RAPPORTO DI COLLABORAZIONE TRA TOSSICOLOGO, MICOLOGO E LABORATORISTA NELLA DIAGNOSI DI INTOSSICAZIONE DA FUNGHI

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1 RAPPORTO DI COLLABORAZIONE TRA TOSSICOLOGO, MICOLOGO E LABORATORISTA NELLA DIAGNOSI DI INTOSSICAZIONE DA FUNGHI 1 Assisi F., 2 Balestreri S., 3 Verzolla M., 4 Follesa P., 5 Masarin A., 1 Moro P.A. 1 CAV Milano, 2 Isp. Micologo SIAN ASL Monza e Brianza, 3 Isp. Micologo S.C. Igiene Alimenti e Nutrizione ASL Milano, 4 Già Tecnico di laboratorio e Micologo di 2 livello -Laboratorio di Sanità Pubblica ASL Città di Milano; 5 Laboratorio Biochimica - Settore tossicologia Az. Ospedaliera Niguarda Ca Granda RELATIONSHIP AMONG TOXICOLOGIST, MYCOLOGIST AND LABORATORY IN THE DIAGNOSIS OF POISONING BY MUSHROOMS 1 Assisi F., 2 Balestreri S., 3 Verzolla M., 4 Follesa P., 5 Masarin A., 1 Moro P.A. 1 Poison Control Centre Milan; 2 Mycologist ASL Monza Brianza; 3 Mycologist ASL Milan; 4 Technical laboratory e Mycologist 2 level; 5 Laboratory of Biochemical Toxicology sector - Niguarda Ca Granda Hospital Abstract Clinical picture and severity of mushroom poisoning depends on the type of toxin ingested. Identification of species involved, through mycological examination and urinary amanitin analysis, is essential for an appropriate management of the poisoning. For these reason the toxicologist of the Poison Control Centre (PCC) cooperates together with the mycologist and the laboratorist to make a correct diagnosis, especially if an amatoxin intoxication is suspected. After having evaluated the clinical picture and the time elapsed between ingestion of mushrooms and onset of symptoms, the toxicologist suggests the first line treatment of the poisoned patients and gives advice to the emergency room physicians about mycological examination and urinary amanitin analysis. The proper use of the procedures for activation of these three professionals by the emergency room physician makes effective and efficient therapeutic action with the health of the patient as ultimate goal. In the present paper will be discussed the validity of interventions, based on the more than fifty years practical experience in mushrooms poisoning management of the PCC of Milan Riassunto La diagnosi di intossicazione da funghi deve essere più rapida possibile e precisa, per stabilirne la pericolosità e, per una corretta gestione, è necessaria l identificazione della/e specie fungine e le eventuali tossine responsabili del quadro clinico. In base al tipo di sintomatologia e alla latenza di comparsa, il Centro Antiveleni (CAV) fornisce al medico di Pronto soccorso, le indicazioni di massima per iniziare la terapia, ma per una corretta valutazione diagnostica e conseguente terapia mirata, il tossicologo si avvale della collaborazione del micologo, per il riconoscimento della/e specie responsabile e del laboratorio di tossicologia per l eventuale dosaggio dell amanitina urinaria. Il corretto uso delle procedure di attivazione di queste tre figure professionali, da parte del medico di pronto soccorso, ottimizza i tempi d intervento, ma soprattutto rende efficace ed efficiente l azione terapeutica con risparmio di energie umane e non, nell interesse primario della salute del paziente. Nel presente lavoro verrà discussa la validità degli interventi, sulla base dell esperienza, più che decennale, del Cav di Milano. Introduzione Le manifestazioni cliniche associate all ingestione di funghi velenosi o non commestibili sono estremamente varie e sono in rapporto con la specie fungina implicata, la presenza di alcuni sintomi caratteristici consente di fare diagnosi, per esempio l aumento delle secrezioni corporee come la scialorrea, la broncorrea e la sudorazione, orienta per la sindrome muscarinica. In tutte le sindromi fungine sono presenti fenomeni gastro-intestinali di maggior o minore entità in rapporto alle tossine implicate, ma per alcune specie sono predominanti fenomeni che interessano soprattutto altri apparati, come i Sistemi Nervoso Centrale o Periferico ed ematopoietico.

