Dr. Daniela Guidolin. U.O.C. di Chirurgia Direttore Prof. Mauro Frego Este - Monselice

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1 Dr. Daniela Guidolin U.O.C. di Chirurgia Direttore Prof. Mauro Frego Este - Monselice

2 SCLEROTERAPIA 1. liquido sclerosante Teleangectasie Reticolari 2. schiuma/mousse Tronchi safenici Collaterali

3 SOSTANZE SCLEROSANTI MECCANISMO D AZIONE SOLUZIONI DETERGENTI Tetradecilsolfato di sodio Polidodecano Oleato di etolamina Morruato di sodio SOLUZIONI OSMOTICHE Salicilato di sodio Soluzione iperosmotiche saline Associazione destrosio- cloruro di sodio SOLUZIONI CHIMICHE Soluzioni poliiodate Glicerina cromata POTERE SCLEROSANTE SCLEROSANTI MAGGIORI Soluzioni poliiodate Tetradecilsolfato di sodio SCLEROSANTI MEDI Polidodecano Salicilato di sodio SCLEROSANTI MINORI Glicerina cromata Destrosio- cloruro di sodio Soluzioni ipertoniche saline Etaanolamina oleato

4 ATOSSISCLEROL MOLECOLA DI POLIDODECANO v Lipofilica v Idrofilica v Azione emulsificante v Sostanza detergente v Attività anticoagulante in vitro v Denatura le proteine v Anestetica locale Dose max 2mg/Kg/die (pz 70Kg > 140mg/die = 14 fl Atossisclerol allo 0,5% )

5 CARATTERISTICHE SCLEROSANTE LIQUIDO Lesione endoteliale immediata (max a 30 ) Deposito intravasale di fibrina (15 ) Microtrombo lamellare piastrinico (24h) Trombosi massiva (2-3gg) Fibrosi (2 mesi)

6 EFFICACIA SCHIUMA > LIQUIDO 1. Maggior superficie di contatto 2. Dosi minori (rapporto 1:4) 3. Spasmo venoso più intenso e prolungato 4. Lunghi tratti di vena per iniezione 5. L aria della schiuma funge da mezzo di contrasto ecografico 6. Minor percentuale di ricanalizzazione 7. Minore danno tessutale nei stravasi

7 SCHIMA SCLEROSANTE: METODO TESSARI O TOURBILLON

8 EFFETTO SPOSTAMENTO ALL INTERNO DEL VASO

9 INDICAZIONI MAGGIORI 1. Giovani donne (estetica) 2. Anziani / obesi ad alto rischio operatorio 3. Pazienti ortopedici 4. Varici recidive o residue post- chirurgiche 5. Varici in disturbi trofici periulcerose 6. Crosse incontinenti ø safenico di 8-10 mm (alcuni accettano diametri di 13 mm)

10 CONTROINDICAZIONI RELATIVE 1. Spiccate allergie a farmaci 2. Recente TVS o TVP 3. Trombofilia 4. Gravidanza nel primo trimestre e dopo la 36ª settimana (consigliata la sospensione dell allattamento) 5. Estroprogestinici (sospesa 2 mesi prima e ripresa 2 mesi dopo)

11 CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE 1. Immobilizzazione 2. Allergia conosciuta all agente sclerosante 3. Gravidanza al 1 trimestre e dopo la 36ª settimana 4. TVS o TVP in corso 5. Grave arteriopatia periferica 6. Trombofilia (deficit ATIII o TVP recidive) Bibliografia: SCLEROTERAPIA F. Mariani, S. Mancini Ed. Minerva Medica

12 ITER DIAGNOSTICO DEL PAZIENTE ANAMNESI: 1. Antecedenti trombotici o varicosi 2. TVP o TVS o EP 3. Emostasi 4. Patologie di rilievo o allergie 5. Traumi 6. Professione 7. Sintomi ESAMI EMATOCHIMICI: solo se dubbio di Trombofilia! ESAME CLINICO/STRUMEENTALE ECD PIANO TERAPEUTICO: SCLEROTERAPIA/INTERVENTO CHIRURGICO

13 TECNICA SCLEROSANTE SCLEROSANTE : 0,5% - Ø< 4mm 1% - Ø 4-6 mm 2% - Ø 6-8 mm 3% - Ø 8-10 mm INIEZIONE CON: Ago 23G o 30G Agocannula tipo Venflon (18J) Cateteri endovenosi (5Fr) Siringhe da 5ml e rubinetti 3 vie MATERIALE PER BENDAGGIO ECOGRAFO LETTO BASCULANTE

14 TERAPIA CON EBPM DOPO SCLEROTERAPIA? PROFILASSI A. Rischio di TEV B. Problemi durante la procedura EBPM subito o dopo i controlli successivi alla prima seduta Br. J. Surg 2007 TERAPIA A. Dubbio di TVP dose profilattica fino al controllo successivo dopo 7gg Conferma TVP minima dose per gg, poi ECD B. EPA EBPM per 1 mese, poi wlfarina per 6 mesi e successivamente un antiaggregante piastrinico.

