Prot. n Frosinone, 14/08/2019 FARMAINFORMA. Informazione sui Farmaci e la Farmacovigilanza II Numero Speciale Agosto 2019

Transcript

1 Prot. n Frosinone, 14/08/2019 FARMAINFORMA Informazione sui Farmaci e la Farmacovigilanza II Numero Speciale Agosto 2019 EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE (EBPM) e FONDAPARINUX (FPX) APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA Le Eparine a Basso Peso Molecolare (EBPM) e il (FPX), utilizzati nella Profilassi e nel Trattamento del Tromboembolismo Venoso, sono farmaci di grande impatto sulla spesa farmaceutica. Parimenti al loro ampio utilizzo nella pratica clinica, tale categoria terapeutica, a causa di una complessità normativa che ne regola la prescrizione e l erogazione, è frequentemente oggetto di prescrizioni inappropriate. Tale documento si pone, quindi, l obiettivo di fornire uno strumento sintetico utile per una corretta ed appropriata prescrizione ed erogazione di EBPM e FPX, destinata sia ai Clinici prescrittori (Specialisti e MMG) sia ai Farmacisti Aziendali e Territoriali. La prescrizione in SSN di EBPM e FPX deve essere effettuata secondo le Indicazioni Terapeutiche, dosaggio, modalità di somministrazione e durata di terapia come dal Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (RCP) EBPM EBPM FPX Profilassi della trombosi venosa profonda (TVP) e continuazione della terapia iniziata in ospedale sia dopo intervento ortopedico maggiore che dopo intervento di chirurgia generale maggiore in pazienti ad alto rischio (Determina AIFA n.662/2013 su G.U. n. 175 del ) Tutte le altre indicazioni registrate in classe di rimborsabilità A Tutte le indicazioni registrate in classe di rimborsabilità A Distribuzione Diretta o Distribuzione Per Conto (DPC) Ricetta SSN (rossa) Distribuzione Diretta o Distribuzione in regime di convenzione (SSN) Ricetta dematerializzata Distribuzione Diretta o Distribuzione Per Conto (DPC) Ricetta SSN (rossa) Gli usi che non rientrano tra le indicazioni approvate sono off-label, di norma non a carico del SSN. Unici casi di prescrizione (solo EBPM) in off-label a carico del SSN (Legge 648/96) sono: SOLO EBPM Profilassi del tromboembolismo in gravidanza e puerperio per le pazienti a rischio Trattamento del tromboembolismo nella sospensione egli anti-vitamina K (AVK) per manovre chirurgiche e/o invasive (bridging); Profilassi delle trombosi venose profonde in pazienti oncologici ambulatoriali a rischio (KHORANA>3) (Oncologo o Ematologo) Prescrizione su Schede regionali da Specialisti di Struttura Pubblica o Privata Accreditata Acquisizione consenso informato paziente Distribuzione Diretta (DD) ASL residenza paziente 1

