MODERNO TRATTAMENTO DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA MEDIANTE DENERVAZIONE RENALE

Dimensione: px

Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "MODERNO TRATTAMENTO DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA MEDIANTE DENERVAZIONE RENALE"

Daniele Gioia
8 anni fa
Visualizzazioni

1 MODERNO TRATTAMENTO DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA MEDIANTE DENERVAZIONE RENALE

2 Epidemiologia 1 miliardo di persone in tutto il mondo (1/3 della popolazione) saranno 1.6 miliardi nel 2025 Hype rte nsion pre vale nce (%) Ge rmany England Finland Swe de n Italy Spain C anada Unite d State s Hypertension Prevalences in 6 European and 2 North American Countries, Men and Women Combined, by Age Group Age (ye ars) 2 American Heart Association, World Health Organization Wolf-Maier et al., JAMA 2003; 289:

Spain C anada Unite d State s Hypertension Prevalences in 6 European and 2 North American Countries, Men and Women

3 Hypertension is a leading cause of CV disease Coronary Thrombosis Myocardial Infarction Myocardial Ischemia Arrhythmias / Loss of Muscle Atherosclerosis / LVH Ventricular Enlargement Hypertension Congestive Heart Failure End-stage Heart Disease LVH = left ventricular hypertrophy; CAD = corona ry arte ry disease. *Other risk factors also associate d with ca rdiovascula r disease include dyslipidemia, smoking, obesity, and diabe tes. 1.Adapted from: Dzau VJ, et al.am Heart J. 1991;121: Dzau VJ. et al. Circulation. 2006; 114:

hypertrophy; CAD = corona ry arte ry disease.

4 Ipertensione e Fattori di Rischio American Heart Association Una riduzione di 5 mmhgdella pressione arteriosa comporta una riduzione del 14% del rischio di stroke una riduzione del 9% del rischio di malattica cardiaca una riduzione del 7% del rischio di morte Una riduzione di 20 mmhgdella pressione arteriosa comporta una riduzione del 50% del rischio di morte associato a malattia cardiaca

rischio di malattica cardiaca una riduzione del 7% del rischio di morte Una riduzione di 20

5 Despite advances in the treatment of hypertension. Rauwolfia serpentina, Ganglion blockers, Veratrum alkaloids, Hydralazine, Guanethidine, Thiazide diuretics 1st VA cooperative study JNC 1 guidelines published ASH founded ARBs ESH-ESC guidelines published 1940s s s s s ,2 Potassium thiocyanate, Kempner diet, lumbodoral sympathectomy α 2 -adrenergic-receptor agonists, Spironolactone, β-adrenergic-receptor antagonists α 2 -adrenergic-receptor antagonists, ACEIs CCBs ESH formed RIs JNC 7 guidelines published CCB = calcium channel blocker. ACEI = angiotensin- converting-enzyme inhibitor. ARB = angiotensin rece ptor blocker. RI = renin inhibitor. 1. Chobanian AV. N Engl J Med. 2009;361: European Society of Hypertension History. ESH. Accessed July 27, Calhoun D, et al. Circulation. 2008;117:e510-e Egan BM, et al. Circulation. 2011;124: the percentage of people with uncontrolled hypertension continues to increase 3,4 Power Over Pressure

published 1940s 1950 1960s 1967 1970s 1976 1980s 1985 1989 1990s 2000 2003 2004 1,2 Potassium thiocyanate, Kempner diet, lumbodoral sympathectomy α 2 -adrenergic-receptor agonists, Spironolactone,

6 Distribuzione dei valori di pressione arteriosa in 9 studi condotti in Italia su ipertesi trattati ,0 Percentuale di pazienti (%) , ,5 Ottimale (<120/80 mmhg) 9,2 8,3 Normale ( /80-84 mmhg) Normale-alta ( /80-85 mmhg) Grado 1 ( /90-99 mmhg) Grado 2 o 3 (>160/>100 mmhg) 5,1 ISH (>140/<90 mmhg) n=1831 n=3739 n=3374 n= n= n=2081 Volpe, J Hypertension 2007

(<120/80 mmhg) 9,2 8,3 Normale (120-129/80-84 mmhg) Normale-alta (130-139/80-85 mmhg) Grado 1

