AGENZIA TERRITORIALE PER LA CASA DEL PIEMONTE NORD

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Silvia Nanni
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1 Modello sub B AGENZIA TERRITORIALE PER LA CASA DEL PIEMONTE NORD Oggetto: Appalto N. 720/leg. - Lavori di manutenzione ordinaria degli immobili di proprietà e in gestione per conto terzi relativamente alle Opere Edili-Fabbro e Falegname, Idrico-Sanitarie, Termiche, Elettriche. Zona 5 CIG Importo complessivo = ,00 Il sottoscritto.. Nato a... il.. In qualità di... (titolare, legale rappresentante, titolare del potere di firma) dell'impresa Via... Località... Telefono Domicilio eletto ex art. 79 quinquies, D.L.gs. 163/2006 per tutte le comunicazioni previste per Legge Città Via n. Civico Indirizzo di posta elettronica al fine delle comunicazioni previste dalla Legge ... Numero di fax ai fini delle comunicazioni previste dalla Legge Fax:... Spazio riservato alle associazioni temporanee o consorzi di imprese non ancora costituiti, art. 37, comma 8 D.Lgs. n. 163/2006. Imprese mandanti o consorziate: Impresa capogruppo..... Quote percentuali di partecipazione e lavori che si intendono assumere (art. 37, punto 13, D.L.gs. 163/2006) Impresa categoria percentuale Nel produrre offerta per la Gara per i lavori indicati in oggetto, ai sensi degli articoli 46 e 47 D.P.R. 445/2000 e successive modifiche e integrazioni e del D.P.R. 403/98, consapevole che la Pag. 1 di 5

2 dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità comporta l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 dello stesso D.P.R. 445/2000. DICHIARA 1) che l'impresa è iscritta presso la C.C.I.A.A. di... (o iscrizione equivalente in base alla legislazione di altro stato aderente alla CEE se impresa non italiana) come segue: a) codice fiscale o partita IVA. b) numero di iscrizione C.C.I.A.A... c) data iscrizione... d) denominazione..... e) natura giuridica..... In caso di consorzi specificare di quale natura: art. 34, lettere b), c) oppure e), art. 34, comma 1, D.Lgs. 163/2006) f) sede legale in... g) codice INPS - sede..... h) codice INAIL - sede..... i) codice CASSA EDILE - sede j) costituita con atto in data (solo per le società o consorzi) k) durata della società (solo per le società o consorzi).... l) che l'oggetto sociale è il seguente m) che titolare dell'impresa (nel caso di impresa individuale) è il Sig.: - Soci accomandatari (nel caso di s.a.s.) sono i Sigg.: - Soci (nel caso di S.n.c) sono i Sigg: - Amministratori muniti di rappresentanza (nel caso di società di capitali, cooperative, consorzi) sono i Sigg.: n) Direttore/i Tecnico/i è/sono il/i Sig.: Cognome/Nome.. nato a.. il.. Pag. 2 di 5

3 Cognome/Nome.. nato a.. il.. Cognome/Nome.. nato a.. il.. o) Altri titolari di cariche o qualifiche: (sbarrare l intera lettera o) se non vi sono altri titolari di cariche o qualifiche, oltre quelli indicati alla precedente lettera n) ) Che nel certificato del Casellario Giudiziale al proprio nominativo risulta "NULLA". (Riportare in caso contrario le condanne ivi iscritte). 3) Di essere a piena e diretta conoscenza che nel certificato del Casellario Giudiziale relativo ai soggetti indicati al precedente punto 1) lett. m) n) ed o) risulta "NULLA" e di avere acquisito tali dati nel pieno rispetto della riservatezza di detti soggetti e con il loro pieno consenso. (Riportare in caso contrario le condanne ivi iscritte). (Sbarrare l intero punto 3) se tali elementi non sono di piena e diretta conoscenza, in tal caso ciascuno dei soggetti indicati al precedente punto 1) lett. m) n) ed o) deve produrre il certificato del casellario giudiziale di data non anteriore a sei mesi dalla data della gara in originale o copia autentica o una dichiarazione sostitutiva ai sensi degli artt. 46 e 47, DPR 445/2000. (Modello sub C). 4) Di non avere in corso procedura di dichiarazione di fallimento, amministrazione controllata, concordato preventivo e che tali procedure non si sono verificate nell'ultimo quinquennio; 5) che l'impresa è esente da cause di esclusione dalla partecipazione alle gare d'appalto previste dall'art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 ovvero che non ricorre a carico dell'impresa alcuna delle condizioni di esclusione dagli appalti di cui all'art.13 della legge n.584/77 come modificato dall'art.27 della legge n.1/78 né alcuna delle condizioni di esclusione di cui alla legge n. 55/90; 6) di aver esaminato il capitolato speciale d'appalto, schema di contratto, elenco prezzi manutenzione ordinaria e tutti gli atti di gara; di accettare senza riserve le norme, le condizioni, le decadenze, ecc. ai sensi dell'art del C.C.; di aver preso cognizione dei luoghi dove devono eseguirsi le opere; di conoscere tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sull'andamento dei lavori e sulla determinazione dei prezzi e dei patti Pag. 3 di 5