2 In rapporto al tempo di comparsa e alla prognosi, le sindromi, nelle intossicazioni da funghi, sono divise in Sindromi a Breve e a Lunga latenza; questa suddivisione non è, però, applicabile all ingestione contemporanea di più specie fungine. Nelle Sindromi a Breve latenza, le manifestazioni compaiono entro le 6 ore dall ingestione (ad eccezione dell Armillaria mellea che può avere latenze superiori), senza danni a carico di organi, con un recupero completo spontaneo entro 24/48 ore dall ingestione e prognosi buona. E di fondamentale importanza la collaborazione tra medico, tossicologo, micologo e laboratorista per dirimere eventuali dubbi sulla diagnosi: in questo modo è più facile impostare una terapia mirata, riducendo i tempi dell ospedalizzazione (Fig. 1). Fig. 1: Algoritmo di interventi nelle intossicazioni fungine RUOLO DEL MEDICO Spesso l intossicazione da funghi è sottovalutata; nella stagione autunnale la concomitante gastroenterite su base virale può trarre inganno, anche perché lo stesso paziente, soprattutto se i sintomi non hanno una particolare intensità, esclude di aver mangiato funghi tossici. La contemporanea presenza di patologie associate all ingestione di funghi considerati eduli, come per esempio la difficoltà di digestione accompagnata da vomito (Armillaria mellea, Clitocybe nebularis, ecc. non adeguatamente cotti), oltre ad altre patologie legate a intolleranze alimentari, tossinfezioni, botulino, o ad un esposizione a monossido di carbonio, possono trarre in inganno e porre dubbi sulla diagnosi differenziale. Quando i sintomi compaiono anche in altri commensali, è più facile che sia considerata l'ipotesi di una possibile intossicazione: infatti, questa evenienza, non rara, induce il medico ad approfondire l anamnesi ed a ricercare, fra le cause, l eventuale ingestione di funghi. In molti casi, però, può succedere che il medico di Pronto soccorso, basandosi solo sulla normalità degli esami ematochimici all ingresso, non metta in atto tutte le procedure utili per evitare gravi conseguenze per la vita del paziente. Si segnalano casi di necrosi epatica insorta in pazienti trattati per ore/giorni con farmaci sintomatici e, ancora più grave, di pazienti, che sono stati dimessi, per poi rientrare in condizioni critiche in ospedale: nel 2010 una paziente di 75 anni (unica commensale) è deceduta dopo essere stata dimessa dal pronto soccorso. E molto importante, per non compromettere in maniera irreparabile lo stato di salute del paziente, pensare ad una possibile intossicazione fungina chiedendo sempre, se c è stato consumo di funghi non controllati, soprattutto quando sono passate diverse ore tra l ingestione e la comparsa dei sintomi. Di solito lo schema del periodo di latenza, in caso d ingestione di funghi non controllati, può aiutare ad inquadrare il problema; infatti, si presume che una latenza da 30 minuti a 6 ore dall ingestione, non comporti danni d organo di particolare gravità; al contrario una latenza maggiore alle 6 ore è da considerarsi potenzialmente pericolosa e si accompagna ad un alta incidenza di mortalità. Questo approccio può essere utile in caso d ingestione di un unica specie, ma non va dimenticato che la contemporanea ingestione di diverse specie fungine si associa a manifestazioni cliniche miste (una breve latenza, può mascherarne una più lunga). A tal proposito è indispensabile che il medico raccolga tutte le informazioni possibili sulla provenienza dei funghi se acquistati o raccolti da dilettanti, sul tempo di comparsa dei sintomi, il numero dei commensali, se sintomatici o no e, soprattutto, se sono avanzati residui cotti o crudi per l esame micologico. E importante iniziare il più presto possibile la terapia decontaminativa ed infusionale per il reintegro delle perdite dovute alla gastroenterite acuta, nell attesa del riconoscimento micologico, per evitare ritardi, a volte irreparabili, in caso d intossicazione da amatossine.

