ALTRUA 20 Pacemaker multiprogrammabili

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1 GUIDA DEL SISTEMA ALTRUA 20 Pacemaker multiprogrammabili S201, S203, S204, S205, S206, S208, S209

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3 INFORMAZIONI SU QUESTO MANUALE Boston Scientific Corporation ha acquisito Guidant Corporation nell aprile Durante il periodo di transizione, saranno presenti sia i nomi Boston Scientific sia Guidant sul prodotto e sul materiale per i pazienti. Durante il periodo di transizione, continueremo a offrire ai medici e ai loro pazienti dispositivi e terapie di qualità elevate e tecnologicamente avanzati. Questa Guida di sistema dei pacemaker può essere utilizzata con i sistemi di pacing ALTRUA 20, da utilizzarsi con l Applicativo software CONSULT Modello 2892 e con il sistema di programmazione ZOOM LATITUDE, che comprende il Programmatore/Registratore/Monitor (PRM) Modello Per informazioni complete consultare il Manuale dell operatore del PRM. Convenzioni utilizzate nel manuale In questo manuale vengono utilizzate le seguenti convenzioni di testo: TASTI PRM Testo schermate I nomi dei tasti del PRM sono visualizzati in lettere maiuscole (ad esempio PROGRAMMA, INTERROGA). Quando nel manuale si fa riferimento al testo di una schermata PRM, questa viene visualizzata con la prima lettera di ogni parola in maiuscolo. 1., 2., 3. Gli elenchi numerati indicano una serie di istruzioni che devono essere seguite nell ordine dato. I punti elenco precedono le voci in un elenco o una serie non in sequenza. L icona di un pacemaker viene visualizzata a margine se la funzione in questione si applica solo ad un tipo specifico di pacemaker (ad es., DR). Se la funzione si applica a tutti i modelli non viene visualizzata alcuna icona. Questo manuale utilizza due rappresentazioni grafiche per aiutare il lettore a localizzare le funzioni sul PRM. Ogni volta che viene descritta una schermata del PRM, la grafica della barra di pulsanti del pannello degli strumenti del PRM indica il pulsante da selezionare. Nel seguente esempio, il pulsante Parametri temporanei è in grigio, indicando la schermata del PRM che viene trattata in quella sezione.

4 Schermo Parametri temporanei Nell esempio seguente, la rappresentazione grafica mostra che il parametro Livellamento frequenza è stato raggiunto accedendo al sottomenu Parametri di ottimizzazione della frequenza dalla schermata Parametri Brady. Livellamento della frequenza Parametri Brady Gestione frequenza Tutte le illustrazioni di schermate del PRM contenute in questo manuale mostrano schermate tipiche di tutti i modelli. Le effettive schermate che appaiono quando si interroga o si programma il pacemaker sono simili ma, a seconda del modello, potrebbero non comprendere i campi relativi alla modalità bicamerale o a frequenza adattativa. In questo manuale, il termine selezionare significa toccare con la penna la voce desiderata sullo schermo. I pulsanti dei menu e i pulsanti di selezione dei parametri desiderati vengono attivati una volta toccati; i pulsanti nelle tabelle valori si attivano quando la penna viene sollevata dallo schermo. Altri manuali e strumenti informativi correlati Il Manuale tecnico del medico viene fornito con i pacemaker e fornisce le informazioni necessarie per impiantare il pacemaker alle impostazioni nominali dei parametri. Tutte le informazioni contenute nel Manuale tecnico del medico sono incluse anche in questo manuale. Il Manuale dell operatore del sistema di programmazione ZOOM LATITUDE fornisce informazioni specifiche per il PRM, come l impostazione del sistema, la manutenzione e la gestione. I Manuali dell elettrocatetere forniscono informazioni ed istruzioni specifiche relative agli elettrocateteri impiantati.

5 Simboli riportati sulla confezione Sulla confezione del generatore d impulsi e nella documentazione del prodotto possono essere utilizzati i seguenti simboli (Tabella 1): Tabella 1. Simboli riportati sulla confezione Simbolo Numero di riferimento Contenuto della confezione Definizione Generatore di impulsi Chiave torsiometrica Documentazione Numero di serie Utilizzare entro Numero di lotto Data di fabbricazione Sterilizzato con gas di ossido di etilene. Non riutilizzare Consultare le istruzioni per l uso Limite di temperatura

6 Tabella 1. Simboli riportati sulla confezione Simbolo Definizione Indicatore per il posizionamento della testa telemetrica. Istruzioni per l apertura Marchio CE di conformità con l identificazione dell organismo notificatore autorizzante l uso del marchio Produttore Rappresentante autorizzato nella Comunità europea Non risterilizzare Non utilizzare se la confezione è danneggiata Indirizzo sponsor australiano I seguenti marchi sono proprietà di Boston Scientific o delle sue affiliate: ALTRUA, LATITUDE, Quick Notes, Quick Start, e ZOOM.

7 INDICE TABELLE DI RIFERIMENTO...I Caratteristiche meccaniche nominali... i Identificazione a raggi X... i Stime sulla durata operativa degli ALTRUA 20 (Anni)... ii Test del magnete e funzionamento della batteria... iii Elenco di funzioni... iii INFORMAZIONI PER L UTILIZZO CAPITOLO 1 Descrizione del dispositivo Indicazioni e impiego Controindicazioni Avvertenze e precauzioni Considerazioni cliniche Sterilizzazione, conservazione e manipolazione Valutazione e collegamento degli elettrocateteri Impianto Programmazione e funzionamento del pacemaker Rischi ambientali e legati alla terapia medica Pressione elevata Pacemaker espiantati Eventi avversi Affidabilità del prodotto Consigli per i pazienti Manuale per il Paziente Scheda di identificazione del paziente (ID) INFORMAZIONI PRE IMPIANTO E SULL IMPIANTO CAPITOLO 2 Conservazione Istruzioni per l apertura Accessori inclusi Sterilizzazione Connessioni degli elettrocateteri Adattatori per elettrocateteri Connessione elettrocatetere-pacemaker Collegamento del pacemaker Rilevazione automatica dell impianto dell elettrocatetere Collegamento del pacemaker

8 INFORMAZIONI TECNICHE CAPITOLO 3 Sensore a frequenza variabile Accelerometro Identificazione a raggi X Minimizzazione dell interazione pacemaker/icd Azzeramento Emissione di pacing Ciclo del circuito di ricarica di uscita Protezione runaway INFORMAZIONI POST-IMPIANTO CAPITOLO 4 Alimentazione Stime sulla durata operativa del pacemaker Stato della batteria Test del magnete Prossimo alla data di sostituzione consigliata (ERN) Funzionamento del dispositivo al raggiungimento della Data di sostituzione consigliata (ERT) Funzionamento del dispositivo al raggiungimento della Fine della durata operativa (EOL) Informazioni sull espianto Radiazione ionizzante Informazioni sulla garanzia USO DEL PROGRAMMATORE/REGISTRATORE/MONITOR (PRM) CAPITOLO 5 Avvio del PRM e del software Visualizzazione ECG Quick Start Menu Funzioni nella schermata di avvio L opzione Selezionare GI nella schermata Avvio Introduzione alla terminologia del software e istruzioni su come utilizzarlo Pulsante Funzioni e icone sulle schermate Loghi Visualizzazione ECG/EGM Pulsanti del pannello degli strumenti Funzioni generali delle finestre Tasti PRM

9 Programmazione e interrogazione Come stabilire la comunicazione telemetrica Interrogazione del pacemaker Modifica dei valori dei parametri Programmazione del pacemaker Il menu Utilità nella schermata principale dell applicazione Dati paziente Salva tutto su disco Copia disco Formatta disco L utilità Regolazione orologio programmatore Informazioni su Stampa memoria Nuovo paziente Esci TERAPIA CAPITOLO 6 Schermata Parametri Brady Sottomenu Parametri Brady Modifica dei valori dei parametri Il pulsante Annulla modifiche Il pulsante Importa nominali Il pulsante Importa valori iniziali Modalità Risposta tachy atriale Limite frequenza inferiore (LRL) Frequenza di trascinamento max (MTR) Comportamento DDD convenzionale Massima frequenza del sensore Ritardo AV (stimolato) Durata impulso Ampiezza Sensibilità Periodi di refrattarietà Periodo di refrattarietà atriale Periodo di refrattarietà atriale post ventricolare (PVARP) Periodo di refrattarietà ventricolare Stimolazione/Riconoscimento Pacing a frequenza variabile

10 Accelerometro Fattore di risposta (Accelerometro) Parametri avanzati dell accelerometro Risposta tachy atriale (ATR) Frequenza trigger Conteggio Iniziale Conteggio di Uscita Durata Modalità Ricaduta Tempo di ricaduta Limite di frequenza inferiore ATR Terminazione TMP Isteresi frequenza Riduzione isteresi Isteresi in frequenza in modalità a frequenza non adattiva Isteresi in frequenza in modalità a frequenza adattiva Ricerca isteresi Livellamento frequenza Livellamento frequenza incrementale Livellamento frequenza decrementale Frequenza massima di stimolazione (DDI e SSI) Esempio di Livellamento frequenza Risposta brady improvvisa (SBR) Tempo di rilevazione SBR Numero di battiti SBR Offset frequenza terapia SBR Durata terapia SBR Blocco della configurazione bipolare Configurazione elettrocatetere Configurazione di pacing Configurazione di sensing Commutazione di sicurezza (Configurazione dell elettrocatetere automatica) Ritardo AV dinamico Ritardo AV massimo Ritardo AV minimo Offset AV rilevato Offset AV rilevato a ritardo AV fisso Offset AV rilevato a ritardo AV dinamico PVARP dopo PVC/PAC

11 Blanking e reiezione del rumore Blanking V dopo pacing A (Blanking ventricolare) Blanking A dopo pacing V (Blanking atriale) Reiezione del rumore Risposta del magnete DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP CAPITOLO 7 Riepilogo sistema Schermata Quick Check (Verifica Rapida) Misurazione dell ampiezza intrinseca Misurazione dell impedenza dell elettrocatetere Test della soglia di ampiezza atriale e ventricolare Stampa Quick notes Rapporto completo Salva tutto su disco Azzera contatori Schermata Parametri Brady Schermata Parametri Temporanei Implementazione valori temporanei Impostazione Magnete Registro aritmie Tendenza Misurazioni giornaliere Storico della terapia Registro aritmie Contatori Istogrammi Valutazione diagnostica Stato della batteria Test dell ampiezza intrinseca Test della soglia Misurazione giornaliera Tendenza Visualizzatore istantanee SEF Stimolazione atriale e stimolazione VVI di Backup durante il S.E.F Stimolazione elettrica programmata (PES) Pacing a Raffica manuale

12 ELETTROGRAMMI (EGM) / MARKER DI EVENTI / RAPPORTI CAPITOLO 8 Visualizzazione e stampa di tracciati e marker in tempo reale Visualizzazione di ECG di superficie, EGM e Marker di eventi Stampa sull unità stampante/registratore interna del PRM Stampa su una stampante esterna Stampa su un registratore esterno Come ottenere un resoconto stampato MODALITÀ OPERATIVE DEI PACEMAKER... A-1 APPENDICE A Codici identificativi del pacemaker... A-1 Albero decisionale della modalità di pacing ottimale... A-2 Modalità disponibili... A-2 Modalità DDD(R)... A-3 Modalità DDI(R)... A-3 Modalità DOO(R)... A-4 Modalità VDD... A-5 Modalità AAI(R)... A-5 Modalità VVI(R)... A-6 Modalità AOO(R)... A-6 Modalità VOO(R)... A-7 Modalità AAT... A-8 Modalità VVT... A-9 COLLEGAMENTI DEI CAVI ESTERNI... B-1 APPENDICE B Stampante esterna opzionale... B-2 Collegamenti per ECG di superficie... B-2 Risoluzione dei problemi... B-6 Ottimizzazione della qualità dei tracciati ECG... B-7 PARAMETRI DI PACING PROGRAMMABILI E SPECIFICHE... C-1 APPENDICE C

13 TABELLE DI RIFERIMENTO Caratteristiche meccaniche nominali Modello a Tipo Dimensioni L x A x P (mm) Volume (cm 3 ) Massa (g) Connettore S203 DDDR 42 x 44 x 8 10,8 25,4 Solo b IS-1 S205 DDDR 49 x 54 x 8 14,9 32,3 5-/6-mm S208 DDDR 43 x 49 x 8 12,1 29,6 Solo IS-1 S201 SSIR 42 x 42 x 8 10,1 23,6 3,2 mm o IS-1 S204 SSIR 47 x 44 x 8 11,0 24,9 5-/6-mm S209 DDD 43 x 49 x 8 12,1 29,6 Solo IS-1 S206 SSI 42 x 42 x 8 10,1 23,6 3,2 mm o IS-1 c a. Tutti i dispositivi utilizzano una chiave esagonale 2. b. IS-1 fa riferimento allo standard internazionale ISO :1992. c. Compatibile con elettrocateteri monopolari/bipolari IS-1 o da 3,2 mm. Identificazione a raggi X I pacemaker hanno un codice di identificazione sulla testa del dispositivo, visibile ai raggi x o mediante fluoroscopia. Questo codice di identificazione consente di ottenere una conferma non invasiva dell azienda fabbricante del dispositivo. Il codice di identificazione dei dispositivi ALTRUA è composto dalle lettere BOS, che identificano l azienda fabbricante (Boston Scientific), seguite dal numero 003, per identificare il software applicativo Modello 2892, necessario per comunicare con il pacemaker. Per informazioni sull identificazione del dispositivo mediante il programmatore, consultare la sezione relativa alla funzione Quick Start (pagina 5-5). Il numero del modello pacemaker è memorizzato nella memoria del dispositivo ed è disponibile nello schermo Informazioni selezionabile dal Menù Utilità quando si interroga il pacemaker.

14 ii Stime sulla durata operativa degli ALTRUA 20 (Anni) Ampiezza e pacing a, b Modelli c S203 S205 S208 S201 S204 S209 S206 Ampiezze A e V 3,5 V Pacing al 100 % 500 Ω 5,5 7,5 7,5 8,1 8,1 7,5 8,1 750 Ω 6,3 8,6 8,6 8,9 8,9 8,6 9, Ω 6,9 9,4 9,4 9,5 9,5 9,4 9,5 Pacing al 50 % 500 Ω 7,2 9,9 9,9 9,8 9,8 9,9 9,8 750 Ω 7,9 10,8 10,8 10,4 10,4 10,8 10, Ω 8,4 11,4 11,4 10,7 10,7 11,5 10,8 Ampiezze A e V 2,5 V Pacing al 100 % 500 Ω 7,1 9,7 9,7 9,6 9,6 9,7 9,7 750 Ω 7,8 10,6 10,6 10,3 10,3 10,6 10, Ω 8,2 11,3 11,3 10,6 10,6 11,3 10,7 Pacing al 50 % 500 Ω 8,5 11,6 11,6 10,8 10,8 11,6 10,9 750 Ω 9,0 12,3 12,3 11,2 11,2 12,3 11, Ω 9,3 12,7 12,7 11,4 11,4 12,7 11,5 a. Le ampiezze mostrate sono sia atriali che ventricolari; durata impulso = 0,4 ms, frequenza di pacing = 60 min -1, sensori = On. b. Le stime di durata operativa (anni) nel caso peggiore di impostazioni di 5,0 V, 500Ω, 1,0 ms sono le seguenti: 1,0 per S203, 1,4 per S205, 1,4 per S208, 2,6 per S201, 2,6 per S204, 1,4 per S209 e 2,6 per S206 ad una frequenza di pacing = 70 min -1 0,7 per S203, 1,1 per S205, 1,1 per S208, 2,0 per S201, 2,0 per S204, 1,1 per S209 e 2,0 per S206 ad una frequenza di pacing = 100 min -1. c. La tabella riporta le impostazioni tipiche dei parametri e le corrispondenti durate operative dall impianto alla Data di sostituzione consigliata (ERT) per tutti i modelli dei pacemaker. La durata operativa può essere pesantemente influenzata dalle impostazioni dei parametri.

15 iii Test del magnete e funzionamento della batteria Frequenza del magnete a Stato della batteria Commenti 100 min -1 BOL (Inizio della durata operativa) 90 min -1 ERN (Prossimo alla data di sostituzione consigliata) 85 min -1 ERT (Data di sostituzione consigliata) 85 min -1 o inferiore EOL (Fine della durata operativa) Seguire il normale follow-up programmato Intensificare il follow-up Programmare la sostituzione. Solo per le modalità a frequenza variabile: quando il pacemaker raggiunge l ERT il dispositivo viene commutato su una modalità a frequenza non variabile (ad esempio da DDDR a DDD, da VVIR a VVI, ecc.) Trascorsi tre mesi dall ERT il dispositivo raggiunge l EOL. Al raggiungimento dell EOL nei pacemaker bicamerali si verifica la commutazione delle modalità al funzionamento monocamerale (da DDD e VDD a VVI) e l LRL viene ridotta a 50 min -1. Programmare immediatamente la sostituzione. a. Per eseguire un test della batteria utilizzando il magnete il funzionamento del magnete deve essere programmato su Asinc. Il Ritardo AV durante un test del magnete è di 100 ms. Il terzo impulso durante il test del magnete verrà eseguito al 50 % della durata di impulso programmata per consentire al medico di valutare il margine di sicurezza. Elenco di funzioni Per una descrizione completa delle funzioni consultare il Capitolo 6, Terapia e il Capitolo 7, Diagnostica e Follow-Up. Funzioni diagnostiche Test della soglia semiautomatici Misurazioni interattive dell Ampiezza dell onda P ed R Misurazioni interattive dell Impedenza dell elettrocatetere A e V Contatori di eventi Tendenza del sensore Istogrammi di frequenza EGM intracardiaci in tempo reale Marcatori di eventi annotati EGM automatici memorizzati EGM memorizzati attivati dal paziente Tendenza della frequenza ad alta risoluzione

16 iv Holter battito per battito Registro aritmie Misurazioni giornaliere dell Ampiezza dell onda P ed R e Tendenza Misurazioni giornaliere dell Impedenza dell elettrocatetere A e V e Tendenza Quick Check Funzioni della terapia Accelerometro Risposta Tachy Atriale Ritardo AV dinamico PVARP dopo PVC/PAC Terminazione TMP Livellamento della frequenza Offset AV rilevato Isteresi frequenza (sensore) Stimolazione elettrica programmata/raffica Risposta Brady improvvisa Commutazione di sicurezza

17 1-1 INFORMAZIONI PER L UTILIZZO CAPITOLO 1 Questo capitolo include le seguenti informazioni relative ai pacemaker ALTRUA 20. Descrizione del dispositivo Indicazioni e impiego Controindicazioni Avvertenze e precauzioni Eventi avversi Affidabilità del prodotto Informazioni per il paziente

18 1-2 INFORMAZIONI PER L UTILIZZO DESCRIZIONE DEL DISPOSITIVO DESCRIZIONE DEL DISPOSITIVO I pacemaker ALTRUA 20 sono dispositivi multiprogrammabili. La famiglia comprende sia modelli bicamerali che monocamerali che forniscono terapie a frequenza adattativa nonché vari livelli di funzionalità terapeutiche e diagnostiche. I pacemaker dispongono di connettori IS-1 1, 3,2 mm/is-1 e 5/6 mm. I connettori 3,2 mm/ IS-1 sono compatibili sia con elettrocateteri IS-1 sia con elettrocateteri 3,2 mm. Per un elenco delle funzioni vedere pagina iii del manuale. I pacemaker ALTRUA 20 dispongono di un accelerometro (sensore di movimento) che risponde all attività del paziente. Per una descrizione dettagliata dell accelerometro fare riferimento al Capitolo 3 Informazioni tecniche. INDICAZIONI E IMPIEGO I pacemaker ALTRUA 20 sono indicati per il trattamento delle seguenti condizioni: Blocco AV di secondo o terzo grado parossistico sintomatico o permanente Blocco della branca del fascio di His sintomatico bilaterale Disfunzione del nodo senoatriale sintomatica parossistica o transitoria con o senza alterazioni della conduzione AV associate (ad es., bradicardia sinusale, arresto sinusale, blocco senoatriale) Sindrome bradi tachicardica, per prevenire la bradicardia sintomatica o alcune forme di tachiaritmia sintomatica Sindromi neurovascolari (vaso-vagali) o sindromi del seno carotideo ipersensibile Il pacing a frequenza variabile è indicato per quei pazienti che possono trarre beneficio da un aumento delle frequenze di pacing in concomitanza con aumenti del livello di attività fisica. Le modalità bicamerali e atrioguidate dei pacemaker ALTRUA 20 sono altresì indicate per i pazienti che potrebbero trarre beneficio dal mantenimento della sincronia AV. Le modalità bicamerali sono particolarmente indicate per il trattamento delle seguenti condizioni: 1. IS-1 fa riferimento allo standard internazionale ISO :1992.

19 INFORMAZIONI PER L UTILIZZO CONTROINDICAZIONI 1-3 Disordini della conduzione che richiedono il ripristino della sincronia AV, inclusi i vari gradi di blocco AV Intolleranza VVI (ovvero sindrome da pacemaker) in presenza di ritmo sinusale persistente Bassa gittata cardiaca o scompenso cardiaco congestizio secondario a bradicardia CONTROINDICAZIONI I pacemaker ALTRUA 20 sono controindicati per le seguenti applicazioni: Pazienti con elettrocateteri di pacing monopolari con un defibrillatore cardioversore impiantato (ICD), in quanto potrebbero provocare l erogazione di terapie inappropriate o la mancata erogazione della terapia da parte dell ICD. Pacing atriale monocamerale in pazienti con conduzione del nodo AV ridotta. Modalità di trascinamento atriale in pazienti con tachiaritmie atriali refrattarie croniche (fibrillazione o flutter atriale) che possono attivare il pacing ventricolare. Pacing atriale bicamerale e monocamerale in pazienti con tachiaritime atriali refrattarie croniche. Pacing asincrono in presenza (o nell eventualità) di competizione tra il ritmo stimolato e quello intrinseco. AVVERTENZE E PRECAUZIONI Considerazioni cliniche Nei dispositivi con l interruttore di sicurezza programmato su On, la polarità dell elettrocatetere tornerà al monopolare in presenza di un impedenza dell elettrocatetere < 100 Ω o > 2500 Ω. Il pacing monopolare è controindicato nei pazienti con un ICD. La funzione STIM. STAT attiva il pacing monopolare, controindicato per pazienti portatori di dispositivi ICD. La stimolazione a frequenza adattiva deve essere utilizzata con attenzione in pazienti che non tollerano incrementi nella frequenza di stimolazione.

20 1-4 INFORMAZIONI PER L UTILIZZO AVVERTENZE E PRECAUZIONI L uso della modalità AAT o della modalità VVT al di fuori delle impostazioni diagnostiche non è raccomandabile a causa della possibile attivazione del pacing in risposta all oversensing. La conduzione retrograda lenta combinata con un PVARP corto può indurre tachicardia mediata da pacemaker. Sterilizzazione, conservazione e manipolazione Temperatura di conservazione ed equilibratura. Le temperature di conservazione raccomandate sono comprese tra 0 e 50 C. Attendere un tempo sufficiente perché il dispositivo possa raggiungere temperatura ambiente prima di programmarlo o di impiantarlo: temperature estreme potrebbero alterarne la funzionalità iniziale. Temperature eccessivamente basse (al di sotto di -20 C) potrebbero determinare una perdita permanente dei dati in memoria. Qualora si verificasse tale eventualità, segnalata da un messaggio di errore sul programmatore, restituire il dispositivo a Boston Scientific affinché possa essere sottoposto alle opportune verifiche. Esclusivamente monouso. Non riutilizzare, ritrattare o risterilizzare. Il riutilizzo, il ritrattamento o la risterilizzazione potrebbero compromettere l'integrità strutturale del dispositivo e/o causarne la rottura che, a sua volta, può provocare lesioni, patologie o il decesso del paziente. Il riutilizzo, il ritrattamento o la risterilizzazione potrebbero anche comportare il rischio di contaminazione del dispositivo e/o causare infezioni o infezioni crociate al paziente inclusa, tra l'altro, la trasmissione di patologie infettive da un paziente a un altro. La contaminazione del dispositivo potrebbe comportare lesioni, patologie o il decesso del paziente. Non impiantare un pacemaker se si verifica una delle seguenti condizioni: Il pacemaker cade su una superficie dura. Restituire il dispositivo a Boston Scientific per un controllo. Data di scadenza. Procedere all impianto del dispositivo prima che decorra la DATA DI SCADENZA riportata sull etichetta della confezione, poiché tale data indica un periodo di validità sperimentato. Per esempio, se la data indicata è il 1 gennaio, si raccomanda di non impiantare il dispositivo né il 2 gennaio né nei giorni successivi. L impianto di un pacemaker la cui DATA DI SCADENZA sia già decorsa rende nulla la garanzia. La confezione è bucata o alterata, in quanto è possibile che il dispositivo non sia più sterile.

