La termoablazione renale: una risposta ipertensione?

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1 FMH medicina interna ESH Hypertension Specialist V Congresso Infermieristico

2 sommario Ipertensione arteriosa terapia resistente Ruolo del SNS nell ipertensione La termoablazione renale di cosa si tratta criteri di selezione dei pazienti rischi e benefici

3 sommario Ipertensione arteriosa terapia resistente Ruolo del SNS nell ipertensione La termoablazione renale di cosa si tratta criteri di selezione dei pazienti rischi e benefici

4 Nello studio medico (OBP) >140 e/o >90mmHg Automisurazione (HBPM) Valori pressori diagnostici di ipertensione arteriosa: > 135 e/o >85mmHg Misurazione ambulatoriale della PA (ABPM) 24 ore: >130 e/o >80mmHg Day: >135 e/o >85mmHg Night: >120 e/o >70mmHg

5 Ipertensione e rischio CV Esiste una relazione lineare tra pressione arteriosa e rischio cardiovascolare: un aumento dei valori PAS / PAD di 20/10mmHg già a partire da 115/75mmHg raddoppia il rischio di sviluppare malattia cardiovascolare È noto l insoddisfacente controllo dei valori della pressione arteriosa dei pazienti ipertesi in cura

6 281 studi medici CH 1376 pazienti ipertesi in trattamento Età media anni 53,9% uomini valori PA sotto controllo (<140/90mmHg) 48,9%

7 Ipertensione arteriosa resistente Pressione arteriosa che non raggiunge il valore auspicato normale (<140 / <90mmHg) nonostante l impiego combinato di almeno 3 medicamenti antiipertensivi di differente classe a dosaggio adeguato di cui uno è un diuretico Schmieder et al. J of Hypertension 2012, 30:

8 Ipertensione arteriosa resistente In base al collettivo di pazienti esaminato e alla definizione utilizzata: Prevalenza della ipertensione resistente alla terapia: dal 10 al 15% Prevalenza aumentata nei casi in cui si esiste un aumento dell attività del SNS Obesità, SAOS, DM, insufficienza renale Schmieder et al. J of Hypertension 2012, 30:

9 sommario Ipertensione arteriosa terapia resistente Ruolo del SNS nell ipertensione La termoablazione renale di cosa si tratta criteri di selezione dei pazienti rischi e benefici

10 Contrôle neurohumoral du système cardiovasculaire Corti et al. Circulation 104,1856, 2001

11 RAAS Neuroumoral system SNS vasocostriction Arterial hypertension

12 Ruolo del SNS nell ipertensione La forma più comune di ipertensione è la ipertensione neurogena Definizione: elevata pressione arteriosa in presenza di iperattività del sistema nervoso simpatico perdita della variabilità cardiaca mediata dal sistema parasimpatico e eccesso di angiotensina II.

13 Ruolo del SNS nell ipertensione SNS: regolazione a breve termine della pressione arteriosa attraverso la modulazione del tono vascolare periferico e della gittata cardiaca. La cronica attivazione del SNS è associata ad aumento del tono vasomotorio e della gittata cardiaca, ad una serie di alterazioni patofisiologiche del tutto indipendenti dall aumento della pressione arteriosa

14 Renal Sympathetic Activation: Kidney as Origin of Central Sympathetic Drive Vasoconstriction Atherosclerosis Insulin Resistance Sleep Disturbances Renal Afferent Nerves Hypertrophy Arrhythmia Oxygen Consumption Renal Efferent Nerves Renin Release RAAS activation Sodium Retention Renal Blood Flow 14

15 Ruolo del SNS nell ipertensione Attivazione del simpatico renale: ritenzione di volume mediante riassorbimento di sodio a livello tubulare riduzione del flusso ematico renale per vasocostrizione e liberazione di renina dall apparato juxtaglomerulare (attivando così il sistema reninaangiotensina-aldosterone)

16 Ruolo del SNS nell ipertensione La costante stimolazione dell attività nervosa efferente e/o afferente è una caratteristica comune a tutti i pazienti affetti da ipertensione arteriosa primaria Ciò contribuisce all incremento dei valori pressori e pertanto giustifica l interesse a considerare le strutture nervose simpatiche un potenziale bersaglio terapeutico.