3 Nell'ingestione di funghi non controllati da un micologo, è necessario che il medico di Pronto Soccorso segua le seguenti raccomandazioni, anche se i disturbi presentati dal paziente appaiono lievi: 1. raccolta anamnestica accurata sul tipo di sintomi, la latenza di comparsa e sulla provenienza dei funghi consumati; 2. valutazione clinica, con esame obiettivo accurato, del paziente e valutazione di altre possibili cause (diagnosi differenziale); 3. contatto con il tossicologo del CAV che, in base al tipo di sintomatologia ed alla latenza di comparsa degli stessi, fornisce elementi più mirati per la terapia ed eventuale indicazione al dosaggio dell amanitina. Nell attesa, iniziare le manovre di decontaminazione (con raccolta eiezioni biologiche) e idratazione, controllare esami ematochimici basali. 4. Recuperare tutti gli avanzi di funghi disponibili (cotti, crudi, anche quelli di pulitura), indispensabili al Micologo per il riconoscimento della/e specie responsabile dell'intossicazione. Accertarsi della presenza o meno di altri commensali da valutare. 5. Allertare micologo ASL di riferimento (è indispensabile rendere facilmente accessibile e ben evidente il numero di telefono del micologo reperibile.) Nella raccolta anamnestica riguardante il pasto a base di funghi è utile conoscere: la provenienza dei funghi (se raccolti da dilettante o comprati al supermercato) dove sono stati consumati, se a casa o in pubblico esercizio la quantità di funghi ingerita, il loro stato di conservazione (freschi, congelati, ecc.), la loro preparazione, se cotti in umido, fritti o sulla piastra:in questi ultimi due casi, la presenza di commensali asintomatici non esclude l'ingestione di un fungo tossico, in quanto i carpofori ingeriti possono essere diversi. POSSIBILI ERRORI Non tenere conto della sensibilità individuale e di eventuale contaminazione batterica. Su ingestioni multiple considerare solo la latenza determinata sull ultima ingestione. In caso di ingestioni di funghi misti, escludere un intossicazione a lunga latenza se i sintomi sono comparsi precocemente. Escludere l intossicazione in caso di altri commensali ancora asintomatici (la risposta individuale può essere diversa nei tempi e nei modi). Non valutare i limiti dell esame micologico (residui non sufficienti, scarsa esperienza del micologo). Non mantenere i contatti con il tossicologo: anche quando le indagini dovessero essere negative, è sempre meglio valutare con il tossicologo, la dimissibilità del paziente per evitare pericolosi errori RUOLO DEL CENTRO ANTIVELENI Le intossicazioni da funghi nascondono delle insidie anche per il tossicologo, per cui è indispensabile che quest ultimo riesca ad instaurare un buon dialogo con il medico di Pronto Soccorso per evitare che fretta, banalizzazione dei sintomi e incomprensioni possano interferire con una corretta valutazione del caso. Non sempre il medico di emergenza, prima del contatto telefonico con il Cav, ha raccolto tutte le informazioni necessarie sulla provenienza dei funghi, sulla latenza e sull intensità dei sintomi, elementi indispensabili al tossicologo per fornire le prime indicazioni sulla terapia. Da protocollo, il CAV consiglia al medico di PS di richiedere l intervento del Micologo di primo livello se ci sono residui macroscopici da esaminare, mentre allerta direttamente il Micologo di secondo livello se ci sono da analizzare residui cotti o aspirato gastrico o vomito. Per il tossicologo, affinché possa fare una corretta diagnosi, è essenziale che i dati raccolti dal medico che gestisce il paziente, siano il più completi possibile, ma è altrettanto determinante l esame micologico, che deve essere eseguito con scrupolo ed analizzando tutti i residui recuperabili. La certificazione della/e specie responsabile però, deve essere effettuata solo se il materiale esaminato è sufficiente; il ricorrere all identificazione fotografica da parte del paziente assume una veste meramente orientativa. Il tossicologo, in base alla latenza ed all intensità dei sintomi stabilisce se eseguire il dosaggio dell amanitina urinaria: questo test, insieme all esame micologico, fornirà elementi utili a confermare o smentire la prima ipotesi diagnostica. Sia l esame micologico sia l amanitina urinaria hanno dei tempi tecnici per l esecuzione che possono essere anche molto lunghi, soprattutto se il paziente accede in Pronto Soccorso di notte e nei fine settimana, se non c è una reperibilità micologica.

