TIROIDE E GRAVIDANZA Corso di Formazione 2015 per Ginecologi e Ostetriche del territorio Azienda ULSS 9 Treviso

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1 TIROIDE E GRAVIDANZA Corso di Formazione 2015 per Ginecologi e Ostetriche del territorio Azienda ULSS 9 Treviso MARGHERITA RIZZATO medico SAI titolare in Endocrinologia UOC di ATTIVITA SPECIALISTICA - Azienda ULSS 9 Treviso direttore dr. Francesco Rocco

2 TEMI Intake Iodico nella donna con progetto di gravidanza, in gravidanza, durante l allattamento materno Definizione e Gestione dell Ipotiroidismo (Subclinico e Conclamato) Gestione della donna con valori «bassi» del TSH nel I trimestre di gravidanza Gestione della donna con valori «soppressi» del TSH Il periodo Post-Partum

3 Figura 2 Tireopatie e Motivo di Richiesta in % della Visita Endocrinologica Codice B Tiroidite AI TSH Normale in GRAVIDANZA 8% NODULI Ipotiroidismo Subclinico in GRAVIDANZA 27% IPERTIROIDISMO IPOTIROIDISMO 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%

4 Figura 2 Tireopatie e Motivo di Richiesta in % della Visita Endocrinologica Codice D Tiroidite AI NODULI Ipotiroidismo Subclinico in GRAVIDANZA 9% IPERTIROIDISMO IPOTIROIDISMO 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

5 EVIDENZE SCIENTIFICHE 2014 European Thyroid Association Guidelines for the Management of Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy and in Children 2014 American Thyroid Association Guidelines for the treatment of Hypothyroidims 2011 American Thyroid Association Taskforce on thyroid disease during pregnancy and postpartum. guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum 2012 Endocrine Society Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline

6 SISTEMA GRADE MODIFICATO (ETA-GL 2014) QUALITA DELLE EVIDENZE SCIENTIFICHE LIVELLO 1 = ALTA Qualità (Studi Clinici Randomizzati - RCT) LIVELLO 2 = MODERATA (RCT di breve durata o larghi Studi Osservazionali) LIVELLO 3 = BASSA (Case Series, Case Reports, Expert Opinion) FORZA DI CIASCUNA ASSERZIONE STRONG = FORTE (si raccomanda) la migliore pratica clinica da applicare alla maggior parte dei pazienti nella maggior parte delle circostanze WEAK = DEBOLE (si suggerisce) la migliore pratica clinica da applicare solo ad alcuni pazienti in particolari circostanze

7 SISTEMA GRADE MODIFICATO (ETA-GL 2014) QUALITA DELLE EVIDENZE SCIENTIFICHE LIVELLO 1 = ALTA Qualità (Studi Clinici Randomizzati - RCT) LIVELLO 2 = MODERATA (RCT di breve durata o larghi Studi Osservazionali) LIVELLO 3 = BASSA (Case Series, Case Reports, Expert Opinion) FORZA DI CIASCUNA ASSERZIONE STRONG = FORTE (si raccomanda) la migliore pratica clinica da applicare alla maggior parte dei pazienti nella maggior parte delle circostanze WEAK = DEBOLE (si suggerisce) la migliore pratica clinica da applicare solo ad alcuni pazienti in particolari circostanze

8 INTAKE IODICO Nella donna con PROGETTO DI GRAVIDANZA Nella donna in GRAVIDANZA Nella donna che ALLATTA

9 NOTE DI FISIOLOGIA BHCG sintesi e rilascio di FT4 e FT3 inibizione secrezione di TSH (riduzione della concentrazione plasmatica di TSH) ESTROGENI sintesi T4-BINDING GLOBULIN (transitoria riduzione delle quote free di T4 e T3 con rialzo nei limiti di norma del TSH) ATTIVITA DESIODASICA PLACENTARE metabolismo periferico di T3 e T4 Stimolata funzione tiroidea materna