2 Principio attivo Specialità Medicinale Clexane Ghemaxan Inhixa Rovi Nadroparina Seleparina Seledie Parnaparina Fluxum Bemiparina Ivor NO P.T.O.T.A. Reviparina Clivarina Arixtra Dall analisi dei dati di consumo dell ASL di Frosinone nel I Trimestre 2019, la molecola più prescritta tra tutte le EBPM è stata l (72,5% in spesa DPC e 74,5% in SSN), anche se, in generale, si è verificata una diminuzione dei consumi sia in SSN che in DPC (eccezione Parnaparina). Si evidenzia che per il FPX, risultano erogazioni in SSN, nonostante sia erogabile esclusivamente nel canale DPC, stando a confermare un livello di inappropriatezza. DPC I Trim 2019 I Trim 2018 Var % 2019 vs 2018 Principio attivo UP Spesa Netta % Spesa su classe UP Spesa Netta % Spesa su classe Spesa netta UP ,15 72,5% ,00 71,2% -21,7% -12,3% Nadroparina ,62 24,5% ,61 27,1% -30,4% -11,4% Parnaparina ,45 2,9% ,92 1,4% 65,9% 80,0% Bemiparina 30 35,36 0,1% ,00 0,4% -79,9% -57,1% TOTALE EBPM ,57 100,0% ,53 100,0% -23,1% -10,9% , ,08-19,1% -19,9% SSN I Trim 2019 I Trim 2018 Var % 2019 vs 2018 Principio attivo UP Spesa Netta % Spesa su classe UP Spesa Netta % Spesa su classe Spesa netta UP ,44 74,5% ,69 68,5% -12,6% -10,4% Nadroparina ,27 16,7% ,58 22,5% -40,4% -40,3% Parnaparina ,11 8,8% ,07 8,1% -12,9% -8,9% Bemiparina ,76 0,1% ,45 0,9% -87,2% -85,6% TOTALE EBPM ,58 100,0% ,48 100,0% -19,5% -18,6% , ,81 Fonte Dati: LazioCrea 2 Come già detto, l è la molecola più prescritta, sia in SSN che in DPC ed il dosaggio maggiormente utilizzato è quello da UI (in SSN = UP su UP = 69% su totale)

3 Le formulazioni ed i dosaggi di utilizzabili in ambito ospedaliero e prescrivibili ed erogabili in Distribuzione Diretta (DD), in Distribuzione per Conto (DPC) e nei casi previsti ai sensi della Legge 648/96 (Det. AIFA n /2018) nelle strutture pubbliche della Regione Lazio, in esito a procedura negoziale, sono esclusivamente: ENOXAPARINA U.I Inhixa U.I. 0,2 ml Rovi U.I. (40mg)/0,4 ml Clexane T UI (A.X.A.) Clexane T UI (A.X.A.) Rovi U.I. (100mg)/1 ml Tuttavia, nel territorio provinciale si è assistito (I trim.2019) ad un consumo ancora massivo di originator da u.i. in DPC (93,2% sul totale spesa) oltre che in SSN (90,5%): 4.000UI UP Spesa Netta % UP su totale % spesa su totale Clexane UI ,15 84,1% 93,2% Rovi UI ,00 15,9% 6,8% TOTALE ,15 100,0% 100,0% Tale anomalia può essere ricondotta all impossibilità di sostituire automaticamente i farmaci biosimilari, seppur considerati intercambiabili con i rispettivi originator (Secondo Position Paper AIFA 2018). Pertanto gli effetti positivi sui costi, possono essere ricondotti esclusivamente alla fase prescrittiva. Si valuti, per il caso dell, l impatto sulla spesa che una prescrzione del biosimilare possa determinare (Budget Impact). Ovviamente la simulazione che segue, sviluppata dai dati reali del I trim. 2019, valuta l impatto che le differenze di costo delle formulazioni di originator e biosimilare determinerebbero sia sul canale DPC che SSN. ENOXAPARINA 4000 U.I. Ipotesi 90% Biosimilare PREZZO U.P. U.P. SPESA Δ SPESA SSN CLEXANE 5, SSN ENOXAPARINA BIOSIMILARE 4, DPC CLEXANE 1, DPC ENOXAPARINA ROVI 0, TOTALE POTENZIALE RISPARMIO ANNO DPC Al fine di fornire un ulteriore strumento sintetico per una corretta prescrizione delle EBPM e FPX, si allegano alla presente tabelle relative alle modalità di prescrizione, erogazione, dosaggio e durata della terapia per le indicazioni per cui è prevista la rimborsabilità a carico del SSN. Si ricorda che la Regione Lazio ha definito un limite temporale di appropriatezza di impiego di EBPM a 45 gg di terapia. Si ribadisce che, in caso di dimissione da ricovero ordinario o giornaliero o a seguito di visita ambulatoriale, verrà assicurata la fornitura del primo ciclo di terapia attraverso i servizi farmaceutici della ASL in distribuzione diretta. Si allegano di seguito le schede per la prescrizione di tali farmaci in base alla L.648/96. 3