7 Calhoun DA, et al. Circulation. 2008;117:e510-e526 Mancia G, et al. Eur Heart J. 2007;28:

8 Come definire la «vera»ipertensione Resistente? La definizione formale varia da paese a paese, ma in genere include il mancato raggiungimento dell obbiettivo pressorio con un regime farmacologico ottimizzato di 3 farmaci (incluso un diuretico) United States Europe JNC 7 (2003) 1 Mancato raggiungimento dell obbiettivo pressorio in pazienti che assumono pieno dosaggio di un regime farmacologico appropriato con almeno 3 farmaci, di cui un diuretico AHA (2008) 2 Pressione che rimanga maggiore rispetto all obbiettivo, nonostante l uso contemporaneo di 3 agenti anti-ipertensivi di diverse classi (idealmente uno dei quali dovrebbe essere un diuretico, e tutti gli agenti devono essere ottimizzati) ESH (2007) 3 Pressione 140/90 mm Hg nonostante il trattamento con almeno 3 farmaci (incluso un diuretico) in dose adeguate e previa esclusione di pseudoipertensione quale ipertensione da camice bianco e l utilizzo di manicotti troppo piccoli rispetto al braccio del paziente BHS (2011) 4 Qualcuno la cui pressione non sia controllata entro un valore al di sotto di 140/90 mm Hg, nonostante l assunzione di dosi ottimali, o meglio tollerate, del trattamento di terza linea AHA=American Heart Association; BHS=British Hypertension Society; BP=blood pressure; ESH=European Society of Hypertension; JNC=Joint National Committee 1.Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289: ; 2.Calhoun DA et al. Circulation. 2008;117:e ; 3.Mancia G et al. J Hypertens. 2007;25: ; 4.National Clinical Guideline Centre. Available at: Accessed Nov

United States Europe JNC 7 (2003) 1 Mancato raggiungimento dell obbiettivo pressorio in pazienti che assumono pieno dosaggio di un regime farmacologico appropriato con almeno 3 farmaci, di cui un

9 Perchési èpensato alla Denervazione Renale Laragh JH, Sealey JE. Am J Hypertens. 2003;16:

10 Quantificazione dell attivit attivitàdel SNS nell uomo

11 Attivazione simpatica in pazienti con Ipertensione Smith PA, Am J Hypertension 2004 Esler et M al. Clin Exp Hyper 1984

12 Simpatectomia: un vecchio concetto L interruzione chirurgica dei nervi simpatici ha dimostrato un abbassamento della pressione, ma con una notevole morbilità s: Il Dr. Reginald H. Smithwick et. al hanno introdotto e sviluppato la simpatectomia chirurgica per il trattamento dell ipertensione 1952

morbilità 1930-1960s: Il Dr. Reginald H. Smithwick et.

13 Denervazione Renale Simpatica Evoluzione storica

14 Perchéla Denervazione Renale Transcatetere? Lume del Vaso Media Avventizia Nervi Renali L effetto termico generato dalla dissipazione del calore distruggei nervi simpatici localizzati nell avventizia dell arteria renale.

termico generato dalla dissipazione del calore

15 Come si effettua il trattamento?

16 Valutazione dell anatomia con angiografia L angiografia dell arteria non deve mostrare ostruzioni che limitino il flusso e avere un diametro 4mm(ed una lunghezza di 20 mm)* * Dati derivanti dai criteri di inclusione dello studio Symplicity 2 Assenza di stenosi delle Art Renali * Assenza di precedenti rivascolarizzazioni delle Art Renali *

di 20 mm)* * Dati derivanti dai criteri di inclusione dello studio Symplicity 2

17 Variabili anatomiche

18 Come si effettua il trattamento? Spacing of e.g. 5 mm. Accesso all arteria renale tramite tecniche interventistiche standard 4-6 trattamenti per arteria da 2 minuti ognuno 5 mm tra un punto ed il successivo Generatore RF brevettato Automatico Bassa potenza (8W) Algoritmi dedicati per la sicurezza della Procedura (impedenza e temperatura) 18