10 THE IODINE ENVIRONMENT INTAKE GIORNALIERO DI IODIO DEPOSITI INTRA-TIROIDEI DI IODIO PRE-CONCEPIMENTO CLEARANCE RENALE DI IODIO TRASFERIMENTO TRANSPLACENTARE DI IODIO DALLA MADRE AL FETO

11 IL FABBISOGNO GIORNALIERO DI IODIO E AUMENTATO filtrazione glomerulare e clearance renale di iodio trasferimento transplacentare di iodio al feto (a partire dalla fine del I Trimestre) Se l intake di iodio non è adeguato (250 mcg/die) e i depositi intratiroidei materni di iodio non sono sufficienti: RISCHIO DI GOZZO E IPOTIROIDISMO MATERNO

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13 ORMONI TIROIDEI E SVILUPPO SNC FETALE NEUROGENESI MIGRAZIONE CELLULARE MIELINIZZAZIONE

14 DISORDINI DA CARENZA IODICA FETO (nascita di feti morti, aumentata mortalità perinatale, cretinismo, difetti neuropsichici minori) NEONATO (ipotiroidismo neonatale) MADRE ( gozzo e ipotiroidismo, aborto spontaneo, parto prematuro

15 RACCOMANDAZIONI (European Thyroid Association 2014) 1) L intake giornaliero di iodio in gravidanza e durante l allattamento materno dev essere almeno di 250 mcg/die e non deve eccedere i 500 mcg/die (1S)

16 RACCOMANDAZIONI 1) A sufficient iodine intake is usually provided by supplementing euthyroid pregnant and lactating women with formulas containing 150 μg of iodine/day, ideally before conception. (1S European Thyroid Association 2014) 2) Nei Paesi con programmi efficaci ed efficienti di profilassi iodica le donne che desiderano una gravidanza dovrebbe essere ulteriormente integrate con 50 μg di iodio. L assunzione giornaliera di iodio non dovrebbe eccedere I 500 mcg/die. (WHO, UNICEF, ICCIDD 2007)

17 INTEGRAZIONE IODICA: solo confetti? 1) Gli integratori di iodio, isolati o in formulazioni plurivitaminiche, contengono iodio in quantità variabili (50, 75, 100, 150 e 225 mcg) 2) Il CIBO (pesce, latte, uova, yogurth, )

18 IODOPROFILASSI - Legge 55/2005 (WHO e ICCIDD) 5 grammi di SALE IODATO (= 1 cucchiaino raso) forniscono 150 mcg di iodio (Legge n.55/2005)

19 IODOPROFILASSI IN ITALIA «Disposizioni finalizzate alla prevenzione del gozzo endemico e di altre patologie da carenza iodica» Legge 55/2005 1) Obbigatoria disponibilità di sale iodato in tutti i punti di vendita. 2) Uso di sale iodato anche nella preparazione di prodotti alimentari

20 2009 Intesa Stato Regioni istituisce OSNAMI (Osservatorio Nazionale per il Monitoraggio della Iodoprofilassi in Italia) 29/9/2015 dr.ssa Margherita Rizzato - UOC di Attività Specialistica Azienda ULSS 9 Treviso

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22 29/9/2015 dr.ssa Margherita Rizzato - UOC di Attività Specialistica Azienda ULSS 9 Treviso

23 NATIONAL IODINE STATUS IN 2014 Italia: carenza iodica di grado lieve-moderato

24 REPORT MEETING WHO ICCIDD AUSTRALIA MARZO 2013 SALT REDUCTION AND IODINE FORTIFICATION STRATEGIES IN PUBLIC HEALTH

25 PIANO NAZIONALE PREVENZIONE PRP (DGRV 749/2015) OBIETTIVO CENTRALE: Ridurre il consumo eccessivo di sale Determinante di salute: Alimentazione non corretta MACRO OBIETTIVO: Ridurre il carico prevenibile ed evitabile di morbosità, mortalità e disabilità delle MCNT