4 TABELLA 1 : Indicazioni, dosaggi e durata terapia nella PROFILASSI del TEV in PAZ. CHIRURGICO : EROGAZIONE DD/DPC Indicazione autorizzata prescrizione/erogazione Profilassi TEV in Chirurgia Generale DD / DPC Profilassi TEV in Chirurgia Ortopedica DD / DPC Principio attivo Bemiparina Nadroparina Dosaggio Durata terapia* Note UI/die UI/die nei pz. a rischio tromboembolico moderato UI/die nei pz. ad alto rischio tromboembolico UI/die Almeno 7-10 gg (per il periodo di rischio o fino a quando il paziente ritorna alla mobilità) Periodo minimo di 7-10 gg. La profilassi deve proseguire fino a quando il pz. non abbia recuperato la sua ridotta mobilità Minimo 7-10 gg - Per i pz. ad alto rischio di TEV sottoposti a intervento chirurgico addominale o pelvico per cancro si raccomanda una tromboprofilassi prolngata fino a 4 settimane Almeno 7gg - (per tutto il periodo a rischio e almeno fino a deambulazione del pz.) Parnaparina UI/die Almeno 7 gg Reviparina Bemiparina Nadroparina UI/die 2,5 mg/die (riduzione dose a 1,5 mg/die in pz. con clerance della creatinina compresa tra 20 e 50 ml/min) UI/die UI/die (Rischio moderato) UI/die (Rischio alto) 38 UI/kg/die fino al 3 gg postoperatorio; 57 UI/kg/die dal 4 gg (2.850 UI/3.800 UI/5.700 UI) 7-10 gg (o per tutto il periodo a rischio) Almeno 5-9 gg (o finché non diminuisce il rischio di TEV di solito finché il pz. non riprende la deambulazione) Almeno 7-10 gg (per il periodo di rischio o fino a quando il paziente ritorna alla mobilità) Minimo 7-10 gg. La profilassi deve proseguire fino a quando il pz. non abbia recuperato la sua ridotta mobilità Minimo 7-10 gg 35 gg. per i pz. sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore Almeno 10 gg (per tutto il periodo a rischio e almeno fino a ripresa della deambulazione del pz.) Parnaparina UI/die Almeno 10 gg Solo SSN prezzo < U.I. nei pazienti chirurgici a rischio moderato e alto, sottoposti a chirurgia generale o ortopedica, compresa la chirurgia oncologica Solo SSN prezzo < U.I. Solo SSN prezzo < U.I. in adulti sottoposti a chirurgia addominale considerati ad alto rischio di complicanze tromboemboliche, quali pz. sottoposti a chirurgia addominale per patologie tumorali Solo SSN prezzo < U.I. Solo SSN prezzo < U.I. Reviparina UI/die Almeno 10 gg (o per tutto il periodo a rischio) 2,5 mg/die (rid.dose a 1,5 mg/die in pz. con clerance della creatinina compresa tra 20 e 50 ml/min) Almeno 5-9 gg (o finché non diminuisce il rischio di TEV di solito finché il pz. non riprende la deambulazione). Nei pz. sottoposti a chirurgia per frattura d anca deve essere presa in considerazione una profilassi prolungata fino a ulteriori 24 gg in adulti sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore degli arti inferiori quali frattura dell anca, chirurgia maggiore del ginocchio o chirurgia sostitutiva dell anca

