LA SCHIUMA (O "MOUSSE") SCLEROSANTE: UNA RIVOLUZIONE ANNUNCIATA NELLA SCLEROTERAPIA DELLE VARICI.

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1 LA SCHIUMA (O "MOUSSE") SCLEROSANTE: UNA RIVOLUZIONE ANNUNCIATA NELLA SCLEROTERAPIA DELLE VARICI. Dr. CAVEZZI ATTILIO Servizio di Patologia Vascolare, Clinica "Stella Maris", S.Benedetto del Tronto (AP) , Comunicazione a Congresso. Negli anni 40 Orbach (1) iniziò a pensare all utilizzo del liquido sclerosante sotto forma di schiuma, per potenziarne gli effetti. Dal 1995 nuovi metodi per trasformare il liquido sclerosante di tipo detergente (tetradecilsolfato, TDS, o polidocanolo, POL) in schiuma sono stati illustrati nella letteratura internazionale. Più in particolare Cabrera (2) e Monfreux (3) hanno proposto modi differenti per conseguire una schiuma sclerosante (SS) stabile e questi autori hanno descritto tecnica e risultati dei loro metodi. Nel 1997 Henriet (4) ha susseguentemente riportato la sua esperienza con la tecnica di Monfreux (aria e farmaco detergente accoppiate e trasformate in schiuma all interno di una siringa di vetro) per le varicosità minori (teleangectasie e reticolari), mentre Cavezzi e Frullini (5) nel 1999 hanno pubblicato il primo studio sulla scleroterapia ecoguidata in questo campo. Nel 1998 anche Sadoun e Benigni (6) hanno proposto un metodo per produrre SS in una siringa di plastica, ma il metodo non garantiva la durata e la compattezza ideali della SS, con la relativa impossibilità di gestire il paziente adeguatamente. Recentemente Mingo-Garcia (7) ha pubblicato una nuova forma di produzione estemporanea di SS mediante un compressore ad aria, il che ha destato interesse nella classe medica, ma ha anche evidenziato comprensive difficoltà logistiche. Finalmente un Italiano, il Dr. Tessari Lorenzo, nel 1999 (8) ha descritto un metodo di produzione della SS che è riuscito a superare tutti problemi evidenziatisi con le precedenti metodiche. Per mezzo di un rubinetto a tre vie è stato infatti possibile produrre una SS stabile, riproducibile, compatta all interno di siringhe di plastica (evitando in questo modo le problematiche legate alla siringa di vetro). Così facendo la comunità scientifica ha potuto fruire di un mezzo efficace per produrre SS di ottima qualità, in modo semplice, sicuro ed estremamente pratico: laddove necessario la SS è di fatto riformabile con grande facilità, nel rispetto dei

2 criteri di sterilità e riproducibilità. Nel 2000 infine Frullini (9) ha pubblicato una variante della tecnica di Tessari, proponendo un proprio metodo per la formazione di SS in siringhe di plastica a partire da un flacone di liquido sclerosante (per es. TDS purificato). La principale caratteristica positiva della SS (soprattutto se sufficientemente compatta) è quella di spiazzare il sangue contenuto nella vena da trattare, garantendo una azione diretta del mezzo sclerosante sulla parete venosa, senza interferenze ematiche, almeno per i primi minuti dopo l iniezione. Il tutto si traduce in un aumento del potere sclerosante della SS rispetto al liquido: infatti il potere sclerosante della SS in vivo, con il metodo Tessari, appare essere orientativamente il doppio rispetto a quello del liquido. Così la scleroterapia delle varici appare potenziata nella sua azione e il rinnovato interesse verso questa forma di trattamento, grazie alla SS, ha contribuito ad una vasta diffusione dell utilizzo della mousse sclerosante, con un consequenziale interesse culturale e una "curiosità" nella comunità scientifica internazionale verso questa "nuova (vecchia?)" formulazione sclerosante come non si riscontrava da decenni. Con questo metodo è sostanzialmente possibile ridurre il volume di liquido sclerosante necessario per conseguire l end-point della seduta scleroterapica (lo spasmo e la sclerosi consequenziale del vaso trattato); parimenti le concentrazioni utilizzabili appaiono inferiori appaiono minori rispetto alla pratica tradizionale con il liquido: ad esempio nella nostra esperienza il TDS purificato all 1% si è rivelato sufficiente per l obliterazione degli assi safenici nella stragrande maggioranza dei casi (4)(5). E da sottolineare come molti liquidi sclerosanti (quali la glicerina cromica, il salicilato di sodio, le soluzioni iodurate) non possano comunque essere utilizzati per produrre SS, non possedendo le proprietà chimiche dei farmaci detergenti; inoltre si è potuto verificare che la SS prodotta con TDS è più compatta e duratura rispetto a quella prodotta con POL, almeno con il metodo sec. Tessari.. In virtù del fatto che l azione sclerosante della SS è legata al tempo di esposizione della stessa con le pareti venose, al completo riempimento del vaso, vari accorgimenti possono tornare utili nella pratica quotidiana, così come alcune precauzioni appaiono fondamentali. Per questi ed altri motivi la scleroterapia con SS necessita di un apprendistato e di un bagaglio culturale adeguato, al fine di una ottimale utilizzazione della SS e di una riduzione delle possibili complicanze legate all inesperienza.