26 PIANO NAZIONALE PREVENZIONE PRP (DGRV 749/2015) OBIETTIVO CENTRALE: Ridurre i disordini da carenza iodica STRATEGIA: Promozione della sicurezza nutrizionale MACRO OBIETTIVO: Rafforzare le attività di prevenzione in sicurezza alimentare

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31 PER ACCEDERE AL DOCUMENTO APPROFONDIMENTO SALE E IODIO Sito online ULSS 9 >>> homepage NEWS >>> >>> SETTIMANA DELLA TIROIDE >>> Download Approfondimento Sale e Iodio

32 COSA FARE? TO CURE TO CARE A. Murri «noi non studiamo il malato per lo scopo altissimo di conoscere le malattie, noi dobbiamo occuparci di lui» COMUNICAZIONE E RELAZIONE INTERPERSONALE PARTI INTEGRANTI DELLA CURA

33 COME? ANAMNESI: abitudini alimentari-intake iodico INDICAZIONI DIETETICHE (rispettare le preferenze) ADEGUATE FORMULE DI INTEGRATORI IODICI NB: un eccessivo intake di iodio è fattore di rischio di Ipotiroidismo Subclinico (effetto «stunning») in donne che vivono in zone con deficit di iodio di grado lieve-moderato.

34 100 grammi di pesce 100 mcg Iodio 1 tazza di latte 30 mcg Iodio 1 vasetto di yogurt o 50 gr. formaggio tenero mcg Iodio 5 grammi di sale iodato 150 mcg Iodio INTAKE IODIO = 300 mcg/die

35 SINTESI PRECONCEPIMENTO ADEGUATO INTAKE IODIO ( 150 MCG/DIE) INTEGRAZIONE CON 50 MCG/DIE INSUFFICIENTE INTAKE IODIO (< 150 MCG/DIE) INTEGRAZIONE CON 150 MCG/DIE GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO INTAKE IODIO 250 MCG/DIE MAI OLTRE A 500 mcg/die

36 IPOTIROIDISMO SUBCLINICO E CONCLAMATO DEFINIZIONE E GESTIONE

37 IPOTIROIDISMO PRIMARIO IN GRAVIDANZA DEFINIZIONE (ETA 2014) IPOTIROIDISMO I CONCLAMATO: TSH > limite superiore di normalità per trimestre e FT4 basso IPOTIROIDISMO I SUBCLINICO: TSH > limite superiore di normalità per trimestre FT4 nella norma

38 QUALI SONO I LIMITI SUPERIORI DI NORMALITA DEL TSH IN GRAVIDANZA? I Trimestre: TSH 2.5 miu/l II Trimestre: TSH 3.0 miu/l III Trimestre: 3.5 miu/l (ETA 2014 guidelines)

39 IPOTIROIDISMO PRIMARIO in età fertile DEFINIZIONE (ATA 2011) IPOTIROIDISMO I CONCLAMATO: TSH > limite superiore di normalità e FT4 basso o TSH > 10 miu/l e FT4 nella norma IPOTIROIDISMO I SUBCLINICO: TSH > limite superiore di normalità ma < a 10 miu/l e FT4 nella norma

40 Quale limite superiore del TSH per la Donna con Progetto di Gravidanza TSH > 2.5 miu/l ma < 4.0 (< 4.5 miu/l) Si dovrebbe considerare il trattamento con LT4 se la donna ha un progetto di gravidanza e i valori di TSH sono tra 2.5 miu/l e il limite superiore del range di normalità (Grade B, BEL 2) Le donne con progetto di gravidanza, compresa PMA, devono essere trattate con LT4 se il valore di TSH è maggiore di 2.5 miu/l e hanno avuto o hanno Ac-TPO positivi (Grade B, BEL 2) (AACE 2012 guidelines)

