CODICE FISCALE. PARTITA IVA TELEFONO..FAX.. ..

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Martino Spada
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ALBO FORNITORI SICUREZZA FERROVIARIA GTT - DOMANDA DI AMMISSIONE DICHIARAZIONE (da rendere da parte dei soggetti a ciò tenuti e accompagnata dalla copia di un documento di identità personale valido,

1 ALBO FORNITORI SICUREZZA FERROVIARIA GTT - DOMANDA DI AMMISSIONE DICHIARAZIONE (da rendere da parte dei soggetti a ciò tenuti e accompagnata dalla copia di un documento di identità personale valido, ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000 e s.m.i.) IL SOTTOSCRITTO. IN QUALITA DI TITOLARE / LEGALE RAPPRESENTANTE / PROCURATORE DELL IMPRESA: DENOMINAZIONE - RAGIONE SOCIALE DITTA. ISCRITTA AL REGISTRO IMPRESE DI. INDIRIZZO SEDE LEGALE.. CAP. CITTA PROVINCIA.. CODICE FISCALE. PARTITA IVA TELEFONO..FAX PEC. PRESENTA DOMANDA DI AMMISSIONE ALL ALBO FORNITORI GTT PER LE CLASSI MERCEOLOGICHE RELATIVE A FORNITURE/SERVIZI/ LAVORI COME SPECIFICATO IN FASE DI ISCRIZIONE. A TAL FINE DICHIARA: A) Rappresentanti dell Impresa: (N.B.: crocettare e compare la parte che interessa) A.1) Titolare se trattasi di ditta individuale: A.2) Elenco di tutti i soci se trattasi di società in nome collettivo:

2 A.3) Elenco dei soci accomandatari se trattasi di società in accomandita semplice: 2

3 A.4) per ogni altro tipo di società (SPA, SRL, Consorzi): membri del Consiglio di Amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, membri degli organi con poteri di direzione o di viganza, socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci: 3

4 Socio Unico Socio di maggioranza persona fisica (in caso di società con meno di 4 soci) Nato a Residente in Codice fiscale Socio di maggioranza persona giuridica (in caso di società con meno di 4 soci) Denominazione Sede Partita IVA Codice fiscale A.5) soggetti muniti di poteri di rappresentanza (institori, procuratori) collegio sindacale (sindaci effettivi, sindaci supplenti), revisore contabe/organismo di viganza 4

5 A.6) Responsabi Tecnici / Direttore Tecnico (se tale ruolo risulta dalla visura CCIAA): 5

6 A.7) Elenco dei soggetti di cui ai precedenti punti cessati dalla carica nell anno antecedente alla presentazione della domanda di iscrizione: 6

7 B) che per sé e per i soggetti sopra elencati non sussistono le cause di esclusione indicate nell articolo 80 comma 1 del D. Lgs 50/2016; C) che per sé e per tutti i soggetti di cui all art. 85 del D. Lgs. 159/2011 non sussiste alcuna delle cause di esclusione previste dalla normativa antimafia di cui agli articoli 67 e 84 del citato D. Lgs 159/2011. D) che non ricorrono le cause di esclusione di cui all art. 80, commi 4 e 5 D.Lgs. 50/2016. E) di aver preso visione, conoscere ed accettare le condizioni del Regolamento GTT per la sicurezza ferroviaria dell Albo Fornitori pubblicato sul sito: Area Fornitori/Albo Fornitori informatizzato. F) che l Impresa è in regola con le norme che disciplinano diritto al lavoro dei disabi (Legge 68/99 art. 17) Oppure che l Impresa non è tenuta all applicazione della suddetta norma per i seguenti motivi:... G) Dichiara che l Impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali e assicurative: C.C.N.L. applicato (Specificare CCNL applicato) Dimensione aziendale Categoria (*) da 0 a 5 da 16 a 50 da 6 a 15 da 51 a 100 oltre 100 Micro Impresa Piccola Impresa Media Impresa (*) Definizione di Micro - Piccola - Media Impresa: media impresa è quella cui organico sia inferiore a 250 persone e cui fatturato annuo non superi 50 mioni di euro o cui totale di bancio annuo non sia superiore a 43 mioni di euro. piccola impresa è quella cui organico sia inferiore a 50 persone e cui fatturato annuo o totale di bancio annuo non superi 10 mioni di euro. micro impresa è quella cui organico sia inferiore a 10 persone e cui fatturato annuo o totale di bancio annuo non superi 2 mioni di euro. 7

8 I.N.A.I.L. - codice ditta - posizioni assicurative territoriali - sede competente I.N.P.S. - matricola azienda - sede competente CASSA EDILE - matricola azienda - sede competente Dichiara di dipendere dalla seguente Agenzia delle Entrate Direzione Provinciale di.. Ufficio Territoriale di.. Indirizzo.. Fax.. Autorizza al trattamento dei dati personali. Si informa che i dati sono raccolti e pubblicati come previsto dalle norme in materia di appalti pubblici e nel rispetto del D.Lgs. 196 del 30 giugno Data, FIRMA DEL TITOLARE / LEGALE RAPPRESENTATE / PROCURATORE N.B. Relativamente ai punti B e C qualora dichiarante (legale rappresentante o procuratore) non intenda dichiarare di essere a piena e diretta conoscenza dello status degli altri soggetti è necessario che questi lo dichiarino personalmente mediante la compazione dell allegato 2. Allegare copia del documento di riconoscimento in corso di validità del dichiarante. In caso di sottoscrizione da parte di un procuratore, allegare copia della procura. 8

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