5 TABELLA 2 : Indicazioni, dosaggi e durata terapia nella PROFILASSI del TEV in PAZ. MEDICO Indicazione autorizzata Profilassi in pazienti di pertinenza medica allettati a rischio TVP Principio attivo - Erogazione DD / DPC Dosaggio Durata terapia* Note UI/die 2,5 mg/die - (riduzione dose a 1,5 mg/die in pz. con clerance della creatinina compresa tra 20 e 50 ml/min) Almeno 6-14 gg, indipendentemente dallo stato di recupero ( relativamente alla mobilità). Il beneficio di un trattamento superiore a 14 gg non è stato stabilito 6-14 gg in pazienti non chirurgici con patologia acuta (es. insufficienza cardiaca acuta, insufficienza respiratoria, infezioni gravi o malattie reumatiche) e mobilità ridotta ad aumentato rischio di TEV in pazienti di pertinenza medica ad alto rischio, immobilizzati a causa di una patologia acuta quale insufficienza cardiaca e/o disturbi respiratori acuti e/o infezioni o patologie infiammatorie acute Profilassi TVP in pazienti a rischio maggiore di TVP Parnaparina Reviparina UI/die Almeno 10 gg UI/die Almeno 10 gg (o per tutto il periodo a rischio) *Per ritorno alla mobilità si intenda la ripresa di deambulazione, anche occasionale

6 TABELLA 3 : Indicazioni, dosaggi e durata terapia nel TRATTAMENTO del TEV EP TVS : EROGAZIONE / DPC Indicazione autorizzata Trattamento TVP Trattamento TVP con o senza EP Trattamento TVP e EP Trattamento TVS Principio attivo - Erogazione Nadroparina Nadroparina Parnaparina Bemiparina Reviparina DD / DPC DD / DPC Dosaggio Durata terapia Note 92,7 UI/kg ogni 12 ore (3.800 UI/5.700 UI/7.600 UI/9.500UI) 171UI/kg/die (tutti i dosaggi) UI x 2v/die 115 UI/kg/die (5.000 UI/ UI/ UI) 175 UI/kg da ripartirsi in 2 iniezioni sottocutanee nelle 24 h 150 UI/kg/die (pz. non complicati, con basso rischio di recidiva di TEV) 100 UI/kg x 2v/die (Pz. obesi, con EP sintomatica, patologia tumorale, recidiva di TEV o trombosi prossimale) Pz. peso < 50 kg: 5 mg/die Pz. peso 50, 100 kg: 7,5 mg/die Pz. peso > 100 kg: 10 mg/die 2,5 mg/die (riduzione dose a 1,5 mg/die in pz. con clerance della creatinina compresa tra 20 e 50 ml/min) Per 10 gg Per 10 gg Almeno 7-10 gg Dopo la fase acuta la terapia può essere protratta con 8.500UI/die, 6.400UI/die o 4.250UI/die per altri giorni Per 7± 2gg Per 5-10 gg Per un periodo medio di 10 gg Almeno 5 gg finché non adeguata anticoagulazione orale (INR compreso tra 2 e 3). Un trattamento anticoagulante orale concomitante deve essere iniziato appena possibile e di solito entro 72 ore. La durata media del trattamento negli studi clinici è stata di 7 gg, e l esperienza clinica per un trattamento superiore a 10 gg è limitata. Per un minimo 30 gg e fino ad un massimo di 45 gg nei pz. ad elevato rischio di complicanze tromboemboliche Se non presenti controindicazioni, iniziare appena possibile una terapia anticoagulante orale Se non presenti controindicazioni, iniziare appena possibile una terapia anticoagulante orale Indicazione: Trattamento della trombosi venosa profonda (TVP) e dell embolia polmonare (EP), ad esclusione dell EP che potrebbe richiedere terapia trombolitica o chirurgica Ove appropriato deve essere avviata una terapia anticoagulante orale Indicazione: Trattamento della Trombosi venosa profonda (TVP) e dell Embolia Polmonare (EP) acuta, eccetto nei pazienti emodinamicamente instabili o che richiedono trombolisi o embolectomia polmonare Indicazione: Trattamento di adulti con trombosi venosa superficiale sintomatica spontanea acuta degli arti inferiori in assenza di trombosi venosa profonda concomitante