41 DONNA CON PROGETTO DI GRAVIDANZA LIMITE SUPERIORE DI NORMALITA TSH = 2.5 miu/l

42 QUALE TEST DI PRIMO LIVELLO PER LA DIAGNOSI DI IPOTIROIDISMO PRIMARIO? TSH Allo stato attuale, quindi, il TSH rimane in generale l indicatore più affidabile dello stato di funzionalità tiroidea. I dosaggi di FT4 sono test di stima che non misurano direttamente la quota «free» dell ormone, pertanto influenzati da variazioni della concentrazione di proteine di legame (TBG). (ETA 2014 guidelines)

43 TSH REFLEX TEST REFLEX TEST: esecuzione di un test di secondo livello solo a seguito di un certo risultato di un altro test a questo propedeutico

44 SCREENING FUNZIONE TIROIDEA UNIVERSALE O NELLE DONNE A RISCHIO? Universal screening is not recommended for patients who are pregnant or are planning pregnancy, including assisted reproduction. Grade B, BEL 1 Aggressive case finding, rather than universal screening, should be considered for patients who are planning pregnancy. Grade C, BEL 2 (ATA 2011 guidelines)

45 SCREENING FUNZIONE TIROIDEA PRE CONCEPIMENTO E IN GRAVIDANZA? AZIENDA ULSS 9 TREVISO PROTOCOLLO PER IL MONITORAGGIO DELLA GRAVIDANZA FISIOLOGICA (20 dicembre 2012 Rev.0) TSH (il prima possibile; preferibilmente In fase preconcezionale)

46 DONNE A RISCHIO (ATA 2011 guidelines) Età > 30 anni Anamnesi personale o familiare positiva per disfunzione tiroidea o patologie autoimmuni Pregressi trattamenti radianti capo-collo Chirurgia tiroidea pregressa Gozzo Sintomi di ipotiroidismo Infertilità, aborti o parti pretermine Deficit di iodio nella popolazione Farmaci o mezzi di contrasto iodati Grave Obesità (BMI > 40)

47 DONNE A RISCHIO (ATA 2011 guidelines) Con uno screening basato solo sui Fattori di Rischio si rischia di perdere 30-50% delle donne con AITD che trarrebbero vantaggio dal trattamento (Vaidya B et al JCEM, 2007 Horacek J et al EJE, 2010)

48 COST-EFFECTIVENESS? Lo Screening per AITD Universale è una strategia molto conveniente (highly cost-effective and cost-saving) rispetto allo screening basato solo su Fattori di Rischio o nessun screening (Dosiou et al JCEM, 2012)

49 IPOTIROIDISMO SUBCLINICO E OUTCOME GRAVIDICO-FETALE Complicanze ostetriche-fetali Diabete gestazionale Ipertensione gravidica e pre-eclampsia Aborti, prematurità, mortalità perinatale Basso indice Apgar Basso Pc alla nascita

50 IPOTIROIDISMO SUBCLINICO E OUTCOME GRAVIDICO EVIDENZA SCIENTIFICA INSUFFICIENTE Sono necessari ulteriori studi per determinare i precisi effetti dell ipotiroidismo subclinico sull outcome gravidico e sullo sviluppo neuro-intellettivo del bambino (2S) (ETA 2014 guidelines)

51 SCREENING UNIVERSALE? (ETA 2014 guidelines) Despite the beneficial effects of levothyroxine treatment on obstetric outcome and the fact that the previously recommended targeted approach to screening thyroid function will miss a large percentage of women with thyroid dysfunction, we do not recommend universal screening for SCH because of the lack of grade 1 evidence. (2S) Nota: sebbene non ci siano ancora studi ben condotti (RCT) per giustificare lo screening universale, la maggior parte degli autori (C.D., A.H.-D., J.L., R.N.) raccomandano lo screening universale, per l efficacia del trattamento sull ipotiroidismo conclamato non noto, sull outcome ostetrico, e perché con un approccio mirato si rischia di perdere una larga percentuale di donne con Ipotiroidismo Subclinico, specie le donne con lieve carenza di iodio. (2W)