4 Il laboratorio di Niguarda esegue il dosaggio dell amanitina urinaria soltanto dal lunedì al venerdì in orario diurno (i campioni devono pervenire entro le h 13); per questo motivo la gestione del paziente nelle ore notturne, nei giorni festivi e nei fine settimana, è ancora più complessa, se non c è un micologo reperibile. E ampiamente dimostrato che, nelle intossicazioni da specie fungine epatotossiche, la prognosi dipende dalla tempestività dell'intervento terapeutico idoneo, oltre che dalle condizioni basali del paziente. La precocità e la corretta interpretazione ed applicazione delle manovre di decontaminazione ed iperidratazione, è fondamentale per una buona soluzione dell intossicazione; a tal proposito il CAV ha approntato un dettagliato protocollo (sia per la fase acuta, sia per il successivo ricovero) che invia per fax o mail al medico che ha in cura il paziente. POSSIBILI ERRORI La raccolta anamnestica, quando carente, potrebbe essere determinata dalla mancata incisività da parte del medico di PS, che si ferma all affermazione del paziente non è rimasto niente : sappiamo che spesso i residui possono essere reperiti nella pattumiera, Sottovalutare i sintomi nelle ingestioni miste che possono mascherare la comparsa di sintomi tardivi e farsi ingannare dalla presenza di febbre: non è un sintomo da intossicazione fungina, ma non esclude l intossicazione. Non far verificare la provenienza dei funghi quando l ingestione è avvenuta in pubblico esercizio, purtroppo anche al ristorante può essere servito un piatto a base di funghi tossici. Non valutare i limiti dell esame micologico (residui non sufficienti, scarsa esperienza del micologo) e del dosaggio dell amanitina urinaria: è sempre indispensabile seguire l evoluzione della clinica per apporre eventuali correttivi. Non mantenere i contatti con il curante: una volta posta la diagnosi di intossicazione da amatossine si dovrebbe rimanere in contatto con chi cura il paziente e concordare insieme eventuali correzioni della terapia messa in atto. Far dosare l amanitina urinaria nelle intossicazioni a breve latenza con unica specie fungina ingerita. Dosare amanitina anche dopo 48 ore dall ingestione, potrebbe essere falsamente negativa, o ripeterne il dosaggio (non dice di più rispetto al primo). Interpretare il valore numerico dell amanitina urinaria, senza rapportarlo al valore della creatinina. RUOLO DEL MICOLOGO In questo contesto non entreremo nel merito delle modalità e delle tecniche con le quali dovrebbero essere esaminati i campioni (per queste consultare testi specifici), ma esamineremo le eventuali problematiche rilevate tra le diverse figure professionali chiamate ad interagire. L identificazione, da parte di un micologo esperto, della/e specie fungine responsabili dell intossicazione è complementare al dosaggio dell amanitina ed è utile soprattutto in assenza di un laboratorio per dosarla. Infatti, l esame micologico, correttamente eseguito (su campioni di residui cotti, crudi e su eventuali scarti di pulitura, la ricerca delle spore anche nei liquidi biologici, come vomito, aspirato gastrico e feci) (Foto 1 e 2), che escluda la presenza di specie velenose mortali, consente al tossicologo di evitare al paziente terapie molto aggressive. La collaborazione permette una relazione di fiducia sull adeguatezza dell operato svolto: la certezza che il micologo, chiamato ad eseguire accertamenti su un intossicazione, abbia fatto tutto il possibile per dare una risposta certa, consente maggiore affidabilità. Infatti, qualche anno fa, il dosaggio positivo dell amanitina urinaria, eseguito per una lunga latenza su 2 pazienti, con riconoscimento micologico sui residui di sola l Armillaria mellea, avrebbe messo in dubbio l operato del micologo: l elevata competenza dello stesso (rilevatasi esatta per l evoluzione clinica), ha fatto sospettare la presenza di qualche problema sulla metodica del dosaggio dell amanitina.

