Agire sui fattori di rischio per prevenire lo scompenso cardiaco

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1 Sessione II - Prevenzione, terapia e riabilitazione Agire sui fattori di rischio per prevenire lo scompenso cardiaco

2 Classificazione AHA / ACC dello SC Fattori di rischio Scompenso Cardiaco STADIO A STADIO B STADIO C STADIO D A rischio di SC ma esente da patologie organiche cardiache Patologie organiche cardiache ma non segni o sintomi di SC Patologie organiche cardiache con segni e sintomi pregressi o attuali di SC SC refrattario al trattamento Pazienti con ipertensione, aterosclerosi,diabete, SM, etc. Rimodellamento (ipertrofia, pregresso IMA, valvulopatie), disfunzione VS sistolica e/o diastolica Cardiopatie organiche note e segni e sintomi di SC Sintomi severi a riposo malgrado il trattamento, frequenti ricoveri e necessità di interventi speciali. Patologie cardiache organiche Sviluppo dei sintomi di SC Sintomi di SC refrattari al trattamento e presenti a riposo

3 Prevenire lo SC nello stadio A At Risk for HF Heart Failure STAGE A At high risk for HF but without structural heart disease or symptoms of HF. STAGE B Structural heart disease but without signs or symptoms of HF. STAGE C Structural heart disease with prior or current symptoms of HF. STAGE D Refractory HF requiring specialized interventions. Patients with: Arterial Hypertension Atherosclerotic disease Diabetes / Metabolic syndrome Hyperlipidemia Microalbuminuria Obesity Cardiotoxic drugs Familial cardiomyopathy

4 Complicazioni dell IA non trattata Event rate (%) Renal Failure 2 Stroke Enceph. MI Angina CHF MI, myocardial infarction; CHF, chronic heart failure. Perera GA J. Chron Dis. 1955;1:33-42.

5 Ipertensione e incidenza di SC Cumulative Incidence (%) Men aged y Stage 2+ Stage 1 Normotensive Women aged y Stage 2+ Stage 1 Normotensive Cumulative Incidence (%) Men aged y Stage 2+ Stage 1 Normotensive Women aged y Stage 2+ Stage Normotensive Time (y) Levy D et al. JAMA. 1996;275:

6 Ipertensione e co-morbosità % of patients with BP >140/90 mm Hg: 69% of patients with 1 st Myocardial Infarction 77% of patients with 1 st stroke 74% of patients with Heart Failure Hypertension precedes Heart Failure in 91% of cases Hypertension is associated with a 2- to 3-times higher risk for Heart Failure Thom T et al. Circulation. 2006;113:e85-e151.

7 Trattamento dell IA e prognosi 0 Heart failure Fatal/nonfatal strokes CVD deaths Fatal/nonfatal CHD events -10 Risk reduction (%) randomized, placebo-controlled trials (48,000 subjects) 14 diuretic and 3 beta blocker based trials. All differences are statistically significant. CVD, cardiovascular disease; CHD, coronary heart disease. Herbert PR et al. Arch Intern Med. 1993;153: Moser M, Herbert PR. J Am Coll Cardiol. 1996;27:

8 Riduzione dello SC negli ipertesi anziani 0 Coops & Warrender EWPHE SHEP STOP Hypertension -10 Risk reduction (%)

9 UKPDS Hypertension Study: Benefits of 144/82 vs 154/87 Tight BP control, with either a β-blocker or an ACEI, in type 2 diabetes decreases: Death related to diabetes by - 32% Stroke by - 44% Microvascular disease by - 37% HF by - 56% Progression of retinopathy by - 34% Deterioration of visual acuity by - 47% UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:

10 Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document Journal of Hypertension 2009

11 Beneficio della riduzione pressoria nei diabetici: quale target pressorio? PAS (mmhg) Δ PA Beneficio Beneficio parziale Nessun beneficio 130 mmhg ACC S I Adattato da Mancia G et al. J Hypertens 2009, 27:

12 Obiettivi pressori Negli ipertesi esenti da complicanze CV le evidenze dei trials indicano un sicuro beneficio nel ridurre la PA< 140/90 mmhg. Non è invece provata la validità di questa raccomandazione negli ipertesi anziani. Nel solo trial in cui si è raggiunta una PAS finale < 140 non si è dimostrato un beneficio del trattamento. Non vi sono prove a sostegno di una riduzione della PAS < 140 negli ipertesi anziani. 2.Anche la raccomandazione delle linee guida 2007 di ridurre la PA < 130/80 mmhg negli ipertesi diabetici non è sostenuta da evidenze di trials. Gli studi Hot e Syst-Eur hanno mostrato una maggiore riduzione di eventi CV negli ipertesi diabetici che nei non diabetici, a seguito di una modesta differenza pressoria. Solo in un piccolo trial si sono raggiunti valori di PA < 130/80 e i benefici erano dubbi. Lo studio Accord dimostra che il trattamento intensivi (PA finale 119 mmhg!) non produce benefici superiori al trattamento standard (PA finale 133), a fronte di un maggior numero di seri effetti collaterali. 3. Anche i trials effettuati su pazienti con storia di malattia coronarica o cerebrovascolare non dimostrano un sicuro beneficio quando si adotta un target pressorio più basso. Analisi post-hoc di alcuni trials hanno sollevato il dubbio che ridurre la PAS < e la PAD < potrebbe aumentare il rischio di eventi CV (fenomeno della curva J)