52 CONCLUSIONI SCREENING UNIVERSALE PRECONCEZIONALE? SI SCREENING UNIVERSALE IN GRAVIDANZA? SI

53 QUANDO ESEGUIRE IL DOSAGGIO DI TSH IN GRAVIDANZA? Il TSH dev essere misurato all inizio della gravidanza se viene eseguito lo screening (1S)

54 QUALI SUCCESSIVE AZIONI FARE E QUANDO FARLE? Se il valore di TSH è elevato (oltre il limite superiore del range di normalità per trimestre) si deve eseguire il dosaggio di FT4 e dell Ac-TPO, ciò consentirà di differenziare le forme di ipotiroidismo.(1s)

55 QUALI SUCCESSIVE AZIONI FARE E QUANDO FARLE? Se l Ac-TPO è negativo e il TSH è elevato si deve misurare Ac-Tireoglobulina e può essere eseguita ECO-COLLO, per valutare l ipoecogenicità e disomogeneità dell eco-struttura tiroidea.(2s) (ETA 2014 guidelines) Dal 1 aprile 2014 nell Azienda ULSS 9 è disponibile il dosaggio Ac anti-tpo con metodo Reflex.

56 REMINDER SCREENING PRE-CONCEPIMENTO O IN GRAVIDANZA CON TSH-REFLEX

57 REMINDER TSH elevato FT4 Ac anti-tpo (1S) Eco-collo

58 REMINDER Ac anti-tpo reflex Ac anti-tpo negativo Ac anti- Tireoglobulin a(2s)

59 IPOTIROIDISMO SUBCLINICO TRATTARE O NON TRATTARE? l Ipotiroidismo Subclinico che insorge prima del concepimento o durante la gravidanza dev essere trattato con levo-tiroxina. (2S) Associazioni di LT4+T3 o preparati di tiroide essicata non sono raccomandati (1S) (ETA 2014 guidelines)

60 Quali formule di LT4? Liquida Compressa Soft-gel Non ci sono RCT che abbiano comparato l efficacia di una formulazione rispetto ad un altra, anche quando ci sono terapie in corso (IPP) o in relazione all assunzione di caffè o altri alimenti. (ATA 2014 guidelines)

61 COME ASSUMERE LT4? Se possibile, assumere LT4 60 prima della colazione o almeno 3 ore dopo la cena per un costante e ottimale assorbimento dell ormone. (2W) Passare da un tipo di lt4 ad un altro (generico vs brand o brand vs generico) potrebbe potenzialmente causare variazioni della dose somministrata, generalmente per questo motivo deve essere evitato il cambio. (3S) Il cambio di formulazione di LT4 deve essere seguito da una rivalutazione del TSH (3W)

62 ASSORBIMENTO DI LT4 E FATTORI INTERFERENTI? Integratori di calcio o di ferro vanno distanziati almeno 4 ore dalla dose di ormone tiroideo (3W) In patients in whom levothyroxine dose requirements are much higher than expected, evaluation for gastrointestinal disorders such as Helicobacter pylori related gastritis, atrophic gastritis, or celiac disease should be considered. Furthermore, if such disorders are detected and effectively treated, re-evaluation of thyroid function and levothyroxine dosage is recommended. (2S)

63 QUALE DOSE DI LT4 Nelle donne in gravidanza con Ipotiroidismo primario subclinico di nuova diagnosi si consiglia una dose di partenza di lt4 di 1.20 μg/kg/die. (2S) Donne con Ipotiroidismo subclinico o conclamato che progettano una gravidanza dovrebbero prendere una dose di LT4 da assicurare livelli di TSH < 2.5 miu/l (2S)

64 DONNE GIA IN CURA CON LT4 quale incremento di LT4? la percentuale di incremento della dose di LT4 può variare da 25 a 50% in base all eziologia dell ipotiroidismo e al livello di TSH pre concepimento (1S)