5 Foto 1: residuo da pattumiera (foto M. Verzolla) Foto 2: residui fungini: cotti, freschi ed aspirato gastrico (foto M. Verzolla) Il servizio di guardia micologica attivo 24 ore su 24, da attivarsi nel periodo agosto/novembre, è articolato su due livelli: il primo livello relativo agli interventi di natura ispettiva (diagnosi micologica, eventuale prelievo campioni, indagine epidemiologica), il secondo livello come supporto analitico in caso di necessità (Circ. 11

6 San Reg. Lombardia); è auspicabile che, tale servizio, possa essere presente in tutte le Aziende Sanitarie Locali italiane. Troppo spesso, infatti, la richiesta di una valutazione micologica è inevasa: nella nostra casistica è stato eseguito un esame micologico solo nel 35% delle intossicazioni e la maggior parte di questi esami è stata effettuata dai micologi lombardi. Questo problema è dovuto, oltre alla mancanza di laboratori attrezzati, anche all inesperienza del micologo neo diplomato, il quale non è addestrato ad intervenire su situazioni difficili come quelle di un intossicazione acuta; il timore di sbagliare porta a comportamenti difensivi che rendono difficoltoso il lavoro del tossicologo. L esperienza, invece, aiuta moltissimo ad acquistare le competenze necessarie per eseguire le analisi con minore difficoltà e maggior sicurezza. Nessuno può chiedere ad un micologo, se non ci sono residui sufficienti, una dichiarazione esaustiva su tutte le specie responsabili in causa, è sufficiente poter escludere con certezza la presenza di tossine pericolose mortali (Amanita phalloides, verna, virosa, Cortinarius orellanus, Lepiotine, Galerina marginata ed altri), altrimenti è meglio astenersi da ipotesi non verificabili e affidarsi a chi ha più esperienza. Il micologo non deve avere il timore di ammettere di non riuscire a determinare i resti e di chiedere aiuto a colleghi più esperti; è previsto che ciò succeda: nel caso in cui il micologo sulla base degli elementi raccolti e/o disponibili, non sia in grado di giungere ad una determinazione deve provvedere a raccogliere e conservare tutti i residui ed il materiale utile disponibile (funghi interi o pezzi, resti di pulizia dei funghi, avanzi di cibo, ecc.) che recapiterà` quanto prima al laboratorio di secondo livello per le determinazioni di competenza menzionando la circostanza nella scheda di indagine micologica (Circ. Regionale 22 ottobre n. 17 Reg. Lombardia). Certo è indiscutibile che si debba dialogare con il proprio collega e, soprattutto, inviargli tutto il materiale a disposizione; ad esempio, è successo che un micologo non avendo certezze su alcune specie, abbia inviato al micologo di II livello solo le specie che non era riuscito a riconoscere non menzionando le specie riconosciute. Questo ha reso difficile l esame del micologo di II livello e lo ha obbligato a diverse verifiche prima di poter affermare con certezza la presenza di funghi contenti amatossine, perché sul materiale esaminato vedeva le spore di A. phalloides ma, stranamente, non c erano residui macroscopici, diligentemente messi da parte dal micologo di 1 livello. Questo è un chiaro esempio di una condotta scorretta, che però ha messo in luce l elevata competenza e professionalità del micologo di secondo livello. La certificazione della/e specie responsabile, deve essere effettuata solo se il materiale esaminato è sufficiente e non ricorrendo all identificazione fotografica, che deve essere solo orientativa. Può essere utile che il micologo effettui un sopralluogo, se la località della raccolta è ben individuabile e facilmente raggiungibile, per recuperare qualche carpoforo residuo da mostrare al raccoglitore e/o consumatore; da ciò si possono ricavare preziose informazioni utili per indirizzare il micologo sulla specie fungina ingerita. Quando proprio non si riesce a dare risposte esaustive è bene lasciare al tossicologo il compito di decidere la miglior strada da percorrere per arrivare ad una diagnosi e di stabilire se possa essere utile ed appropriato il dosaggio dell amanitina