria) che la società d ingegneria che legalmente rappresenta è la seguente: denominazione forma giuridica

10 Allegato 1.a sede numero di fax, partita IVA: iscritta alla CCIAA di al n. dal che gli altri soggetti muniti di poteri di rappresentanza sono i sigg.: cognome nome cognome nome che i soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono cognome nome cognome nome 1/d) (per consorzi stabili) che il consorzio stabile che legalmente rappresenta è il seguente: denominazione sede numero di fax, partita IVA: iscritto alla CCIAA di al n. dal costituito tra : (inserire denominazione, sede legale e partita IVA delle società consorziate) che gli altri soggetti muniti di poteri di rappresentanza del consorzio sono i sigg.: cognome nome cognome nome che i soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono cognome nome cognome nome che il/i consorziato/i per il/i quale/i il consorzio concorre è/sono: 2) (in caso di associazioni temporanee di professionisti) che s intende partecipare alla presente gara come: componente di A.T.I. già costituita con mandato collettivo speciale con rappresentanza conferito in data con atto rep. (inserire gli estremi dell atto) tra (capogruppo/mandatario) (mandante) (mandante)

11 Allegato 1.a componente di A.T.I. da costituire tra (capogruppo/mandatario) (mandante) (mandante) 3) che il/i professionista/i che ha/hanno realizzato la progettazione esecutiva sono: cognome nome iscritto all Ordine degli di al numero cognome nome iscritto all Ordine degli di al numero cognome nome iscritto all Ordine degli di al numero 4) (solo per mandanti di raggruppamenti temporanei da costituire) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza a e, in caso di aggiudicazione, a conformarsi alla disciplina prevista dall art. 37 del D.Lgs. 163/2006 5) che, nei propri confronti, nonché 5 (da barrare in caso di studio associato di professionisti) nei confronti degli altri componenti dello studio associato indicati al precedente punto 1.a) (da barrare in caso di società di professionisti) della società e degli altri soggetti muniti di poteri di rappresentanza indicati nel precedente punto 1.b) (da barrare in caso di società di ingegneria) della società e degli altri soggetti muniti di poteri di rappresentanza indicati nel precedente punto 1.c) (da barrare in caso di consorzio stabile) del consorzio e degli altri soggetti muniti di poteri di rappresentanza indicati nel precedente punto 1.d) 5.1) non ricorre alcuna delle cause di esclusione dalle gare per l affidamento di lavori pubblici di cui all art. 38, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006. Dichiara, altresì, l assenza di sentenze di condanna con il beneficio della non menzione (art. 38, comma 2, del D.Lgs. n. 163/2006) ovvero di irrogazione di pene patteggiate ovvero di applicazione della misura della sorveglianza speciale ovvero annotazioni di sentenze, ancorché non definitive, per reati che precludono la partecipazione a gare d appalto. Ovvero (da annullare o barrare se non pertinente), in caso affermativo, la presenza di: (indicare tutti i provvedimenti relativi) In alternativa alla dichiarazione, che viene resa dal sottoscrittore ai sensi dell art. 47 comma 2 del DPR 445/2000, assumendosene le relative responsabilità, potrà essere allegata dichiarazione con il medesimo contenuto resa autonomamente da ciascun soggetto.