65 POSSIBILE PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO SCREENING IN GRAVIDANZA: TSH-REFLEX e adeguare l Intake di Iodio(Ginecologo) TSH > 2.5 (o > limite sup di normalità per Trimestre) : chiedere FT4 (se non refertato con metodo reflex) chiedere Ac-TPO reflex INIZIARE CURA con LT4 chiedere Visita Endocrinologica (codice D) NB: l esito del TSH-Reflex si ottiene entro 24 ore dal prelievo ematico

66 POSSIBILE PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO SCREENING PRE-CONCEPIMENTO: TSH-REFLEX e adeguare l Intake di Iodio (Ginecologo) TSH > 2.5: chiedere FT4 (se non refertato col TSH) e Ac-TPO reflex Si conferma Ipotiroidismo I Subclinico o Conclamato: iniziare cura con LT4 e chiedere Visita Endocrinologica (codice D)

67 COME MONITORARE LA TERAPIA? IL TEST TSH-REFLEX è un test completo per monitorare la terapia con LT4 in gravidanza (quando i valori di TSH sono < 0.35 miu/l viene sempre dosato FT4) Quindi non è giustificata la richiesta di TSH con FT4 e FT3

68 COME MONITORARE LA TERAPIA? Controllare il TSH ogni 4-6 settimane nel corso del Primo Trimestre e una volta nel corso del Secondo e Terzo Trimestre; la dose di LT4 essere aggiustata come necessario per riportare i valori di TSH entro il range specifico per trimestre. (2S) NB: il prelievo ematico va eseguito a digiuno, senza assumere prima la dose di ormone tiroideo

69 QUALE TARGET? normalizzare il TSH materno valori di TSH entro il range specifico per trimestre (1S) I Trimestre : TSH miu/l II Trimestre: TSH miu/l III Trimestre: TSH miu/l (ETA 2014 guidelines)

70 NON LAVORIAMO IN UN DESERTO PER OGNI DUBBIO CI SI PUO CONFRONTARE USANDO: E TELEFONI AZIENDALI (INTRANET, AREA SOCIO-SANITARIA, SPECIALISTICA AMBULATORIALE, POLIAMBULATORIO TREVISO, ENDOCRINOLOGIA)

71 DOPO IL PARTO QUALE CURA E QUALE DOSE DI TIROXINA?

72 Donne con noto ipotiroidismo pre concepimento dopo il parto la dose di LT4 dovrebbe essere ridotta alla dose pre-concepimento. (2S) Donne con diagnosi di ipotiroidismo subclinico in gravidanza ma TSH < a 5 miu/l e Ac-TPO negativi si può sospendere la cura con LT4 dopo il parto e rivalutare la funzione tiroidea dopo 6 settimane.» (2S)

73 Donne con diagnosi di ipotiroidismo subclinico in gravidanza «vanno rivalutate a 6 e 12 mesi dal parto per accertare la necessità di proseguire la cura con LT4». (2S) L ENDOCRINOLOGO DOVREBBE AVER PROGRAMMATO IL CONTROLLO (PRESA IN CARICO)

74 SINTESI: QUALI AZIONI E CHI LE FA? La gestione della cura con LT4 DOPO IL PARTO è sotto controllo dell ENDOCRINOLOGO che: ha specificato la cura e i follow-up da seguire dopo il parto (relazione medica) ha programmato la visita di Controllo PP (attivata Presa in Carico)

75 IPOTIROXINEMIA ISOLATA TRATTARE O NON TRATTARE? Attualmente, non ci sono studi di intervento che dimostrino un beneficio del trattamento delle donne con isolata ipotiroxinemia relativamente alle complicanze ostetriche. (1S) Tuttavia, la terapia con levotiroxina può essere considerata nell isolata ipotiroxinemia riscontrata nel primo trimestre, per la sua associazione con alterazioni neuropsicologiche del bambino. (3W) La terapia con levotiroxina non è raccomandata nell isolata ipotiroxinemia riscontratata nel secondo o terzo trimestre. (3S)

76 SINTESI Ipotiroxinemia isolata diagnosticata nel I Trimestre: chiedere visita Endocrinologica (con codice B) Ipotiroxinemia isolata diagnosticata nel II o III Trimestre: chiedere visita Endocrinologica (con codice D)