21 INFORMAZIONI PER L UTILIZZO AVVERTENZE E PRECAUZIONI 1-5 Valutazione e collegamento degli elettrocateteri Impianto Margini di sicurezza per il pacing e il sensing. Nella scelta dell ampiezza di pacing, della durata dell impulso di pacing e dei livelli di sensing prendere in considerazione la maturazione dell elettrocatetere. Soglie di pacing in fase acuta superiori a 1,5 V o soglie di pacing in fase cronica superiori a 3 V possono dare origine ad una perdita di cattura in quanto le soglie aumentano dopo l impianto. L ampiezza dell onda R inferiore a 5 mv o l ampiezza dell onda P inferiore a 2 mv può provocare undersensing in quanto l ampiezza rilevata diminuisce dopo l impianto. L impedenza dell elettrocatetere di pacing deve essere compresa tra 100 Ω e 2500 Ω. Dispositivo alimentato dalla rete. Fare molta attenzione nel caso si esegua il test degli elettrocateteri utilizzando un apparecchiatura alimentata dalla rete, in quanto dispersioni di corrente superiori ai 10 μa possono indurre la fibrillazione ventricolare. Posizione delle viti di arresto. Non inserire un elettrocatetere nel connettore del pacemaker senza prima aver verificato visivamente che le viti di arresto siano sufficientemente arretrate da consentirne l inserimento. Compatibilità pacemaker/elettrocatetere. Prima di impiantare questo pacemaker, rivolgersi all assistenza tecnica per verificare la compatibilità elettrocatetere/pacemaker. Corretta programmazione della configurazione dell elettrocatetere. Se la configurazione dell elettrocatetere è programmata su bipolare quando è impiantato un elettrocatetere monopolare, il pacing non viene effettuato. L impianto di pacemaker in sostituzione in una tasca sottocutanea che in precedenza conteneva un dispositivo più grande può portare all inclusione di aria nella tasca, con possibile migrazione, erosione o appoggio inadeguato del dispositivo al tessuto. L irrigazione della tasca con soluzione salina sterile riduce la possibilità di inclusione di aria nella tasca e di appoggio inadeguato. Suturando il dispositivo nella posizione ottimale, si riduce inoltre la possibilità di migrazione e di erosione.

22 1-6 INFORMAZIONI PER L UTILIZZO AVVERTENZE E PRECAUZIONI Programmazione e funzionamento del pacemaker Utilizzare il sistema di programmazione ZOOM LATITUDE di Boston Scientific, comprendente il software applicativo CONSULT Modello 2892 per la comunicazione con i pacemaker ALTRUA 20. La comunicazione telemetrica può essere interrotta da interferenze elettriche, impedendo in tal modo una non corretta interrogazione o programmazione. Se compare una finestra di messaggio indicante che la testa si trova fuori range o la presenza di rumore telemetrico, allontanare il PRM e/o la testa da dispositivi elettrici che possono rappresentare la causa dell interferenza, quali apparecchiature elettrochirurgiche o di monitoraggio, e accertarsi che il cavo della testa e gli altri cavi non siano intrecciati. La comunicazione telemetrica viene ripristinata non appena rimossa la fonte di disturbo. La finestra di messaggio contiene un pulsante Annulla che, se selezionato, interrompe l interrogazione. Quando un pacemaker è programmato su STIM. STAT, continua a stimolare in modalità SSI ai valori STAT ad alta energia finché non viene riprogrammato. Riprogrammare il pacemaker su altri parametri per impostare terapie alternative o per aumentare la durata operativa del pacemaker. Il pacing a frequenza variabile non è limitato dai periodi di refrattarietà. Un lungo periodo di refrattarietà programmato in combinazione con un elevata MSR può comportare un pacing asincrono durante i periodi di refrattarietà, dal momento che la combinazione può causare una finestra di sensing molto piccola o addirittura l assenza della stessa. Utilizzare l impostazione Ritardo AV dinamico per ottimizzare le finestre di sensing. Se il parametro Ampiezza viene impostato su Off durante la programmazione temporanea, il pacemaker non esegue il pacing. Il pacing ai parametri fissi programmati può essere ripristinato interrompendo la comunicazione telemetrica o selezionando il pulsante Annulla nella finestra di dialogo Parametri temporanei attualmente in uso.

23 INFORMAZIONI PER L UTILIZZO AVVERTENZE E PRECAUZIONI 1-7 Rischi ambientali e legati alla terapia medica Consigliare ai pazienti di evitare la vicinanza a dispositivi che possono generare forti interferenze elettriche o magnetiche (EMI). Se il funzionamento del pacemaker viene inibito o se il dispositivo ritorna al funzionamento asincrono alla frequenza di pacing programmata o alla frequenza del magnete in presenza di interferenze elettromagnetiche, allontanandosi dalla fonte dell interferenza o disattivando l apparecchio che la genera in genere il generatore di impulsi ritorna alla sua normale modalità di funzionamento. Apparecchiature radio e terminali di telecomunicazioni (RTTE) Boston Scientific dichiara che questo dispositivo è conforme ai requisiti fondamentali e ad altre clausole pertinenti dell attuale direttiva RTTE. Ambiente ospedaliero e medico Verificare il corretto funzionamento del pacemaker dopo ognuna delle seguenti procedure mediche. L uso dell elettrocauterizzazione potrebbe indurre aritmia e/o fibrillazione ventricolare, potrebbe causare il funzionamento asincrono o il mancato funzionamento del pacemaker o far scattare l indicatore EOL. Se l uso dell elettrocauterizzazione non può essere evitato, osservare le precauzioni di seguito riportate per ridurre al minimo le complicanze: Programmare il dispositivo in modalità VOO/AOO/DOO ed evitare il contatto diretto con il pacemaker o con gli elettrocateteri. Posizionare la piastra di messa a terra in modo che il percorso della corrente non attraversi o passi in prossimità del pacemaker. Utilizzare raffiche brevi, intermittenti e irregolari a livelli di energia più bassi possibili. Utilizzare, ove possibile, un sistema di elettrocauterizzazione bipolare. Tenere a disposizione un apparecchiatura temporanea di stimolazione e di defibrillazione.

24 1-8 INFORMAZIONI PER L UTILIZZO AVVERTENZE E PRECAUZIONI Ablazione con radiofrequenza (RF). Effettuare con cautela le procedure di ablazione con radiofrequenza (RF), o altri tipi di procedure di ablazione cardiaca in pazienti con dispositivi impiantati. L ablazione RF può causare: pacing asincrono o inibizione di pacing, azzeramento del pacemaker, pacing ventricolare fino all MTR, fibrillazione ventricolare e/o modifiche nelle soglie di pacing. Il rumore RF può interferire con la comunicazione telemetrica tra il generatore di impulsi e il programmatore impedendo potenzialmente l interrogazione del pacemaker o programmando durante l ablazione RF. Dopo l ablazione controllare il funzionamento del generatore di impulsi e dell elettrocatetere. Ridurre i rischi effettuando le seguenti operazioni: Monitorare il paziente e accertarsi di avere a disposizione dispositivi per il pacing temporaneo e per la defibrillazione e di poter contare sul tempestivo intervento di personale medico esperto. Per pazienti pacemaker-dipendenti (ovvero che utilizzino metodi di pacing interno o esterno) considerare l utilizzo di supporti esterni di pacing. Per pazienti dipendenti da pacemaker, programmare la Modalità Brady del generatore di impulsi a DOO, VOO, o AOO, come appropriato, per impedire che il rumore della radiofrequenza inibisca la terapia di pacing. In alternativa, è possibile posizionare un magnete sul dispositivo per stimolare asincronamente alla frequenza del magnete. Quando il paziente presenta un ritmo intrinseco, è possibile considerare altre opzioni (ad esempio la programmazione del dispositivo a VVI a una frequenza inferiore a quella intrinseca per evitare un pacing competitivo). Evitare il contatto diretto tra il catetere da ablazione e l elettrocatetere impiantato. L ablazione con radiofrequenza in prossimità dell elettrodo dell elettrocatetere può danneggiare l interfaccia elettrocatetere-tessuto. Posizionare la piastra di terra in modo che il percorso di corrente passi quanto più distante possibile dal generatore di impulsi e dall elettrocatetere. Nell ambito delle misurazioni effettuate prima e dopo la procedura, monitorare in particolare le soglie e le impedenze di sensing e pacing per verificare l integrità dell elettrocatetere e dell interfaccia elettrocatetere-tessuto. Se vengono eseguite eventuali modifiche di programmazione, il generatore di impulsi deve essere programmato sulle impostazioni appropriate, seguendo la procedura.

25 INFORMAZIONI PER L UTILIZZO AVVERTENZE E PRECAUZIONI 1-9 La risonanza magnetica nucleare (MRI) per portatori di pacemaker è stata controindicata dai produttori di apparecchi per MRI. I medici dovranno ponderare accuratamente la possibilità di sottoporre ad MRI i pazienti con pacemaker. I campi magnetici e a radiofrequenza (RF) prodotti dagli apparecchi per MRI possono aumentare il pacing ventricolare oltre il limite di frequenza, con conseguente inibizione totale dell emissione del pacing, pacing a frequenze casuali o pacing asincrono. I campi magnetici possono azionare il funzionamento in modalità magnete e provocare il pacing asincrono. La risonanza magnetica può provocare danni irreversibili al pacemaker. I pazienti portatori di pacemaker trattati con MRI vanno monitorati attentamente ed i parametri programmati vanno verificati al termine della MRI. La litotripsia può causare danni permanenti al pacemaker se quest ultimo si trova in corrispondenza del punto focale del fascio di raggi. Se è necessario utilizzare la litotripsia, evitare focalizzazioni in prossimità del sito del pacemaker. Il litotritore è progettato in modo da triggherare l onda R sull ECG, con conseguente erogazione di onde shock durante il periodo di refrattarietà ventricolare. Programmare il dispositivo in modalità VVI/VOO in quanto gli impulsi di pacing atriale possono azionare il litotritore. L ultrasonoterapia potrebbe danneggiare il generatore di impulsi. Se è necessario utilizzare tale energia, evitare focalizzazioni in prossimità del sito del generatore di impulsi. La diatermia terapeutica può causare defibrillazione, ustioni miocardiche e danni irreversibili al pacemaker come conseguenza delle correnti indotte.

26 1-10 INFORMAZIONI PER L UTILIZZO AVVERTENZE E PRECAUZIONI Defibrillazione esterna. L uso della defibrillazione esterna può danneggiare il generatore di impulsi. Per prevenire danni al generatore di impulsi da defibrillazione, prendere in considerazione le seguenti misure: Evitare di posizionare le piastre esterne direttamente al di sopra del generatore di impulsi, ma posizionarle il più lontano possibile. Posizionare le piastre da defibrillazione esterna con un orientamento postero-anteriore quando il dispositivo è impiantato nella regione pettorale destra oppure con un orientamento antero-apicale quando il dispositivo è impiantato nella regione pettorale sinistra. Impostare l emissione energetica dell apparecchiatura per defibrillazione esterna sul valore più basso clinicamente accettabile. Dopo un episodio di defibrillazione esterna, verificare la funzionalità del generatore di impulsi in quanto la defibrillazione esterna può aver danneggiato il generatore di impulsi. Interrogare il generatore di impulsi, verificare lo stato delle batterie e il pacing ed assicurarsi che i parametri programmabili non cambino. La stimolazione elettrica transcutanea dei nervi (TENS) può interferire con il funzionamento del pacemaker. Se necessario, le seguenti precauzioni possono diminuire la possibilità di interferenze: Porre gli elettrodi per la TENS ad una distanza reciproca quanto più ridotta possibile. Porre gli elettrodi per la TENS quanto più lontano possibile dal sistema pacemaker-elettrocatetere. Monitorare l attività cardiaca mentre si utilizza un sistema TENS. I raggi x e le radiazioni fluoroscopiche a scopo diagnostico non dovrebbero avere alcun effetto sul pacemaker. Per informazioni su fonti di potenti radiazioni, consultare l avvertenza di seguito riportata riguardante la terapia con radiazioni ionizzanti.

27 INFORMAZIONI PER L UTILIZZO AVVERTENZE E PRECAUZIONI 1-11 Radiazione ionizzante. Molte fonti di radiazione ionizzante vengono comunemente utilizzate per la diagnosi e il trattamento di patologie; tali fonti variano significativamente nell impatto potenziale su un generatore di impulsi impiantato. Numerose fonti di radiazioni a scopo terapeutico sono in grado di interferire o di danneggiare un generatore di impulsi impiantato, incluso quelli utilizzati per il trattamento di cancro, come il cobalto radioattivo, acceleratori lineari, semi radioattivi e betatroni. La maggior parte degli strumenti diagnostici, quali radiografia (raggi X) e fluoroscopia, non sono stati identificati come fonti dell interferenza o di danneggiamento al dispositivo. Inoltre, l impatto della radiazione ionizzante varia in base al generatore di impulsi e può non presentare modifiche nel funzionamento in una perdita di pacing. Non è possibile specificare un dosaggio di radiazioni sicuro o garantire un funzionamento corretto del generatore d impulsi in seguito a esposizione alla radiazione ionizzante. Vari fattori determinano l impatto della terapia di radiazione su un generatore d impulsi impiantato, inclusa la vicinanza del generatore d impulsi al fascio di radiazioni, il tipo e il livello di energia del fascio di radiazioni, la percentuale di dose, la dose totale erogata nel corso dell utilizzo del generatore d impulsi e la schermatura del generatore d impulsi. Fare riferimento alla sezione Post-impianto della Guida del Sistema per ulteriori dettagli relativi alla pianificazione e valutazione dei follow-up dei generatori di impulsi esposti a radiazione ionizzante. Ambiente casalingo e lavorativo I pazienti devono essere informati delle seguenti potenziali fonti di EMI: Le linee di trasmissione ad altissima tensione possono generare EMI tali da interferire con il funzionamento del pacemaker se ci si avvicina troppo. Apparecchiature di comunicazione come trasmettitori a microonde, amplificatori ad alimentazione lineare o alcuni sistemi di trasmissione amatoriali molto potenti possono generare EMI tali da interferire con il funzionamento del pacemaker se ci si avvicina troppo. Attrezzature elettriche in commercio quali saldatrici ad arco, forni ad induzione e saldatrici a resistenza possono generare EMI tali da interferire con il funzionamento del pacemaker se ci si avvicina troppo.

28 1-12 INFORMAZIONI PER L UTILIZZO AVVERTENZE E PRECAUZIONI Dispositivi di sorveglianza elettronica (EAS) quali sistemi antifurto installati in attività commerciali possono interferire con il generatore di impulsi. Consigliare al paziente di attraversarli a passo spedito e di non rimanere nelle vicinanze di tali sistemi oltre il tempo necessario. Le apparecchiature domestiche in buone condizioni e dotate di opportuna messa a terra in genere non producono EMI tali da interferire con il funzionamento del generatore di impulsi. Sono stati, però, riportati casi di disturbi al generatore di impulsi prodotti da apparecchi elettrici portatili o rasoi elettrici usati troppo in prossimità del sito di impianto del generatore di impulsi. Telefoni cellulari I pazienti con un pacemaker impiantato che usano un telefono cellulare devono rispettare le seguenti precauzioni: Mantenere una distanza di almeno 15 cm tra il telefono cellulare ed il dispositivo impiantato. I telefoni cellulari portatili e mobili in genere trasmettono a livelli più alti dei modelli palmari. Per i telefoni che trasmettono al di sopra dei 3 watt, mantenere una distanza minima di 30 cm tra l antenna ed il dispositivo impiantato. Utilizzare il telefono con l orecchio opposto al sito del dispositivo impiantato. I pazienti non devono trasportare il telefono in una tasca sul petto o in una cintura al di sopra o entro il 15 cm dal dispositivo impiantato, questo perché alcuni telefoni cellulari emettono segnali anche quando sono accesi e non vengono utilizzati (ad esempio in modo ricezione o standby). Trasportare il telefono dal lato opposto rispetto al sito dell impianto. Pressione elevata Le informazioni fornite in questa sede costituiscono un riepilogo del test sulla pressione completato da Boston Scientific; devono essere considerate come tali e non rappresentano un approvazione del trattamento HBOT o della attività di immersione SCUBA. Durante il test di laboratorio di ALTRUA tutti i dispositivi nel campione di prova (statisticamente significativi) hanno continuato a funzionare come previsto se esposti a più di 100 cicli a una pressione fino a 5,0 ATA. Per ogni ciclo di prova, inizialmente è stata impostata una pressione ambiente, successivamente è stata aumentata a un livello di pressione elevato e infine riportata a pressione ambiente. Sebbene il tempo di permanenza (il periodo di tempo di esposizione a pressioni elevate) possa avere un impatto sulla fisiologia umana, il test ha indicato che non influenza le prestazioni del dispositivo.

29 INFORMAZIONI PER L UTILIZZO AVVERTENZE E PRECAUZIONI 1-13 Poiché il test sulla pressione è stato condotto in un ambiente di laboratorio, non ha rappresentato l impatto della pressione elevata sulle prestazioni del dispositivo o una risposta fisiologica mentre era impiantato in un corpo umano. Prima di intraprendere attività quali HBOT o di immersione SCUBA, il paziente deve consultare il proprio cardiologo o elettrofisiologo curante per comprendere appieno le potenziali conseguenze di tali attività relative alla propria condizione di salute specifica. Fare riferimento alla tabella seguente per le equivalenze del valore della pressione. Tabella 1-1. Equivalenze del valore della pressione Atmosfere assolute (ATA) Profondità a acqua marina (piedi) Profondità acqua marina (metri) Libbre per pollici quadrati in condizioni assolute (psia) Libbre per pollici quadrati in condizioni relative (psig) b Bar kpa in condizion i assolute a. Tutte le pressioni sono state calcolate presupponendo una densità dell acqua pari a 1030 kg/m3 b. Pressioni rilevate su manometro (psia = psig + 14,7 psi) In caso di ulteriori domande, contattare l'assistenza tecnica al numero riportato sul retro di questo manuale. Pacemaker espiantati 5, ,5 58,8 5,0 500 Non incenerire i pacemaker, in quanto possono esplodere se sottoposti a temperature di incenerimento o cremazione; assicurarsi che il pacemaker venga espiantato prima di cremare un paziente deceduto. Rimandare a Boston Scientific tutti i pacemaker e gli elettrocateteri espiantati perché vengano analizzati e smaltiti. L esame degli apparecchi potrà fornire informazioni utili per continui perfezionamenti e permetterà inoltre di stabilire eventuali crediti per la sostituzione in garanzia. Non impiantare un pacemaker espiantato in un altro paziente in quanto la sterilità, la funzionalità e l affidabilità dello stesso non possono essere garantite.

30 1-14 INFORMAZIONI PER L UTILIZZO EVENTI AVVERSI EVENTI AVVERSI Gli eventi avversi riportati storicamente dall impianto di un pacemaker sono elencati di seguito: Abrasione dell elettrocatetere Decesso Ematoma/seroma Erosione attraverso la cute Fenomeni di rigetto di corpi estranei Formazione di tessuto fibrotico Frattura dell elettrocatetere, rottura dell isolamento Incapacità di erogare la terapia (pacing/sensing) Infezioni Malfunzionamento dei componenti Migrazione del pacemaker Perforazione cardiaca Reazione locale dei tessuti Sensing del miopotenziale Soglie elevate Stimolazione dei muscoli e dei nervi Tachicardia mediata da pacemaker (PMT) Tamponamento cardiaco Trombosi associata ad elettrocatetere transvenoso AFFIDABILITÀ DEL PRODOTTO L obiettivo di Boston Scientific è fornire dispositivi impiantabili di qualità e affidabilità elevate. Tuttavia, tali dispositivi possono presentare malfunzionamenti che potrebbero risultare in una mancata o compromessa capacità di erogare la terapia. Tali malfunzionamenti possono includere: Esaurimento prematuro della batteria Problematiche legate al sensing o al pacing Codici di errore Perdita di telemetria

31 INFORMAZIONI PER L UTILIZZO CONSIGLI PER I PAZIENTI 1-15 Per ulteriori informazioni sulle prestazioni del dispositivo, incluso i tipi e le frequenze dei malfunzionamenti presentati generalmente da questi dispositivi, fare riferimento al CRM Product Performance Report di Boston Scientific pubblicato sul sito Mentre i dati precedenti potrebbero non prevedere le prestazioni future del dispositivo, tali dati sono in grado di fornire un presupposto fondamentale per comprendere l affidabilità generale di questo tipo di prodotti. Talvolta i malfunzionamenti dei dispositivi richiedono l emissione di avvisi di sicurezza. Boston Scientific rende necessaria la pubblicazione di avvisi di sicurezza basati sulla frequenza del malfunzionamento stimata e sull implicazione clinica del malfunzionamento. Quando Boston Scientific comunicherà le informazioni sugli avvisi di sicurezza, la decisione di un eventuale sostituzione del dispositivo deve considerare i rischi del malfunzionamento, i rischi della procedura di sostituzione e le prestazioni del dispositivo di sostituzione. CONSIGLI PER I PAZIENTI Vengono di seguito riportati alcuni argomenti che il medico potrebbe affrontare con il paziente prima della dimissione: I segni e i sintomi dell infezione I sintomi che devono essere segnalati al medico (ad esempio il prolungato pacing ad alta frequenza, che rende necessaria una riprogrammazione) Possibili restrizioni delle attività Frequenza cardiaca minima (limite di frequenza inferiore del pacemaker) Frequenza delle visite di follow-up L obiettivo di Boston Scientific è quello di fornire dispositivi impiantabili di qualità e affidabilità elevate. Tuttavia, tali dispositivi possono presentare malfunzionamenti che potrebbero risultare in una mancata o compromessa capacità di erogare la terapia. Quando Boston Scientific comunicherà informazioni importanti sui prodotti, la decisione di un eventuale sostituzione del dispositivo deve considerare i rischi del malfunzionamento, i rischi della procedura di sostituzione e le prestazioni del dispositivo di sostituzione.

32 1-16 INFORMAZIONI PER L UTILIZZO CONSIGLI PER I PAZIENTI Manuale per il Paziente Al paziente, ai suoi familiari e a tutti gli interessati può essere fornita copia del manuale per il paziente. Si raccomanda di analizzare le informazioni contenute nel manuale con i diretti interessati sia prima che dopo l impianto del pacemaker, per fare in modo che maturino sufficiente familiarità con il funzionamento del dispositivo. Per ulteriori copie del manuale per il paziente, contattare il proprio rappresentante Boston Scientific o contattare Boston Scientific al numero telefonico riportato sulla quarta di copertina di questo manuale. Scheda di identificazione del paziente (ID) Una scheda di identificazione temporanea del paziente è contenuta nella confezione di ciascun dispositivo. Il medico dovrà informare il paziente della necessità di portare sempre con sé la scheda di identificazione.

33 2-1 INFORMAZIONI PRE IMPIANTO E SULL IMPIANTO CAPITOLO 2 In questo capitolo vengono descritte le procedure utilizzate durante l impianto dei pacemaker ALTRUA 20. Verranno trattati i seguenti argomenti: Conservazione Istruzioni per l apertura Accessori inclusi Sterilizzazione Connessioni dell elettrocatetere Collegamento del pacemaker

34 2-2 INFORMAZIONI PRE IMPIANTO E SULL IMPIANTO CONSERVAZIONE CONSERVAZIONE Per la conservazione o manipolazione di un pacemaker, adottare le seguenti precauzioni: ATTENZIONE: Non tentare mai di risterilizzare un pacemaker o la chiave confezionata con questo. Restituire invece il pacemaker a Boston Scientific. Data di scadenza. Procedere all impianto del dispositivo prima che decorra la DATA DI SCADENZA riportata sull etichetta della confezione, poiché tale data indica un periodo di validità sperimentato. Per esempio, se la data indicata è il 1 gennaio, si raccomanda di non impiantare il dispositivo né il 2 gennaio né nei giorni successivi. L impianto di un pacemaker la cui DATA DI SCADENZA sia già decorsa rende nulla la garanzia. Alcune condizioni e l esposizione a basse temperature (inferiori a 0 C) pre-impianto durante la spedizione o la conservazione, possono causare un azzeramento elettrico. In tali casi, riscaldare il dispositivo a temperatura ambiente e, se possibile, annullare lo stato con il programmatore. Qualora ciò non fosse possibile, chiamare l assistenza tecnica. Temperatura di conservazione ed equilibratura. Le temperature di conservazione raccomandate sono comprese tra 0 e 50 C (32 F e 122 F). Attendere un tempo sufficiente perché il dispositivo possa raggiungere temperatura ambiente prima di programmarlo o di impiantarlo: temperature estreme potrebbero alterarne la funzionalità iniziale. Temperature eccessivamente basse (al di sotto di -20 C) potrebbero determinare una perdita permanente dei dati in memoria. Qualora si verificasse tale eventualità, segnalata da un messaggio di errore sul programmatore, restituire il dispositivo a Boston Scientific affinché possa essere sottoposto alle opportune verifiche. Non impiantare un pacemaker se la confezione è bucata o alterata, in quanto è possibile che il dispositivo non sia più sterile. Se un pacemaker cade su una superficie dura, non impiantarlo. Restituire il dispositivo a Boston Scientific per un controllo.

35 INFORMAZIONI PRE IMPIANTO E SULL IMPIANTO ISTRUZIONI PER L APERTURA 2-3 ISTRUZIONI PER L APERTURA Prima di iniziare la procedura di impianto, studiare a fondo il funzionamento di tutta l apparecchiatura e leggere i manuali dell operatore e dell utente. La confezione esterna ed i vassoi sterili vanno aperti da personale addetto in condizioni igieniche. Per assicurare la sterilità, il vassoio interno sigillato deve essere aperto, utilizzando tecniche sterili sicure, da personale che indossi indumenti sterili e mascherina. I vassoi sterili vengono aperti rimuovendo gli involucri. ACCESSORI INCLUSI Ogni pacemaker viene fornito con una chiave torsiometrica bidirezionale e con la manualistica. STERILIZZAZIONE Prima dell imballaggio finale, i vassoi del pacemaker e il loro contenuto vengono sterilizzati con ossido di etilene. Quando si riceve il pacemaker, questo è sterile se il contenitore è intatto. Se la confezione è bagnata, bucata, aperta o danneggiata in altro modo, restituire il dispositivo a Boston Scientific. AVVERTENZA: esclusivamente monouso. Non riutilizzare, ritrattare o risterilizzare. Il riutilizzo, il ritrattamento o la risterilizzazione potrebbero compromettere l'integrità strutturale del dispositivo e/o causarne la rottura che, a sua volta, può provocare lesioni, patologie o il decesso del paziente. Il riutilizzo, il ritrattamento o la risterilizzazione potrebbero anche comportare il rischio di contaminazione del dispositivo e/o causare infezioni o infezioni crociate al paziente inclusa, tra l'altro, la trasmissione di patologie infettive da un paziente a un altro. La contaminazione del dispositivo potrebbe comportare lesioni, patologie o il decesso del paziente. CONNESSIONI DEGLI ELETTROCATETERI I pacemaker ALTRUA 20 sono disponibili con vari connettori per elettrocateteri compatibili con elettrocateteri IS-1, 3,2 mm e 5/6 mm. La scelta dell elettrocatetere dipende dalle necessità di ogni paziente. La durata di questo prodotto, come per gli altri pacemaker, può essere prolungata usando elettrocateteri per stimolazione ad alta impedenza. L uso di un elettrocatetere bipolare ridurrà le possibilità di rilevazione del miopotenziale.