4 contrattuali; di ritenere le condizioni generali e particolari prospettate tali da consentire l'offerta che presenta; 7) di aver preso conoscenza delle condizioni locali nonché di tutte le circostanze generali e particolari che possono aver inciso nella determinazione dei prezzi e delle condizioni contrattuali che possono influire sull'esecuzione dell'opera, e di aver giudicato i prezzi medesimi nel loro complesso rimuneratori e tali da consentire il ribasso offerto; 8) di aver tenuto conto delle particolari condizioni di tempo, stagione e luogo, di riconoscere sufficienti per l'ultimazione lavori i termini assegnati dal capitolato speciale, di aver attentamente esaminato e di accettare tutti i documenti d appalto elencati nel capitolato speciale; 9) che l Impresa possiede: da 1 a 5 dipendenti da 6 a 15 dipendenti da 15 a 50 dipendenti oltre 50 dipendenti (Nel caso di impresa italiana e con più di 15 dipendenti) che l'impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; 9-bis) CCNL applicato ai dipendenti:... 10) di non aver reso false dichiarazioni circa il possesso dei requisiti per l ammissione agli appalti e per il conseguimento dell attestato di qualificazione; 11) che l'offerta tiene conto degli oneri previsti per i piani di sicurezza; 12) che non presenteranno offerta per la gara in oggetto altre imprese con le quali esistono rapporti di collegamento e controllo determinati in base ai criteri di cui all'art dei Codice Civile (salvo quanto previsto dal punto 2, ultimo comma del bando di gara); 13) che l Impresa possiede ogni qualificazione richiesta per la partecipazione nel bando, capitolato, atto di gara; 14) che, ai sensi dell art. 79, 5-quinquies, D.lgs. 163/2006, autorizza espressamente ad inviare ogni comunicazione prevista dalla Legge mediante fax al numero indicato nella presente offerta; 15) che intende subappaltare le seguenti opere: In caso di associazione temporanea di imprese, sia già costituite che da costituire, la dichiarazione di subappalto di cui sopra deve essere presentata dalla sola mandataria o capogruppo. (Sbarrare l intero punto 15) se l'impresa non intende subappaltare alcuna opera o se essendo mandante di una associazione di imprese la dichiarazione è stata resa dalla capogruppo) 16) Solo per i consorzi di cui all'art. 34 comma 1 lett. b) e c) D.Lgs. n. 163/2006: Che il consorzio concorre per i seguenti consorziati: Pag. 4 di 5

5 Data.... (Firma per esteso del dichiarante) Allegare copia fotostatica di un valido documento d'identità del dichiarante. Allegare copia attestato SOA. Le Imprese potranno produrre l attestazione in copia fotostatica, sottoscritta dal Legale Rappresentante e accompagnata da copia del documento di identità dello stesso. L Amministrazione si riserva la facoltà di verifica di veridicità. Istruzioni e norme per la compilazione 1) In caso di associazione temporanea di imprese e di consorzi di cui all'art. 34 comma 1 lett. d) ed e) D.Lgs. n. 163/2006, sia già costituiti che ancora da costituire, le presenti dichiarazioni, fatta eccezione per la dichiarazione di subappalto di cui al punto 15) richiesta per la sola capogruppo, devono essere presentate, a pena di esclusione, sia dalla mandataria o capogruppo sia da ciascuna impresa mandante o consorziata, ciascuna per la propria capacità di partecipazione alla gara. In questo caso i requisiti finanziari e tecnici richiesti devono riferirsi sia alla capogruppo che alle mandanti con i criteri previsti ex lege e bando di gara; 2) Nel caso in cui le dichiarazioni siano rese da soggetto diverso dal titolare o legale rappresentante deve essere allegata, a pena di esclusione, la procura o titolo legittimante il potere di firma in originale o copia autentica; 3) La dichiarazione va correttamente compilata in ogni sua parte; 4) Anche nel caso di coincidenza fra legale rappresentante e direttore tecnico va specificato, a chi spettino i rispettivi ruoli; 5) Se lo spazio non è sufficiente per l'inserimento dei dati è possibile allegare fogli aggiuntivi; 6) Si prega di apporre timbro di congiunzione fra le pagine. Informativa D.L.gs. 30/06/2003 n. 196, art. 13 Informiamo che: - i dati dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l istruttoria dell istanza formulata e per le finalità connesse; - il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei, sia con elaborati elettronici a disposizione degli uffici; - i dati non verranno comunicati a terzi con eccezione di quelli pubblici per legge; - il riferimento dei dati è obbligatorio; - il responsabile del trattamento è il Dirigente Amministrativo A.T.C.; - in ogni momento è esercitabile il diritto d accesso. Pag. 5 di 5

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