12 Allegato 1.a.....; 5.2) non ricorre alcuna delle condizioni di cui all art. 90 comma 8 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.; 6) che nessuno dei soggetti indicati al precedente punto ha partecipato alla redazione della progettazione esecutiva per conto di altri concorrenti né si trova in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile con altri progettisti e concorrenti partecipanti alla gara...., lì... FIRMA/E Sottoscrizione non autenticata, ma corredata da copia fotostatica del documento di identità del firmatario (art. 38, comma 3, del D.P.R. n. 45/2000) AVVERTENZE La domanda dovrà essere sottoscritta: - in caso di partecipazione come libero professionista singolo: dal professionista medesimo; - in caso di partecipazione come liberi professionisti associati nelle forme della legge , n. 1815: dal professionista con poteri di rappresentanza dello studio associato o, in alternativa, da ciascun professionista associato; - in caso di partecipazione come società di professionisti, società di ingegneria o consorzio stabile: dal legale rappresentante o procuratore dell impresa, in quest ultimo caso dovrà essere allegata la procura; - in caso di raggruppamento temporaneo costituito o da costituirsi, da ciascun soggetto che parteciperà all associazione con le modalità precisate ai punti precedenti. Si informa, ai sensi dell art. 13 d.lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati forniti sono raccolti e trattati come previsto dalle norme in materia di appalti pubblici.

13 Allegato 1.b DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA All Azienda RSA Riviera del Brenta Via Garibaldi, DOLO (VE) OGGETTO: APPALTO Lavori di ASistemazione e manutenzione straordinaria dell'edificio n 2 EX GERIATRIA ospedale di Dolo per RSA Riviera del Brenta IMPORTO A BASE D'ASTA: Euro CUP: CIG: Il sottoscritto nato il... a... residente a... in via/piazza... n.... (c.f.... p.i....), tel.... fax... In qualità di coordinatore per la sicurezza in fase di progettazione dei lavori in oggetto per aver redatto il piano di sicurezza e coordinamento allegato al progetto esecutivo offerto D I C H I A R A Ai sensi degli articolo 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/1/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del citato D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate 1) di essere regolarmente iscritto all Ordine degli di al numero e di avere proprio recapito professionale in Via, tel., fax. 2) che nei propri confronti non ricorre alcuna delle cause di esclusione dalle gare per l affidamento di lavori pubblici previste all art. 38, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006. Dichiara, altresì, l assenza di sentenze di condanna con il beneficio della non menzione (art. 38, comma 2, del D.Lgs. n. 163/2006) ovvero di irrogazione di pene patteggiate ovvero di applicazione della misura della sorveglianza speciale ovvero annotazioni di sentenze, ancorché non definitive, per reati che precludono la partecipazione a gare d appalto. Ovvero (da annullare o barrare se non pertinente), in caso affermativo, la presenza di: (indicare tutti i provvedimenti relativi)

14 Allegato 1.b 3) non ricorre nei propri confronti alcuna delle condizioni di cui all art. 90 comma 8 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. 4) di non aver partecipato alla redazione della progettazione esecutiva per conto di altri concorrenti né si trova in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile con altri progettisti e concorrenti partecipanti alla gara...., lì... FIRMA/E Sottoscrizione non autenticata, ma corredata da copia fotostatica del documento di identità del firmatario (art. 38, comma 3, del D.P.R. n. 45/2000)

15 Allegato 2 DICHIARAZIONE ALLEGATA AL PLICO N. 1 DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA CIRCA I FUTURI SUBAPPALTI OGGETTO: APPALTO Lavori di All Azienda RSA Riviera del Brenta via Garibaldi, DOLO (VE) Sistemazione e manutenzione straordinaria dell'edificio n 02 dell'ospedale di Dolo EX GERIATRIA per RSA Riviera del Brenta IMPORTO A BASE D'ASTA: Euro CUP: CIG: * * * * * IL SOTTOSCRITTO NATO IL A RESIDENTE IN INDIRIZZO IN QUALITÀ DI DELL'IMPRESA CON SEDE LEGALE IN INDIRIZZO TEL. FAX Registro delle Imprese, Ufficio di., n. P. IVA: COD. FISC DICHIARA, ai sensi dell'art. 118 del D. Lgs. 163/2006 in merito alla gara d'appalto per l aggiudicazione dei lavori di che intende subappaltare o concedere in cottimo le seguenti opere: a) Opere di... b) Opere di... c) Opere di... d) Opere di... e) Opere di... f) Opere di... Fa presente, altresì, che i lavori appartenenti alla categoria prevalente, oggetto di eventuale subappalto, non eccederanno il 30% dell'importo totale dei lavori appartenenti alla medesima categoria. Si impegna, inoltre, ad osservare tutte le previsione dell art. n. 118 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i....., lì... Firma del titolare/legale rappresentante/institore/procuratore Sottoscrizione non autenticata, ma corredata da copia fotostatica del documento di identità del firmatario (art. 38, comma 3, del D.P.R. n. 45/2000)