15 1) ECOSCLEROSI GRANDE SAFENA 2) ECOSCLEROSI PICCOLA SAFENA 3) ECOSCLEROSI PERFORANTE 4) ECOSCLEROSI COLLATERALE POST- CHIRURGICA

16 1) ECOSCLEROSI GRANDE SAFENA Ø Paziente orizzontale supino sul lettino Ø Su guida ecografica: 1. puntura diretta a 10 cm dalla crosse 2. puntura diretta al ginocchio (unica iniezione su GS a livello di ginocchio) Ø Controllo arrivo schiuma alla crosse con pressione e chiusura della v. femorale Ø Paziente in Trendellemburg per almeno 10 min

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18 Bendaggio eccentrico

19 2) ECOSCLEROSI PICCOLA SAFENA Ø Paziente prono con gamba lievemente flessa Ø Unica puntura diretta ecoguidata a circa 10 cm dalla crosse. Ø Controllo della crosse e chiusura della stessa con completa flessione della gamba mentre il paziente flette-estende il piede.

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21 3) ECOSCLEROSI PERFORANTE Ø Paziente supino o semiseduto Ø Iniezione indiretta su collaterale a ridosso della perforante Ø Pressione su collaterali al di sopra ed al di sotto della perforante mentre il paziente flette-estende il piede

22 4) ECOSCLEROSI DI COLLATERALE Ø Paziente in posizione supina/semideduta, laterale o prona Ø Puntura diretta della collaterale Ø Controllo ecografico della crosse o della perforante tributarie

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24 CONTROLLI POST ECOSCLEROSI Ø 48h tunnel press e elastocompressione poi solo calza elastica per 1 mese nelle ore diurne Ø Controlli ECD: - 7 giornata - 1 mese - 1 anno

25 ECD DOPO ECOSCLEROSI Ø Sede e distanza del trombo dalla crosse/vena epigastrica Ø Ø GS o PS alla crosse Ø Ø GS o PS a cm dalla crosse Ø Ecogenicità vaso Ø Controllare eventuali ricanalizzazioni ed entità del reflusso

26 CASISTICA ULTIMI 5 ANNI 950 PAZIENTI ECOSCLEROSI 346 CHIRURGIA 604

27 ECOSCLEROSI GS 118 PS 19 P 70 CSI 128 CSE 9 CAV 2 0

28 ECOSCLEROSI SEDE N ETA MEDIA ATS 0,5% ATS 1% ATS 2% ATS 3% GS , (2-10) PS 19 60,8 0 9 (2,5-5) P 70 64, (1-14) 16 (1-10) 2 (5) 11 (2,5-5) 39 (2,5-10) 8 (2,5-6) 8 (3-5) CGS ,37 56 (2-20) 64 (1-10) 6 (5-8) 0 CPS 9 56,5 3 (4-5) 5 (2-5) 1 (5) 0 CAV 2 62,5 0 2 (10) 0 2 (5)

29 COMPLICANZE A UN MESE SEDE N RICANALIZZAZIONE CON REINIEZIONE TROMBI TATUAGGI EMATOMI RICANALIZZAZIONE SENZA REFLUSSO RICANALIZZAZIONE CON REFLUSSO RICANALIZZ. PARZIALE GS PS P Insuccesso tecnico 5,8 % Complicanze minori 2,9 %

30 COMPLICANZE A DISTANZA SEDE N REINIEZIONE TROMBI TATUAGGI EMATOMI RICANALIZ. SENZA REFLUSSO GS NON TRATTATE RICANALIZ CON REFLUSSO 6-4 CHIR - 2 ECS RICANALIZ. PARZIALE TOTALE RIANALIZZAZI ONE. 1 13,5 % PS % P ,9 % TOTALE RICANALIZZAZIONE 8,7 % a un follow-up mediano di 2,8 anni - Ricanalizzazione 8,7% GS e PS in 1417 pz Bradbry et al J.V.S. vol 52 n4: Ricanalizzazioni 2% (parziale 8,2%) in 49 pz Gallucci M. Acta Phlebologica 2011; 12(2): Ricanalizzazioni 11,3% in 233 pz ECS e 9% in 227 pz CHIR Randomized clinical trial: N. Shadid B.J.S. 2012; 99:

31 CAUSE RICANALIZZAZIONE DOPO ECS CON MOUSSE 1) Sclerosi incompleta : v Spasmo vasale importante v Errata % o dose del farmaco rispetto alle dimensioni del vaso v Cattiva compliance del paziente 2) Eccessiva trombosi: v Idiopatica v Non esecuzione del trendellemburg v Compressione non adeguata o mantenuta per poco tempo

32 CONCLUSIONI Ø CHI? Giovani con incontinenza lieve- moderata Anziani con ulcere / ortopedici Varici recidive Ø COME? % e dose adeguata al diametro Puntura diretta (2 su grande safena) Ø PERCHE? Costo/benefici Ripetibilità

33 Grazie!