36 2-4 INFORMAZIONI PRE IMPIANTO E SULL IMPIANTO CONNESSIONI DEGLI ELETTROCATETERI Per informazioni sull impianto, avvertenze generali e precauzioni, indicazioni, controindicazioni e specifiche tecniche, vedere il manuale di istruzioni relativo agli elettrocateteri. Si raccomanda una lettura accurata delle istruzioni relative alle procedure di impianto specifiche per le configurazioni degli elettrocateteri scelte. ATTENZIONE: Prima di impiantare questo pacemaker, rivolgersi all assistenza tecnica per verificare la compatibilità elettrocatetere/pacemaker. In caso di utilizzo di un elettrocatetere monopolare IS-1 o 3,2 mm non prodotto da Boston Scientific con i pacemaker ALTRUA, assicurarsi che l elettrocatetere sia provvisto di una protezione terminale dell anodo che consenta il serraggio della vite prossimale. Tutti gli elettrocateteri Boston Scientific IS-1 e 3,2 mm sono provvisti di tale protezione. In caso di necessità rivolgersi all assistenza tecnica. L assenza di un elettrocatetere o di un plug in una porta per elettrocatetere può influire sul funzionamento del dispositivo. Se non si utilizza un elettrocatetere accertarsi di inserire correttamente un plug nella porta inutilizzata. Prestare estrema attenzione in caso di test degli elettrocateteri con un apparecchiatura alimentata da rete, in quanto perdite di corrente superiori a 10 μa possono indurre fibrillazione ventricolare. Nella scelta dell ampiezza e della sensibilità di pacing prendere in considerazione l invecchiamento dell elettrocatetere per le ragioni riportate di seguito: Soglie di pacing in fase acuta superiori a 1,5 V o soglie di pacing in fase cronica superiori a 3 V possono dare origine ad una perdita di cattura in quanto le soglie aumentano dopo l impianto. L ampiezza dell onda R inferiore a 5 mv o l ampiezza dell onda P inferiore a 2 mv può provocare undersensing in quanto l ampiezza rilevata diminuisce dopo l impianto. L impedenza dell elettrocatetere di stimolazione deve essere compresa tra 100 Ω e 2500 Ω. La corretta programmazione della configurazione dell elettrocatetere è essenziale. Se la configurazione dell elettrocatetere è programmata su bipolare quando è impiantato un elettrocatetere monopolare, il pacing non viene effettuato.

37 INFORMAZIONI PRE IMPIANTO E SULL IMPIANTO CONNESSIONI DEGLI ELETTROCATETERI 2-5 Adattatori per elettrocateteri Quando si sostituisce un altro pacemaker con un pacemaker ALTRUA, è possibile che sia necessario utilizzare un adattatore che consenta il collegamento del nuovo pacemaker agli elettrocateteri esistenti. Per determinare il modello e l adattatore corretti, vedere la Tabella 2-1. Tabella 2-1. Adattatori dell elettrocatetere a Terminale dell elettrocatetere Solo IS-1 3,2 mm/is-1 5/6 mm Modelli S203, S208, S209 Modelli S201, S206 Modelli S205, S204 Monopolare IS-1 Collegamento diretto Collegamento diretto Non disponibile Bipolare IS-1 Collegamento diretto Collegamento diretto Non disponibile Monopolare da 3,2 mm Modello 6986 Collegamento diretto Modello 6016 Bipolare da 3,2 mm Modello 6986 Collegamento diretto Modello 6017 Bipolare 2 x 5 (4,75 mm) biforcato Modello 6024 Modello 6024 Non disponibile Monopolare 5 (4,75 mm) Non disponibile Non disponibile Collegamento diretto Monopolare 6 (5,38 mm) Non disponibile Non disponibile Collegamento diretto a. Si raccomanda di utilizzare elettrocateteri Boston Scientific con questi pacemaker. Quando si utilizza un adattatore, seguire la procedura per il collegamento descritta nel foglio dati dell appropriato adattatore. Collegare sempre prima l adattatore all elettrocatetere e ripetere le misurazioni della soglia e del sensing prima di collegare l adattatore al pacemaker. Connessione elettrocatetere-pacemaker Dopo aver posizionato l elettrocatetere ed aver preparato una tasca sottocutanea, collegare l elettrocatetere al pacemaker usando la seguente procedura: 1. Inserire una chiave dinamometrica nella depressione preincisa centrale della presa sigillata (Figura 2-1) che si trova accanto alla punta dello spinotto del connettore dell elettrocatetere completamente inserito.

38 2-6 INFORMAZIONI PRE IMPIANTO E SULL IMPIANTO CONNESSIONI DEGLI ELETTROCATETERI Plug di chiusura Figura 2-1. Serraggio delle viti di arresto. NOTA: Il pacemaker è dotato di viti di arresto serrafilo che richiedono l utilizzo della chiave torsiometrica bidirezionale in dotazione. Per ulteriori informazioni sulle viti consultare la Guida sulla sostituzione di generatori di impulsi cardiaci impiantabili. ATTENZIONE: Un inserimento sbagliato della chiave torsiometrica nella depressione preincisa può comportare danni al plug e comprometterne le proprietà di chiusura. L uso di una chiave diversa può danneggiare la filettatura della vite di arresto o del connettore. 2. Inserire il terminale dell elettrocatetere nel connettore. NOTA: Se necessario, lubrificare il terminale dell elettrocatetere con un pò di acqua sterile per facilitarne l inserimento. ATTENZIONE: Non inserire un elettrocatetere in un connettore del pacemaker senza prima aver verificato visivamente che le viti siano sufficientemente retratte per consentire l inserimento. Inserire il connettore dell elettrocatetere direttamente nella porta per l elettrocatetere. Non piegare l elettrocatetere in prossimità dell interfaccia elettrocatetere-testa. Un inserimento non corretto (vedere le note riportate di seguito) può provocare danni all isolamento in prossimità dell anello terminale e, di conseguenza, all elettrocatetere.

39 INFORMAZIONI PRE IMPIANTO E SULL IMPIANTO CONNESSIONI DEGLI ELETTROCATETERI 2-7 NOTE: Ai fini del corretto collegamento di un elettrocatetere IS-1 al pacemaker, accertarsi che il pin del connettore sporga dal blocco del connettore di almeno 1 mm (Figura 2-2). Connettore IS-1 1 mm Pin per elettrocatetere IS-1 Figura 2-2. Il connettore IS-1. Ai fini del corretto collegamento di un elettrocatetere da 3,2 mm o da 5/6 mm (ossia non un elettrocatetere di tipo IS-1) al pacemaker, accertarsi che il pin del connettore dell elettrocatetere si trovi entro 1 mm dall estremità del foro della testa del connettore dell elettrocatetere (Figura 2-3). Connettore compatibile con elettrocateteri da 3,2 mm e IS-1 1mm 1mm Connettore da 5/6 mm Pin per elettrocatetere IS-1 Pin per elettrocatetere standard da 3,2 mm Figura 2-3. I connettori da 3,2 mm e da 5/6 mm. Durante l impianto di un pacemaker in configurazione monopolare, sull ECG è possibile osservare degli spike di pacing asincrono alla frequenza programmata, prima dell inserimento del pacemaker nella tasca sottocutanea. Questi spike sottosoglia non si verificano quando il contatto tra la cassa del pacemaker ed il tessuto sottocutaneo chiude il normale circuito di pacing. Dopo questo contatto, il pacemaker può impiegare fino a 6 secondi prima che la rilevazione automatica dell elettrocatetere identifichi l inserimento di quest ultimo.

40 2-8 INFORMAZIONI PRE IMPIANTO E SULL IMPIANTO COLLEGAMENTO DEL PACEMAKER 3. Mantenere una pressione sull elettrocatetere per assicurare che resti pienamente inserito nel foro della testa del connettore dell elettrocatetere. 4. Stringere le viti fino a quando la chiave non inizia a scattare. Non è necessario forzare in quanto la chiave dinamometrica è preimpostata in modo da applicare una forza adeguata alla vite. Stringere l altra vite in maniera analoga. NOTA: Per i connettori degli elettrocateteri IS-1 e da 3,2 mm, il contatto elettrico tra il pacemaker e l elettrocatetere viene stabilito non appena il connettore dell elettrocatetere viene inserito nel foro della testa del connettore dell elettrocatetere. COLLEGAMENTO DEL PACEMAKER Rilevazione automatica dell impianto dell elettrocatetere Il pacemaker viene inviato in modalità Spedizione. I parametri Spedizione sono elencati nella Tabella 2-2. Quando il pacemaker è in modalità Spedizione, le impedenze degli elettrocateteri atriali e ventricolari vengono misurate in configurazione monopolare. All inserimento e al serraggio di un elettrocatetere atriale o ventricolare nella testa e al successivo contatto tra la tasca ed il pacemaker, il circuito di misurazione dell impedenza rileva una misurazione di impedenza < 2500 Ω, indicante che il dispositivo è impiantato. Il pacemaker passa automaticamente ai parametri nominali (Tabella C-1 a pagina C- 1). In alternativa la modalità Spedizione del pacemaker può essere disattivata prima dell impianto usando il PRM e il software applicativo CONSULT modello Qualsiasi operazione di programmazione prima dell impianto fa uscire il pacemaker dalla modalità Spedizione.

41 INFORMAZIONI PRE IMPIANTO E SULL IMPIANTO COLLEGAMENTO DEL PACEMAKER 2-9 Tabella 2-2. Valori dei parametri Spedizione Parametro Frequenza di pacing (min -1 ) Spedizione (DOO o SOO) 30 Durata impulso (ms) 0,4 Ampiezza (V) 3,5 Sensibilità (mv) Refrattarietà (ms) Configurazione dell elettrocatetere Risposta al magnete ND ND Monopolare Off Quando viene rilevato l inserimento di un elettrocatetere vengono inizializzate e avviate le seguenti funzioni (impedenza dell elettrocatetere < 2500 ohm): Misurazioni giornaliere delle impedenze degli elettrocateteri Misurazione giornaliera dell onda P e dell onda R Registro aritmie (attivazioni della Rilevazione Tachy ventricolare e della Risposta Tachy Atriale) Registro attività Le seguenti azioni vengono inizializzate ed avviate quando il dispositivo esce dalla modalità Spedizione: Tendenza della frequenza Istogrammi e contatori NOTE: Se al momento dell impianto è necessaria una configurazione di pacing bipolare, programmare il parametro Configurazione elettrocatetere su Bipolare prima dell impianto.

42 2-10 INFORMAZIONI PRE IMPIANTO E SULL IMPIANTO COLLEGAMENTO DEL PACEMAKER I dati relativi al Registro aritmie e agli EGM memorizzati non vengono salvati per le prime 2 ore dall inserimento dell elettrocatetere nella testa del pacemaker all impianto. Collegamento del pacemaker 1. Inserire il pacemaker nella tasca sottocutanea per l impianto. ATTENZIONE: Se il pacing è monopolare, assicurarsi che sia stabilito un contatto permanente tra il pacemaker ed il tessuto sottocutaneo. Se così non fosse, il pacemaker potrebbe non funzionare in modo corretto. 2. Verificare il funzionamento del pacemaker usando un ECG. Se il ritmo intrinseco del paziente supera la frequenza programmata utilizzare un magnete per commutare temporaneamente il pacemaker al funzionamento asincrono ad una frequenza del magnete pari a 100 min -1 (vedere Test del magnete a pagina 4-4). Se il pacing ed il sensing continuano a mostrare un comportamento non idoneo, scollegare l elettrocatetere dal pacemaker e controllare visivamente il connettore e gli elettrocateteri. Se necessario effettuare nuovamente il test degli elettrocateteri. La presenza di segnali non adeguati potrebbe essere indice di sposizionamento degli elettrocateteri e della necessità di un riposizionamento degli stessi. 3. Suturare il pacemaker in posizione. Utilizzare il foro di sutura nella parte superiore del pacemaker per fissare il pacemaker nella tasca sottocutanea. ATTENZIONE: L impianto di pacemaker in sostituzione in una tasca sottocutanea che in precedenza conteneva un dispositivo più grande può portare all inclusione di aria nella tasca, con possibile migrazione, erosione o appoggio inadeguato del dispositivo al tessuto. L irrigazione della tasca con soluzione salina sterile riduce la possibilità di inclusione di aria nella tasca e di appoggio inadeguato. Suturando il dispositivo nella posizione ottimale, si riduce inoltre la possibilità di migrazione e di erosione. Prima di chiudere la tasca sottocutanea, assicurarsi che le viti di arresto siano sufficientemente serrate e che il pacemaker funzioni in modo corretto.

43 3-1 INFORMAZIONI TECNICHE CAPITOLO 3 In questo capitolo sono contenute le seguenti informazioni tecniche relative ai pacemaker ALTRUA 20: Sensori adattivi in frequenza Identificazione a raggi X Minimizzazione dell interazione con il pacemaker/icd Azzeramento Impulso di emissione Ciclo di ricarica circuito di uscita Protezione da fuga

44 3-2 INFORMAZIONI TECNICHE SENSORE A FREQUENZA VARIABILE SENSORE A FREQUENZA VARIABILE Accelerometro I pacemaker ALTRUA 20 dispongono di un sensore, un accelerometro, che risponde all attività del paziente (movimento). I pacemaker ALTRUA 20 riconoscono il movimento corporeo per mezzo di un accelerometro a circuito integrato che si trova sulla scheda del circuito ibrido. L accelerometro risponde all attività nel range di frequenze di una tipica attività fisiologica (1 10 Hz). Un algoritmo traduce l accelerazione misurata in questo range in un aumento di frequenza al di sopra del Limite di frequenza inferiore. Poiché l accelerometro non è a contatto con la cassa del pacemaker, la risposta ad una pressione applicata al pacemaker è trascurabile. Per informazioni sulla programmazione dei parametri dell accelerometro si rimanda alla sezione Sottomenu sensore a pagina IDENTIFICAZIONE A RAGGI X I pacemaker hanno un codice di identificazione visibile ai raggi x o mediante fluoroscopia. Questo codice di identificazione consente di ottenere una conferma non invasiva dell azienda fabbricante del dispositivo. Il codice di identificazione dei dispositivi ALTRUA è composto dalle lettere BOS, che identificano l azienda fabbricante (Boston Scientific), seguite dal numero 003, per identificare il software applicativo CONSULT modello 2892, necessario per comunicare con il pacemaker. Per informazioni sull identificazione del dispositivo mediante il programmatore, consultare la sezione relativa alla funzione Quick Start (pagina 5-5). Il numero del modello del pacemaker è memorizzato nella memoria del dispositivo ed è disponibile nella schermata Informazioni alla quale si può accedere dal menu Funzioni quando si interroga il pacemaker. MINIMIZZAZIONE DELL INTERAZIONE PACEMAKER/ICD I pacemaker ALTRUA 20 utilizzano il pacing bipolare e quindi sono compatibili con l uso di un defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD) quando esso è impiantato con elettrocateteri bipolari e programmato sulla configurazione di stimolazione bipolare.

45 INFORMAZIONI TECNICHE MINIMIZZAZIONE DELL INTERAZIONE PACEMAKER/ICD 3-3 Un pacemaker può interagire con un ICD nei seguenti modi: Se durante una tachiaritmia, il pacemaker non viene inibito e gli impulsi di stimolazione vengono rilevati da un circuito di sensing dell ICD, l ICD può interpretare gli impulsi di stimolazione come ritmo normale. L ICD non rileva l aritmia e quindi non eroga la terapia. La mancata rilevazione o cattura da parte del pacemaker può dare luogo a due segnali indipendenti (intrinseco e impulso di stimolazione) all ICD. Ciò può provocare una misurazione della frequenza dell ICD maggiore della frequenza cardiaca normale. Di conseguenza, l ICD può erogare terapie inappropriate. Se l ICD conta sia gli impulsi di stimolazione che le depolarizzazioni ventricolari risultanti, la misurazione della frequenza dell ICD è più veloce della frequenza cardiaca effettiva. Ciò può causare una terapia ICD non necessaria. Uno shock ICD può alterare le impostazioni programmate del pacemaker o danneggiare il pacemaker. Un pacemaker ALTRUA impiantato insieme ad un ICD può causare un riazzeramento in seguito all erogazione di uno shock del defibrillatore. Dopo l azzeramento, il pacemaker effettuerà una verifica della memoria per stabilire se i parametri essenziali per un corretto funzionamento sono stati alterati. Se i parametri non sono stati alterati, il pacemaker continua a funzionare come programmato. Se i parametri essenziali sono stati alterati, il pacemaker ritorna alla modalità di pacing VVI, utilizzando le configurazioni per il pacing ed il sensing determinate da un test di configurazione elettrocatetere. Il pacemaker può quindi essere riprogrammato sulle appropriate impostazioni dei parametri. Per aiutare a ridurre al minimo l interazione tra un pacemaker bipolare e un ICD già impiantato, adottare le seguenti misure precauzionali: Al momento dell impianto, posizionare gli elettrocateteri del pacemaker quanto più lontano possibile dagli elettrocateteri di sensing e di defibrillazione dell ICD. Se un elettrocatetere per la defibrillazione endocardica è posizionato nel ventricolo destro, prendere in considerazione la possibilità di utilizzare un elettrocatetere bipolare a fissaggio attivo nel ventricolo destro e collocarlo in posizione sulla parete settale o nel tratto di efflusso del ventricolo destro al fine di mantenere la massima distanza tra l elettrocatetere di pacing bipolare ed il coil di defibrillazione distale. Posizionare l elettrocatetere bipolare di pacing atriale il più lontano possibile dal coil di defibrillazione prossimale utilizzando un elettrocatetere a fissaggio attivo. Si raccomanda di utilizzare elettrocateteri bipolari con una distanza interelettrodica minima (ad es. 11 mm) in entrambe le camere.

46 3-4 INFORMAZIONI TECNICHE MINIMIZZAZIONE DELL INTERAZIONE PACEMAKER/ICD Si raccomanda di programmare il pacemaker con (1) l ampiezza minima ammessa per una cattura sicura in stato cronico, (2) la sensibilità massima (il livello minimo programmabile), mantenendo un margine di sicurezza adeguato e (3) la frequenza cardiaca minima accettabile per il paziente. Oltre a quanto indicato in precedenza, eseguire i seguenti test per stabilire l interazione dispositivo dispositivo: Utilizzare alcune funzioni dell ICD, come i marker, gli elettrogrammi in tempo reale (EGM) e/o i segnali acustici per valutare la presenza o meno di interazioni dovute ad oversensing dell ICD causate dal pacemaker. Quando viene attivato l ICD, la fibrillazione ventricolare e tutte le potenziali tachiaritmie ventricolari del paziente devono essere indotte ed il pacemaker deve essere programmato in modalità asincrona all ampiezza e durata di impulso massime. Ciò predispone la maggiore probabilità di inibizione della rilevazione dell aritmia a causa del rilevamento degli impulsi di stimolazione del pacemaker. È possibile che gli elettrocateteri del pacemaker debbano essere riposizionati per eliminare il fenomeno. Disattivare temporaneamente l ICD del paziente quando (1) si valutano le soglie di stimolazione e di sensing, (2) si utilizzano pacemaker temporanei esterni durante l impianto e (3) si riprogramma un pacemaker impiantato. Dopo una qualsiasi scarica dell ICD, interrogare nuovamente il pacemaker per assicurarsi che i parametri programmati non siano stati alterati o che lo shock erogato dall ICD non abbia danneggiato il pacemaker o causato un azzeramento. Se si impianta un ICD in un paziente che ha già un pacemaker impiantato, consultare il manuale ICD per le considerazioni sull impianto. AVVERTENZE: Nei dispositivi con l interruttore di sicurezza programmato su ON, la polarità dell elettrocatetere tornerà al monopolare in presenza di un impedenza dell elettrocatetere < 100 Ω o > 2500 Ω. Il pacing monopolare è controindicato nei pazienti con un ICD. La funzione STIM. STAT attiva il pacing monopolare, controindicato per pazienti portatori di dispositivi ICD.

47 INFORMAZIONI TECNICHE AZZERAMENTO 3-5 AZZERAMENTO L esposizione del pacemaker a determinate condizioni come una forte interferenza elettrica dovuta a procedure di elettrocauterizzazione o a shock di defibrillazione o a basse temperature (prima dell impianto) può causare una riduzione temporanea della tensione della batteria. Il pacemaker può subire un azzeramento e quindi eseguire una verifica della memoria per stabilire se i parametri essenziali per un funzionamento sicuro sono stati alterati. Se i parametri non sono stati alterati, il pacemaker continua a funzionare come programmato. Se i parametri essenziali sono stati alterati, il pacemaker passa alla modalità Azzeramento utilizzando le configurazioni di pacing e di sensing determinate dal test della configurazione dell elettrocatetere, che viene eseguito come parte del ciclo di azzeramento. Dopo un azzeramento, le informazioni relative alla diagnostica vengono cancellate. I valori dei parametri azzerati sono elencati nella Tabella 3-1. Tabella 3-1. Valori dei parametri azzerati Parametro Riazzeramento (VVI/SSI) a Frequenza di pacing (min -1 ) 65 Durata impulso (ms) 1,0 Ampiezza (V) 5,0 Sensibilità (mv) 1,5 Refrattarietà (ms) 320 Configurazione dell elettrocatetere Risposta al magnete Dipende dall elettrocatetere b Off a. Tutti gli altri parametri normalmente disponibili in queste modalità sono disabilitati. b. La configurazione dell elettrocatetere è monopolare se è stato impiantato un elettrocatetere monopolare o bipolare in caso di elettrocatetere bipolare. EMISSIONE DI PACING I pacemaker ALTRUA utilizzano una capacitanza di emissione ridotta. La tensione del fronte di salita è del 10 % superiore rispetto alla tensione programmata. Questo crea un impulso di uscita avente una tensione media che corrisponde approssimativamente all impostazione programmata (Figura 3-1).

48 3-6 INFORMAZIONI TECNICHE CICLO DEL CIRCUITO DI RICARICA DI USCITA 10 % superiore al valore programmato Capacitanza di emissione più elevata Emissione con una capacitanza ridotta Tensione del fronte di salita 0,4 ms Figura 3-1. La tensione del fronte di salita è del 10% maggiore rispetto alla tensione programmata. CICLO DEL CIRCUITO DI RICARICA DI USCITA I pacemaker ALTRUA 20 sono dotati di un circuito di ricarica veloce per scaricare il condensatore di accoppiamento dell emissione in seguito ad un impulso di pacing. Questo circuito garantisce l emissione di impulsi alla corretta ampiezza a frequenze elevate e ottimizza il recupero del circuito di sensing in seguito ad un impulso di emissione. La ricarica appare sugli elettrocateteri di pacing come un impulso a bassa ampiezza di polarità opposta immediatamente seguente l impulso di emissione. Questo ciclo di impulsi ha una durata approssimativa di 8 ms per emissioni di 3,5 V e per una durata impulso di 0,4 ms. Per emissioni > 3,5 V o valori di durata impulso > 0,4 ms, il ciclo di impulsi ha una durata approssimativa di 20 ms. PROTEZIONE RUNAWAY I pacemaker ALTRUA 20 hanno un circuito per la protezione runaway per la maggior parte dei guasti dei singoli componenti, progettato per impedire accelerazioni della frequenza oltre i 210 min -1. Questo circuito di protezione runaway è indipendente dal circuito di pacing di base del pacemaker. Durante il pacing PES/a Raffica manuale e il pacing temporaneo ad alta frequenza, la protezione runaway è disabilitata per consentire il pacing ad alta frequenze.