16 Allegato 3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA 6 ; 7 E DICHIARAZIONI DI IMPEGNO DELL IMPRESA AUSILIARIA (le autodichiarazioni da rendere dall impresa ausiliaria, previste nel presente modulo, mantengono la stessa numerazione, non progressiva, dell allegato 1) OGGETTO: APPALTO Lavori di All Azienda RSA Riviera del Brenta via Garibaldi, DOLO (VE) Sistemazione e manutenzione straordinaria dell'edificio n 2 EX GERIATRIA Tdell'ospedale di Dolo per RSA Riviera del Brenta IMPORTO A BASE D'ASTA: Euro CUP: CIG: * * * * * IL SOTTOSCRITTO NATO IL A RESIDENTE IN INDIRIZZO IN QUALITÀ DI DELL'IMPRESA CON SEDE LEGALE IN INDIRIZZO TEL. FAX Registro delle Imprese, Ufficio di., n. P. IVA: COD. FISC QUALE IMPRESA AUSILIARIA DEL CONCORRENTE ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del citato D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, D I C H I A R A a.1) cognome, nome, luogo di nascita, data di nascita, residenza e carica sociale ricoperta dei seguenti soggetti: del titolare e del/i direttore/i tecnico/i se si tratta di impresa individuale: di tutti i soci e del/i direttore/i tecnico/i se si tratta di società in nome collettivo: Alla presente domanda di partecipazione va obbligatoriamente allegata fotocopia di un documento di identità del sottoscrittore (DPR 445/2000). In alternativa è ammessa la sottoscrizione autenticata ai sensi di legge. 7 Il dichiarante deve obbligatoriamente, in presenza di alternative, depennare o barrare le ipotesi che non interessano.

17 Allegato 3 dei soci accomandatari e del/i direttore/i tecnico/i se si tratta di società in accomandita semplice: degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del/i direttore/i tecnico/i se si tratta di altri tipi di società o consorzi: a.1.1) che non ricorre, sia nei confronti dell impresa ausiliaria che delle persone fisiche sopra indicate, alcuna delle cause di esclusione dalle gare per l affidamento di lavori pubblici di cui alle lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), m), m-bis ) dell art. 38, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006. Dichiara, altresì, l assenza di sentenze di condanna con il beneficio della non menzione (art. 38, comma 2, del D.Lgs. n. 163/2006) ovvero di irrogazione di pene patteggiate ovvero di applicazione della misura della sorveglianza speciale ovvero annotazioni di sentenze, ancorché non definitive, per reati che precludono la partecipazione a gare d appalto. Ovvero (da annullare o barrare se non pertinente), in caso affermativo, la presenza di: (indicare tutti i provvedimenti relativi) a.1.2) cognome, nome, luogo di nascita, data di nascita, residenza e carica sociale ricoperta dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara: a.1.3) che nei confronti dei soggetti di cui al precedente punto a.1.2) non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità e che incidono sull'affidabilità morale e professionale (art. 38 lettera c, del D.Lgs. n. 163/2006). Dichiara, altresì, l assenza di sentenze di condanna con il beneficio della non menzione (art. 38, comma 2, del D.Lgs. n. 163/2006) ovvero di irrogazione di pene patteggiate ovvero di applicazione della misura della sorveglianza speciale ovvero annotazioni di sentenze, ancorché non definitive, per reati che precludono la partecipazione a gare d appalto. in caso affermativo : Oppure (da annullare o barrare se non pertinente) - la presenza di : (indicare tutti i provvedimenti relativi) a tal proposito, l'impresa dimostra di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata, allegando:

18 Allegato 3 a.3.3) di avere preso conoscenza e di accettare le clausole tutte del bando di gara, del disciplinare di gara, del capitolato speciale d appalto, fra le quali in particolare quelle di cui all art. 1.8 del capitolato speciale d appalto, degli elaborati progettuali e di tutta la documentazione di gara; a.8) di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi, applicabili all'opera in appalto, in vigore per il tempo e nella località in cui si svolgono i lavori, e di impegnarsi all'osservanza di tutte le norme anzidette ivi comprese quelle inerenti l obbligo di iscrizione alla Cassa Edile industriale della provincia in cui si svolgono i lavori oppure ad una delle Casse artigiane regionali competenti a livello regionale in rapporto ai contratti collettivi nazionali di lavoro e integrativi territoriali vigenti nel Veneto - anche da parte degli eventuali subappaltatori nei confronti dei loro rispettivi dipendenti; Inoltre, dichiara che il C.C.N.L. applicato è il seguente: Edile industria; Edile piccola media impresa; Edile cooperazione; Edile artigianato; Altro non edile; (barrare le diciture che NON interessano) a.9.1) che l'impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali, assistenziali ed assicurative: INPS : sede di, matricola n. (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte) INAIL: sede di, matricola n. (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte) Cassa Edile di, matricola n. (nel caso di iscrizione presso più Casse Edili, indicarle tutte) e che l'impresa stessa è in regola con i versamenti ai predetti enti; a.9.2) che la propria dimensione aziendale è la seguente: da 0 a 5 dipendenti; da 6 a 15 dipendenti; da 16 a 50 dipendenti; da 51 a 100 dipendenti; oltre; (barrare le diciture che NON interessano); a.10) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 12 marzo 1999, n. 68) ovvero (da annullare o barrare se non pertinente) che l impresa non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 12 marzo 1999, n. 68), avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiore a quindici ovvero (da annullare o barrare se non pertinente) che l impresa, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori compreso tra 15 e 35 e non avendo proceduto successivamente al ad assunzioni che abbiano incrementato l organico, non è attualmente obbligata a presentare il prospetto informativo di cui all art. 9 della L.68/99; L ultima delle alternative che precedono può essere utilizzata non oltre 60 giorni dalla data della seconda assunzione successiva al

19 Allegato 3 a.11) di aver adempiuto, all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; DICHIARA ALTRESI b) di obbligarsi verso l impresa concorrente. e verso la Stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell appalto le seguenti risorse: - attestazione SOA Categoria... classifica... Categoria... classifica (elencare i requisiti che formano oggetto di avvalimento); c) di non partecipare alla presente gara in proprio o come associata o consorziata ai sensi dell art. 34 del D. Lgs. 163/2006 e di non trovarsi in alcuna delle situazioni di controllo di cui all'art. 2359, comma 1, codice civile, né di appartenere ad un unico centro decisionale con altre imprese concorrenti che partecipano alla medesima gara; d) di non essere impresa ausiliaria anche di altri concorrenti partecipanti alla medesima gara. Allega i sotto elencati documenti: ; ;. Luogo e data:. (quelli previsti dal bando/disciplinare di gara compreso il modello GAP Vedi Allegato n. 6) Firma del titolare/legale rappresentante/institore/procuratore Sottoscrizione non autenticata, ma corredata da copia fotostatica del documento di identità del firmatario (art. 38, comma 3, del D.P.R. n. 445/2000)