urinaria. Il micologo ASL (I livello) non deve limitarsi ad essere il commesso che trasporta o dispone l invio del materiale da analizzare, ma deve saper dare le giuste informazioni ed impressioni al micologo di II livello. Deve, inoltre, quando i campioni fungini non sono immediatamente leggibili (avanzi del pasto, vomito, piccoli residui di pulitura ecc) segnalare al tossicologo del CAV o al medico del P.S. che ha inviato il campione, che è necessario più tempo per approfondire l indagine fondamentale, quindi, lo scambio su quanto rilevato tra il micologo ASL e il micologo di II livello, in quanto aiuta chi deve continuare l analisi a ridurre i tempi di indagine. A conclusione dell indagine il micologo di II livello deve informare gli altri professionisti coinvolti nel caso (PS, CAV e ASL) anticipando telefonicamente, i risultati: sarà inviato in seguito un referto scritto e firmato dal micologo che ha eseguito l esame completo. RUOLO DEL LABORATORIO DI TOSSICOLOGIA L identificazione chimica delle tossine nelle urine del paziente, mediante cromatografia in fase liquida o esame radioimmunologico, è una metodica di non facile applicazione su tutte le intossicazioni da funghi per via dei tempi e dei costi di esecuzione. Per le lunghe latenze, il dosaggio dell amanitina urinaria, quando positivo, permette di formulare diagnosi di intossicazione da funghi epatotossici.

7 Il metodo più usato per il dosaggio dell amanitina urinaria, è l ELISA (Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay) adottato negli ultimi anni, al posto del RIA (Radioimmunoassay), per la maggiore durata nel tempo della sua marcatura e maggior maneggevolezza. Il dosaggio dell amanitina urinaria deve essere fatto su campioni di urine prelevati entro 48 ore dall ingestione e prima dell inizio dell iperidratazione, affinché la presenza/assenza di amatossine nelle urine sia attendibile. Il valore numerico va letto rapportato alla creatinina; infatti i dosaggi eseguiti dopo iperidratazione possono risultare relativamente bassi. Il riscontro di valori elevati di amanitina urinaria permette di formulare diagnosi di certezza di intossicazione da funghi contenenti amatossine; in teoria, l esame ha un alta specificità, perciò anche valori intorno ad 1 ng/ml dovrebbero essere considerati indici di positività, ma l azienda produttrice consiglia di considerare positivo il range di concentrazione di amatossina nelle urine, maggiore di 5 ng/ml. Il valore numerico dell amanitina urinaria non è indice prognostico; infatti, è dipendente dal tempo intercorso tra l ingestione ed il prelievo dell urina: più precoce è il dosaggio, maggiore è il valore misurato, ma anche più precoce è l intervento terapeutico che modifica in modo sostanziale l evoluzione. Nella nostra esperienza clinica abbiamo riscontrato diversi casi con dosaggi di amanitina, superiori a 10 ng/ml ma che in realtà non hanno dato esito a epatiti, così come dosaggi bassi, per eccessivo tempo trascorso tra l ingestione e il prelievo, sono risultati falsamente negativi. E utile che il laboratorio riferisca il valore numerico letto, qualunque esso sia, rapportato alla creatinina, sarà il tossicologo, in base a criteri clinici a stabilire l eventuale negatività di valori >1,5 ng/ml. Il dosaggio quindi, deve sempre essere analizzato alla luce di tutte le componenti, andrebbe letto come qualitativo più che quantitativo e, sicuramente, sarebbe meglio poterlo confrontare con un esame micologico attendibile. La difficoltà dell esecuzione del test di notte o nei fine settimana pone il problema della diagnosi, in tutte le intossicazioni a lunga latenza; spesso il dosaggio del lunedì pomeriggio è praticamente inutile, o ha solo valore di conferma, in quanto il tempo trascorso è sufficiente ad evidenziare l eventuale necrosi epatica (>36 ore). CONCLUSIONI E di fondamentale importanza che il clinico riconosca con tempestività i diversi quadri sintomatici (ancor prima del riconoscimento micologico e degli esiti degli esami bio-umorali): la tempestività del trattamento è il