77 DONNA IN GRAVIDANZA E TSH «BASSO» QUANDO IL VALORE DI TSH «BASSO» E SEGNO DI PATOLOGIA

78 Figura 2 Tireopatie e Motivo di Richiesta in % della Visita Endocrinologica Codice B Tiroidite AI TSH Normale in GRAVIDANZA 8% RICHIESTA INAPPROPRIATA NODULI Ipotiroidismo Subclinico in GRAVIDANZA 27% IPERTIROIDISMO IPOTIROIDISMO 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%

79 TSH «basso» e TSH «soppresso» TSH «basso» = NORMALE TSH «soppresso» TSH = 0.1 miu/l (I Trim.) TSH < 0.1 miu/l (I Trimestre) TSH = 0.2 miu/l (II Trim.) TSH < 0.2 miu/l (II Trimestre) TSH = 0.3 miu/l (III Trim.) TSH < 0.3 miu/l (III Trimestre)

80 QUALI AZIONI? SE ALLO SCREENING L ESITO E : TSH «basso» ma NORMALE adeguare l intake iodico non si deve chiede visita endocrinologica

81 SE ALLO SCREENING L ESITO E : TSH «soppresso» tireotossicosi gestazionale - iperemesi gravidica? ipertiroidismo?

82 TSH «SOPPRESSO» = TIREOTOSSICOSI QUALI CAUSE? Sindrome della Tireotossicosi Gestazionale (1% - 3% gravidanze) M. Graves (0.1% - 1% gravidanze) Adenoma Plummer, Gozzo multinodulare Tx (meno comuni) Tiroidite subacuta e silente (rare) Mola idatiforme Corioncarcinoma Mutazione del Recettore-TSH con conseguente aumentata sensibilità all HCG (rara) NB: Gravidanze Plurigemellare!

83 RACCOMANDAZIONI PER LA GESTIONE DELLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE In the presence of a suppressed serum TSH in the first trimester (TSH <0.1 miu/l), a HISTORY and PHYSICAL EXAMINATION are indicated. FT4 measurements should be obtained in ALL PATIENTS. Measurement of TT3 and TRAb may be helpful in establishing a diagnosis of hyperthyroidism Level B-USPSTF ATA 2011 guidelines

84 QUALI AZIONI? ANAMNESI sintomi tireotossicosi - episodi di vomito - entità del calo ponderale ESAME OBIETTIVO Gozzo - Noduli tiroidei - Tiroide dolente Peso Corporeo PAO - FC segni di Disidratazione segni di Scompenso Cardiaco segni di oftalmopatia segni di Tireotossicosi (tremori, tachicardia, aumento della PAO differenziale)

85 QUALI AZIONI? DOSARE FT4 (non necessario se eseguito TSH-Reflex) DOSARE Ac anti recettore-tsh (TRAb) CHIEDERE Visita Endocrinologica (codice B)

86 IPERTIROIDISMO CONCLAMATO: IMPATTO CLINICO Complicanze FETALI Complicanze OSTETRICHE Complicanze NEONATALI

87 IPEREMESI GRAVIDICA QUALI AZIONI? The appropriate management of women with gestational hyperthyroidism and hyperemesis gravidarum includes supportive therapy, management of dehydration, and hospitalization if needed Level A-USPSTF ATDs are not recommended for the management of gestational hyperthyroidism» Level D-USPSTF

88 QUANDO DOSARE Ac-rTSH (TRAb) PROCESSO DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE In the presence of a suppressed serum TSH in the first trimester (TSH <0.1 miu/l), TRAb may be helpful in establishing a diagnosis of hyperthyroidism Level B- USPSTF

89 QUANDO DOSARE Ac-rTSH (TRAb) Valutazione del Rischio di Disfunzione Tiroidea Fetale If the patient has a past or present history of Graves disease, a maternal serum determination of TRAb should be obtained at weeks gestation Level B-USPSTF Il rischio aumenta nettamente quando i valori di TRAb superano di tre volte il limite massimo