per arteria da 2 minuti ognuno 5 mm tra un punto ed il successivo Generatore RF

19 Immagini angiografiche caso di spasmo Prima della procedura Follow-Up a 1 mese Alla fine della procedura

20 Symplicity HTN-1 1 e Symplicity HTN-2: Disegno degli studi Symplicity HTN-1: 1 Multicentrico, Non randomizzato, Open-Label Pazienti con Ipertensione Resistente Età media: 57 anni PA media basale: 176/98 mm Hg No. medio di farmaci antipertensi vi: 5.1 Denervazione Renale con terapia standard * (N=153) Misura primaria di efficacia: Ca mbiamenti nella PA a mbula toriale Valutazione primaria di sicurezza: Visita medica, esami ematochimici; valuta zione ana tomica dei vasi renali Symplicity HTN-2: 2 Multicentrico, Randomizzato, Prospettico Pazienti con Ipertensione resistente Età media: 58 anni PA media basale: 178/97 mm Hg No. medio di farmaci antipertensivi: 5.2 Randomization Denervazione Renale con terapia standard* (n=52) Misura primaria di efficacia:cambiamenti nella PA ambulatoriale a 6 mesi Solo terapia standard (n=54) *La terapia standard consisteva nella prosecuzione della terapia antipertensiva precedente alla procedura PA=pressione arteriosa; PAS=pressione arteriosa sitolica. 1. Symplicity HTN-1 Investigators. Hypertension. 2011;57: ; 2. Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:

1 Denervazione Renale con terapia standard * (N=153) Misura primaria di efficacia: Ca mbiamenti nella PA a mbula toriale Valutazione primaria di sicurezza: Visita medica, esami ematochimici; valuta

21 Symplicity HTN-2: Controllo a 18 mesi Endpoint Primario (6M post Randomisation) Ultimo Follow-up (18M post Randomisation) RDN (n=49) Control (n=51) RDN (n=43) dal basale a 6 Mesi (mmhg) Diastolic Systolic Diastolic dal Basale a 18 Mesi (mmhg) Diastolic Systolic p < for between RDN and Control Systolic p <0.01 for from baseline Primary Endpoint: >80% of RDN patients had 10 mmhg reduction in SBP 5 patients had 5mmHG reduction in SBP

24 Eventi avversi e complicanze vascolari Symplicity HTN-1 (50 pts) + estensione del registro (153 pts) 2 casi di dissezione art renale; 4 casi di pseudoaneurisma art femorale; Symplicity HTN-2 (52 pts) + cross over ( 35 pts) 1 caso di dissezione art renale; 1 caso di pseudoaneurisma art femorale; 1 caso di dolore lombare risoltosi dopo 30 gg.

25 Follow up anatomico a sei mesi Symplicity HTN-2 (43 pts) + estensione del registro (81 pts) Nessuna complicanza vascolare tardiva (sedi trattate) 1 caso di progressione di stenosi ostiale art renale (non sede di trattamento); Follow up della funzione renale Symplicity HTN-2 (49 pts con egfr > 49 ml/min/1.73 m 2 ) Nessuna variazione del egfr a sei mesi, confermata anche a 12 mesi (ACC 2012) Il limitato numero dei pazienti selezionati per gli studi, e la loro stretta sorveglianza nel follow up non permette, al momento, di escludere potenzialirischi della manovra.

26 Terapia nuova, qual èil processo per l introduzione l sul mercato?

27 Come identificare e selezionare i pazienti da indicare per il trattamento. Esistono delle Linee Guida? 1. European Society of Hyperte nsion. Journal of Hypertension, May Società Italiana dell Ipertensione Arteriosa. Documento di Indirizzo 2012.

28 Epidemiologia Italia

29 Altre aree di applicazione della RDN Exp Physiol 95.5 pp 581 DOI: /expphysiol

30 Altre aree di applicazione della RDN

31 Fonte: JP Morgan

32 Moderno trattamento dell Ipertensione (?) Le relazioni tra RAAS e attivitàdel SNS sono i fattori chiave nella fisiopatologia dell Ipertensione Arteriosa; All interno del gruppo di pazienti con Ipertensione non Controllata ècontenuta una piccola quota di pazienti con Ipertensione Resistente; SIAMO ALLE BATTUTE INIZIALI La modulazione dei nervi simpatici ha dimostrato una importante effetto nel controllo dei valori pressori; La tecnica della Denervazione Renale ha riportato alla ribalta una importante opzione terapeutica nel trattamento dell IPERTENSIONE RESISTENTE e delle patologie associate ad esaltato ruolo del SNS.

Documenti analoghi

M. De Benedictis Ospedale Mauriziano - TORINO. maurodebenedictis@yahoo.it

La Denervazione Renale M. De Benedictis Ospedale Mauriziano - TORINO maurodebenedictis@yahoo.it 1930-1960: Le prime evidenze 1930-1960s: Il Dr. Reginald H. Smithwick et. al hanno introdotto e sviluppato