49 4-1 INFORMAZIONI POST-IMPIANTO CAPITOLO 4 In questo capitolo sono contenute informazioni da utilizzare dopo l impianto dei pacemaker ALTRUA 20. In questo capitolo vengono discussi i seguenti argomenti: Alimentazione Proiezioni sulla durata del pacemaker Stato della batteria Tempo di sostituzione elettiva Informazioni sull espianto Garanzia

50 4-2 INFORMAZIONI POST-IMPIANTO ALIMENTAZIONE ALIMENTAZIONE I pacemaker ALTRUA 20 utilizzano una batteria iodio-litio a cella unica. La tensione di uscita della cella diminuisce lentamente durante la vita utile; la Tabella 4-1 fornisce informazioni sulla tensione di uscita e sulla capacità utile della batteria. Tabella 4-1. Informazioni sulla batteria Modello del dispositivo Modello della batteria Capacità utile della batteria (Ah) Tensione alla BOL (V) Capacità della batteria all ERT (Ah) ALTRUA 20 S206 WGL 9840 o Litronik 1869 S204 WGL 9840 o Litronik 1869 S201 WGL 9840 o Litronik 1869 S205 WGL 9841 o Litronik 2269 S203 WGL 9840 o Litronik 1869 S208 WGL 9841 o Litronik 2269 S209 WGL 9841 o Litronik ,04 2,8 0,067 1,04 2,8 0,067 1,04 2,8 0,067 1,53 2,8 0,087 1,04 2,8 0,105 1,53 2,8 0,087 1,53 2,8 0,087

51 INFORMAZIONI POST-IMPIANTO STIME SULLA DURATA OPERATIVA DEL PACEMAKER 4-3 STIME SULLA DURATA OPERATIVA DEL PACEMAKER La Tabella 4-2 riporta le impostazioni tipiche dei parametri e le corrispondenti durate operative dall impianto alla Data di sostituzione consigliata (ERT) per tutti i modelli dei pacemaker. La durata operativa può essere pesantemente influenzata dalle impostazioni dei parametri. STATO DELLA BATTERIA Lo stato della batteria del pacemaker può essere valutato tramite la telemetria del programmatore utilizzando il PRM e accedendo alla schermata Stato della batteria oppure applicando manualmente un magnete esterno di potenza superiore a 70 gauss. Per ulteriori informazioni sul test dello stato della batteria consultare il Capitolo 7 Diagnostica e follow-up. Tabella 4-2. Stime sulla durata operativa degli ALTRUA 20 (Anni) (Foglio 1 di 2) Ampiezza e pacing a, b Modelli c S203 S205 S208 S201 S204 S209 S206 Ampiezze A e V 3,5 V Pacing al 100 % 500 Ω 5,5 7,5 7,5 8,1 8,1 7,5 8,1 750 Ω 6,3 8,6 8,6 8,9 8,9 8,6 9, Ω 6,9 9,4 9,4 9,5 9,5 9,4 9,5 Pacing al 50 % 500 Ω 7,2 9,9 9,9 9,8 9,8 9,9 9,8 750 Ω 7,9 10,8 10,8 10,4 10,4 10,8 10, Ω 8,4 11,4 11,4 10,7 10,7 11,5 10,8

52 4-4 INFORMAZIONI POST-IMPIANTO STATO DELLA BATTERIA Tabella 4-2. Stime sulla durata operativa degli ALTRUA 20 (Anni) (Foglio 2 di 2) Ampiezza e pacing a, b Modelli c S203 S205 S208 S201 S204 S209 S206 Ampiezze A e V 2,5 V Pacing al 100 % Test del magnete 500 Ω 7,1 9,7 9,7 9,6 9,6 9,7 9,7 750 Ω 7,8 10,6 10,6 10,3 10,3 10,6 10, Ω 8,2 11,3 11,3 10,6 10,6 11,3 10,7 Pacing al 50 % 500 Ω 8,5 11,6 11,6 10,8 10,8 11,6 10,9 750 Ω 9,0 12,3 12,3 11,2 11,2 12,3 11, Ω 9,3 12,7 12,7 11,4 11,4 12,7 11,5 a. Le ampiezze mostrate sono sia atriali che ventricolari; durata impulso = 0,4 ms, frequenza di pacing = 60 min -1, sensori = On. b. Le stime di durata operativa (anni) nel caso peggiore di impostazioni di 5,0 V, 500 Ω, 1,0 ms sono le seguenti: 1,0 per S203, 1,4 per S205, 1,4 per S208, 2,6 per S201, 2,6 per S204, 1,4 per S209, 2,6 per S206 ad una frequenza di pacing = 70 min -1 0,7 per S203, 1,1 per S205, 1,1 per 208, 2,0 per S201, 2,0 per S204, 1,1 per S209, 2,0 per S206 ad una frequenza di pacing = 100 min -1. c. La tabella riporta le impostazioni tipiche dei parametri e le corrispondenti durate operative dall impianto alla Data di sostituzione consigliata (ERT) per tutti i modelli dei pacemaker. La durata operativa può essere pesantemente influenzata dalle impostazioni dei parametri. Se la Risposta al magnete nella schermata Stato della batteria è programmata su Asinc, il magnete attiva la commutazione del pacemaker in una modalità asincrona (DOO o SOO) con una frequenza di pacing fissa (100 min -1 all inizio della durata operativa [BOL]) e un Ritardo AV del magnete di 100 ms. Il terzo impulso durante il test del magnete verrà eseguito al 50% della durata di impulso programmata per consentire al medico di valutare il margine di sicurezza. NOTA: se la Risposta al magnete è programmata su Off o su EGM, il pacemaker non viene commutato in modalità asincrona in presenza di un magnete.

53 INFORMAZIONI POST-IMPIANTO FUNZIONAMENTO DEL DISPOSITIVO AL RAGGIUNGIMENTO DELLA DATA DI SOSTITUZIONE CONSIGLIATA (ERT) 4-5 Il pacemaker resta nella modalità di risposta al magnete per il tempo in cui il magnete è posizionato al centro del pacemaker, parallelamente al connettore dell elettrocatetere (Figura 4-1). Quando il magnete viene rimosso, il pacemaker ritorna automaticamente alla modalità di funzionamento impostata prima del test. NOTA: Se è stata programmata la frequenza adattiva, questa viene sospesa per la durata dell applicazione del magnete. Prossimo alla data di sostituzione consigliata (ERN) Si raccomandano visite di follow-up a distanza più ravvicinata quando la schermata Stato della batteria indica che il dispositivo ha raggiunto l ERN (ovvero lo stato Prossimo alla data di sostituzione consigliata) o quando la Frequenza del magnete è pari a 90 min -1. Programmare la sostituzione del pacemaker quando la schermata Stato della batteria indica che il dispositivo ha raggiunto l ERT oppure quando la Frequenza del magnete è inferiore o uguale a 85 min -1. Figura 4-1. Posizionamento del magnete. FUNZIONAMENTO DEL DISPOSITIVO AL RAGGIUNGIMENTO DELLA DATA DI SOSTITUZIONE CONSIGLIATA (ERT) La Figura 4-2 illustra le fasi della durata operativa della batteria del pacemaker e la disponibilità delle funzioni associate. Fare riferimento alle tabelle Tabella 4-2 per conoscere gli intervalli di tempo stimati tra la BOL e l ERT. In condizioni di terapia di pacing a lungo termine a bassi valori energetici, la durata operativa del dispositivo può risultare prolungata e, di conseguenza, l ERT ritardata.

54 4-6 INFORMAZIONI POST-IMPIANTO FUNZIONAMENTO DEL DISPOSITIVO AL RAGGIUNGIMENTO DELLA DATA DI SOSTITUZIONE CONSIGLIATA (ERT) NOTA: Nelle modalità a frequenza variabile, quando il pacemaker raggiunge l ERT il dispositivo viene commutato su una modalità a frequenza non variabile (da DDDR a DDD, da VVIR a VVI, ecc.). Ampiezza di pacing 100% Intensificare il follow-up 3 mesi BOL ERN ERT EOL L ampiezza di pacing diminuisce Figura 4-2. Fasi della durata operativa della batteria del pacemaker. Le seguenti funzioni non sono disponibili quando il pacemaker raggiunge l ERT: Sensori EGM memorizzato Tendenza del sensore EGM in tempo reale Marker di eventi SEF Tendenza della frequenza Se si sta riprogrammando la frequenza, la durata dell impulso o l ampiezza in prossimità dell ERT, eseguire solo piccole modifiche incrementali per una migliore gestione del paziente e per conservare l energia residua. All avvicinarsi dell ERT è inoltre necessario prestare particolare attenzione quando si programma una modalità a frequenza variabile o quando si modificano parametri che aumentano il consumo energetico.

55 INFORMAZIONI POST-IMPIANTO FUNZIONAMENTO DEL DISPOSITIVO AL RAGGIUNGIMENTO DELLA DATA DI SOSTITUZIONE CONSIGLIATA (ERT) 4-7 Funzionamento del dispositivo al raggiungimento della Fine della durata operativa (EOL) Tre mesi dopo l ERT, a mano a mano che la batteria continua a scaricarsi, il dispositivo raggiungerà la fine della durata operativa (EOL). Quando viene raggiunta l EOL, i pacemaker bicamerali cambiano modalità e diventano monocamerali (DDD e VDD diventano VVI) e l LRL viene abbassato a 50 min -1. A mano a mano che la batteria continua a scaricarsi durante l EOL, il pacemaker riduce l ampiezza di stimolazione. La telemetria non può essere garantita dopo l EOL. Le seguenti funzioni non sono disponibili quando il pacemaker raggiunge l EOL: Bicamerale (viene convertita in monocamerale) Parametri temporanei Commutatore di sicurezza la configurazione dell elettrocatetere resta impostata sul valore pre-eol Livellamento della frequenza Isteresi in Frequenza con Ricerca Registro aritmie Contatori di eventi Istogrammi Quick Check Misurazioni impedenza elettrocatetere memorizzata ed interattiva Misurazioni dell onda P ed R memorizzate e interattive Test della soglia semiautomatici

56 4-8 INFORMAZIONI POST-IMPIANTO INFORMAZIONI SULL ESPIANTO INFORMAZIONI SULL ESPIANTO Rimandare a Boston Scientific tutti i pacemaker e gli elettrocateteri espiantati perché vengano analizzati e smaltiti. L esame degli apparecchi potrà fornire informazioni utili per continui perfezionamenti e permetterà inoltre di stabilire eventuali crediti per la sostituzione in garanzia. ATTENZIONE: Non incenerire mai un pacemaker, in quanto può esplodere se sottoposto a temperature di incenerimento o cremazione; assicurarsi che il pacemaker venga espiantato prima di cremare un paziente deceduto. Non impiantare in un altro paziente un pacemaker espiantato in quanto non è possibile garantirne sterilità, funzionalità e affidabilità. RADIAZIONE IONIZZANTE Sebbene la maggior parte degli strumenti di radiazione diagnostica, incluso raggi X e fluoroscopia non siano stati problematici per il funzionamento dei generatori di impulsi impiantati, le radiazioni a scopo terapeutico hanno interferito con il funzionamento del dispositivo e/o causato un danno permanente ai generatori di impulsi. Prima di un corso di trattamento con radiazioni a scopo terapeutico, l oncologo che esegue la terapia con radiazioni deve consultare il cardiologo o l elettrofisiologo del paziente per adottare dei sistemi specifici per ogni paziente per il monitoraggio della salute del paziente e per verificare il funzionamento appropriato del generatore di impulsi durante e dopo le sessioni del trattamento con radiazioni. Le considerazioni devono includere: Ottimizzazione della schermatura del generatore d impulsi nel campo di trattamento; Determinazione del livello appropriato del monitoraggio del paziente durante il trattamento; e Valutazione del funzionamento del generatore d impulsi durante e dopo le sessioni del trattamento con radiazioni. Il medico deve valutare attentamente tutte le opzioni relative alla gestione del paziente, incluso tempi maggiori di follow-up e la sostituzione del dispositivo, se garantito.

57 INFORMAZIONI POST-IMPIANTO RADIAZIONE IONIZZANTE 4-9 È necessario che il funzionamento del generatore di impulsi venga valutato in seguito a radioterapia, sottoponendo a verifica quante più caratteristiche possibili. L entità, la tempistica e la frequenza delle valutazioni dipenderanno dall attuale stato di salute del paziente e dovranno pertanto essere stabilite dal cardiologo o dall elettrofisiologo che ha in cura il paziente. Un accurato follow-up post-terapia del dispositivo dovrebbe comprendere le seguenti operazioni: Interrogazione del generatore di impulsi con un programmatore. Esame degli eventi clinici e dei codici di malfunzionamento. Analisi del Registro aritmie, compresi gli elettrogrammi (EGM) memorizzati. Analisi degli EGM in tempo reale. Test di pacing, dell ampiezza intrinseca e dell impedenza degli elettrocateteri in tutte le camere. Programmazione di una qualunque impostazione Brady nei parametri Brady permanenti, riportandola successivamente al valore desiderato. Esecuzione di un operazione Salva tutto su disco. (Inviare il disco a Boston Scientific solo nel caso si osservino anomalie). Verifica della programmazione finale per accertarne la correttezza prima di consentire al paziente di lasciare l ospedale. La salute del paziente può determinare la durata delle attività di valutazione del dispositivo post terapia (ad esempio, la verifica tempestiva del pacing appropriato è importante per un paziente dipendente dallo stimolatore). In caso di anomalie nel corso di tale valutazione, contattare l Assistenza Tecnica di Boston Scientific CRM che potrebbe richiedere la restituzione dei risultati Salva tutto su disco. Gli effetti dell esposizione alle radiazioni del generatore di impulsi impiantato potrebbero non essere riconoscibili prima che sia trascorso un certo periodo di tempo dall esposizione. Ad esempio, un malfunzionamento dovuto all esposizione alle radiazioni potrebbe non essere identificato fino a quando una determinata funzione del dispositivo non venga attivata dopo diversi mesi dal completamento di un regime di radioterapia. Per questo motivo i medici dovrebbero continuare a monitorare attentamente il funzionamento del generatore di impulsi e usare estrema cautela nel programmare una determinata funzione dopo settimane o mesi dalla radioterapia.

58 4-10 INFORMAZIONI POST-IMPIANTO INFORMAZIONI SULLA GARANZIA INFORMAZIONI SULLA GARANZIA È disponibile un certificato di garanzia limitata per il generatore d'impulsi. Per una copia, contattare Boston Scientific utilizzando le informazioni sul retro della copertina.

59 5-1 USO DEL PROGRAMMATORE/REGISTRATORE/ MONITOR (PRM) CAPITOLO 5 Questo capitolo illustra come utilizzare il sistema di programmazione ZOOM Latitude, comprendente il Programmatore/Registratore/Monitor (PRM) Modello 3120 e il software applicativo CONSULT Modello 2892 per la comunicazione con i pacemaker ALTRUA. Per istruzioni complete consultare il Manuale dell operatore del PRM. Il capitolo è diviso in tre parti: Istruzioni per l avvio del PRM e del software applicativo e per l utilizzo del touchscreen e dei tasti Introduzione alla terminologia utilizzata nel software applicativo e istruzioni sulla navigazione Istruzioni per comunicare con il pacemaker (interrogazione, programmazione, erogazione di una terapia STIM. STAT) e chiudere una sessione La terminologia contenuta nel presente capitolo sarà usata per tutto il resto del manuale per descrivere come modificare e programmare parametri specifici. È essenziale acquisire una chiara comprensione delle modalità di interrogazione e programmazione del pacemaker, dal momento che nei seguenti capitoli verranno spiegate solo le funzioni specifiche.

60 5-2 USO DEL PROGRAMMATORE/REGISTRATORE/MONITOR (PRM) AVVIO DEL PRM E DEL SOFTWARE AVVIO DEL PRM E DEL SOFTWARE In questo manuale, il termine selezionare significa toccare con la penna la voce desiderata sullo schermo. Usare la penna per attivare i pulsanti dei menu e i pulsanti di selezione dei parametri desiderati toccando per un istante il punto corrispondente sullo schermo. Toccare i pulsanti di navigazione nella parte inferiore dello schermo per passare da una schermata all altra. NOTA: Per una maggiore precisione si consiglia l uso del pennino; tuttavia, la selezione può essere attivata anche toccando lo schermo con le dita. È possibile avviare una sessione di comunicazione tra il PRM ed il pacemaker rispettando la procedura seguente. (Il manuale d uso del sistema di programmazione ZOOM LATITUDE contiene una descrizione completa del PRM.) 1. Collegare il cavo di alimentazione al sistema PRM e a una presa di alimentazione. (Per una descrizione completa del programmatore, consultare il manuale dell operatore del sistema PRM.) 2. Sollevare lo schermo e fissarlo a un inclinazione che permetta una chiara visione. 3. Premere l interruttore sulla posizione On. 4. Attendere che venga visualizzata la schermata di avvio Boston Scientific (Figura 5-1).

61 USO DEL PROGRAMMATORE/REGISTRATORE/MONITOR (PRM) AVVIO DEL PRM E DEL SOFTWARE 5-3 Visualizzazione ECG Frequenza di superficie Pulsante Dettagli Pulsante Quick Start Pulsanti di menu Figura 5-1. All accensione del PRM, viene visualizzata la schermata di avvio. La schermata di avvio visualizza le seguenti informazioni: Il pulsante del menu Funzioni consente l accesso alle informazioni sul PRM e alle funzioni di impostazione prima di accedere al software applicativo. Il pulsante del menu Rapporti consente di accedere alla schermata Informazioni su e di stampare le informazioni disponibili sul sistema. Il pulsante del menu Selezionare GI consente di scegliere e di avviare l applicazione desiderata. La visualizzazione ECG mostra i tracciati ECG per la diagnosi del paziente. Il pulsante Dettagli modifica la visualizzazione a schermo in una visualizzazione ECG disponibile per la diagnosi del paziente. La frequenza di superficie visualizza un valore corrispondente alla frequenza ventricolare intrinseca del paziente.

62 5-4 USO DEL PROGRAMMATORE/REGISTRATORE/MONITOR (PRM) AVVIO DEL PRM E DEL SOFTWARE Il pulsante Quick Start offre un metodo automatico per avviare l applicazione. La parte centrale inferiore dello schermo visualizza la data e l ora. Visualizzazione ECG Per visualizzare i segnali ECG di superficie sul PRM senza interrogare il dispositivo (Figura 5-2), selezionare l icona di visualizzazione ECG sulla schermata di avvio. Per istruzioni sul corretto collegamento dei cavi del paziente, consultare l appendice B. Il PRM può visualizzare tre derivazioni di superficie usando sei derivazioni degli arti ed una derivazione toraciche. Le derivazioni visualizzate vengono mostrate con il marker dello spike di pacing di stimolazione, se si seleziona tale funzione. Per visualizzare correttamente i marker degli spike di pacing, gli elettrodi della derivazione II devono essere collegati al paziente, indipendentemente dalla derivazione visualizzata. Pulsante velocità tracce Tracciati di selezione della derivazione Filtro di superficie Display impulso stimolazione Guadagno di superficie Figura 5-2. Lo schermo ECG come vi si accede dallo schermo di Avvio. Le seguenti funzioni dello schermo possono essere utilizzate per modificare i valori e l aspetto delle tracce: Selezione della derivazione Selezionare ognuna delle tre derivazioni delle quali si desidera visualizzare il tracciato.

63 USO DEL PROGRAMMATORE/REGISTRATORE/MONITOR (PRM) AVVIO DEL PRM E DEL SOFTWARE 5-5 Quick Start Pulsanti velocità della traccia Selezionare il pulsante di velocità della traccia desiderato sul display dell ECG: 0 (stop), play (25 mm/s) o avanti veloce (50 mm/s). Guadagno di superficie stampata Regolare il guadagno di superficie dei tracciati acquisiti sugli stampati selezionando il valore appropriato. Filtro di superficie Selezionare l impostazione Filtro On per ridurre al minimo il rumore sull ECG di superficie. L impostazione Filtro Off consente di visualizzare gli ECG di superficie con le impostazioni del filtro diagnostico. Visualizzazione dello spike di pacing Programmare questa funzione su On per visualizzare gli spike di pacing rilevati, mostrati da un marker sulla forma d onda superiore. Per visualizzare un impulso di calibrazione sul PRM, premere il tasto con l icona. Premere il tasto con l icona per riportare il tracciato di superficie sulla linea di base. Per stampare l ECG di superficie sull unità stampante/registratore del PRM, selezionare il tasto di velocità desiderato (10, 25, 50 o 100 mm/sec) sull unità stampante/registratore. Per arrestare l unità stampante/registratore, premere il tasto 0 (zero). Stampa su di un registratore esterno Per visualizzare i tracciati dell ECG di superficie su un registratore esterno, premere il tasto di velocità desiderato sul registratore esterno mentre i tracciati vengono visualizzati sullo schermo del PRM. Per istruzioni su come collegare il PRM al registratore esterno consultare l Appendice B. Per istruzioni specifiche sul funzionamento del registratore esterno, consultare il relativo manuale. Per identificare ed interrogare automaticamente il pacemaker impiantato, posizionare la testa telemetrica sul pacemaker e selezionare il pulsante Quick Start. Viene visualizzata una finestra indicante una delle seguenti condizioni, a seconda del dispositivo impiantato: Avvio dell applicazione in corso Se il software per il dispositivo impiantato è stato installato sul PRM, il PRM identificherà il dispositivo aprendo l applicazione corretta ed interrogando automaticamente il pacemaker. Software non installato Se l applicazione software per il dispositivo impiantato è disponibile per il PRM, ma non è installata, viene visualizzata una finestra

64 5-6 USO DEL PROGRAMMATORE/REGISTRATORE/MONITOR (PRM) AVVIO DEL PRM E DEL SOFTWARE di messaggi con l identificazione del dispositivo ed in cui viene indicato che il programma non è stato installato sul PRM. Software non disponibile sul PRM Se viene identificato un modello più vecchio di dispositivo Guidant supportato esclusivamente da un modello più vecchio di PRM, viene visualizzata una finestra di messaggio con cui si informa l utente che è necessario utilizzare un PRM Modello 2035 o Modello 2901 per interrogare e/o programmare il dispositivo. GI non identificato Se è stato impiantato un generatore di impulsi non supportato, viene visualizzata una finestra di messaggio con cui si informa l utente che la testa telemetrica è fuori range, vi sono delle interferenze telemetriche o il dispositivo non è stato identificato. Per accedere alla modalità Demo, utilizzare il pulsante Selezionare GI nella parte superiore della schermata per scegliere la famiglia di pacemaker, anziché utilizzare il pulsante Quick Start. Menu Funzioni nella schermata di avvio Prima di accedere all applicativo software del pacemaker, è possibile selezionare il menu Utilità per accedere alla selezione della lingua, alle informazioni sul PRM ed alle funzioni dell orologio e del disco. Per visualizzare o modificare i valori, selezionare la funzione appropriata dal menu Utilità. La funzione Informazioni su La schermata della funzione Informazioni su elenca le versioni del software di sistema e le applicazioni disponibili sul PRM e fornisce gli strumenti per impostare o modificare il nome dell ospedale e stampare le informazioni di revisione dell applicazione. Per ritornare alla schermata di avvio, selezionare il pulsante Chiudi. Selezionare il campo Ospedale per aggiornare il nome dell ospedale. Se il PRM è stato trasferito in un altro ospedale, è possibile modificare il nome dell ospedale che viene visualizzato nella schermata Informazioni su prima di accedere al software applicativo. Il nome dell ospedale viene visualizzato anche nell intestazione dei resoconti stampati. Una volta selezionato il campo Ospedale, viene visualizzata una tastiera grafica (Figura 5-3 a pagina 5-7) con il nome dell ospedale. Selezionare il pulsante Cancella per eliminare il nome dell ospedale dalla tastiera grafica. In alternativa, è possibile eliminare una lettera per volta, selezionando il tasto con la freccia sinistra sulla tastiera

65 USO DEL PROGRAMMATORE/REGISTRATORE/MONITOR (PRM) AVVIO DEL PRM E DEL SOFTWARE 5-7 grafica. Ogni volta che si seleziona la freccia sinistra, si elimina un carattere nella casella. Eliminare tutti i caratteri indesiderati. Figura 5-3. Tastiera utilizzata per immettere/modificare il nome dell ospedale. Per immettere i nuovi caratteri, selezionare i caratteri desiderati dalla tastiera grafica uno alla volta. Per annullare eventuali modifiche apportate al nome dell ospedale, selezionare il pulsante Annulla modifiche. Una volta selezionati tutti i caratteri, selezionare il tasto Accetta modifiche sulla tastiera grafica. La tastiera scompare ed il nuovo nome viene visualizzato nella schermata Informazioni su. La funzione Regolazione data e ora Selezionare l opzione Data e ora per modificare la data e l ora del PRM (formato 24 ore). Viene visualizzata la finestra Regolazione data e ora (Figura 5-4). Modificare i parametri desiderati selezionando la casella valori della data o dell ora. Una volta visualizzati i valori desiderati, selezionarli.

66 5-8 USO DEL PROGRAMMATORE/REGISTRATORE/MONITOR (PRM) AVVIO DEL PRM E DEL SOFTWARE Figura 5-4. La finestra Sincronizzazione data e ora. NOTA: Quando viene interrogato il pacemaker, l ora in esso memorizzata viene usata in combinazione con l orologio del programmatore. Per questo motivo, è importante impostare correttamente l orologio del programmatore prima dell interrogazione. L opzione Selezionare GI nella schermata Avvio Questa opzione consente la selezione manuale del dispositivo. Utilizzare questo metodo per selezionare il dispositivo quando si utilizza la modalità Demo. Altrimenti, usare la funzione Quick Start descritta in precedenza in questo capitolo. 1. Per visualizzare il software applicativo desiderato, che consente di comunicare con una famiglia di pacemaker, selezionare il pulsante Selezionare GI. 2. Vengono visualizzati i nomi delle famiglie di generatori di impulsi disponibili. Selezionare la famiglia appropriata. 3. Viene visualizzata la finestra di connessione. Scegliere Interroga selezionando il pulsante Interroga sul menu o premendo il tasto INTERROGA sul PRM oppure selezionare la modalità Demo. Viene visualizzata la schermata principale dell applicazione che visualizza la schermata Riepilogo sistema (Figura 5-5).

67 USO DEL PROGRAMMATORE/REGISTRATORE/MONITOR (PRM) INTRODUZIONE ALLA TERMINOLOGIA DEL SOFTWARE E ISTRUZIONI SU COME UTILIZZARLO 5-9 Pulsante Funzioni Icone Indicatore di frequenza cardiaca Area di visualizzazione ECG/EGM Area di visualizzazione delle schermate Pulsanti pannello strumenti Figura 5-5. Schermata principale dell applicazione che visualizza la schermata Riepilogo sistema. NOTA: Tutte le figure relative al PRM contenute in questo manuale mostrano schermate tipiche di tutti i modelli. Le schermate visualizzate quando vengono interrogati o programmati altri modelli del pacemaker saranno simili ma potrebbero non comprendere i campi relativi alla modalità bicamerale o a frequenza adattativi. INTRODUZIONE ALLA TERMINOLOGIA DEL SOFTWARE E ISTRUZIONI SU COME UTILIZZARLO Pulsante Funzioni e icone sulle schermate Quando vengono selezionati, il pulsante Funzioni e le icone sulle schermate avviano un attività, visualizzano un elenco di opzioni o modificano le informazioni visualizzate.