7 TABELLA 4: Bridging Therapy Dosaggio giornaliero EBPM per pazienti con rischio basso e moderato di TEV nella sospensione da AVK (L. 648/96): Dosaggio giornaliero Nadroparina Bemiparina Parnaparina Reviparina UI/die UI/die UI/die UI/die UI/die UI/die UI/die UI/die Prescrizione Specialistica e Distribuzione Diretta Farmacia ASL TABELLA 5: Bridging Therapy: Dosaggio giornaliero EBPM per pazienti con rischio elevato di TEV nella sospensione da AVK (L. 648/96) Dosaggio giornaliero Nadroparina Bemiparina Parnaparina Reviparina < 50 Kg UI x 2/die UI x 2/die UI/die UI x 2/die Prescrizione Specialistica e Kg UI x 2/die UI x 2/die UI x 2/die UI x 2/die Distribuzione Diretta Farmacia ASL Kg UI x 2/die UI x 2/die UI x 2/die Kg UI x 2/die UI x 2/die UI/die UI x 2/die > 100 Kg UI x 2/die UI x 2/die UI x 2/die Piano Terapeutico: previsione fino a 10 giorni. Rischio elevato: dosaggio sub-terapeutico (70% della dose terapeutica). TABELLA 6: Profilassi e trattamento del TEV in gravidanza e puerperio per le pazienti a rischio (L. 648/96) Indicazioni Nadroparina Profilassi UI/die UI/die (fino a 70 kg) UI/die (>70 kg) Prescrizione Specialistica e Distribuzione Diretta Farmacia ASL Trattamento 100 UI/kg/12 ore 180 UI/kg/24 ore Piano terapeutico: fino a 41 settimane circa (calcolato da positivizzazione test di gravidanza circa 5 settimane età gestazionale e includendo fino a 6 settimane di puerperio)

8 TABELLA 7: indicazioni, dosaggi e durata terapia in Cardiologia ed Emodialisi USO SOLO OSPEDALIERO Indicazione autorizzata Principio attivo Dosaggio Durata terapia Note Trattamento dell angina instabile e dell infarto miocardico non-q Nadroparina 86 UI/kg x 2v/die (dose inizale in bolo EV di 86 UI/kg) Per 6 gg in associazione ad ASA ad una dose massima di 325 mg al giorno Trattamento dell angina instabile e dell infarto del miocardio senza sovraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) 100 UI/kg ogni 12 ore, somministrati in associazione alla terapia antiaggregante piastrinica 2,5 mg Il trattamento deve essere mantenuto per almeno 2 gg e continuato fino a stabilizzazione clinica. Generalmente, la durata del trattamento è da 2 a 8 gg. Il trattamento va continuato fino ad un massimo di 8 gg oppure fino alla dimissione ospedaliera in associazione con ASA, raccomandato per tutti i pz., senza controindicazioni, dose di carico iniziale di mg (nei pz. non già in trattamento) e una dose di mantenimento di mg/die a lungo termine in adulti nei quali un approccio invasivo urgente (PCI) (<120 minuti) non è indicato Trattamento dell infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) Prevenzione degli eventi acuti in angioplastica coronarica transluminale percutanea (PTCA) Reviparina Singolo bolo ev di UI più una dose di 100 UI/kg per iniezione sc, seguiti da una dose di 100 UI/kg per iiezione sc ogni 12 ore. 2,5 mg UI in bolo (catet. femorale), seguita da UI infusione venosa in 24h La durata raccomandata del trattamento è di 8 gg o fino alla dimissione dall ospedale, a seconda di quale dei due eventi si verifichi prima Fino ad un massimo di 8 gg o fino alla dimissione ospedaliera se questa si verifica prima di tale termine inclusi i pazienti gestiti con la sola terapia farmacologica o da sottoporre a successivo intervento coronarico percutaneo (PCI). In concomitanza e salvo controindicazioni, deve essere somministrata una terapia antiaggregante piastrinica appropriata, come ASA ( mg una volta al giorno) in adulti che sono in terapia con trombolitici o che, inizialmente, non sono deputati a ricevere altre forme di terapia di riperfusione Prevenzione della coagulazione in corso di emodialisi (Eparina sodica solo in alternativa EBPM) Bemiparina Nadroparina UI (Pz.< 60kg) UI (Pz.>60 kg) 100 UI/kg Nei pz. ad alto rischio emorragico, la dose ridotta a 50 UI/kg per accesso vascolare doppio o a 75 UI/kg per accesso vascolare semplice 64,6 UI/kg nei pz. che non presentano rischio emorragico e per una seduta uguale o inferiore a 4 ore L effetto della dose è sufficiente per una seduta di 4 ore. Qualora dovessero comparire filamenti di fibrina nel circuito si ricorre ad una ulteriore dose di UI/kg Per soggetti con aumentato rischio emorragico, le sedute di dialisi potranno essere effettuate con una dose ridotta della metà. Per sedute superiori a 4 ore è possibile somministrare un ulteriore dose ridotta

