Come valutiamo il rcv? Dimensione culturale Dimensione relazionale Dimensione occupazionale

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1 IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE: AGGIORNAMENTO SULLE DIFFERENZE DI GENERE Dr. Alfonso Piccoli Responsabile Unità Operativa di Medicina Interna - Istituto Clinico San Rocco (Ome-Brescia); Coordinatore Qualità ICSR e Istituti Ospedalieri Bresciani GSD

2 Come valutiamo il rcv? Dimensione culturale Dimensione relazionale Dimensione occupazionale

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4 1donna attrice Evaluating Chest Pain The Patient's Presentation Style Alters the Physician's Diagnostic Approach 44 internisti divisi in 2 gruppi registra intervista non si sente l intervistatore ascoltano senza vedere performance donna insicura impacciata performance donna in carriera Stima iniziale probabilità CAD CAD 10 % CAD 20% Ricevono stessi dati strumentali e li valutano Rivalutano il caso e fanno la diagnosi CAD 13% CAD 50 % Programmano iter diagnostico ulteriore 53% 93 % Birdwell, BG, Arch Intern Med 1993; 153:1991

5 LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI: 1. LA SECONDA CAUSA DI MORTE DELLE DONNE TRA ANNI 2. LA TERZA CAUSA DI MORTE TRA QUELLE TRA ANNI 3. Risposta 1 e Risposta 2 4. Non saprei Voted:45 Voter:50

6 UOMINI CAUSE MORTE -Le mcv sono responsabili del 52% tra le varie cause di morte della popolazione femminile - LE DONNE SEMBRANO MENO ESPOSTE A UN < RISCHIO MA IN REALTA QUESTO E SOLO RITARDATO DI 10 ANNI! DONNE - LE MCV COSTITUISCONO: 1) LA SECONDA CAUSA DI MORTE DELLE DONNE TRA ANNI 2) E LA TERZA CAUSA TRA QUELLE TRA ANNI!!!

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10 L INCIDENZA DELL IMA NELLA DONNA AUMENTA RAPIDAMENTE DOPO LA MENOPAUSA. -NELL INTERHEART IL PRIMO IMA NELLE DONNE SI VERIFICA 9 ANNI PIU TARDI VS UOMINI - INOLTRE NELLE DONNE AFETTE DA DIABETE MELLITO NON SI E OSSERVATO NESSUNA RIDUZIONE DELLA MORTALITA CV (RISPETTO AGLI UOMINI)

11 ICTUS UOMINI VS DONNE PRIMO ICTUS: INCIDENZA: PREVALENZA: SINTOMATOLOGIA DI GENERE: GRAVITA : 69 AA NELL UOMO 73 AA NELLA DONNA >33% NELL UOMO > 44% NELLA DONNA NELLA DONNA SFUMATA E ASPECIFICA ALL INIZIO PIU ELEVATA NELLA DONNA

12 Sono rosa o più rosa Le coronarie «piccole», cuore più piccolo Il fenotipo morfologico di placche più «giovani»: minor quota di collagene denso La comparsa più tardiva della malattia L effetto protettivo degli estrogeni / La perdita della protezione: la menopausa / L effetto di fattori di rischio come la sindrome metabolica I sintomi (dolore toracico) atipici rispetto al profilo «tipico» maschile Il ritardo tra inizio sintomi ed afferenza all osservazione (Accompagnare il marito dal Cardiologo) L erosione di placca come substrato di trombosi La rottura di cuore La dissecazione coronarica Minore aggressività negli interventi di rivascolarizzazione Maggiore frequenza di complicanze in PCI Maggiore frequenza di complicanze dopo trombolisi Maggiore frequenza di complicanze postchirurgiche in interventi di rivascolarizzazione Il ballooningventricolare sinistro / L effetto dei fattori di rischio o triggersacuti? La patologia organica e funzionale microvascolare È azzurro o più azzurro Tutto più grande Fenotipo che documenta una lunga storia naturale della malattia Più precoce Tipicamente azzurro il profilo di rischio classico Descrizione nata per la cardiopatia ischemica maschile Minore (La visita dal cardiologo) L ulcerazione di placca Meno frequente Più rara Maggiore aggressività (nasce per la CI maschile) Minori Minore Minore Minore