20 Allegato 3 Si ricorda che ai sensi dell all art. n. 38 del D.Lgs. n. 163/2006: Comma 1) sono esclusi dalla partecipazione alle procedure di affidamento delle concessioni e degli appalti di lavori, forniture e servizi, né possono essere affidatari di subappalti e non possono stipulare i relativi contratti i soggetti: a) che si trovano in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) nei cui confronti e' pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; l'esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; il socio o il direttore tecnico se si tratta di societa' in nome colettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di societa' in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di societa'; c) nei cui confronti e' stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunita' che incidono sulla moralità professionale; e' comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o piu' reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; l'esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l'esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata; resta salva in ogni caso l'applicazione dell'articolo 178 del codice penale e dell'articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale; d) che hanno violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; e) che hanno commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; f) che, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, hanno commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o che hanno commesso un errore grave nell'esercizio della loro attivita' professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; g) che hanno commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; h) che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara hanno reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; i) che hanno commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; l) che non presentino la certificazione di cui all'articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68, salvo il disposto del comma 2; m) nei cui confronti è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n. 248; m-bis) nei cui confronti sia stata applicata la sospensione o la revoca dell'attestazione SOA da parte dell'autorità per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico. Comma 2) Il candidato o il concorrente attesta il possesso dei requisiti mediante dichiarazione sostitutiva in conformità alle disposizioni del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, in cui indica anche le eventuali condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione. Comma 3) Ai fini degli accertamenti relativi alle cause di esclusione di cui al presente articolo, si applica l'articolo 43 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445; resta fermo, per l'affidatario, l'obbligo di presentare la certificazione di regolarità contributiva di cui all'articolo 2, del decreto-legge 25 settembre 2002, n. 210, convertito dalla legge 22 novembre 2002, n. 266 e di cui all'articolo 3, comma 8, del decreto legislativo 14 agosto 1996, n. 494 e successive modificazioni e integrazioni. In sede di verifica delle dichiarazioni di cui ai commi 1 e 2 le stazioni appaltanti chiedono al competente ufficio del casellario giudiziale, relativamente ai candidati o ai concorrenti, i certificati del casellario giudiziale di cui all'articolo 21 del decreto del Presidente della Repubblica 14 novembre 2002, n. 313, oppure le visure di cui all'articolo 33, comma 1, del medesimo decreto n. 313 del Comma 4) Ai fini degli accertamenti relativi alle cause di esclusione di cui al presente articolo, nei confronti di candidati o concorrenti non stabiliti in Italia, le stazioni appaltanti chiedono se del caso ai candidati o ai concorrenti di fornire i necessari documenti probatori, e possono altresì chiedere la cooperazione delle autorità competenti. Comma 5) Se nessun documento o certificato e' rilasciato da altro Stato dell'unione europea, costituisce prova sufficiente una dichiarazione giurata, ovvero, negli Stati membri in cui non esiste siffatta dichiarazione, una dichiarazione resa dall'interessato innanzi a un'autorità giudiziaria o amministrativa competente, a un notaio o a un organismo professionale qualificato a riceverla del Paese di origine o di provenienza

21 Allegato 4 DICHIARAZIONE DI OFFERTA AI SENSI DEL PUNTO D.1) DEL DISCIPLINARE DI GARA Su carta regolarizzata ai fini dell imposta di bollo. PLICO N. 3 DOCUMENTAZIONE ECONOMICO - QUANTITATIVA OGGETTO: APPALTO Lavori di All Azienda RSA Riviera del Brenta Via Garibaldi, DOLO (VE) ASistemazione e manutnezione straordinaria dell'edificio n 2 EX GERIATRIA dell'ospedale di Dolo per RSA Riviera del Brenta IMPORTO A BASE D'ASTA: Euro CUP: CIG: * * * * * IL SOTTOSCRITTO NATO IL A RESIDENTE IN INDIRIZZO IN QUALITÀ DI DELL'IMPRESA CON SEDE LEGALE IN INDIRIZZO TEL. FAX Registro delle Imprese, Ufficio di., n. P. IVA: COD. FISC tenuto conto del cronoprogramma esecutivo o dei lavori in merito alla gara d appalto citata in oggetto, O F F R E - per la completa esecuzione dei lavori in oggetto n.... (in lettere...) giorni complessivi (va indicata la somma dei tempi offerti per l esecuzione l intervento);......, lì... Firma del titolare/legale rappresentante/institore/procuratore