68 5-10 USO DEL PROGRAMMATORE/REGISTRATORE/MONITOR (PRM) INTRODUZIONE ALLA TERMINOLOGIA DEL SOFTWARE E ISTRUZIONI SU COME UTILIZZARLO Pulsante Funzioni Selezionando il pulsante Funzioni nella schermata principale dell applicazione, si apre un menu che consente di accedere alla maggior parte delle stesse funzioni del menu Funzioni che compare nella schermata di avvio nonché alle selezioni che consentono di immettere informazioni relative ai dati del paziente, salvare tutto su disco, selezionare un nuovo paziente ed uscire dall applicazione. Per informazioni complete sulle scelte di menu, consultare la sezione Menu Funzioni nella schermata di avvio a pagina 5-6 o la sezione Menu Funzione nella schermata principale dell applicazione a pagina Frecce Le icone a forma di freccia consentono di navigare in schermate precedentemente visualizzate. Selezionare l icona con la freccia sinistra per visualizzare l ultima schermata visualizzata. Continuare a selezionare questa icona per spostarsi tra le schermate in ordine di visualizzazione inverso. Una volta visualizzate le schermate precedenti, la freccia destra consente di visualizzare nuovamente l ultima schermata visualizzata. Stampante L icona della stampante porta direttamente alla finestra Scelta rapporti da stampare. La finestra deve essere chiusa prima di continuare. ECG Selezionando l icona ECG dalla schermata di avvio si apre una schermata ECG disponibile per la diagnosi del paziente. Quando si utilizza il software applicativo modello 2892, l icona ECG apre direttamente la finestra ECG/Selezione tracciati. Istantanea L icona Istantanea attiva la funzione di cattura istantanea. L attività catturata può essere quindi visualizzata nella schermata Visualizzatore istantanee, a cui si accede tramite il pulsante Valutazione diagnostica nel pannello degli strumenti.

69 USO DEL PROGRAMMATORE/REGISTRATORE/MONITOR (PRM) INTRODUZIONE ALLA TERMINOLOGIA DEL SOFTWARE E ISTRUZIONI SU COME UTILIZZARLO 5-11 Informazioni (Avvertenza interazione parametri) Ogni nuovo parametro immesso nella colonna Modifica di una schermata viene immediatamente controllato al fine di rilevare eventuali interazioni con altri parametri. L icona del punto esclamativo indica la presenza di un interazione con altri parametri. Ogni volta che la modifica di un parametro richiede la notifica di ulteriori informazioni al medico, selezionando questa icona è possibile visualizzare tali informazioni. Non è necessario apportare modifiche al parametro o ai parametri interessati per procedere con la sessione del paziente; spetta tuttavia al medico decidere in base al tipo di paziente o ad altre circostanze. Le modifiche ai parametri interessati possono essere apportate direttamente dalla finestra Interazione tra i parametri. Segnale di arresto (Interazione tra i parametri) Ogni nuovo parametro immesso nella colonna Modifica di una schermata viene immediatamente controllato al fine di rilevare eventuali interazioni con altri parametri. Se il nuovo valore viola i limiti interattivi all interno dell applicazione, viene visualizzata l icona del segnale di stop nella parte superiore della schermata, indicante un errore di Interazione tra i parametri. Selezionare questa icona per accedere alla schermata Interazione tra i parametri e visualizzare l errore e la soluzione proposta. Per procedere alle modifiche di programmazione è necessario correggere il parametro interessato. La correzione può essere effettuata direttamente dalla finestra Interazione tra i parametri. In caso di modifica all impostazione di diversi parametri, il medico può decidere di non selezionare immediatamente l icona Interazione tra i parametri, in quanto le modifiche successive potrebbero eliminare l interazione. Segnale di stop nella schermata Riepilogo sistema (evento clinico) Se si è verificato un evento importante dopo l ultimo controllo di follow-up, nella schermata Riepilogo sistema viene visualizzata l icona con il segnale di stop. Selezionando il pulsante del segnale di stop o il testo ad esso associato si apre una finestra oppure il display visualizza un altra schermata contenente informazioni sull evento.

70 5-12 USO DEL PROGRAMMATORE/REGISTRATORE/MONITOR (PRM) INTRODUZIONE ALLA TERMINOLOGIA DEL SOFTWARE E ISTRUZIONI SU COME UTILIZZARLO Scelta rapida Nell area di visualizzazione della schermata, selezionare l icona Scelta rapida per passare direttamente dal parametro, funzione o evento associato alla schermata che fornisce informazioni dettagliate. Utilizzare il pulsante con la freccia sinistra per ritornare alla schermata originaria. Lente di ingrandimento Nell area di visualizzazione della schermata, selezionare l icona della lente di ingrandimento per aprire una finestra che visualizza informazioni più dettagliate su un parametro, una funzione o un evento. Chiudere la finestra per continuare. Casella di controllo Nell area di visualizzazione della schermata, un segno di spunta in una casella indica l attivazione della funzione o dell attività. Selezionare una casella contenente un segno di spunta per eliminare la selezione e disattivare così la funzione o l attività. Vai a Selezionare l icona Vai a per attivare un test nella schermata Verifica rapida. Loghi Demo Questo logo viene visualizzato quando si accede per la prima volta all applicazione senza interrogare un pacemaker o leggere un disco. Ciò consente di acquisire dimestichezza con il software senza dover interagire con un pacemaker. Pacemaker Questo logo viene visualizzato quando è stato interrogato un pacemaker.

71 USO DEL PROGRAMMATORE/REGISTRATORE/MONITOR (PRM) INTRODUZIONE ALLA TERMINOLOGIA DEL SOFTWARE E ISTRUZIONI SU COME UTILIZZARLO 5-13 Indicatore della frequenza cardiaca Il logo della frequenza cardiaca visualizza la frequenza cardiaca ricavata dall ECG. Visualizzazione ECG/EGM Questa visualizzazione mostra i tracciati degli ECG di superficie, gli EGM intracardiaci ed i marker di eventi in tempo reale. Per maggiori dettagli consultare il Capitolo 8, Elettrogrammi (EGM)/marker di eventi /rapporti. Pulsanti del pannello degli strumenti Il pannello degli strumenti determina quale schermata viene visualizzata, in base al pulsante del pannello strumenti selezionato. Le schermate consentono l interazione con il pacemaker e la revisione dei dati diagnostici contenuti nella memoria del pacemaker. È possibile selezionare un solo strumento per volta. Funzioni generali delle finestre Le finestre contengono informazioni relative ad una particolare funzione e includono i nomi dei parametri e delle funzioni del pacemaker, le caselle per modificare i valori, i pulsanti per aprire altre finestre ed i pulsanti per annullare le modifiche o chiudere la finestra. Per rimuovere la finestra dal video, selezionare il pulsante Chiudi o Annulla. Spostamento di una finestra Per consentire la visualizzazione simultanea di più finestre, è possibile spostare le finestre in un altra parte dello schermo usando la penna del touchscreen. 1. Posizionare la penna entro la barra del titolo in cima alla finestra. 2. Viene visualizzato un bordo intorno alla finestra per indicare che può essere spostata. Mantenendo la penna sul bordo della finestra, trascinare la finestra nella posizione desiderata. 3. Sollevare la penna quando il bordo è nella posizione desiderata. La finestra si sposta e si fissa in quella posizione fino a quando non la si risposta o chiude.

72 5-14 USO DEL PROGRAMMATORE/REGISTRATORE/MONITOR (PRM) INTRODUZIONE ALLA TERMINOLOGIA DEL SOFTWARE E ISTRUZIONI SU COME UTILIZZARLO Finestra di messaggio Durante una sessione di comunicazione, possono apparire finestre (Figura 5-6) contenenti messaggi. Alcune richiedono l esecuzione di operazioni per poter continuare, mentre altre riportano esclusivamente semplici informazioni. Nel primo caso, il messaggio visualizzato indica l operazione richiesta. Nella parte inferiore di numerose finestre messaggio, vi è un pulsante Annulla o Chiudi. Selezionare questo pulsante per annullare l azione in corso come indicato nel messaggio e/o chiudere la finestra. Tasti PRM Figura 5-6. Una tipica finestra di messaggio. STIM. STAT Il tasto STIM. STAT del PRM attiva le speciali modalità di funzionamento monopolari SSI/VVI ad alta emissione del pacemaker. Premendo due volte il tasto STIM. STAT, il pacemaker funziona in base ad una serie predeterminata di parametri di STAT pacing ad alta energia. Per un elenco dei parametri STAT, consultare Tabella 5-1. Tabella 5-1. Valori dei parametri STAT Parametro STAT (VVI/SSI) a Frequenza di pacing 65 min -1 Durata impulso Ampiezza Sensibilità Refrattarietà Configurazione dell elettrocatetere Risposta al magnete 1,0 ms 5,0 V 1,5 mv 320 ms Monopolare Come programmato a. Tutti gli altri parametri normalmente disponibili in queste modalità sono disabilitati.

73 USO DEL PROGRAMMATORE/REGISTRATORE/MONITOR (PRM) PROGRAMMAZIONE E INTERROGAZIONE 5-15 Premere il tasto STIM. STAT due volte e posizionare la testa telemetrica nel range telemetrico del pacemaker per programmare i parametri STIM. STAT nel pacemaker. ATTENZIONE: La funzione STIM. STAT attiva il pacing monopolare, controindicato per pazienti portatori di dispositivi ICD. ATTENZIONE: Se il pacemaker non viene riprogrammato, continuerà a stimolare in modalità SSI a valori STAT di energia elevati. È consigliabile riprogrammare il pacemaker su altri parametri per terapie alternative o per aumentare la longevità del pacemaker. NOTA: Uscire dalla modalità STAT per programmare nuovi Parametri Brady. PROGRAMMA e INTERROGA Questi tasti sono descritti nella successiva sezione Programmazione e interrogazione. DEVIAZIONE TERAPIA e SHOCK STAT I tasti DEVIAZIONE TERAPIA e SHOCK STAT non sono attivi quando si utilizza il software applicativo modello PROGRAMMAZIONE E INTERROGAZIONE I pacemaker ALTRUA vengono programmati mediante telemetria RF non invasiva usando il PRM Boston Scientific Modello 3120 provvisto dell applicativo software CONSULT Modello 2892 e della testa telemetrica sterilizzata Modello Durante una sequenza di programmazione, la testa telemetrica è posizionata sul pacemaker. Attendere il completamento di tutte le sequenze telemetriche prima di rimuovere la testa. La sequenza è completa quando l indicatore nella finestra di messaggio raggiunge il 100 % e la finestra si chiude. L interrogazione si esegue in un modo simile. Se si desidera una registrazione permanente dei dati interrogati, il PRM può fornire resoconti stampati comprendenti informazioni quali i valori dei parametri presenti, i dati dello storico della terapia, lo stato della batteria del pacemaker ed i dati paziente programmati che sono stati immessi (es. data di impianto, tipo di elettrocatetere e indicazioni relative al paziente).

74 5-16 USO DEL PROGRAMMATORE/REGISTRATORE/MONITOR (PRM) PROGRAMMAZIONE E INTERROGAZIONE Come stabilire la comunicazione telemetrica La comunicazione telemetrica è necessaria per inviare dal PRM i comandi INTERROGA, PROGRAMMA e STIM. STAT, descritti in questo capitolo. La comunicazione telemetrica è inoltre necessaria per altre funzioni come i test dell impedenza dell elettrocatetere e delle soglie descritti nei capitoli successivi. È possibile stabilire una sessione di comunicazione con il PRM eseguendo le operazioni seguenti: 1. Collegare la testa telemetrica al sistema PRM. 2. Posizionare la testa sopra il pacemaker. 3. Inviare un comando dal PRM al pacemaker (ad esempio INTERROGA oprogramma). NOTA: Durante una sessione di comunicazione, sulla schermata possono apparire finestre di stato indicanti che il pacemaker è al di fuori del range telemetrico. Per ristabilire la comunicazione, riposizionare la testa oppure capovolgerla. (Quando sono attivati marker di eventi o EGM intracardiaci, non viene visualizzato alcun messaggio ma la trasmissione del marker di eventi o degli EGM intracardiaci viene interrotta fino al ripristino della telemetria). Interrogazione del pacemaker L interrogazione del pacemaker è la prima fase di ogni controllo di follow-up. L interrogazione iniziale richiama le seguenti informazioni dalla memoria del pacemaker: impostazioni dei parametri, dati del paziente e stato della batteria. Selezionando il pulsante Quick Start nella finestra di avvio, il PRM identifica il dispositivo, apre l applicazione adatta ed interroga automaticamente il pacemaker. Qualora non si utilizzasse la funzione Quick Start, utilizzare la seguente procedura per interrogare il pacemaker: 1. Per interrogare il pacemaker per la prima volta, selezionare il pulsante Interroga nella schermata di connessione (o il tasto INTERROGA del PRM). Per eseguire interrogazioni durante una sessione, premere il tasto INTERROGA sul pannello del PRM mentre si è nella schermata Parametri Brady. Viene visualizzata una finestra di messaggio.

75 USO DEL PROGRAMMATORE/REGISTRATORE/MONITOR (PRM) PROGRAMMAZIONE E INTERROGAZIONE Posizionare la testa telemetrica sul pacemaker. L indicatore nella finestra di messaggio indica la progressione dell interrogazione. 3. Mantenere il collegamento telemetrico fino a che l indicatore non indichi il completamento dell interrogazione e la finestra di messaggio scompaia. Lo spostamento prematuro della testa dal pacemaker durante una sequenza di interrogazione causa la visualizzazione di un messaggio indicante un interferenza nella telemetria oppure lo spostamento della testa al di fuori del raggio telemetrico. Ristabilire la comunicazione telemetrica per continuare la sequenza di interrogazione. Se non è possibile ristabilire la comunicazione, selezionare Annulla nella finestra del messaggio per arrestare la sequenza di interrogazione. ATTENZIONE: i sistemi computerizzati possono essere soggetti ad interferenze elettriche o rumore, in presenza dei quali la comunicazione telemetrica si interrompe, impedendo in tal modo una non corretta interrogazione o programmazione. Se compare una finestra messaggio indicante che la testa si trova fuori range o la presenza di rumore telemetrico, allontanare il PRM da dispositivi elettrici che possono rappresentare la causa dell interferenza, apparecchiature elettrochirurgiche o di monitoraggio, e accertarsi che il cavo della testa e gli altri cavi non siano intrecciati. La comunicazione telemetrica viene ripristinata non appena rimossa la fonte di disturbo. La finestra di messaggio contiene un pulsante Annulla che, se selezionato, interrompe l interrogazione. Modifica dei valori dei parametri I valori dei parametri si modificano toccando con la penna la casella dei parametri appropriata nella colonna Modifica e sollevando quindi la penna dallo schermo. Una volta modificati i valori dei parametri, i dati vengono visualizzati nella casella Modifica fino a quando non vengono programmati nel pacemaker. Per selezionare il valore desiderato, utilizzare uno dei seguenti metodi, in base alla finestra visualizzata: Finestra della tabella valori Toccare il valore desiderato e sollevare la penna; il valore selezionato verrà visualizzato nella casella dei parametri della colonna Modifica. Finestra Tastiera Toccare il primo carattere del nuovo valore; verrà visualizzato nella casella di immissione dei dati. Continuare fino a quando non viene visualizzata la nuova immissione per intero. In alternativa, è possibile eliminare

76 5-18 USO DEL PROGRAMMATORE/REGISTRATORE/MONITOR (PRM) PROGRAMMAZIONE E INTERROGAZIONE un carattere per volta selezionando il tasto con la freccia sinistra sulla tastiera grafica. Ogni volta che si seleziona la freccia sinistra, viene eliminato un carattere. Eliminare tutti i caratteri indesiderati. Per annullare eliminazioni o aggiunte appena apportate, selezionare il pulsante Annulla modifiche. Una volta selezionati tutti i caratteri, selezionare il pulsante Chiudi sulla tastiera grafica. Finestra a tavolozza Finestra tastiera Figura 5-7. Tipi di finestra che consentono di modificare i valori. Toccando lo schermo al di fuori della finestra della tabella valori, questa si chiude senza selezioni. Una volta selezionato un valore, facendo scorrere la penna al di fuori del menu attivo senza sollevarla, si chiudono le opzioni di menu e le finestre di selezione dei valori dei parametri senza effettuare una selezione. NOTA: Se devono essere riprogrammati altri parametri, ripetere queste operazioni. Si possono riprogrammare più parametri per volta. Programmazione del pacemaker Quando vengono apportate modifiche ai valori di un parametro, i dati vengono visualizzati nelle caselle Modifica fino a quando non vengono programmati nel pacemaker. In seguito all attivazione della funzione PROGRAMMA, tutti i dati modificati (di tutti i parametri nella schermata Parametri Brady e nei relativi sottomenu) vengono programmati. Per programmare i parametri del pacemaker eseguire le procedure seguenti: 1. Selezionare il pulsante Parametri Brady nella barra del pannello strumenti. 2. Apportare le modifiche ai parametri desiderate.

77 USO DEL PROGRAMMATORE/REGISTRATORE/MONITOR (PRM) IL MENU UTILITÀ NELLA SCHERMATA PRINCIPALE DELL APPLICAZIONE Posizionare la testa telemetrica sul pacemaker. 4. Selezionare il tasto PROGRAMMA sul pannello del PRM. Viene visualizzata una finestra di messaggio; l indicatore in tale finestra indica a quale punto è la programmazione. Se è stato abilitato o disabilitato un sensore, viene visualizzato un secondo messaggio indicante che è in corso l Impostazione dell analisi di tendenza. 5. Mantenere il collegamento telemetrico fino a quando l indicatore non segnali il completamento della programmazione (100%) e la finestra messaggio non scompaia. L allontanamento prematuro della testa dal pacemaker durante la sequenza di programmazione provoca la visualizzazione di un messaggio indicante la presenza di un rumore telemetrico o lo spostamento della testa al di fuori del range telemetrico. Ristabilire la comunicazione telemetrica per continuare la sequenza di programmazione. Se non è possibile ristabilire la comunicazione o se si desidera interrompere la sequenza, selezionare Annulla nella finestra di messaggio per arrestare la sequenza di programmazione. Attendere il completamento delle sequenze di annullamento prima di rimuovere la testa telemetrica. La sequenza è completata quando l indicatore nella finestra di messaggio raggiunge il 100% e la finestra messaggio si chiude. IL MENU UTILITÀ NELLA SCHERMATA PRINCIPALE DELL APPLICAZIONE Dati paziente Il pulsante del menu Funzioni nella parte superiore della schermata consente l accesso alle funzioni descritte di seguito. Molte di queste funzioni sono accessibili anche dal menu Funzioni nella schermata di avvio e sono descritte in dettaglio nella relativa sezione precedente di questo stesso capitolo. Informazioni importanti sull impianto e sul paziente possono essere memorizzate nel pacemaker per una consultazione futura e visualizzate nella finestra Dati paziente. Alle informazioni è possibile accedere in qualsiasi momento usando le normali procedure di interrogazione. Eccetto il tipo di elettrocatetere, queste informazioni non alterano il funzionamento del pacemaker. Se viene selezionato un elettrocatetere monopolare, le configurazioni di pacing e/o sensing non possono essere programmate su Bipolare. Per maggiori informazioni, consultare la sezione Blocco della configurazione bipolare a pagina Il modello ed il numero di serie del pacemaker vengono recuperati direttamente dal pacemaker e non possono essere modificati dal medico.

78 5-20 USO DEL PROGRAMMATORE/REGISTRATORE/MONITOR (PRM) IL MENU UTILITÀ NELLA SCHERMATA PRINCIPALE DELL APPLICAZIONE Per apportare modifiche ai dati del paziente memorizzati nel pacemaker, rispettare la procedura seguente: 1. Selezionare Dati paziente dal menu Funzioni nella parte superiore della schermata. 2. Toccare con la penna il parametro che si desidera modificare. In base al tipo di parametro, verranno visualizzati una tabella numerica, un menu o la tastiera grafica. 3. Apportare le modifiche necessarie al valore dei parametri. 4. Per memorizzare i dati nel pacemaker, selezionare Memorizza dati. Le nuove informazioni vengono memorizzate nella memoria interna del pacemaker. Salva tutto su disco Quando si inserisce un disco dati del paziente Modello 6627 nell unità disco del PRM, è possibile memorizzare i seguenti dati: Parametri Brady Dati paziente Risultati del test dell ampiezza intrinseca Risultati del test dell impedenza dell elettrocatetere Risultati del test di soglia Stato della batteria Registro aritmie Istogrammi/contatori NOTA: I dati memorizzati su questo disco non possono essere letti con il PRM. 1. Inserire nell unità del PRM il disco contenente le informazioni nuove. NOTA: La linguetta di protezione da scrittura sul disco deve essere in posizione di chiusura (la linguetta nera chiude il foro) per salvare i dati su disco. 2. Selezionare l opzione Salva tutto su disco dal menu Funzioni. 3. Dopo aver salvato i dati su disco, rimuoverlo dall unità e scrivere il nome del paziente sull etichetta apposita (se per un solo paziente vengono usati più dischi per salvare tutti i dati, numerare i dischi in sequenza o scrivere la data del salvataggio delle informazioni.)

79 USO DEL PROGRAMMATORE/REGISTRATORE/MONITOR (PRM) IL MENU UTILITÀ NELLA SCHERMATA PRINCIPALE DELL APPLICAZIONE 5-21 NOTE: Copia disco Formatta disco Se si inserisce un disco di dati del paziente contenente dati scaricati usando un programmatore diverso del PRM Modello 3120, viene visualizzato un messaggio indicante che il disco è incompatibile. Se si riformatta il disco dei dati del paziente per utilizzarlo con il PRM modello 3120, tutti i dati sul disco vengono persi. Per istruzioni relative alla manutenzione dei dischi di dati, consultare il manuale d uso del sistema di programmazione ZOOM LATITUDE. Questa funzione è disponibile per duplicare i dati del paziente presenti su un disco modello Selezionare l opzione Copia disco dal menu Funzioni. Viene visualizzato un messaggio che suggerisce all utente di inserire il disco sorgente. 2. Inserire nell unità disco del PRM il disco contenente le informazioni che devono essere copiate (il disco sorgente) e selezionare il pulsante Leggi disco. Il PRM legge le informazioni dal disco. Al termine, appare un messaggio che chiede di inserire un nuovo disco (il disco di destinazione). 3. Inserire un nuovo disco dati paziente e selezionare il pulsante Scrivi disco (non utilizzare un disco che contenga altri dati paziente in quando i dati andrebbero persi). Le informazioni verranno copiate sul nuovo disco. Scrivere il nome del paziente sull etichetta del disco. ATTENZIONE: Prima di estrarre il disco dati del paziente dall unità disco, assicurarsi che la spia dell unità sia spenta. La rimozione del disco quando le testine dell unità sono attive può danneggiare il disco e/o l unità. Questa funzione è disponibile per cancellare i dati e riformattare un disco dati del paziente. 1. Inserire nell unità del PRM il disco contenente i dati paziente. 2. Selezionare l opzione Formatta disco dal menu Funzioni. La formattazione di un disco ne rimuove tutti i dati.

80 5-22 USO DEL PROGRAMMATORE/REGISTRATORE/MONITOR (PRM) IL MENU UTILITÀ NELLA SCHERMATA PRINCIPALE DELL APPLICAZIONE 3. Quando la formattazione è completa, inserire un altro disco e selezionare il pulsante Formatta un altro disco oppure il pulsante Annulla per uscire da questa funzione. L utilità Regolazione orologio programmatore Selezionare l opzione Regolazione orologio programmatore per modificare la data e l ora del PRM (formato 24 ore), visualizzate in basso al centro nella schermata di avvio. Viene visualizzata la finestra Regolazione data e ora (Figura 5-8), che include un display dei secondi in tempo reale. Modificare i valori selezionando la freccia su o giù. Una volta visualizzati i valori desiderati, selezionare il pulsante Regolazione orologio programmatore per confermare la nuova data e ora. (Per annullare eventuali modifiche prima di confermare i nuovi valori, selezionare il pulsante Annulla.) Figura 5-8. La finestra Sincronizzazione data e ora. NOTA: Quando viene interrogato il pacemaker, l ora in esso memorizzata viene usata in combinazione con l orologio del programmatore. Per questo motivo, è importante impostare correttamente l orologio del programmatore prima dell interrogazione. Informazioni su Quando si seleziona questa opzione, appare una finestra indicante il modello di software ed i numeri di versioni, il numero di serie del programma, il nome dell istituzione ed il numero del modello ed il tipo di pacemaker.

81 USO DEL PROGRAMMATORE/REGISTRATORE/MONITOR (PRM) IL MENU UTILITÀ NELLA SCHERMATA PRINCIPALE DELL APPLICAZIONE 5-23 Stampa memoria Questa utilità consente al PRM di recuperare e stampare i dati in memoria nell attuale generatore di impulsi. Il medico deve usare l utilità Stampa memoria soltanto sotto la guida di un rappresentante Boston Scientific. Il resoconto contiene dati specifici interpretabili dall assistenza tecnica e indicati per scopi clinici o per la risoluzione dei problemi. Nuovo paziente Il menu Funzioni comprende l opzione Nuovo paziente che termina la sessione corrente e consente di interrogare un dispositivo diverso senza uscire dal software applicativo modello Se si interroga un secondo dispositivo senza terminare la sessione precedente, viene visualizzato un messaggio indicante che è stato identificato un pacemaker errato. Rispettare la sequenza illustrata di seguito per avviare una procedura di follow-up per un nuovo paziente. Selezionare il menu Funzioni nella schermata principale dell applicazione. 1. Evidenziare e selezionare l opzione Nuovo paziente. Viene visualizzata una finestra di messaggio indicante che selezionando l opzione Conferma per nuovo paziente l applicazione modello 2892 verrà riavviata comportando la perdita di tutti i dati relativi alla sessione. NOTA: Se è in corso la stampa di uno o più rapporti, è necessario selezionare il pulsante Annulla stampa prima di poter selezionare il pulsante Conferma. 2. Selezionare il pulsante Conferma. Selezionando il pulsante Chiudi, viene chiusa la finestra dei messaggi e conservata la sessione paziente corrente. La sessione corrente termina, viene visualizzata la schermata di collegamento e diventano disponibili le opzioni Interroga, o Esci, o l accesso alla modalità Demo.