17 sommario Ipertensione arteriosa terapia resistente Ruolo del SNS nell ipertensione La termoablazione renale di cosa si tratta criteri di selezione dei pazienti rischi e benefici

18 Renal Nerve Anatomy Nerves arise from T10-L2 The nerves arborize around the artery and primarily lie within the adventitia Vessel Lumen Media Adventitia Renal Nerves

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21 Journal of Hypertension 2012, 30:

22 Journal of Hypertension 2012, 30: Conferma valori PA Escludere pseudo-esistenza Identificare /eliminare fattori esterni Ricerca di cause secondarie Ottimizzare la terapia

23 Le 6 A della ipertensione resistente alla terapia Aderenza terapeutica Aldosterone Adipositas Alcohol Apne nel sonno Altre cause (secondarie) Malattia renale parenchimatosa Stenosi dell arteria renale

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25 Appropriata selezione dei pazienti Ipertensione resistente: - Elevati valori PA (studio medico): > 160 mmhg - > 3 farmaci antiipertensivi egfr di > 45mL/min/1.73m2 età > 18 anni Schmieder RE, J Hypertension 2012,30:

26 Appropriata selezione dei pazienti Prima fase: Escludere - - ipertensione erroneamente definita resistente (24habpm ed automisurazione PA a domicilio) - Ipertensione arteriosa secondaria - Condizioni di aumentato valore di pressione potenzialmente modificabili: (SAOS, eccessivo consumo di NaCl, uso di farmaci ipertensivizzanti, etc.) Schmieder RE, J Hypertension 2012,30:

27 Appropriata selezione dei pazienti seconda fase: - - ottimizzare la terapia farmacologica impiegando almeno 3 (meglio 4) farmaci tollerati, incluso un diuretico (se possibile un antagonista dello aldosterone a condizione che la clinica lo permetta) - Verificare l effettivo raggiunto controllo pressorio mediante MAPA prima di porre indicazione a RND Schmieder RE, J Hypertension 2012,30:

28 Appropriata selezione dei pazienti terza fase: - - verificare se presenti controindicazioni anatomiche a rischio e escludere indicazione a RND in caso di o a. renali multiple o a. renale principale con Ø inferiore a 4 mm o a. renale principale di lunghezza <20 mm o Stenosi significativa della a. renale o Precedenti di angioplastica o stent di a.renale - Funzione renale: egfr > 45ml/min/1.73m 2 Schmieder RE, J Hypertension 2012,30:

29 Appropriata selezione dei pazienti In generale la procedura di RND: - deve essere effettuata in centri qualificati dotati di adeguata esperienza - Si devono impiegare strumenti che negli studi clinici effettuati si sono rivelati di dimostrata efficacia e sicurezza Schmieder RE, J Hypertension 2012,30:

30 Hypertension Team EuroIntervention Oct 22;8(6):655-7

31 Studio pilota centro ospedaliero terziario (F) Obiettivo: determinare la percentuale di pazienti ipertesi terapia-resistenti effettivamente candidabili alla denervazione renale mediante tecnica di radiofrequenza (catetere Symplicity TM Medtronic) nel rispetto delle Raccomandazioni della ESH

32 Collettivo oggetto di studio Metodo Analisi retrospettiva delle CC di tutti i pazienti ricoverati per >24ore nel Servizio di HT dello HEGP dal 1 gennaio al 31 dicembre 2011 Criteri di NON-inclusione Età <18 anni o superiore a 80 anni Gravidanza PA normale Valutazione HT secondaria incompleta o mancante

33 metodo Esclusione di effetto camice bianco: MAPA (giorno) o automisurazione (PA>135/85mmHg) Esclusione di HT secondaria effettuata durante ricovero in servizio di HT Verifica dell aderenza terapeutica mediante interrogazione diretta ad ogni controllo amb Verifica dell anatomia delle aa.renali mediante angio-tac (unico radiologo)

34 risultati Pazienti con almeno 1 ricovero nel corso 2011 N = 1209 Pazienti inclusi N = 1034 >3 anti-ht con 1 diuretico N = 434 HTA terapia resistente (>140/90mmHg o >130/80mmHg se DM N = 200 Criteri di non-inclusione (età,gravidanza,pa normale, bilancio incompleto) N = 175 < 3 anti-ht o senza diuretico N = 600 HTA secondaria N = 113 HTA essenziale N = 87