22 Allegato 4

23 Allegato 5 DICHIARAZIONE DI OFFERTA AI SENSI DEI PUNTI E.2) ED E.3) DEL DISCIPLINARE DI GARA PLICO N. 3 DOCUMENTAZIONE ECONOMICO - QUANTITATIVA Su carta regolarizzata ai fini dell imposta di bollo. OGGETTO: APPALTO Lavori di All Azienda RSA Riviera del Brenta Via Garibaldi, DOLO (VE) Sistemazione e manutenzione straordinaria dell'edificio n 2 dell'ospedale di Dolo EX GERIATRIA per RSA Riviera del Brenta IMPORTO A BASE D'ASTA: Euro CUP: CIG: * * * * * IL SOTTOSCRITTO NATO IL A RESIDENTE IN INDIRIZZO IN QUALITÀ DI DELL'IMPRESA CON SEDE LEGALE IN INDIRIZZO TEL. FAX Registro delle Imprese, Ufficio di., n. P. IVA: COD. FISC in merito alla gara d appalto citata in oggetto Per l esecuzione dei lavori indicati in oggetto O F F R E il prezzo complessivo a corpo di..., diconsi (in lettere) Euro... al netto degli oneri per la sicurezza. Tale prezzo corrisponde al ribasso percentuale del...% diconsi (in lettere) La percentuale di ribasso di cui sopra è stata determinata mediante la seguente operazione R = (Ba - Po) X 100 /Ba, dove R indica la percentuale di ribasso, Po il prezzo offerto, al netto degli oneri della sicurezza, Ba il prezzo a base d asta, al netto degli oneri di sicurezza (euro ,17) D I C H I A R A INOLTRE - Che il prezzo complessivamente offerto per l appalto, sommati gli oneri della sicurezza di euro ,94 assomma ad euro..., diconsi (in lettere)...

24 Allegato 5 - di prendere atto che l indicazione delle voci e delle quantità, di cui al computo metrico estimativo presentato a giustificazione dell offerta, non ha effetto sull importo complessivo dell offerta che, seppure determinato attraverso l applicazione dei prezzi unitari offerti alle quantità delle varie lavorazioni, resta fisso ed invariabile ai sensi degli artt. 53 comma 4 del D. Lgs. 163/ , lì... Firma del titolare/legale rappresentante/institore/procuratore Sottoscrizione non autenticata, ma corredata da copia fotostatica del documento di identità del firmatario (art. 38, comma 3, del D.P.R. n. 445/2000)

25 Allegato 6 MODELL0 G.A.P. (Art. 2 legge del 12/10/1982 n. 726 e legge del 30/12/1991 n. 410) IMPRESA PARTECIPANTE Partita IVA (*) Ragione Sociale (*) Luogo (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero dove ha sede l'impresa) Prov. (*) Sede Legale (*): CAP/ZIP: Codice attività (**) Tipo impresa (*): Singola Consorzio Raggr. Temporaneo Imprese,, Tipo Divisa: Lira Euro Volume Affari Capitale sociale NOTE: 1. Il modulo dovrà essere compilato in stampatello e con penna nera o blu; 2. (*) Le scritte contrassegnate dall'asterisco sono obbligatorie; 3. (**) Il codice attività è obbligatorio: si desume dalla dichiarazione I.V.A.; 4. Il presente modulo è da utilizzare nel numero di copie necessario ad esporre tutti i dati delle imprese partecipanti. Nel caso di A.T.I. e R.T.I. indicare i dati di ogni impresa partecipante all associazione/raggruppamento di imprese; 5. Non è necessario firmare il presente modulo.