90 MONITORAGGIO ECOGRAFICO Fetal surveillance with serial ultrasounds should be performed in women who have uncontrolled hyperthyroidism and/or women with high TRAb levels (greater than three times the upper limit of normal). A consultation with an experienced obstetrician or maternal fetal medicine specialist is optimal. Such monitoring may include ultrasound for heart rate, growth, amniotic fluid volume, and fetal goiter» Level I-USPSTF

91 CORDOCENTESI Cordocentesis should be used in extremely rare circumstances and performed in an appropriate setting. It may occasionally be of use when fetal goiter is detected in women taking ATDs to help determine whether the fetus is hyperthyroid or hypothyroid» Level I-USPSTF

92 SINTESI PERCORSO CLINICO SCREENING IN GRAVIDANZA TSH SOPPRESSO Anamnesi Esame Obiettivo (Iperemesi) FT4 e TRAb Visita Endocrinologica (codice B)

93 SINTESI DONNA IN GRAVIDANZA CON NOTO IPERTIROIDISMO O PREGRESSO BASEDOW Visita Endocrinologica (codice B)

94 Terapia con Tapazole o Propiltiouracile Le Linee Guida (2012 Endocrine Society) suggeriscono propiltiouracile (PTU) solo nel primo trimestre (maggior rischio di malformazioni associate all uso del MMI) metimazolo (MMI) nel secondo e terzo trimestre (potenziale tossicità del PTU) porre attenzione al rischio intrinseco derivante dal passaggio fra MMI e PTU e viceversa (potrebbe favorire uno scarso controllo dell'ipertiroidismo, con potenziali effetti deleteri sul proseguimento della gravidanza)

95 OBIETTIVO DELLA CURA con Tapazole o Propiltiouracile mantenere la FT4 materna ai limiti alti della norma Il TSH puo rimanere soppresso L ipertiroidismo Subclinico non si associa ad outcome negativo

96 IL PERIODO POST PARTUM 29/9/2015 dr.ssa Margherita Rizzato - UOC di Attività Specialistica Azienda ULSS 9 Treviso

97 INTAKE IODIO NEL POST PARTUM MADRE CHE ALLATTA 250 mcg/die MADRE CHE NON ALLATTA 150 mcg/die (Intake persona adulta) NON > 500 mcg/die

98 TIROIDITE POST PARTUM FASI CLINICHE TIREOTOSSICOSI (primi 6 mesi PP; generalmente al 3 mese) IPOTIROIDISMO TRANSITORIO (3-8 mese PP; il 40-45% non preceduto da evidente tireotossicosi) IPOTIROIDISMO PERMANENTE NEL 20-64%

99 PREVALENZA 7% nella popolazione generale (aree iodo-sufficienti) 70% pregressa Tiroidite Post-Partum 40% - 60% nelle donne con Ac-TPO positivi 44% M. Basedow 18% - 25% nelle donne con Diabete Mellito 25% Epatite cronica virale

100 STUDIO FUNZIONE TIROIDEA POST-PARTUM A QUALI DONNE? DEPRESSIONE POST-PARTUM Women with postpartum depression should have TSH, FT4, and TPOAb tests performed. (Level B) TIROIDITE POST-PARTUM pregressa M. GRAVES pregresso DIABETE MELLITO TIPO I EPATITE CRONICA VIRALE

101 STUDIO FUNZIONE TIROIDEA POST-PARTUM QUALE ESAME E QUANDO ESEGUIRLO? TSH reflex a 1,5 3 6 MESI

102 TIREOSTATICI NEL POST PARTUM La terapia con Tapazole è sicura durante l allattamento MMI in doses up to mg/d is safe for lactating mothers and their infants. PTU at doses up to 300mg/d is a second-line agent due to concerns about severe hepatotoxicity. ATDs should be administered following a feeding and in divided doses Level A-USPSTF

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