35 HTA essenziale resistente N = 87 Risultati (criteri ESH) HTA resistente elevata (PAS >160mmHg o PAS >150mmHg se DM N = 31 PA (automisura) <135/85mmHg N = 5 egfr < 45ml/min/1.73m 2 N = 2 Pazienti clinicamente candidabili alla denervazione renale N = 24 Pazienti candidati alla denervazione N = 15 Anatomia a.renale inadatta N = 9

36 Renal Denervation The Swiss Italian Connection Franco Muggli Per il Gruppo di interesse ticinese per la applicazione della denervazione renale Bianchetti M, Bomio F, Cereghetti C, Gabutti L, Marone C, Moccetti T, Pedrazzini G, Vandenberg J

37 Renal Denervation The Swiss Italian Connection Start: February, First Patient: Last Patient : total : 5 Patients (.only)

38 Baseline characteristics Age (y) Gende r (M/F) BMI DM Nr. of anti- HT drugs Baseline SBP/DB P (mmhg) Baseline 24h-abpm (mmhg) 1. C.P F.C M.G A.U A.P M 34.9 no 3 187/ /98 58 M 30.7 yes 4 180/ / F 36.4 no 4 210/98 n.a. 72 F 23.0 no 4 n.a 161/86 82 M 37.5 no 3 180/90 168/81

39 Baseline 24habpm (mmhg) Baseline nr. of anti-ht drugs at 3 mo 24h-abpm (mmhg) at 3 mo nr. of anti-ht drugs Follow-up at 6 mo 24h-abpm (mmhg) at 6 mo nr. of anti- HT drugs /98 3 (148/94 ) (4 ) (136/78 ) (4 ) / / / N.A 4 130/ / /86 4 N.A. 4 scheduled / /62 (At 5 mo) 3 (At 5 mo) 157/82 (At 8 mo) 4 (At 8 mo)

40 Symplicity HTN-2: Primary Endpoint and Latest Follow-up Primary Endpoint (6M post Randomisation) Latest Follow-up (12M post Randomisation) 10 RDN (n= 47) 0 from Baseline to 6 Months (mmhg) Diastolic Systolic Diastolic from -10 Baseline to Months (mmhg) Diastolic Systolic p <0.01 for difference between RDN and Control Systolic p <0.01 for from baseline Primary Endpoint: 84% of RDN patients had 10 mmhg reduction in SBP 10% of RDN patients had no reduction in SBP Latest Follow-up: Control crossover (n = 35): -24/-8 mmhg (Analysis on patients with SBP 160 mmhg at 6 M) Expanded results presented at the American College of Cardiology Annual Meeting 2012 (Esler, M.)

41 Gli studi clinici Symplicity Hanno dimostrato che è possibile diminuire il tono simpatico mediante denervazione renale intravascolare nei casi di ipertensione resistente alla terapia Staessen JA et al. Swiss Med Wkly 2012;142;w13638

42 Manca una evidente prova Gli studi clinici Symplicity dell entità e della durata degli effetti antiipertensivi, renali e simpaticolitici della sicurezza a lungo termine, della qualità di vita della possibilità di ridurre il trattamento antiipertensivo farmacologico del rapporto costi / benefici di risultati cardiovasacolari e renali concreti a lungo termine Staessen JA et al. Swiss Med Wkly 2012;142;w13638

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45 Ma huang?? Update ipertensione arteriosa

46 Ma huang?? Update ipertensione arteriosa

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48 HTA essenziale resistente N = 87 Risultati (criteri SFHTA) HTA resistente elevata (PAS >160mmHg o PAD >100mmHg N = 32 HTA resistente elevata (con spironolattone) N = 9 Pazienti clinicamente candidabili alla denervazione renale N = 6 Pazienti candidati alla denervazione N = 4 Senza spironolattone N = 23 PA (automisura) <135/85mmHg N = 2 egfr < 45ml/min/1.73m 2 N = 1 Anatomia a.renale inadatta N = 2

49 Ruolo del SNS nell ipertensione La costante stimolazione dell attività nervosa efferente e/o afferente è una caratteristica comune a tutti i pazienti affetti da ipertensione arteriosa primaria Ciò contribuisce all incremento dei valori pressori e pertanto giustifica l interesse a considerare le strutture nervose simpatiche un potenziale bersaglio terapeutico.