3 Va inoltre sottolineato come l esecuzione della scleroterapia ecoguidata appaia facilitata dall utilizzo della SS, francamente ecogena e adeguatamente distribuibile lungo le vene da trattare. Un aspetto positivo è inoltre costituito dalla minore lesività dell eventuale stravaso in corso di iniezione sclerosante, infatti la fuoriuscita della SS genera un danno inferiore rispetto allo stravaso di liquido puro (nella SS il farmaco è solitamente diluito con più parti di aria) e questo criterio di sicurezza rende ragione della maggiore maneggevolezza della SS rispetto al liquido puro. Negli ultimi mesi è stato poi introdotto un kit apposito, finalizzato all utilizzo di TDS purificato, il che ha facilitato la preparazione della mousse e la standardizzazione della metodica sec. Tessari. Dalla pratica quotidiana di scleroterapia con SS secondo quest ultima metodica, si può in definitiva evincere che la stessa appare estremamente promettente e fruibile con efficacia e sicurezza ormai dimostrata (10). Alcuni studi condotti recentemente (i risultati sono in via di pubblicazione e diffusione) sul trattamento delle varici maggiori (cioè tronculari, da incontinenza safenica, recidive, da perforanti o rami collaterali) con SS a base di TDS purificato (Fibro-vein ) dimostrano un elevato tasso di successo a breve termine e un buon trend nei mesi successivi al trattamento. Pur nella consapevolezza dei limiti innegabili della scleroterapia, è lecito parlare di un significativo adeguamento per la terapia sclerosante dei grossi e medi vasi venosi: la quasi totalità dei pazienti trattati in questi trials hanno avuto un risultato positivo e questo è avvenuto con utilizzo di 0,5-1 ml di Fibro-vein per seduta, a concentrazioni circa dimezzate rispetto quelle tradizionali utilizzate con lo stesso farmaco sotto forma liquida. Se non è certo corretto parlare di tramonto per la tradizionale scleroterapia con liquido, è anche vero che la rivoluzione annunciata da Orbach oltre 50 anni fa sta largamente prendendo piede con benefici significativi per medici e pazienti. Come tutte le giovani metodiche in medicina, anche la scleroterapia con SS necessita di anni di verifiche e aggiornamenti, così da affinarne la standardizzazione, esaltarne le indubbie potenzialità e ridurne i possibili rischi. REFERENCES 1) Orbach E.J. Contribution to the therapy of the varicose complex J Int Coll Surg, 1950; 13: ) Cabrera Garrido J.R., Cabrera Garcia-Olmedo J.R., Garcia-Olmedo

4 Dominguez M.A - Elargissement des limites de la schlérothérapie:noveaux produits sclérosants Phlébologie 1997; 50(2): ) Monfreux A. Traitement sclérosant des troncs saphènies et leurs collatérales de gros calibre par le méthode MUS Phlébologie 1997; 50(3): ) Henriet J.P. un an de pratique quotidienne de la sclérothérapie (veines reticulaires et téleangiectasies) par mousse de polidocanol: faisabilité, résultats, complications Phlébologie 1997; 50(3): ) Cavezzi A., Frullini A. the role of sclerosing foam in ultrasound guided sclerotherapy of the saphenous veins and of recurrent varicose veins: our personal experience. Australian and New Zealand J of Phlebology Vol3 No2 Nov 1999: ) Sadoun S., Benigni J.P. The treatment of varicosities and telangiectases with TDS and Lauromacrogol foam XIII World Congress of Flebology 1998, Abstract Book, 327 7) Mingo Garcia J. Esclerosis venosa con espuma: Foam Medical System. Revista Espanola de Medicina y Cirugia Cosmética 1999, 7: ) Tessari L. Nouvelle technique d obtention de la sclero-mousse Phlébologie 2000; 53, n. 1, 129 9) Frullini A. New technique in producing sclerosing foam in a disposable syringe. Derm Surg 2000,26: ) Tessari L., Cavezzi A., Frullini A. Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins Derm. Surg ; 1 : 58-60

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