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14 dolore anginoso tipico e atipico nella donna retrosternale sensazione di bruciore pesantezza schiacciamento precipitato da sforzo o stress emotivo prontamente rilevato da riposo o nitroderivato localizzato all emitorace sn, addome, schiena, braccia in assenza di dolore retrosternale trafittivo o momentaneo ripetitivo o molto prolungato non relato a sforzo non rilevato da riposo o nitroderivato rilevato da antiacidi palpitazioni senza dolore di petto Angina definita Angina probabile stenosi coronariche critiche Dolore non anginoso Coronary Artery Surgery Study 62 % 32 % 4 % dolore tipico/maschio 82% stenosi critiche Weiner D NElM; 1979;301:230

15 Female Angina Assessment for the Identification of Obstructive Coronary Disease Women s Ischemia Syndrome Evaluation caratteristiche percentuali non stenosi stenosi critiche critiche (n= 337) (n= 98) p Bairey Merz CN, 2001;7:959

16 INTERHEART Study rischio di IMA in maschi e femmine 9 fattori individuano il 90% delle persone che hanno sviluppato eventi: 52 paesi casi/ controlli fumo ipertensione diabete obesità addominale stress psicosociale ApoB/ApoA1 frutta / verdura attività fisica alcool Yusuf S, Lancet 2004; 364:937

17 Fattori di rischio CV Gene modified Enviroment modified Genere specifici

18 FATTORI RCV

19 ETA Fattore di rischio indipendente 80% delle donne coronaropatiche ha > 80 anni Peso prevalente nella donna in cui l insorgenza di coronaropatia è ritardata di 15 anni rispetto agli uomini

20 DISLIPIDEMIA HDL colesterolo: 10 mg/dl superiore nelle donne per tutto il lifespan si riduce dopo la menopausa VARIABILITA : Minori valori di colesterolo in fase luteinica che follicolare: importante quidi misurarli sempre durante la seconda Incrementi per terapia ormonale e menopausa Rapporto colesterolo totale/hdle trigliceridemia hanno maggiore valore predittivo per donna che per uomo Stesso effetto statine in donna e uomo Stesso effetto statine in prevenzione primaria e secondaria nella donna Statine da non somministrare in gravidanza, allattamento, concepimento

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23 E IL DIABETE?

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25 IL DIABETE È MAGGIORMENTE CORRELATO ALLA CARDIOPATIA ISCHEMICA: NELLA DONNA IL RISCHIO AUMENTA DI 3-7 VOLTE, MENTRE NELL'UOMO DI 2-3 VOLTE. 1. Nella Donna 2. Nell Uomo 3. E simile 4. Non saprei Voted:38 Voter:50

26 E IL DIABETE?

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32 IL RISCHIO RELATIVO PER INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO CON L'AUMENTARE DELLE SIGARETTE, NELLE DONNE CHE FUMANO PIÙ DI 20 SIGARETTE AL GIORNO 1. Aumenta fino al 100 % 2. E uguale a quello dell uomo 3. Aumenta oltre il 300% 4. Non saprei Voted:45 Voter:50

33 IL FUMO DI SIGARETTA È PIÙ PERICOLOSO NELLA DONNA CHE NELL'UOMO. IL RISCHIO RELATIVO PER INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO CON L'AUMENTARE DELLE SIGARETTE AUMENTA MOLTISSIMO, FINO AL 600 PER CENTO, NELLE DONNE CHE FUMANO PIÙ DI 20 SIGARETTE AL GIORNO.