82 5-24 USO DEL PROGRAMMATORE/REGISTRATORE/MONITOR (PRM) IL MENU UTILITÀ NELLA SCHERMATA PRINCIPALE DELL APPLICAZIONE Esci Il menu Funzioni comprende l opzione Esci che termina la sessione corrente, consente di uscire dal software applicativo e di tornare alla schermata di avvio. 1. Selezionare il menu Funzioni nella finestra principale dell applicazione. 2. Evidenziare e selezionare l opzione Esci. Viene visualizzato il messaggio indicante che selezionando l opzione Esci l applicazione verrà terminata e si ritornerà alla schermata di avvio. NOTA: Se è in corso la stampa di uno o più rapporti, è necessario selezionare il pulsante Annulla stampa prima di poter selezionare il pulsante Esci. 3. Selezionare il pulsante Esci per terminare la sessione. (Selezionando il pulsante Chiudi, si chiude la finestra di messaggio e si continua la sessione paziente corrente.)

83 6-1 TERAPIA CAPITOLO 6 In questo capitolo sono contenute le descrizioni dei parametri programmabili per la terapia, disponibili con i pacemaker ALTRUA 20. Le seguenti caratteristiche della terapia ed i relativi parametri programmabili vengono discussi in questo capitolo: Parametri Brady di base (6-5) Sensori (6-16) Risposta tachy atriale (6-24) Parametri di ottimizzazione della frequenza (6-31) Configurazione elettrocatetere (6-41) Ritardo AV (6-44) Refrattarietà (6-48) Impostazioni magnete (6-53) È possibile accedere a tutti i parametri descritti in questo capitolo tramite la schermata Parametri Brady. In questo capitolo, se per accedere ad un parametro si utilizza un pulsante di un sottomenu, il pulsante del sottomenu viene rappresentato graficamente sotto al titolo della sezione. Nell esempio seguente, il grafico mostra che il parametro Livellamento frequenza può essere raggiunto accedendo al sottomenu Parametri di ottimizzazione della frequenza nella schermata Parametri Brady. Livellamento della frequenza Parametri Brady Gestione frequenza

84 6-2 TERAPIA SCHERMATA PARAMETRI BRADY SCHERMATA PARAMETRI BRADY La schermata Parametri Brady (Figura 6-1) è suddivisa in due aree: i parametri Brady di base sono visualizzati a sinistra, mentre i parametri aggiuntivi si trovano nei sottomenu sulla destra dello schermo. Su ogni lato dello schermo, accanto ai nomi dei parametri, vi sono due colonne: la colonna Attuale, che visualizza il valore attualmente programmato per ciascun parametro e la colonna Modifica, che consente al medico di apportare modifiche ai parametri. Se un particolare parametro non è disponibile nella modalità corrente, nella colonna Attuale vengono visualizzati dei trattini. Se un parametro non è disponibile nella modalità indicata nella colonna Modifica, la casella di modifica del parametro in oggetto non viene visualizzata. Se nella colonna Attuale è impostato un valore ma la casella della colonna Modifica è assente, il parametro deve essere modificato usando il sottomenu appropriato. Figura 6-1. La schermata Parametri Bradi per i pacemaker bicamerali, a frequenza adattiva. Sottomenu Parametri Brady I sottomenu consentono di accedere a funzioni aggiuntive che sono visualizzate sul lato destro della schermata Parametri Brady, sotto i pulsanti tramite i quali si accede ai sottomenu (Figura 6-1). Per visualizzare un particolare sottomenu, selezionare il relativo pulsante. Nel caso in cui l impostazione del parametro sia stata modificata ma non programmata nel generatore di impulsi, sul pulsante del sottomenu vengono visualizzate delle sbarre (////). Una volta programmati i valori, le sbarre scompaiono.

85 TERAPIA SCHERMATA PARAMETRI BRADY 6-3 Come per i Parametri Brady di base, la disponibilità dei parametri dei sottomenu dipende dalla modalità selezionata. Se un particolare parametro non è disponibile nella modalità visualizzata nella parte superiore della colonna Attuale, sulla riga del parametro vengono visualizzati dei trattini. Se un parametro non è disponibile nella modalità indicata nella colonna Modifica, la casella di modifica del parametro in oggetto non viene visualizzata. Modifica dei valori dei parametri Utilizzare la seguente procedura per apportare modifiche ai parametri della stimolazione permanente: 1. Selezionare il pulsante Parametri Brady dal pannello strumenti. 2. Selezionare il parametro da modificare toccando la casella Modifica accanto al parametro. 3. Selezionare i nuovi valori dei parametri aumentando o diminuendo i valori nella colonna Modifica. Se devono essere riprogrammati altri parametri, ripetere per ottenerne i valori desiderati. È possibile programmare parametri multipli contemporaneamente. Una volta immesse le modifiche, assicurarsi che nella parte superiore della schermata non venga visualizzata l icona o. In tal caso, selezionare l icona per determinare in che modo le modifiche correnti violano i limiti interattivi. Il segnale di stop indica che è necessario correggere un errore prima di effettuare la programmazione; le avvertenze indicate dal punto esclamativo dovrebbero essere considerate attentamente prima di continuare. 4. Premere il tasto PROGRAMMA per programmare le modifiche nel pacemaker mediante telemetria. Questi parametri diventano ora i parametri permanenti di pacing e vengono elencati nella colonna Attuale. Il pulsante Annulla modifiche Il pulsante Annulla modifiche può essere selezionato per eliminare i valori della colonna Modifica prima che vengano programmati.

86 6-4 TERAPIA SCHERMATA PARAMETRI BRADY Il pulsante Importa nominali Selezionando questo pulsante, i valori nominali del pacemaker ad eccezione della Configurazione elettrocatetere nominale vengono inseriti nella colonna Modifica; premere il tasto PROGRAMMA per programmare le modifiche nel pacemaker mediante telemetria. Questi parametri diventano ora i parametri permanenti di pacing e vengono elencati nella colonna Attuale, mentre il parametro Configurazione elettrocatetere resta invariato. Il pulsante Importa valori iniziali All inizio di una sessione paziente, quando il pacemaker viene interrogato per la prima volta, sullo schermo del PRM vengono visualizzati i valori correntemente programmati, che sono definiti valori iniziali. In qualsiasi momento della sessione, selezionando questo pulsante è possibile reimportare i valori iniziali, qualora si fossero apportate modifiche ad alcuni valori. I valori saranno visibili nella colonna Modifica; premere il tasto PROGRAMMA per programmare le modifiche nel pacemaker mediante telemetria. Questi parametri diventano ora i parametri permanenti di pacing e vengono elencati nella colonna Attuale. Importa valori iniziali è particolarmente utile quando sono state apportate modifiche durante una sessione di programmazione in quanto assicura che tutte le impostazioni programmabili, inclusa la polarità dell elettrocatetere, vengano riportate sui valori iniziali.

87 TERAPIA PARAMETRI BRADY DI BASE MODALITÀ 6-5 PARAMETRI BRADY DI BASE Parametri Brady Parametri Brady PARAMETRO ATTUALE MODIFICA Modalità DDD min -1 Risposta Tachy Atriale On Limite di frequenza inferiore 60 min -1 Frequenza massima di trascinamento 130 min -1 Frequenza massima sensore --- Ritardo AV (pacing) DYN -- ms Atriale Durata impulso Ampiezza Sensibilità Refrattarietà (PVARP) Stimolazione/Riconoscimento Ventricolare Durata impulso Ampiezza Sensibilità Refrattarietà Stimolazione/Riconoscimento 0,40 3,5 0, UNI/UNI 0,40 3,5 2,5 250 UNI/UNI ms V mv ms ms V mv ms MODALITÀ Questo sottocapitolo illustra i parametri di base che vengono visualizzati nella metà sinistra della schermata Parametri Brady del PRM. Viene descritto ogni parametro e vengono elencati i valori programmabili. Valori programmabili: Per informazioni sulle modalità disponibili in ciascun ogni modello consultare la Tabella 6-1. I pacemaker possono essere programmati nelle seguenti modalità, in base al modello. Per un illustrazione completa di ciascuna di tali modalità, vedere l Appendice A.

88 6-6 TERAPIA PARAMETRI BRADY DI BASE MODALITÀ Tabella 6-1. Modalità disponibili per modello Modalità Modelli DDDR S205, S203, S208 SSIR S204, S201 DDD S209 SSI S206 DDDR X DDIR X Solo ricaduta DOOR X VDIR Solo ricaduta Solo ricaduta VVIR AAIR X X SSIR X VOOR AOOR X X SOOR X DDD X X DDI X X DOO X X VDD X X VDI Solo ricaduta Solo ricaduta VVI X X AAI X X SSI X X VOO X X AOO X X SOO X X VVT X X

89 TERAPIA PARAMETRI BRADY DI BASE RISPOSTA TACHY ATRIALE 6-7 Tabella 6-1. Modalità disponibili per modello Modalità Modelli DDDR S205, S203, S208 SSIR S204, S201 DDD S209 SSI S206 AAT X X SST X X OSO a X X ODO a X X OOO a X X X X a. Disponibile solo durante la programmazione temporanea. RISPOSTA TACHY ATRIALE Questo campo indica se il parametro Risposta tachy atriale è programmato su On o su Off. Non è possibile modificare la condizione On o Off da questa schermata; per modificarla, selezionare il pulsante del sottomenu Risposta tachy atriale. LIMITE FREQUENZA INFERIORE (LRL) Valori programmabili: min -1 (incrementi di 5 min -1 ), min -1 (incrementi di 1 min -1 ), min -1 (incrementi di 5 min -1 ) (Nominale = 60 min -1 ) Il Limite di frequenza inferiore (LRL) è la frequenza a cui il pacemaker stimola l atrio e/o il ventricolo in assenza dell attività rilevata intrinseca ed in assenza di stimolazione a frequenza superiore determinata dal sensore. Durante la stimolazione del ventricolo, viene temporizzato l intervallo di fuga da un evento ventricolare al successivo. Ogni volta che nel ventricolo viene rilevato un evento (si verifica cioè una conduzione AV intrinseca prima dello scadere del Ritardo AV), la base di temporizzazione passa da temporizzazione basata su ventricolo a temporizzazione basata su atrio (Figura 6-2). Questa alternanza della base di temporizzazione assicura frequenze di stimolazione accurate anche durante la conduzione AV intrinseca.

90 6-8 TERAPIA PARAMETRI BRADY DI BASE FREQUENZA DI TRASCINAMENTO MAX (MTR) VA + d AA AA AV VA AV VA d Passaggio da temporizzazione V V a temporizzazione A A AA AA AV VA AV VA AV VA Passaggio da temporizzazione A A a temporizzazione V V Figura 6-2. Illustrazione dei passaggi di sincronizzazione (d = la differenza tra il Ritardo AV e l intervallo A-V nel primo ciclo durante il quale si verifica la conduzione intrinseca. Il valore di d viene applicato al successivo intervallo V-A per fornire un passaggio regolare senza alterare gli intervalli V-V). FREQUENZA DI TRASCINAMENTO MAX (MTR) Valori programmabili: min -1 (incrementi di 5 min -1 ) (Nominale = 130 min -1 ) Nelle modalità DDD(R) e VDD, la Frequenza massima di trascinamento (MTR) è la massima frequenza alla quale la depolarizzazione ventricolare stimolata trascinerà 1:1 gli eventi atriali non refrattari rilevati. Nelle modalità AAT, VVT e SST, l MTR determina la frequenza massima alla quale gli eventi rilevati (inclusi gli stimoli applicati esternamente) attivano il pacing. Comportamento DDD convenzionale La spiegazione fornita di seguito parte dal presupposto che i seguenti parametri siano programmati su Off: Risposta tachy atriale, Livellamento frequenza e Ritardo AV dinamico. La stimolazione ventricolare atrioguidata uno a uno si verifica in assenza di un evento ventricolare rilevato entro il Ritardo AV programmato. Quando la frequenza atriale rilevata supera l MTR, si può riscontrare un comportamento a frequenza superiore sotto forma di blocco 2:1 o Wenckebach del pacemaker. Il trascinamento atriale

91 TERAPIA PARAMETRI BRADY DI BASE FREQUENZA DI TRASCINAMENTO MAX (MTR) 6-9 ad alta frequenza è limitato dall MTR programmata e dal periodo di refrattarietà atriale totale [Ritardo AV + periodo di refrattarietà atriale postventricolare (PVARP)]. NOTA: Ai fini della rilevazione della tachicardia atriale e dell aggiornamento degli istogrammi, gli eventi atriali vengono rilevati per tutta la durata del ciclo cardiaco (salvo durante il blanking atriale), anche durante il Ritardo AV e il PVARP. Come illustrato nella Figura 6-3, se la frequenza atriale supera l MTR, il Ritardo AV si allungherà progressivamente (AV ) fino a quando un onda P occasionale non viene rilevata perché rientrante nel periodo di refrattarietà atriale. Ciò provoca una perdita occasionale di trascinamento 1:1 in quanto il pacemaker sincronizza la frequenza ventricolare stimolata con la successiva onda P rilevata (Wenckebach pacemaker). MTRI MTRI MTRI MTRI MTRI AV PVARP AV PVARP AV PVARP AV PVARP AV PVARP Figura 6-3. Illustrazione del comportamento Wenckebach prolungato all MTR. (MTRI = Intervallo MTR). La Figura 6-4 illustra un altro tipo di comportamento ad alta frequenza del pacemaker (il blocco 2:1) che può verificarsi in corrispondenza del trascinamento di frequenze atriali elevate. In questo tipo di comportamento, un evento atriale intrinseco su due si verifica durante il PVARP e non viene pertanto rilevato, dando luogo ad eventi atriali e ventricolari con un rapporto di 2:1 o ad un improvviso dimezzamento della frequenza di pacing ventricolare rispetto alla frequenza atriale. A frequenze atriali più elevate, vari eventi atriali possono rientrare nel periodo Ritardo AV + PVARP, facendo sì che il pacemaker rilevi solo un onda P su tre o su quattro. Il blocco si verifica quindi a frequenze pari a 3:1 o 4:1. AV PVARP AV PVARP AV PVARP AV PVARP Figura 6-4. Illustrazione del blocco 2:1 del pacemaker, in cui un onda P su due ricade all interno dell intervallo PVARP.

92 6-10 TERAPIA PARAMETRI BRADY DI BASE MASSIMA FREQUENZA DEL SENSORE Condizioni di blocco 2:1 o Wenckebach possono verificarsi a frequenze atriali superiori all MTR in base ai valori programmati di MTR, Ritardo AV e PVARP. Per evitare la chiusura completa della finestra di sensing all MTR con conseguente blocco 2:1, il programmatore non consente di programmare modalità permanenti con un intervallo MTR inferiore alla somma del Ritardo AV e del PVARP. La finestra di sensing deve essere ingrandita programmando un Ritardo AV e un PVARP appropriati. A frequenze prossime all MTR, la finestra di sensing può essere ingrandita programmando un Ritardo AV dinamico, limitando in tal modo le possibilità che si verifichi un comportamento Wenckebach. La programmazione dei parametri Livellamento frequenza e/o Risposta tachy atriale su On può ridurre o eliminare variazioni rapide della frequenza di pacing ventricolare causate da frequenze atriali rilevate superiori all MTR. MASSIMA FREQUENZA DEL SENSORE Valori programmabili: min -1 (incrementi di 5 min -1 ) (Nominale = 130 min -1 ) La Frequenza massima del sensore (MSR) è la frequenza massima di pacing consentita, come risultato del controllo del sensore. Il parametro MSR può essere programmato, in modo indipendente, a valori uguali, superiori o inferiori all MTR. È possibile programmare un valore di MSR superiore, uguale o inferiore alla Frequenza di trigger ATR, a meno che la modalità permanente sia a frequenza non variabile e la Modalità di ricaduta ATR sia a frequenza variabile, nel qual caso il PRM impedisce all utente di programmare una MSR superiore alla Frequenza di trigger ATR. Se l impostazione della MSR è superiore a quella dell MTR, si può verificare un pacing AV sincrono al di sopra dell MTR nel caso in cui la frequenza del sensore superi l MTR. Se l impostazione della MSR è inferiore a quella dell MTR, si può verificare un pacing ventricolare al di sopra dell MSR soltanto in risposta ad attività atriale intrinseca. ATTENZIONE: La stimolazione a frequenza adattiva non è limitata dai periodi refrattari. Un lungo periodo refrattario programmato in combinazione con una MSR elevata può comportare una stimolazione asincrona durante i periodi refrattari, in quanto la combinazione può causare una finestra di sensing molto piccola o addirittura assente.

93 TERAPIA PARAMETRI BRADY DI BASE RITARDO AV (STIMOLATO) 6-11 Esempi: Un impostazione del Ritardo AV di 200 ms combinata con un PVARP di 300 ms determinerà una stimolazione atriale asincrona alle frequenze indicate dal sensore superiori a 120 min -1 in pacemaker a frequenza variabile bicamerali. Un periodo refrattario di 500 ms determina una stimolazione asincrona alle frequenze indicate dal sensore superiori a 120 min -1 nei pacemaker a frequenza atriale variabile. RITARDO AV (STIMOLATO) Valori programmabili: ms (incrementi di 10 ms) (Nominale = 150 ms) Il Ritardo AV è l intervallo programmabile dall inizio di un evento atriale, intrinseco o stimolato, all evento ventricolare stimolato. Il Ritardo AV è applicabile a tutte le modalità bicamerali. Nelle modalità DDI(R), VDD e DDD(R) il pacemaker eroga una stimolazione ventricolare alla fine del Ritardo AV a meno che non venga inibito da una depolarizzazione ventricolare intrinseca o in caso di superamento della MTR. In modalità DOO, il dispositivo eroga una stimolazione ventricolare alla fine del Ritardo AV indipendentemente dalla depolarizzazione ventricolare intrinseca. Il Ritardo AV può essere programmato su un valore fisso (Ritardo AV [stimolato]) o calcolato dinamicamente in base all intervallo A-A precedente (Ritardo AV dinamico). L impostazione nominale del Ritardo AV dinamico è On. Per maggiori informazioni, vedere Ritardo AV dinamico a pagina Se si programma un Ritardo AV fisso, il Ritardo AV resta invariato all aumentare della frequenza. Ciò può determinare un accorciamento significativo della finestra di sensing alla MTR. Il Ritardo AV dinamico (nel sottomenu Ritardo AV) consente un accoppiamento AV più fisiologico in tutto il range di frequenza programmato e ingrandisce la finestra di sensing a frequenze elevate. In tal modo si riduce al minimo la ricorrenza di comportamenti Wenckebach del pacemaker quando la frequenza atriale supera la MTR. Il Ritardo AV applicato non è mai inferiore a 10 ms o superiore a 300 ms. NOTA: La programmazione di lunghi intervalli A-V ( 250 ms) va ponderata con attenzione dal medico, che deve valutare il paziente e mettere sulla bilancia i possibili benefici derivanti dalla promozione della conduzione intrinseca

94 6-12 TERAPIA PARAMETRI BRADY DI BASE DURATA IMPULSO e il potenziale rischio di compromissione emodinamica (ad esempio sindrome da pacemaker e rigurgito mitralico diastolico). Per maggiori informazioni su Ritardo AV dinamico e Offset AV rilevato, consultare la sezione Sottomenu Ritardo AV a DURATA IMPULSO Valori programmabili: 0,05 ms e 0,1 1,0 ms (incrementi di 0,1 ms) (Nominale = 0,4 ms) AMPIEZZA La Durata impulso determina quanto deve durare l impulso di uscita applicato tra gli elettrodi di pacing. I valori di Durata impulso per atrio e ventricolo possono essere programmati in modo indipendente. L energia erogata al cuore è direttamente proporzionale alla durata dell impulso: raddoppiando la durata dell impulso viene raddoppiata l energia erogata. Di conseguenza, programmando una Durata impulso più breve (inferiore), pur mantenendo un margine di sicurezza adeguato, si aumenta la durata operativa del pacemaker. Valori programmabili: Atriale: 0,1 3,5 V (incrementi di 0,1 V), 4,0 5,0 V (incrementi di 0,5 V), 6,5 V (Nominale = 3,5 V) Ventricolare: 0,1 3,5 V (incrementi di 0,1 V), 4,0 5,0 V (incrementi di 0,5 V), 6,5 V (Nominale = 3,5 V) L Ampiezza viene misurata in corrispondenza del fronte di salita dell impulso di uscita e viene misurata in volt. Le ampiezze possono essere programmate in modo indipendente nell atrio e nel ventricolo. Nel corso della programmazione temporanea la modalità può essere programmata OSO, ODO o OOO (di fatto disattivando il parametro Ampiezza) per monitorare il ritmo di base del paziente. L energia erogata al cuore è direttamente proporzionale al quadrato dell ampiezza. In altre parole raddoppiando l ampiezza, l energia erogata viene quadruplicata, riducendo la durata operativa del generatore di impulsi (Figura 6-5). La programmazione su un ampiezza inferiore pur conservando un adeguato margine di sicurezza può aumentare la durata della batteria.

95 TERAPIA PARAMETRI BRADY DI BASE SENSIBILITÀ 6-13 L ampiezza di uscita misurata all impostazione dell ampiezza di 3,5 V e ad una durata impulso di 0,4 ms in un elettrocatetere da 500 Ω è come segue: Fronte di salita: 3,5 V* (7,0 ma, 500 Ω) Durata impulso Ciclo di ricarica (20 ms) *Tolleranza: + 15 % Fronte di salita SENSIBILITÀ Figura 6-5. Caratteristiche nominali degli impulsi. Valori programmabili: Atriale: 0,15, 0,25, 0,50, 0,75, e 1,0 8,0 mv (incrementi di 0,5 mv), 9,0, 10,0 mv (Nominale = 0,75 mv) Ventricolare/Monocamerale: 0,25, 0,50, 0,75, 1,0 8,0 mv (incrementi di 0,5 mv), 9,0, 10,0 mv (Nominale = 2,5 mv) Il parametro Sensibilità consente al pacemaker di rilevare i segnali cardiaci intrinseci che eccedono il valore programmato. Quando la Sensibilità è programmata su un impostazione molto sensibile (ovvero, un valore basso), il pacemaker può rilevare segnali non correlati alla depolarizzazione cardiaca (oversensing, come per esempio sensing dei miopotenziali). Quando la Sensibilità è programmata su un impostazione meno sensibile (ovvero, un valore alto), il pacemaker può non rilevare il segnale di depolarizzazione cardiaca (undersensing). Per la programmazione manuale, la Sensibilità deve essere programmata su un valore che eviti il sensing di segnali estranei, ma al contempo garantisca un sensing accurato dei segnali cardiaci intrinseci. I segnali cardiaci intrinseci sono di norma più piccoli dei segnali ventricolari, per questo vengono generalmente programmate impostazioni di Sensibilità inferiori per l atrio. In caso di utilizzo di un elettrocatetere VDD a singolo passo con un dispositivo bicamerale, gli elettrodi atriali possono non entrare in contatto con la parete atriale. In tal caso, il segnale di depolarizzazione misurato ha un ampiezza relativamente bassa e può richiedere un impostazione di sensibilità su 0,15 mv. Fare attenzione alla programmazione della soglia di sensing inferiore a 0,3 mv (bipolare) e 2,0 mv (monopolare) a causa della possibilità di sensing di un far field inappropriato, sensing miopotenziale e sensing di interferenza elettromagnetica.

96 6-14 TERAPIA PARAMETRI BRADY DI BASE PERIODI DI REFRATTARIETÀ PERIODI DI REFRATTARIETÀ Il periodo refrattario è l intervallo che segue un evento stimolato o rilevato durante il quale il pacemaker non può essere inibito o attivato dall attività elettrica rilevata. I periodi refrattari evitano l attivazione o l inibizione del pacemaker dovuta alla rilevazione di segnali non appropriati come onde P retrograde, onde R di campi lontani o interferenze. Per informazioni sulla funzione PVARP dopo PVC/PAC e sul Blanking V dopo pacing A o sul Blanking A dopo pacing V, vedere il Sottomenu Refrattarietà del Capitolo 6 a pagina Periodo di refrattarietà atriale Valori programmabili: ms (incrementi di 10 ms) (Nominale = 300 ms) Nelle tre modalità atriali monocamerali (AAT, AAI, AAIR), il periodo di refrattarietà atriale corrisponde all intervallo di tempo dopo un evento atriale, stimolato o rilevato, durante il quale l attività nell atrio non inibisce o trigghera uno stimolo atriale. Il pacing a frequenza variabile non viene inibito durante i periodi di refrattarietà. Per una spiegazione più dettagliata, vedere Frequenza massima del sensore a pagina Periodo di refrattarietà atriale post ventricolare (PVARP) Valori programmabili: ms (incrementi di 10 ms) (Nominale = 250 ms) Per periodo di refrattarietà atriale postventricolare (PVARP) si intende l intervallo dopo un evento ventricolare, stimolato o rilevato, in cui l attività nell atrio non inibisce uno stimolo atriale né triggera uno stimolo ventricolare. È concepito per evitare al canale atriale di rilevare l impulso di stimolazione ventricolare, le onde R a campo lungo o le onde P retrograde. Il PVARP deve essere programmato su un valore maggiore rispetto al tempo di conduzione VA retrogrado del paziente per evitare che il canale atriale effettui il sensing di una depolarizzazione retrograda atriale e attivi una tachicardia mediata da pacemaker.