reale salvavita in caso di intossicazioni da amatossine. Dal punto di vista medico, nell attesa di un riconoscimento micologico, valutando il periodo di latenza e l intensità dei sintomi, è prudente impostare un trattamento terapeutico come nell intossicazione da amatossine, anche nelle brevi latenze, quando è riferita ingestione imprecisata di diversi tipi di funghi: una breve latenza può mascherare un intossicazione a lunga latenza i cui sintomi potrebbero manifestarsi in un secondo tempo. E opportuno cercare sempre residui dei funghi consumati, cotti o crudi, da inviare ai micologi; anche campioni di aspirato gastrico (prima della somministrazione di carbone) possono essere utili (soprattutto quando presenti frammenti fungini) per avere la conferma sulla specie fungina responsabile dell intossicazione, ciò aiuterà il medico a predisporre un trattamento specifico farmacologico, oltre ovviamente a mettere in atto manovre di decontaminazione. Si rileva la necessità di fornire una formazione adeguata al micologo, chiamato a intervenire sulle intossicazioni, che gli consenta di analizzare, oltre al fresco, anche i campioni cotti, congelati e aspirato gastrico, dato che al momento, questo non è previsto nel piano di formazione per l ottenimento dell attestato di Micologo. Se non ci fossero residui utili per un corretto esame micologico o mancassero strutture atte ad eseguirlo ed in assenza di un laboratorio che dosi l amanitina urinaria, s impone l inizio della terapia il più precocemente possibile in tutti i casi di sospetta intossicazione da amatossine, in quanto la prognosi dipende dalla tempestività della terapia oltre che dalle condizioni basali del paziente. Le indagini diagnostiche da eseguire sono numerose e complesse e prevedono la collaborazione di più centri specializzati, la cui attivazione è compiuta dal medico del Centro Antiveleni, secondo uno schema protocollato. La collaborazione tra medico e micologo è di fondamentale importanza per dirimere eventuali dubbi sul tipo di fungo coinvolto nell intossicazione: in questo modo è più facile impostare una terapia mirata, riducendo i tempi dell ospedalizzazione. La comunicazione è il punto di forza per la corretta gestione delle intossicazioni: senza, qualunque sforzo può risultare inadeguato per la risoluzione del problema. Il tossicologo ha il compito di armonizzare tutte le informazioni, analizzando eventuali aspetti discrepanti e soprattutto seguendo il paziente, calibrando gli interventi terapeutici necessari al buon esito dell evento tossico.

8 La sinergia tra le diverse figure professionali (medico, micologo e laboratorista) coinvolte è sicuramente l ingrediente principale per una corretta gestione nei casi di avvelenamento. TUTTI PARTECIPANO, COINVOLGENDO TUTTI PER FAR FUNZIONARE TUTTO IL SISTEMA. Bibliografia 1. Assisi F: Il Centro antiveleni di Milano e le intossicazioni da funghi. Manuale per la prevenzione delle intossicazioni da funghi. Direzione Generale Sanità U. O. Prevenzione Regione Lombardia. 2001; Assisi F, Balestreri S, Galli R : Funghi velenosi. Tossicologia, speciografia e prevenzione. Dalla Natura; Assisi F, Della Puppa T, Davanzo F, Cernuschi A, Chiesa G, Morosini C M, Bestetti F, Moro P: Le intossicazioni da funghi in Italia: problematiche diagnostiche e terapeutiche. Atti del 4 Convegno Internazionale di Micotossicologia- Trento. Pag. Micologia 2009; 32: Circolare10/SAN/96 : Prevenzione delle intossicazioni da funghi. Protocollo operativo in caso di intossicazioni da funghi. Regione Lombardia 5. Circolare11/SAN/2001: Organizzazione e funzioni degli Ispettorati Micologici: protocolli operativi per la prevenzione delle intossicazioni da funghi. Regione Lombardia 6. Circolare regionale 22 ottobre n. 17: La prevenzione delle intossicazioni da funghi: indicazioni operative per l effettuazione dell attività di vigilanza e controllo 7. Follesa P: manuale tecnico-pratico per indagini su campioni fungini. Campioni ufficiali e non ufficiali. Intossicazioni da funghi. Ed. A.M.B. Centro Studi micologici