34 INATTIVITA FISICA

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37 OBESITA E SOVRAPPESO

38 FATTORI RCV lipid particle metabolites hemostatic factors inflammatory markers (CRP)

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41 PdS - specificità e sensibilità uomini donne sensibilità specificità Kvok Y, Am J Cardiol 1999, 83:660

42 accuratezza diagnostica PdS nella donna / estrogeni pre-menopausa effetto digoxin-like EE alterazioni ST = falsi positivi angina/ischemia possono variare con il ciclo mestruale; fase luteinica/mestruale = estradiolo maggior prevalenza ischemia soglia ischemica post- menopausa Prevalenza CAD = accuratezza predittiva del test Estrogeni esogeni modificano vasoreattività periferica aumento del tempo di esercizio ischemia ecg ( non perfusionale) nelle donne CAD Shaw LJ, JACC 2006; 47:4S

43 accuratezza diagnostica PdS nella donna capacità funzionale Se non si raggiunge una adeguata frequenza cardiaca e un adeguato numero di METs la capacità del test di individuare l ischemia è diminuita. Inutile fare il test da sforzo se la donna è incapace di svolgere una attività che richieda almeno 5 METs per essere compiuta Shaw LJ, JACC 2006; 47:4S MET Metabolic Equivalent of Task esprime il costo energetico di quella attività in rapporto al riposo ( VO2 3,5 ml/kg/min) 1 MET 18 MET

44 Eco stress tredmill ciclo/letto- ergomentro / stress farmacologico Donna sensibilità 81-89% specificità 86% Dobutamina sensibilità 78 91% specificità 75-89% Dipiridamolo sensibilità 80-89% specificità 82-95% Mortalità a 5 anni DSE negativo 1/100 DSE positivo 3/100 Picano E CV Ultrasound 2008, 6:30 the magnitude of risk associated with stress echocardiographic abnormalities is independent of sex. ASE GL Ecostress 2007 ECO stress/ecg stress Marwick TH, J Am Coll Cardiol 1995; 26: 335 Shaw LJ, Eur Heart J 2005; 26:447

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46 TAKE HOME MESSAGE comportamenti da cambiare con urgenza 1) Esiste una sottostima delle MCV del sesso femminile (fra i clinici e le stesse donne). 2) Il dolore della sindrome coronarica acuta nella donna può presentare caratteristiche differenti per sede e tipologia 3) Le MCV sono la seconda causa di morte nelle donne tra anni e la terza causa tra quelle tra anni Italia inclusa, e la loro incidenza è largamente superiore ad altra causa di morte, incluso il tumore della mammella. La prevalenza delle MCV nelle donne supera dopo i 75 anni quella riportata per gli uomini. La letalità a breve termine risulta superiore nel le donne rispetto agli uomini: il 36% delle donne colpite da un attacco cardiaco muore entro 28 giorni, contro il 27% degli uomini. 4) La probabilità di coronaropatia nella donna diabetica è RADDOPPIATA La MORTALITÀ cardiovascolare nella donna diabetica è 3-5volte più alta Nell uomo diabetico 2-3volte 5) Il rischio relativo per IMA con l'aumentare delle sigarette aumenta fino al 600 per cento, nelle donne che fumano più di 20 sigarette al giorno 6) L inattività fisica è particolarmente pericolosa nella donna per rischi aggiuntivi negli anni (s.metabolica, menopausa, m autoimmuni) 7) La sensibilità, specificità e predittività di molti test diagnostici tradizionali appare in genere inferiore nelle donne rispetto agli uomini (bassa sensibilità ECG sottosforzo) Risonanza magnetica e la valutazione della perfusione mediante tecniche di imagingbasate su radionuclidi, quali la SPECT possono aumentare l accuratezza diagnostica nelle donne affette da coronaropatia.

47 «La verità in medicina è un obiettivo irraggiungibile, e l'arte descritta nei libri è ben lungi dalla conoscenza di un esperto e saggio medico.» RhazesIX secolo d.c.

48 University of Alberta Edmonton Emergency Department pz 44% donne luglio marzo 2001 Kaul P, 2007; 177: 1193

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