97 TERAPIA PARAMETRI BRADY DI BASE STIMOLAZIONE/RICONOSCIMENTO 6-15 L utilizzo di un PVARP lungo accorcia la finestra di sensing atriale. La programmazione di un PVARP lungo in combinazione con un Ritardo AV lungo può causare un blocco 2:1 improvviso alla MTR programmata. Per una spiegazione più dettagliata, vedere Frequenza massima di trascinamento a pagina 6-8. Periodo di refrattarietà ventricolare Valori programmabili: ms (incrementi di 10 ms) (Nominale = 250 ms) Per periodo di refrattarietà ventricolare si intende l intervallo di tempo dopo un evento ventricolare, rilevato o stimolato, durante il quale l attività elettrica rilevata nel ventricolo non inibisce il pacemaker. Questo parametro è disponibile in qualunque modalità in cui è abilitato il sensing ventricolare. L utilizzo di un periodo di refrattarietà ventricolare lungo accorcia la finestra di sensing ventricolare. La programmazione di un periodo di refrattarietà ventricolare su un valore maggiore del PVARP può determinare il pacing competitivo. Per esempio, se la refrattarietà ventricolare è più lunga del PVARP, un evento atriale può essere rilevato in modo corretto dopo il PVARP e la conduzione intrinseca ventricolare ricade nel periodo di refrattarietà ventricolare. In questo caso, il pacemaker non effettua il sensing della depolarizzazione ventricolare ed effettua il pacing alla fine del Ritardo AV, determinando un pacing competitivo. Il pacing a frequenza variabile non viene inibito durante i periodi di refrattarietà. STIMOLAZIONE/RICONOSCIMENTO Il campo Stimolazione/Rilevazione indica la polarità programmata dell elettrocatetere. La polarità non può essere modificata da questa schermata; per cambiare la polarità, selezionare il pulsante del sottomenu Configurazione elettrocatetere.

98 6-16 TERAPIA SOTTOMENU SENSORE PACING A FREQUENZA VARIABILE SOTTOMENU SENSORE Parametri Brady Sensori PARAMETRI Accelerometro Fattore di risposta PACING A FREQUENZA VARIABILE Nelle modalità a frequenza adattativa (ovvero qualsiasi modalità che termina con la lettera R), per rilevare le variazioni del fabbisogno metabolico e per aumentare di conseguenza la frequenza di pacing, si utilizza il sensore accelerometro. Il pacing a frequenza adattativa è disponibile nelle modalità permanenti DDDR, DDIR, DOOR, VVIR, AAIR, SSIR, VOOR, AOOR e SOOR nonché nelle modalità di ricaduta DDIR e VDIR. In queste modalità, il pacemaker stimola alla frequenza indicata dal sensore a meno che non venga inibito da eventi rilevati. Il vantaggio clinico del pacing a frequenza variabile utilizzando un sensore è stato dimostrato in precedenti studi clinici. ACCELEROMETRO Parametri Brady Sensori Valori programmabili: Off, On, solo ATR a (Nominale = Off) a. Solo ATR non è un impostazione selezionabile dall utente. Viene impostata quando la modalità primaria non è a frequenza variabile ed è selezionata una modalità di ricaduta ATR a frequenza variabile. L accelerometro rileva il movimento associato all attività fisica e genera un segnale elettronico proporzionale all ampiezza del moto derivante dai movimenti corporei.

99 TERAPIA SOTTOMENU SENSORE ACCELEROMETRO 6-17 Sulla base dell input dell accelerometro, il pacemaker effettua una stima del dispendio energetico del paziente, in conseguenza dell attività fisica che sta svolgendo, e la traduce quindi in un aumento di frequenza. Per misurare l accelerazione, sia la frequenza che l ampiezza del segnale del sensore vengono valutate durante l elaborazione del segnale. La frequenza del segnale riflette quanto spesso si verifica un attività, come il numero di passi al minuto durante una camminata veloce. L ampiezza del segnale riflette la forza del movimento (ad esempio, i passi più decisi durante la camminata). Per un ulteriore illustrazione della funzione dell accelerometro, consultare il Capitolo 3 Informazioni tecniche. Se il pacemaker è programmato in modo permanente in una modalità a frequenza non adattiva, la Frequenza di ricaduta ATR può essere programmata in una modalità a frequenza adattiva utilizzando il sensore dell accelerometro. In tal caso, nel sottomenu dei sensori, il campo dell accelerometro visualizza Solo ATR. I seguenti parametri programmabili controllano la risposta del pacemaker ai valori del sensore generati dall Accelerometro: Fattore di risposta Soglia di attività Tempo di reazione Tempo di recupero Fattore di risposta (Accelerometro) Valori programmabili: Passivo, 1 16 (Nominale = 8) Il parametro Fattore di risposta dell accelerometro determina la frequenza di pacing che si verifica al di sopra dell LRL a vari livelli di attività del paziente. La Figura 6-6 illustra la relazione delle impostazioni del fattore di risposta.

100 6-18 TERAPIA SOTTOMENU SENSORE ACCELEROMETRO Fattore di risposta MSR Frequenza stimolata LRL Bassa Attività Alta Figura 6-6. Relazione tra l impostazione del Fattore di risposta programmata e la risposta in frequenza. L impostazione del fattore di risposta su un valore più elevato consente alla frequenza di raggiungere l MSR con un minore livello di attività rispetto a un valore basso. La Figura 6-7 illustra l effetto di impostazioni più alte e più basse durante un test sotto sforzo in due fasi. Fattore di risposta MSR Superiore Impostazione risposta più alta Frequenza stimolata Impostazione risposta nominale LRL Inferiore Riposo Stadio 1 Stadio 2 Riposo Tempo Impostazione risposta più bassa Figura 6-7. Effetti delle impostazioni del fattore di risposta in un test da sforzo in due fasi. La frequenza di pacing raggiunta può essere limitata dal livello di attività rilevato o dall MSR programmata. Se il livello di attività rilevato produce una frequenza stazionaria al di sotto dell MSR, la frequenza di pacing può ancora salire quando i livelli di attività rilevata aumentano. La programmazione di LRL in alto o in basso sposta l intera risposta verso l alto o verso il basso senza modificarne la forma. La risposta stazionaria è indipendente dalla reazione programmata e dai tempi di recupero.

101 TERAPIA SOTTOMENU SENSORE ACCELEROMETRO 6-19 L impostazione nominale è risultata appropriata per la maggioranza dei pazienti in un precedente studio e se ne raccomanda pertanto l uso nel monitoraggio della risposta in frequenza prima di modificare la programmazione. L impostazione Passivo può essere utilizzata per consentire all accelerometro di analizzare la tendenza senza una risposta in frequenza. Parametri avanzati dell accelerometro Parametri Brady Sensori Accelerometro Soglia di attività Valori programmabili: M-Bassa, Bassa, Med-Bas, Medio, Med-Alta, Alta, M-alta (Nominale = Media) La Soglia di attività evita che il pacemaker aumenti la frequenza a causa di un movimento estraneo di entità limitata (es. un movimento provocato da respirazione, battito cardiaco o, in alcuni casi, il tremore associato al morbo di Parkinson). Il pacemaker non aumenta la frequenza stimolata oltre l LRL fino a quando il segnale dell accelerometro non ha superato la soglia di attività. Selezionare un impostazione di soglia di attività che consenta di aumentare la frequenza con una lieve attività fisica (es. camminare), ma abbastanza alta da evitare che la frequenza di stimolazione aumenti in modo inappropriato quando il paziente è inattivo. Un impostazione più bassa della soglia di attività viene superata facilmente con un movimento minimo, mentre un impostazione più alta richiede un movimento maggiore per produrre un incremento della frequenza di stimolazione (Figura 6-8). L impostazione nominale è risultata appropriata per la maggioranza dei pazienti in un precedente studio e se ne raccomanda pertanto l uso nel monitoraggio della risposta in frequenza prima di modificare la programmazione.

102 6-20 TERAPIA SOTTOMENU SENSORE ACCELEROMETRO Soglia di attività MSR M-Bassa Med-Bas Med-Alta M-Alta Frequenza stimolata Bassa Media Alta LRL Bassa Attività Alta Figura 6-8. Relazione tra la Soglia di attività programmata e la risposta in frequenza. Aumentando la Soglia di attività, si riduce la risposta ad un ipotetico test da sforzo a due fasi come mostrato nella Figura 6-9. Diminuendo la Soglia di attività, si aumenta invece la risposta. MSR Soglia di attività Impostazione soglia inferiore Frequenza stimolata Impostazione soglia nominale LRL Impostazione soglia superiore Riposo Stadio 1 Stadio 2 Riposo Tempo Figura 6-9. Effetti delle impostazioni della Soglia di attività in un test da sforzo in due fasi. Tempo di reazione Valori programmabili: sec (incrementi di 10 sec) (Nominale = 30 sec) Quando si rileva un incremento nel livello di attività, la frequenza di stimolazione aumenta. La rapidità con cui la frequenza di stimolazione sale al nuovo livello viene determinata dal Tempo di reazione. Il valore selezionato per il tempo di reazione determina il tempo necessario affinché la frequenza stimolata raggiunga l MSR

103 TERAPIA SOTTOMENU SENSORE ACCELEROMETRO 6-21 per un livello di attività massimo. Vedere la Figura 6-10 per una rappresentazione grafica delle pendenze del tempo di reazione. Il tempo di reazione interessa solo il tempo richiesto perché si verifichi un aumento di frequenza. Un tempo di reazione breve consente alla frequenza di stimolazione di aumentare rapidamente in risposta all attività del paziente. Un tempo di reazione lungo determina un aumento più lento della frequenza di stimolazione (Figura 6-11). L impostazione nominale è risultata appropriata per la maggioranza dei pazienti in un precedente studio e se ne raccomanda pertanto l uso nel monitoraggio della risposta in frequenza prima di modificare la programmazione. Tempo di reazione MSR Frequenza stimolata LRL Secondi Figura Relazione tra il tempo di reazione e la frequenza stimolata a seconda dell impostazione del tempo di reazione programmato. L impostazione di un tempo di reazione più breve comporta un aumento più rapido della frequenza durante un test teorico sotto sforzo in due fasi rispetto ad un tempo di reazione più lungo (Figura 6-11). MSR Tempo di reazione Tempo di reazione più breve Frequenza stimolata LRL Più breve Più lungo Riposo Stadio 1 Stadio 2 Tempo Riposo Tempo di reazione nominale Tempo di reazione più lungo Figura Effetti delle impostazioni del Tempo di reazione in un test da sforzo a due fasi.

104 6-22 TERAPIA SOTTOMENU SENSORE ACCELEROMETRO Tempo di recupero Valori programmabili: 2 16 minuti (in incrementi di 1 minuto) (Nominale = 5 minuti) Il parametro Tempo di recupero determina il tempo necessario perché la frequenza di pacing diminuisca, dall MSR all LRL, in assenza di attività. Questa funzione ha lo scopo di impedire una brusca diminuzione della frequenza di pacing in concomitanza con la conclusione dell attività da parte del paziente. Per una rappresentazione grafica dei tempi di recupero, vedere la Figura MSR Tempo di recupero Frequenza stimolata LRL Minuti Figura La relazione della frequenza stimolata con il recupero dipende dal valore del Tempo di recupero programmato. Vengono visualizzate solo le impostazioni con numeri pari. Le impostazioni disponibili sono 15. Un Tempo di recupero più breve consente una diminuzione più rapida della frequenza di stimolazione al termine dell attività del paziente o dopo un suo rallentamento. Un valore più lungo del tempo di recupero causa una diminuzione più lenta nella frequenza di stimolazione. La Figura 6-13 illustra l effetto delle impostazioni più alte e più basse durante un test teorico sotto sforzo in due fasi.

105 TERAPIA SOTTOMENU SENSORE ACCELEROMETRO 6-23 Tempo di recupero MSR Tempo di recupero più lungo Frequenza stimolata LRL Più lungo Più breve Riposo Stadio 1 Stadio 2 Riposo Tempo Tempo di recupero nominale Tempo di recupero più breve Figura Effetti delle impostazioni del tempo di recupero in un test sotto sforzo in due fasi. Il Tempo di recupero influenza solo la decelerazione della frequenza ed è indipendente da altri parametri.

106 6-24 TERAPIA RISPOSTA TACHY ATRIALE RISPOSTA TACHY ATRIALE (ATR) RISPOSTA TACHY ATRIALE Parametri Brady Risposta Tachy Atriale PARAMETRI Risposta Tachy Atriale Frequenza attivazione Durata Conteggio Iniziale Conteggio di Uscita Modalità di ricaduta Tempo di ricaduta Limite di frequenza inferiore Terminazione TMP RISPOSTA TACHY ATRIALE (ATR) Valori programmabili: Off, On (Nominale = On) La funzione Risposta tachy atriale (ATR) consente di passare dalla modalità DDD(R) alla modalità DDI(R) o VDI(R) e dalla VDD alla VDI(R) in presenza di attività atriale rilevata che supera la frequenza di trigger ATR. La Risposta tachy atriale limita la quantità di tempo in cui la frequenza ventricolare stimolata si trova all MTR o presenta un comportamento alla frequenza superiore in risposta ad un aritmia atriale patologica (blocco 2:1 o Wenckebach). I parametri Livellamento frequenza e Ritardo AV dinamico possono essere usati in combinazione con la funzione Risposta tachy atriale. Il funzionamento di una funzione non contrasta con quello di un altra. Frequenza trigger Valori programmabili: min -1 (incrementi di 5 min -1 ) (Nominale = 170 min -1 ) La Frequenza trigger ATR è un parametro che può essere programmato in modo indipendente e consente al medico di stabilire il cutoff di frequenza in corrispondenza del quale il pacemaker inizia a rilevare le tachicardie atriali (Figura 6-14). Il pacemaker effettua il monitoraggio degli eventi atriali per tutto il ciclo di pacing, tranne durante

107 TERAPIA RISPOSTA TACHY ATRIALE RISPOSTA TACHY ATRIALE (ATR) 6-25 il periodo blanking atriale e gli intervalli di interrogazione del rumore. Gli eventi in corrispondenza o al di sopra della Frequenza di trigger ATR aumentano il conteggio iniziale, mentre quelli al di sotto lo riducono. Quando il contatore della rilevazione dell ATR raggiunge il Conteggio iniziale programmabile, ha inizio la Durata ATR e parte il Conteggio di uscita (Figura 6-14 a pagina 6-28). Quando il Conteggio di uscita ATR raggiunge in qualsiasi momento lo zero, la Durata ATR e/o la Ricaduta ATR vengono interrotti e l algoritmo ATR azzerato. Ad ogni incremento o decremento del conteggio iniziale o di uscita ATR, viene generato un marker di eventi. Conteggio Iniziale Valori programmabili: 1 8 cicli (incrementi di 1) (nominale = 8 cicli) Il Conteggio iniziale è un parametro che può essere programmato in modo indipendente e consente al medico di stabilire la rapidità della rilevazione iniziale di un aritmia atriale. Quanto più basso è il valore programmabile, tanto minore è il numero di eventi atriali veloci richiesti per soddisfare la rilevazione iniziale. Una volta che il numero di eventi atriali veloci rilevati è pari al Conteggio iniziale programmabile, ha inizio la Durata ATR e parte il Conteggio di uscita. ATTENZIONE: Prestare attenzione quando si programma il Conteggio Iniziale su valori bassi in concomitanza di una Durata breve. Questa combinazione consente di commutare la modalità con pochi battiti atriali veloci. Se, ad esempio, il Conteggio Iniziale è stato programmato su 2 e la durata su 0, il cambio modo ATR può verificarsi in corrispondenza di due intervalli atriali veloci. In questi casi, una breve serie di eventi atriali prematuri può causare il cambio modo del dispositivo. Conteggio di Uscita Valori programmabili: 1 8 cicli (incrementi di 1) (nominale = 8 cicli) Il Conteggio di Uscita è un parametro che può essere programmato in modo indipendente e che consente al medico di stabilire la rapidità con la quale viene terminato l algoritmo Risposta tachy atriale una volta che non venga più rilevata un aritmia atriale. Quanto più basso è il valore programmabile, tanto più rapido è il ritorno del pacemaker al pacing bicamerale. Quando il numero di eventi atriali lenti rilevati è uguale al Conteggio di Uscita programmabile, la Durata ATR e/o il Conteggio di Uscita ATR vengono terminati e l algoritmo Risposta tachy atriale azzerato. Il conteggio di Uscita viene caricato con il valore programmabile ed inizia a contare una volta soddisfatti i criteri del Conteggio Iniziale.

108 6-26 TERAPIA RISPOSTA TACHY ATRIALE RISPOSTA TACHY ATRIALE (ATR) ATTENZIONE: prestare attenzione quando si programma il conteggio finale su valori bassi. Se il conteggio finale è stato programmato su 2, ad esempio, pochi cicli di undersensing atriale possono causare la terminazione del cambio di modalità. Durata Valori programmabili: 0, cicli (potenze di 2) (Nominale = 8 cicli) La Durata ATR è un parametro programmabile che determina il numero di cicli ventricolari nel corso dei quali gli eventi atriali continuano a essere valutati dopo una rilevazione iniziale. Se la tachicardia atriale persiste per la durata programmata, si verifica il cambio modo e la frequenza ventricolare inizia a diminuire verso la frequenza del sensore o il Limite di frequenza inferiore (Figura 6-14 a pagina 6-28). La funzione Durata ha lo scopo di evitare un cambio modo provocato da episodi non sostenuti di tachicardia atriale. Ogni volta che il Conteggio di Uscita ATR raggiunge 0 nel corso della Durata, l algoritmo della Risposta tachy atriale viene azzerato. Modalità Ricaduta Valori programmabili: VDI(R), DDI(R) (Nominale = VDI) Una volta soddisfatta la Durata, il pacemaker passa automaticamente alla modalità di ricaduta programmata. Dopo i cambi modo, il dispositivo diminuisce gradualmente la frequenza di pacing ventricolare fino alla frequenza indicata dal sensore o al Limite di frequenza inferiore ATR, a seconda della modalità di ricaduta programmata. La diminuzione della frequenza di pacing ventricolare viene controllata dal parametro Tempo di ricaduta. Tempo di ricaduta Valori programmabili: sec (incrementi di 5 sec) (Nominale = 30 sec) Il Tempo di ricaduta determina la velocità con cui la frequenza in ricaduta diminuisce fino al Limite di frequenza inferiore ATR o alla frequenza del sensore. Il parametro Tempo di ricaduta controlla la diminuzione nella frequenza di pacing.

109 TERAPIA RISPOSTA TACHY ATRIALE RISPOSTA TACHY ATRIALE (ATR) 6-27 Durante la ricaduta, le seguenti funzioni vengono disabilitate: Livellamento della frequenza, finché la ricaduta non raggiunge il Limite di frequenza inferiore ATR o la frequenza indicata dal sensore Isteresi in frequenza e Ricerca isteresi Tutti i parametri del sensore devono essere programmati quando si seleziona la Modalità ricaduta a frequenza variabile. Quando viene programmato in modo permanente su una modalità a frequenza variabile con una Modalità Ricaduta ATR a frequenza variabile, il pacemaker utilizza il sensore e i parametri del sensore già attivi al momento del cambio modo. Se il pacemaker viene programmato in modo permanente su una modalità a frequenza non variabile, è comunque possibile programmare la Modalità Ricaduta ATR in modalità a frequenza variabile utilizzando il sensore dell accelerometro. In questo caso il campo dell Accelerometro visualizza la scritta Solo ATR.

110 6-28 TERAPIA RISPOSTA TACHY ATRIALE RISPOSTA TACHY ATRIALE (ATR) Conteggio Iniziale completato Inizio Conteggio di Uscita Frequenza Trigger ATR ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) MTR LRL Durata ATR Ricaduta ATR ATR Fine Risincronizzazione Sensing atriale ( ) Sensing atriale in un PVARP Riconoscimento ventricolare Pacing ventricolare in un ciclo Wenckebach Pacing ventricolare durante Ricaduta Contatore eventi (1 8) # Figura Illustrazione del comportamento di Risposta tachy atriale (Modalità di ricaduta = VDI, Durata = 8 cicli, Conteggio Iniziale = 6 cicli, Conteggio di Uscita = 8 cicli, Tempo di ricaduta = 5 sec).

111 TERAPIA RISPOSTA TACHY ATRIALE RISPOSTA TACHY ATRIALE (ATR) 6-29 Limite di frequenza inferiore ATR Valori programmabili: min -1 (incrementi di 5 min -1 ), min -1 (incrementi di 1min -1 ), min -1 (incrementi di 5 min -1 ) (Nominale = 70 min -1 ) Il Limite di frequenza inferiore ATR consente di programmare in modo indipendente un LRL durante una commutazione della modalità ATR. Quando la modalità di ricaduta ATR viene programmata su una frequenza adattiva, la pendenza della risposta non viene influenzata. Di conseguenza, il livello di attività necessario affinché la stimolazione a frequenza adattiva raggiunga una frequenza di stimolazione specifica rimane identico durante la ricaduta ATR a quello durante la normale stimolazione bicamerale a frequenza adattiva. Il Limite di frequenza inferiore ATR deve essere maggiore o uguale all LRL Brady programmato in modo permanente. Fine dell episodio ATR Il pacemaker continua il pacing in modalità di ricaduta alla frequenza indicata dal sensore o al Limite di frequenza inferiore ATR fino a quando non termina l aritmia atriale. Al termine dell aritmia, il Conteggio di Uscita ATR passa dal valore programmato a 0 (Figura 6-14). Il Conteggio di Uscita ATR viene diminuito da eventi atriali più lenti della frequenza di trigger o da eventi di pacing ventricolari in assenza di un evento atriale. Quando il Conteggio di Uscita ATR raggiunge lo 0, la modalità di pacing si risincronizza automaticamente sulla modalità di trascinamento programmata e viene ripristinato il pacing sincrono con l onda P. Dati diagnostici ATR La Risposta tachy atriale effettua il monitoraggio costante delle frequenze atriali. La frequenza di onset è la frequenza dell ultimo intervallo durante il quale viene soddisfatta la Durata. La frequenza massima è la frequenza dell intervallo più breve dopo che è stata soddisfatta la Durata. Il numero di eventi di Ricaduta ATR viene memorizzato in modo da poter essere visualizzato nella funzione contatore del dispositivo. I marker di eventi vengono emessi ogni volta che il conteggio ATR aumenta o diminuisce oppure ogni volta che si verificano gli eventi descritti nella Tabella 6-2.

112 6-30 TERAPIA RISPOSTA TACHY ATRIALE TERMINAZIONE TMP Tabella 6-2. Annotazioni marker di eventi ATR Marker di evento ATR ATR Durata ATR ATR FB ATR fine Spiegazione Conteggio ATR aumentato Conteggio ATR diminuito Durata ATR avviata Ricaduta ATR iniziata, il pacemaker è passato alla modalità di non trascinamento Ricaduta ATR terminata, si è verificata la risincronizzazione TERMINAZIONE TMP Valori programmabili: Off, On (Nominale = On) Nelle modalità di stimolazione DDD(R) e VDD, qualsiasi pacemaker può rilevare onde P a conduzione retrograda non rientranti nel periodo PVARP, provocando frequenze di stimolazione ventricolare triggerata alte come l MTR (ovvero, una tachicardia mediata da pacemaker [TMP]). Quando la funzione Terminazione TMP è abilitata, una condizione TMP viene rilevata contando 16 stimolazioni ventricolari consecutive all MTR in seguito ad eventi atriali rilevati. Inoltre, gli intervalli V-A vengono monitorati nel corso dei 16 intervalli per determinare se sia in corso una TMP oppure se la frequenza atriale intrinseca stia semplicemente soddisfacendo o superando l MTR. Gli intervalli V-A vengono confrontati con il primo intervallo V-A misurato nel corso dei 16 eventi ventricolari stimolati. Se uno qualunque degli intervalli successivi è di 32 ms più breve o più lungo di questo primo intervallo, il ritmo viene dichiarato un evento Wenckebach, il contatore Wenckebach aumenta e l algoritmo continua a monitorare i successivi impulsi di pacing ventricolare alla ricerca di una TMP. Se gli intervalli V-A rientrano tutti nel criterio dei 32 ms, il ritmo viene dichiarato una TMP. Quando viene rilevata una condizione di TMP all MTR, il pacemaker programma il PVARP su un impostazione fissa (500 ms) per un ciclo cardiaco nel tentativo di interrompere la TMP. Allo scopo di controllare la risposta del pacemaker alla conduzione retrograda può essere anche utile programmare l opzione PVARP dopo PVC/PAC e/o la funzione Livellamento frequenza. Il pacemaker può memorizzare gli episodi di TMP nel registro delle aritmie se la funzione Trigger EGM TMP è abilitata.

113 TERAPIA SOTTOMENU PERFEZIONAMENTI DELLA FREQUENZA ISTERESI FREQUENZA 6-31 SOTTOMENU PERFEZIONAMENTI DELLA FREQUENZA Parametri Brady Gestione frequenza PARAMETRI Isteresi della frequenza Riduzione isteresi Isteresi in Frequenza con Ricerca Livellamento della frequenza Incrementale Decrementale Frequenza massima di stimolazione Risposta Brady improvvisa ISTERESI FREQUENZA Riduzione isteresi Valori programmabili: Off, da 5 a 80 min -1 (incrementi di 5min -1 ) (Nominale = Off) La Isteresi di frequenza può essere utilizzata nelle modalità DDD(R), DDI(R), VVI(R) e AAI(R). Quando il pacemaker rileva un attività intrinseca, la frequenza di scappamento viene abbassata del valore di Riduzione isteresi programmato, consentendo contrazioni intrinseche al di sotto del livello LRL o della frequenza indicata dal sensore. Nelle modalità a frequenza non adattiva, la frequenza di scappamento viene abbassata della Riduzione isteresi al di sotto del livello LRL. Nelle modalità a frequenza adattiva, la frequenza di scappamento viene abbassata al di sotto della frequenza indicata dal sensore. Il paziente può pertanto beneficiare del ritmo sinusale per periodi più lunghi. Di conseguenza, a causa della riduzione del numero di impulsi di stimolazione, la Isteresi di frequenza può migliorare la durata del pacemaker.