9 SCHEDE REGIONALI DI PRESCRIZIONE L. 648/96 9

10 SCHEDE REGIONALI DI PRESCRIZIONE L. 648/96 10

11 SCHEDE REGIONALI DI PRESCRIZIONE L. 648/96 11

12 GENTILE DOTTORE, SI COGLIE L OCCASIONE PER RICORDARE L IMPORTANZA E L OBBLIGO DELLA SEGNALAZIONE DELLE SOSPETTE REAZIONI AVVERSE AI FARMACI, QUALE STRUMENTO INDISPENSABILE PER CONFERMARE UN RAPPORTO RISCHIO/BENEFICIO FAVOREVOLE NELLE LORO REALI CONDIZIONI D IMPIEGO E DELLE INFORMAZIONI FORNITE AL FINE DI TUTELARE LA SALUTE PUBBLICA. Bibliografia 1- Farmainforma Numero Speciale - EBPM Febbraio 2017; 2- Regione Lazio D.C.A. n. 245/2017 Indicatori di appropriatezza farmaceutica regionali 3- Secondo Position Paper AIFA sui Farmaci Biosimilari 27 marzo 2018; 4- Determinazione Regione Lazio n. G07206 del 5 giugno 2018 Appropriatezza prescrittiva per le Eparine a Basso peso Molecolare (EBPM) e ; 5- Nota Regione Lazio n del 17 maggio Farmainforma Numero Speciale EBPM ENOXAPARINA - Luglio Regione Lazio D.C.A. n. 285/2018 Indicatori di appropriatezza farmaceutica regionali 8- Nota Direzione Sanitaria Aziendale n.1082 del 30/01/ Nota Direzione Generale Aziendale n del 5/04/ Agenzia Italiana del Farmaco - Medicinali biosimilari. Analisi di sicurezza 12/07/ Regione Lazio D.C.A. n. 324/2019 Indicatori di appropriatezza farmaceutica regionali 12- Farmainforma Numero Speciale BIOSIMILARI - Agosto 2019 RIFERIMENTI UTILI PER L INVIO DI SEGNALAZIONI DI SOSPETTE REAZIONI AVVERSE Sul Portale Intranet aziendale e sul sito Internet alla sezione farmacovigilanza è disponibile la SCHEDA UNICA DI SEGNALAZIONE DI SOSPETTA REAZIONE AVVERSA per Operatori Sanitari. Una volta compilata, la scheda potrà essere inviata a mezzo posta elettronica ai seguenti indirizzi mail: farmacovigilanza@aslfrosinone.it uocfarmacia@aslfrosinone.it UOC Farmacia Azienda ASL Frosinone via A. Fabi Tel. 0775/ Si ricorda, inoltre, che è possibile effettuare la segnalazione direttamente on line sul sito sia per gli operatori sanitari che per i cittadini. SITI CONSIGLIATI: Il presente documento è consultabile sul portale Intranet aziendale alla sezione Farmainforma e sul sito /farmainforma-news U.O.C. FARMACIA DIRETTORE: Dr. Fulvio Ferrante GRUPPO di LAVORO: Dr.ssa A. Iadecola, Dr.ssa P.F. Venditti, Dr.ssa S. Crescenzi, Dr.ssa C. Bianchi 12