13 Diabete: eventi CV con terapia standard o intensiva 133,5 119,3 Kaplan-Meier Analysis of primary outcome (CV death, non fatal AMI and stroke) Non fatal strokes Serious adverse effects Changes in Systolic BP in the two groups of standard and intensive antihypertensive therapy The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:1575

14 Terapia antipertensiva intensiva verso terapia standard in diabetici STROKE SBP 135 mm Hg SBP 130 mm Hg Bangalore S, et al. Circulation 2011;123:2799:810

15 Terapia antipertensiva intensiva verso terapia standard in diabetici All Cause Mortality SBP 135 mm Hg SBP 130 mm Hg Bangalore S, et al. Circulation 2011;123:2799:810

16 Obiettivi pressori Negli ipertesi esenti da complicanze CV le evidenze dei trials indicano un sicuro beneficio nel ridurre la PA< 140/90 mmhg. Non è invece provata la validità di questa raccomandazione negli ipertesi anziani. Nel solo trial in cui si è raggiunta una PAS finale < 140 non si è dimostrato un beneficio del trattamento. Non vi sono prove a sostegno di una riduzione della PAS < 140 negli ipertesi anziani. 2. Anche la raccomandazione delle linee guida 2007 di ridurre la PA < 130/80 mmhg negli ipertesi diabetici non è sostenuta da evidenze di trials. Gli studi Hot e Syst-Eur hanno mostrato una maggiore riduzione di eventi CV negli ipertesi diabetici che nei non diabetici, a seguito di una modesta differenza pressoria. Solo in un piccolo trial si sono raggiungi valori di PA < 130/80 e i benefici erano dubbi. Lo studio Accord ha dimostrato che il trattamento intensivi (PA finale 119) non ha prodotto benefici maggiori rispetto al trattamento standard (PA finale 133), a fronte di maggiori effetti avversi. 3.Anche i trials effettuati su pazienti con storia di malattia coronarica o cerebrovascolare non dimostrano un sicuro beneficio quando si adotta un target pressorio più basso. Analisi post-hoc di alcuni trials hanno sollevato il dubbio che ridurre la PAS < e la PAD < mmhg potrebbe far aumentare il rischio di eventi CV (fenomeno della curva J)

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19 Prevenire lo SC nello stadio A At Risk for HF Heart Failure STAGE A At high risk for HF but without structural heart disease or symptoms of HF. STAGE B Structural heart disease but without signs or symptoms of HF. STAGE C Structural heart disease with prior or current symptoms of HF. STAGE D Refractory HF requiring specialized interventions. Patients with: Therapy Goals Treat Arterial hypertension: Hypertension wich BP targets? Treat Atherosclerotic lipid disorders disease Treat Diabetes diabetes Treat metabolic syndrome Metabolic syndrome Treat microalbuminuria Discourage Hyperlipidemia smoking and alcohol intake Encourage Microalbuminuria regular exercise and weight loss Drugs Obesity Effective antihypertensive drugs Using cardiotoxic drugs Statins and other drugs ACEI Familial or ARB cardiomyopathy in vascular disease, diabetes, renal damage

20 Prevenire lo SC nello stadio B At Risk for HF Heart Failure STAGE A At high risk for HF but without structural heart disease or symptoms of HF. STAGE B Structural heart disease but without signs or symptoms of HF. STAGE C Structural heart disease with prior or current symptoms of HF. STAGE D Refractory HF requiring specialized interventions. Patients with: LV hypertrophy (primary or secondary) Post-MI LV remodelling LV systolic dysfunction ( EF; abnormal kinesis) LV diastolic dysfunction Valvular disease Familial cardiomyopathy

21 Transizione dalla Ipertensione allo SC Obesity Diabetes Hypertension LVH Diastolic Dysfunction CHF Death Smoking Dyslipidemia MI Systolic Dysfunction Left Ventricular Subclinical Remodeling Left Ventricular Dysfunction Time, decades Overt Heart Failure Time, months Vasan RS, Levy D. Arch Intern Med. 1996;156:

22 Ipertrofia VS all Ecocardiogramma

23 IVS e sovraccarico all ECG

24 ECG-LVH in the LIFE Study (Cornell criteria) Hypertensives with and without diabetes mean follow-up of 4.8±0.9 years *P<0.001 Okin PM et al.: Circulation 2006;113:

25 Influenza dell IVS sull incidenza di SC Cardiovascular Health Study: studio prospettico di popolazione (2506 soggetti con 6-7 anni di follow-up) % sopravvivenza libera da SC Massa VS (g) quartili 1, Incidenza di sopravvivenza senza SC inferiore nei 2 quartili di MVS più elevata Tempo all incidenza di SC (anni) 4 Gardin et al Am J Cardiol 2001

26 Regressione dell IVS e prognosi negli ipertesi Regressione IVS IVS nuova/ persistente Muiesan et al /32 15/ ( ) Verdecchia et al /52 13/ ( ) Cipriano et al /52 17/ ( ) Koren et al /16 12/ ( ) TOTALE 13/152 57/ ( ) Regressione di I VS associata a riduzione del 59% del RR di eventi CV successivi (OR 0.41; IC 95% ; p<0.007) Odds ratio Verdecchia et al Am J Hypertens 2003

27 Regressione dell IVS e prognosi negli ipertesi Regression of ECG LVH and Outcome (LIFE study) Multivariate Adjusted Cox Models* Hazard Ratio (95% CI) Composite Endpoint CV Mortality Myocardial Infarction Cornell Product Stroke SL Voltage p<0.001 p<0.001 p=0.011 p=0.043 p=0.002 p< * Adjusted for treatment effect, baseline Framingham risk score, bawseline and in treatment systolic and diastolic BP; hazard ratios calculated for a 1 SD decrease in Cornell product and Sokolow-Lyon voltage

28 LVM Regression (%) Prevenire lo scompenso e le sue recidive Regressione dell IVS: meta-analisi 0 P<0.05 P<0.09 vs ß-blockers Diuretics Beta- Blockers ACE- Inhibitors Ca ++ Blockers AII receptor Blockers % Decrease Schmieder et al: J Am Coll Cardiol 2001;37: A

29 Regressione dell IVS e classi di antipertensivi Variazione media % di MVS dal basale (IC del 95%) aggiustata per variazioni di PAD e durata del trattamento Riduzione della MVS (%) 20 ARB, ACE-I e CA più efficaci di BB * 15 * ** 10 5 *p<0.05; **p<0.001 vs beta-bloccanti 0 Diuretici Betabloccanti Calcio antagonisti ACE inibitori ARB Klingbeil et al Am J Med 2003

30 Il Cuore nell Ipertensione Ectopie ventricolari, TV, FV, Morte cardiaca improvvisa Ischemia coronarica, IMA Scompenso Diastolico Scompenso cardiaco Scompenso Sistolico Fibrillazione atriale

31 Rimodellamento VS dopo Infarto del miocardio Initial Infarct Expansion of Infarct Hours to Days Global Remodeling Days to Months Jessup M, Brozena S. N Engl J Med 2003;348:2007:

32 Terapia del post-infarto Diuretic -blocker ACE Inhibitor ARB Calcium Antagonist Aldosterone Antagonist Post-Myocardial Infarction

33 SC post-ima o da cardiopatia ipertensiva nell IA Post-MI LV remodelling Hypertensive heart disease

34 Prevalenza di disfunzione sistolica e diastolica ed età % of Population >75 ALL Mild Moderate Severe Diastolic Dysfunction EF<50% EF<40% Systolic Dysfunction Redfield MM et al. JAMA. 2003;289:

35 Il continuum cardiovascolare Clinical disease Target organ damage (preclinical disease) B LV dysfunction LVH, IMT - MI - HF C Pathological Remodeling Disease progression Target Organ Dysfunction (HF, Renal) End-stage Failure D A Risk Factors: Hypertension etc. Pressure overload, non haemodynamic factors Death MI: Myocardial infarction HF: Heart failure Adapted from Dzau et al. Circulation. 2006;114:

36 Attivazione neuro-ormonale nel continuum CV Hypertension Vascular Remodeling RAAS + SNS Post-MI LV Dysfunction Ventricular Remodeling Energetic Failure RAAS=renin angiotensin-aldosterone system; SNS=sympathetic nervous system End-Stage Cardiomyopathy

37 Prevenire lo SC nello stadio B At Risk for HF Heart Failure STAGE A At high risk for HF but without structural heart disease or symptoms of HF. STAGE B Structural heart disease but without signs or symptoms of HF. STAGE C Structural heart disease with prior or current symptoms of HF. STAGE D Refractory HF requiring specialized interventions. Therapy Goals Treat hypertension, diabetes, MS, dyslipidemia Treat to regress LV hypertrophy Treat to stabilize LV remodelling Treat to improve/stabilize LV systolic dysfunction Treat to improve/stabilize LV diastolic dysfunction Treat valvular disease Modify lifestyles Drugs ACEI /ARB in T2DM, vascular disease, renal damage ACEI /ARB and BB in LV remodelling and dysfunction Other drugs according to guidelines

38 Sessione II - Prevenzione, terapia e riabilitazione Agire sui fattori di rischio per prevenire lo scompenso cardiaco A. Ganau