114 6-32 TERAPIA SOTTOMENU PERFEZIONAMENTI DELLA FREQUENZA ISTERESI FREQUENZA NOTE: Quando il Livellamento frequenza in basso è abilitato, l Isteresi in frequenza rimane attiva fino al verificarsi della stimolazione alla frequenza di isteresi. Ciò consente il livellamento della frequenza per controllare la transizione alla frequenza di isteresi. Durante un cambio modo di Risposta tachy atriale, l Isteresi frequenza è disabilitata. Isteresi in frequenza in modalità a frequenza non adattiva Quando la funzione Isteresi frequenza è abilitata in modalità DDD o DDI oppure in modalità atriali monocamerali, viene attivata dopo un solo evento atriale non refrattario rilevato (Figura 6-15). L isteresi frequenza viene disattivata da un solo impulso di pacing atriale alla frequenza di isteresi. Nelle modalità DDD e DDI, l isteresi frequenza viene disattivata anche da un solo impulso di pacing atriale durante un ciclo cardiaco quando è programmato un impulso di pacing ventricolare all LRL di isteresi oppure, solo nella modalità DDD, ogniqualvolta la frequenza atriale superi l MTR. Nella modalità VVI, un solo evento ventricolare non refrattario rilevato attiva la funzione Isteresi frequenza e un solo impulso di pacing ventricolare alla frequenza di isteresi la disattiva. Figura Esempio di Isteresi in frequenza in modalità a frequenza non adattiva.

115 TERAPIA SOTTOMENU PERFEZIONAMENTI DELLA FREQUENZA ISTERESI FREQUENZA 6-33 Isteresi in frequenza in modalità a frequenza adattiva La frequenza di isteresi nelle modalità in frequenza adattiva viene calcolata dinamicamente abbassando la frequenza indicata dal sensore attraverso la Riduzione isteresi programmata. Quando l isteresi di frequenza è abilitata in una modalità a frequenza adattiva, un singolo evento atriale rilevato non refrattario attiva l isteresi di frequenza (Figura 6-16). Nelle modalità atriali monocamerali, l isteresi di frequenza viene disattivata da una singola stimolazione atriale alla frequenza di isteresi del sensore. Nelle modalità DDDR o DDIR, l isteresi di frequenza viene disattivata da una singola stimolazione atriale durante un ciclo cardiaco quando è pianificata una stimolazione ventricolare alla frequenza di isteresi oppure, nella modalità DDDR, ogni volta che la frequenza atriale supera l MTR. Figura Esempio di Isteresi frequenza in modalità a frequenza variabile. Nella modalità VVI(R), un solo evento ventricolare non refrattario rilevato attiva la funzione Isteresi frequenza e un solo impulso di pacing ventricolare alla frequenza di isteresi la disattiva. Ricerca isteresi Valori programmabili: Off, cicli (potenze di due) (Nominale = Off) Quando si abilita la funzione Ricerca isteresi, il pacemaker sottrae periodicamente alla frequenza di scappamento il valore programmato di Offset dell isteresi al fine di identificare un eventuale attività intrinseca al di sotto dell LRL o della frequenza del sensore (Figura 6-17).

116 6-34 TERAPIA SOTTOMENU PERFEZIONAMENTI DELLA FREQUENZA LIVELLAMENTO FREQUENZA Durante il periodo di Ricerca isteresi, la frequenza di pacing viene ridotta, sottraendo il valore di Offset dell isteresi, per un massimo di 8 cicli cardiaci. Se nel corso di tale periodo si rileva attività atriale intrinseca, la ricerca termina e l isteresi rimane attiva. In assenza di attività intrinseca durante gli 8 intervalli di ricerca, il pacing riprende all LRL o alla frequenza indicata dal sensore. Figura Esempio di Ricerca isteresi. Esempio: Alla frequenza di 70 min -1 e ad un intervallo di ricerca di 256 cicli, una ricerca di attività intrinseca si verifica a circa ogni 3,7 minuti ( = 3,7). Il Livellamento della frequenza viene disabilitato durante i cicli di ricerca. Se nel corso della ricerca non viene rilevata alcuna attività intrinseca, la frequenza di pacing aumenta nuovamente, tornando al valore dell LRL o della frequenza indicata dal sensore e vengono riabilitati il Livellamento frequenza incrementale ed il Livellamento frequenza decrementale programmati. Per maggiori informazioni, vedere Livellamento frequenza incrementale a pagina 6-36 e Livellamento frequenza decrementale a pagina LIVELLAMENTO FREQUENZA Parametri Brady Gestione frequenza Il Livellamento di frequenza è una funzione programmabile che controlla la risposta del pacemaker alle fluttuazioni di frequenza atriale e/o ventricolare che provocano

117 TERAPIA SOTTOMENU PERFEZIONAMENTI DELLA FREQUENZA LIVELLAMENTO FREQUENZA 6-35 improvvise variazioni negli intervalli di stimolazione. In un sistema a conduzione normale, si possono verificare piccole variazioni da ciclo a ciclo. In uno dei casi di seguito elencati, la frequenza stimolata può tuttavia variare notevolmente da un battito all altro: Disfunzioni senoatriali, quali la pausa o l arresto sinusale, il blocco senoatriale, la sindrome bradi-tachi Contrazioni atriali e/o ventricolari premature (PAC/PVC) Pacemaker di Wenckebach Tachicardie sopraventricolari intermittenti, brevi, autoestinguenti, flutter/fibrillazione atriale Onde P da conduzione retrograda Rilevazione da parte del pacemaker di segnali del miopotenziale, interferenze elettromagnetiche, diafonia, ecc. I pazienti portatori di pacemaker che presentano ampie variazioni nella frequenza ventricolare stimolata possono presentare dei sintomi durante questi episodi. Il livellamento della frequenza può impedire queste variazioni improvvise della frequenza e i relativi sintomi che accusano i pazienti (come palpitazioni, dispnea e vertigini). Il Livellamento frequenza è un importante parametro di ottimizzazione della funzione Risposta tachy atriale (ATR), in quanto può ridurre in modo significativo le fluttuazioni di frequenza associate all inizio e alla cessazione delle aritmie atriali. Il Livellamento frequenza è attivo tra l LRL e l MTR o la Frequenza massima di pacing (SSI e DDI) nelle modalità a frequenza non variabile. Quando si abilita il sensore e l MSR è maggiore dell MTR, l intervallo operativo va dall LRL all MSR. Il livellamento della frequenza è applicabile anche tra la frequenza di isteresi e l LRL quando l isteresi è attiva, eccetto durante la Ricerca isteresi. Se attivato: I valori del Livellamento frequenza programmabili sono una percentuale dell intervallo R-R (3 % 24 % con incrementi del 3 %) e possono essere programmati in modo indipendente per l aumento o la diminuzione.

118 6-36 TERAPIA SOTTOMENU PERFEZIONAMENTI DELLA FREQUENZA LIVELLAMENTO FREQUENZA Il pacemaker memorizza l intervallo R-R più recente. Le onde R possono essere intrinseche o stimolate. In base a questo intervallo R-R e al valore programmato di Livellamento frequenza, il pacemaker imposta due finestre di sincronizzazione per il ciclo successivo, una per l atrio e una per il ventricolo. Il Livellamento frequenza è attivo salvo: Durante gli 8 cicli di Ricerca isteresi Durante la Ricaduta ATR, fino a quando la ricaduta non abbia raggiunto il Limite di frequenza inferiore dell ATR o la frequenza indicata dal sensore All attivazione dell algoritmo Arresta TMP Subito dopo gli aumenti programmati dell LRL Inoltre, il Livellamento frequenza non può essere programmato su On quando la Risposta Brady improvvisa è On. Il medico deve accertare una data variazione fisiologica da ciclo a ciclo nel paziente e programmare il parametro Livellamento di frequenza su un valore che protegga contro variazioni patologiche dell intervallo, pur consentendo variazioni fisiologiche di intervallo in risposta ad aumenti di attività o sforzo. NOTA: Senza il Livellamento frequenza, un improvviso e consistente aumento della frequenza atriale (es. tachicardia atriale parossistica) fa salire improvvisamente e simultaneamente la frequenza ventricolare stimolata sino alla MTR programmata. Con il Livellamento frequenza, è possibile che la frequenza ventricolare stimolata in risposta a tale variazione non raggiunga la frequenza MTR programmata. Livellamento frequenza incrementale Valori programmabili: Off, 3 24 % (incrementi del 3 %) (Nominale = Off) Il parametro Livellamento frequenza incrementale controlla il più elevato aumento consentito nella frequenza di stimolazione quando aumenta la frequenza intrinseca o del sensore.

119 TERAPIA SOTTOMENU PERFEZIONAMENTI DELLA FREQUENZA LIVELLAMENTO FREQUENZA 6-37 Livellamento frequenza decrementale Valori programmabili: Off, 3 24 % (incrementi del 3 %) (Nominale = Off) Il parametro Livellamento frequenza decrementale determina la massima diminuzione consentita della frequenza di pacing al diminuire della frequenza intrinseca o del sensore. NOTA: Quando il Livellamento frequenza decrementale è programmato su On e il Livellamento frequenza incrementale su Off, il pacemaker impedisce automaticamente ai battiti intrinseci veloci (es. PVC) di reimpostare la frequenza di scappamento del Livellamento frequenza decrementale su valori più veloci del 12% per ciclo. Frequenza massima di stimolazione (DDI e SSI) Valori programmabili: min -1 (incrementi di 5 min -1 ) (Nominale = 130 min -1 ) Quando il Livellamento di frequenza è programmato su On in DDI, VVI o AAI, il parametro Livellamento frequenza incrementale è attivo solo tra la frequenza di isteresi e l LRL. Il parametro Livellamento frequenza decrementale richiede la programmazione di una Frequenza massima di pacing. Il Livellamento frequenza decrementale è quindi attivo solo tra la Frequenza massima di pacing e l LRL o la frequenza di isteresi. Esempio di Livellamento frequenza Il pacemaker memorizza l intervallo R-R più recente. Le onde R possono essere intrinseche o stimolate. In base a questo intervallo R-R ed al valore programmato di Livellamento frequenza programmato, il pacemaker imposta due finestre di sincronizzazione per il ciclo successivo, una per l atrio e una per il ventricolo. La finestra di sincronizzazione viene definita nel modo seguente: Finestra di sincronizzazione ventricolare = Intervallo R-R precedente ± valore di livellamento frequenza Finestra di sincronizzazione atriale = (intervallo R-R precedente ± valore di Livellamento frequenza) Ritardo AV

120 6-38 TERAPIA SOTTOMENU PERFEZIONAMENTI DELLA FREQUENZA RISPOSTA BRADY IMPROVVISA (SBR) Un esempio di queste due finestre di sincronizzazione viene calcolato nel modo illustrato di seguito e nella Figura 6-18: Intervallo R-R precedente = 800 ms Ritardo AV = 150 ms Livellamento frequenza verso l alto = 9% livellamento frequenza verso il basso = 6% Finestra di sincronizzazione ventricolare = da 800 9% a % = da 800 ms 72 ms a 800 ms + 48 ms = da 728 ms a 848 ms Finestra di sincronizzazione atriale = Finestra di sincronizzazione ventricolare Ritardo AV = da 728 ms 150 ms a 848 ms 150 ms = da 578 ms a 698 ms Evento atriale Ritardo AV (150 ms) Evento atriale Finestra di livellamento atriale 578 ms 650 ms 698 ms Evento ventricolare Intervallo R-R (800 ms) Evento ventricolare 728 ms 800 ms 848 ms Finestra di livellamento ventricolare Figura Un esempio di finestra di sincronizzazione. La temporizzazione per entrambe le finestre viene avviata alla fine di ogni evento ventricolare (intervallo R-R). L attività stimolata, se si verifica, deve avvenire all interno della finestra di sincronizzazione appropriata. RISPOSTA BRADY IMPROVVISA (SBR) Valori programmabili: Off, On (Nominale = Off) La Risposta Brady improvvisa (SBR) ha lo scopo di rispondere a cali improvvisi della frequenza atriale intrinseca attraverso il pacing bicamerale ad alta frequenza. L SBR è disponibile nelle modalità DDD(R). Quando è abilitata, il Livellamento frequenza incrementale ed il Livellamento frequenza decrementale non sono disponibili.

121 TERAPIA SOTTOMENU PERFEZIONAMENTI DELLA FREQUENZA RISPOSTA BRADY IMPROVVISA (SBR) 6-39 L SBR viene dichiarata quando la camera atriale è stata rilevata continuamente per un tempo programmabile, seguita da una caduta improvvisa nella frequenza atriale tale da provocare la stimolazione atriale al valore LRL o alla frequenza indicata dal sensore per un numero programmato di cicli. La diminuzione nella frequenza atriale precedente gli eventi stimolati deve superare 10 min -1. L algoritmo SBR monitora continuamente la media della frequenza atriale e questa media viene aggiornata per ciascun ciclo cardiaco. Questa media viene utilizzata sia per determinare se la frequenza atriale è scesa più di 10 min -1 che per determinare la frequenza della terapia di stimolazione SBR. Tempo di rilevazione SBR Valori programmabili: 1 15 minuti (incrementi di 1 minuto) (Nominale = 5 minuti) Il Tempo di rilevazione SBR è l intervallo programmabile durante il quale l atrio deve essere rilevato al 100 %. Numero di battiti SBR Valori programmabili: 1 8 cicli (incrementi di 1 ciclo) (Nominale = 4 cicli) I criteri Numero di battiti SBR vengono applicati non appena venga riconosciuta una riduzione della frequenza atriale e si sia verificato il pacing all LRL o alla frequenza indicata dal sensore. Il pacing atriale deve verificarsi per il numero programmabile di intervalli consecutivi perché i criteri SBR vengano soddisfatti, con una sola eccezione. Una PVC lenta può essere contata come il primo Numero di battiti SBR. Una PVC viene definita lenta quando produce una frequenza ventricolare 10 min -1 più lenta della frequenza atriale media. Offset frequenza terapia SBR Valori programmabili: 5 40 min -1 (incrementi di 5 min -1 ) (Nominale = 5 min -1 ) L Offset frequenza terapia SBR viene calcolato utilizzando la frequenza atriale media del paziente prima della bradicardia ed aggiungendo un offset positivo programmabile (Figura 6-19). Il pacing viene applicato nella modalità DDD(R) al valore maggiore tra (1) la precedente frequenza atriale media più l Offset frequenza terapia SBR, non superando l MTR e (2) la frequenza indicata dal sensore (solo modalità DDDR).

122 6-40 TERAPIA SOTTOMENU PERFEZIONAMENTI DELLA FREQUENZA RISPOSTA BRADY IMPROVVISA (SBR) MTR Frequenza atriale intrinseca Tempo di rilevazione SBR } Durata terapia SBR } } Terapia SBR applicata alla frequenza atriale intrinseca media precedente più l Offset di frequenza della Terapia SBR (20 min -1 ) LRL Tempo di rilevazione RBI = 5 min Numero di battiti RBI = 4 cicli Durata terapia RBI = 10 min Offset frequenza terapia RBI = 20 min -1 } Caduta rilevata della frequenza atriale, 4 cicli di pacing all LRL, criterio numero di battiti SBR soddisfatto Figura Esempio di una diminuzione della frequenza atriale che soddisfa i criteri SBR. Durata terapia SBR Valori programmabili: 1 15 minuti (incrementi di 1 minuto) (Nominale = 10 minuti) La Durata terapia SBR è l intervallo programmabile durante il quale viene utilizzata la terapia di pacing SBR. Una volta erogata la terapia di pacing, la frequenza di pacing atriale viene diminuita utilizzando un fattore di Livellamento frequenza decrementale del 12 % fino al raggiungimento dell LRL o della frequenza indicata dal sensore.

123 TERAPIA SOTTOMENU CONFIGURAZIONE ELETTROCATETERE BLOCCO DELLA CONFIGURAZIONE BIPOLARE 6-41 SOTTOMENU CONFIGURAZIONE ELETTROCATETERE Parametri Brady Configurazione dell elettrocatetere PARAMETRI Configurazione dell elettrocatetere Atriale Pacing Sensing Commutazione di sicurezza Ventricolare Pacing Sensing Commutazione di sicurezza I pacemaker ALTRUA sono programmabili sul sensing e sul pacing Monopolare o Bipolare qualora venissero utilizzati gli elettrocateteri bipolari. Le configurazioni di pacing e di sensing sono programmabili singolarmente sia nell atrio che sul ventricolo. BLOCCO DELLA CONFIGURAZIONE BIPOLARE La funzione Blocco della configurazione bipolare impedisce al medico di programmare inavvertitamente un elettrocatetere monopolare su una configurazione bipolare. Se il tipo di elettrocatetere atriale o ventricolare è specificato come monopolare nella schermata Dati paziente, la programmazione del sensing o del pacing sulla configurazione bipolare non è consentita dal software. CONFIGURAZIONE ELETTROCATETERE Valori programmabili: Monopolare, Bipolare, Divisa (Nominale = Monopolare) Nei dispositivi bicamerali, la scelta di Bipolare o Monopolare configura entrambi gli elettrocateteri per quella configurazione; se i due elettrocateteri devono essere configurati in modo diverso o se sono necessarie configurazioni diverse per la stimolazione e la rilevazione, scegliere Dividi, quindi impostare ogni configurazione separatamente. ATTENZIONE: Non cercare di programmare gli elettrocateteri monopolari su una configurazione bipolare in quanto ciò può essere causa di mancato pacing o di sensing irregolare.

124 6-42 TERAPIA SOTTOMENU CONFIGURAZIONE ELETTROCATETERE CONFIGURAZIONE ELETTROCATETERE NOTE: Se al momento dell impianto si rende necessaria una configurazione di pacing bipolare, assicurarsi che la configurazione sia programmata su Bipolare prima dell impianto. Se il medico seleziona Monopolare per l elettrocatetere ventricolare o atriale nella schermata Dati paziente, l applicazione non consente di programmare la configurazione dell elettrocatetere su Bipolare. Configurazione di pacing Quando è programmata la configurazione di stimolazione monopolare, l impulso di stimolazione verrà applicato tra la punta dell elettrocatetere e la cassa del pacemaker. Nella configurazione di stimolazione bipolare, l impulso di stimolazione verrà applicato tra la punta dell elettrocatetere e l anello dell elettrocatetere. Nella configurazione di stimolazione monopolare, l artefatto di stimolazione deve essere chiaramente visibile sull ECG di superficie, per facilitare l interpretazione. Tuttavia, la stimolazione monopolare ad alta potenza ha maggiori probabilità di causare stimolazione muscolare di quella bipolare. Configurazione di sensing Quando è programmata la configurazione di rilevazione monopolare, i segnali cardiaci vengono rilevati tra la punta dell elettrocatetere e la cassa del pacemaker. Nella configurazione di rilevazione monopolare, il pacemaker può in genere riconoscere i segnali cardiaci intrinseci più piccoli rispetto alla configurazione bipolare. In ogni caso, la configurazione monopolare è anche più sensibile ai miopotenziali. Nelle configurazioni bipolari, a causa della distanza relativamente breve tra la punta e l elettrodo prossimale, la sensibilità è superiore per i segnali che hanno origine in prossimità della punta e anello dell elettrocatetere. Di conseguenza, il pacemaker è potenzialmente meno sensibile ai miopotenziali ed altri segnali non correlati alla depolarizzazione cardiaca.

125 TERAPIA SOTTOMENU CONFIGURAZIONE ELETTROCATETERE COMMUTAZIONE DI SICUREZZA (CONFIGURAZIONE DELL ELETTROCATETERE AUTOMATICA) COMMUTAZIONE DI SICUREZZA (CONFIGURAZIONE DELL ELETTROCATETERE AUTOMATICA) 6-43 Valori programmabili: On, Off, Azzeramento (Nominale = Off) La funzione Commutazione di sicurezza consente al pacemaker di monitorare l integrità dell elettrocatetere e di commutare la configurazione di pacing e di sensing da bipolare a monopolare se i criteri di impedenza indicano valori di impedenza degli elettrocateteri eccessivamente alti o bassi. Il pacemaker monitora quotidianamente l integrità degli elettrocateteri misurandone l impedenza durante gli eventi stimolati. Quando la funzione di commutazione sicurezza è programmata su On nell atrio o nel ventricolo e l impedenza misurata è al di fuori dell intervallo Ω per qualsiasi misurazione giornaliera, entrambe le configurazioni di pacing e di sensing per quella camera vengono automaticamente commutate su Monopolare. Una volta commutata, la configurazione resta Monopolare. Per eliminare l indicazione di commutazione selezionare Azzeramento. ATTENZIONE: In caso di utilizzo di elettrocateteri ad alta impedenza con valori prossimi a 2500 Ω, considerare di programmare la commutazione sicurezza su Off. ATTENZIONE: Nei dispositivi con l interruttore di sicurezza programmato su ON, la polarità dell elettrocatetere tornerà al monopolare in presenza di un impedenza dell elettrocatetere < 100 Ω o > 2500 Ω. Il pacing monopolare è controindicato nei pazienti con un ICD.

126 6-44 TERAPIA SOTTOMENU RITARDO AV RITARDO AV DINAMICO SOTTOMENU RITARDO AV Parametri Brady Ritardo AV PARAMETRI Ritardo AV dinamico Ritardo AV massimo Ritardo AV minimo Offset AV rilevato RITARDO AV DINAMICO Valori programmabili: On, Off (Nominale = On) Quando è abilitata la funzione Ritardo AV dinamico, il pacemaker calcola automaticamente il Ritardo AV in base alla durata del precedente intervallo A-A e ai parametri programmati di Ritardo AV minimo e Ritardo AV massimo. Il Ritardo AV dinamico non viene regolato durante una PVC o quando il ciclo cardiaco precedente è stato limitato dall MTR o dal Livellamento frequenza incrementale. Il Ritardo AV dinamico simula la normale funzione del nodo AV del progressivo accorciamento dell intervallo P-R in risposta ad un aumento di frequenza. Quando la frequenza atriale è compresa tra l LRL ed il valore più alto tra MTR ed MSR, il pacemaker calcola il Ritardo AV dinamico in base al precedente intervallo A-A secondo la relazione lineare riportata nella (Figura 6-20). Questa relazione viene determinata dai valori programmati di Ritardo AV minimo, Ritardo AV massimo, LRL e al valore più alto tra MTR e MSR. La Figura 6-21 illustra un tracciato ECG con Ritardo AV dinamico.

127 TERAPIA SOTTOMENU RITARDO AV RITARDO AV DINAMICO 6-45 Ritardo AV massimo Ritardo AV dinamico Ritardo AV minimo Valore più breve tra l intervallo MTR e l intervallo MSR Intervallo LRL Intervallo frequenza isteresi Figura Ritardo AV dinamico in funzione dell intervallo di scappamento. Figura Esempio di striscia ECG con Ritardo AV dinamico. Ritardo AV massimo Valori programmabili: ms (incrementi di 10 ms) (Nominale = 150 ms) Se la frequenza atriale è uguale o inferiore all LRL (ossia isteresi), viene utilizzato il Ritardo AV massimo.

128 6-46 TERAPIA SOTTOMENU RITARDO AV OFFSET AV RILEVATO Ritardo AV minimo Valori programmabili: ms (incrementi di 10 ms) (Nominale = 80 ms) Se la frequenza atriale è uguale o superiore al valore più alto tra MTR ed MSR, viene utilizzato il ritardo AV minimo programmato. OFFSET AV RILEVATO Parametri Brady Ritardo AV Valori programmabili: Off, da 100 a 10 ms (incrementi di 10 ms) (Nominale = 30 ms) Quando la funzione Offset AV rilevato è abilitata, il Ritardo AV viene accorciato, sottraendo il valore di Offset AV rilevato programmato dopo un evento atriale rilevato. La diminuzione del Ritardo AV ha lo scopo di compensare la differenza temporale tra un evento atriale stimolato, in cui la contrazione atriale inizia con il pacing, ed un evento atriale intrinseco che viene rilevato successivamente durante la contrazione atriale (Figura 6-22). AS = Evento atriale rilevato AP = Evento atriale stimolato VP = Evento ventricolare stimolato AS VP AP Offset AV rilevato Figura L Offset AV rilevato compensa la differenza tra l evento atriale stimolato e l evento atriale rilevato. L impatto emodinamico del Ritardo AV dipende da quanto sia appropriata la temporizzazione tra le contrazioni atriali e ventricolari. Una stimolazione atriale avvia la contrazione atriale, laddove la riconoscimento atriale si verifica durante la contrazione. Di conseguenza, quando il parametro Offset AV rilevato non

129 TERAPIA SOTTOMENU RITARDO AV OFFSET AV RILEVATO 6-47 è programmato su On, l intervallo A-V emodinamico è diverso tra gli eventi atriali stimolati e quelli rilevati. Offset AV rilevato a ritardo AV fisso L applicazione tipica dell Offset AV rilevato consiste nell abbreviare il Ritardo AV di ms dopo un evento atriale rilevato. Quando viene selezionato il Ritardo AV fisso, l Offset AV rilevato viene anch esso fissato sul valore programmato. Offset AV rilevato a ritardo AV dinamico Quando si seleziona il Ritardo AV dinamico, il pacemaker calcola il valore di Offset AV rilevato in base alla frequenza atriale. Per riflettere il restringimento dell onda P durante i periodi di maggiore fabbisogno metabolico, il valore programmato di Offset AV rilevato all LRL viene accorciato in modo lineare fino a raggiungere un valore determinato dal rapporto tra il Ritardo AV minimo e quello massimo in corrispondenza del valore più alto tra MTR e MSR (Figura 6-23). Ritardo AV massimo Ritardo AV di pacing Offset AV rilevato Offset AV rilevato Ritardo AV minimo Valore più breve tra l intervallo MTR e l intervallo MSR Intervallo LRL Intervallo frequenza isteresi Figura Ritardo AV dinamico e Offset AV rilevato in funzione dell intervallo di fuga.

130 6-48 TERAPIA SOTTOMENU REFRATTARIETÀ OFFSET AV RILEVATO SOTTOMENU REFRATTARIETÀ Parametri Brady Refrattarietà PARAMETRI PVARP dopo PVC/PAC Blanking V dopo pacing A Blanking A dopo pacing V PVARP dopo PVC/PAC Parametri Brady Refrattarietà Valori programmabili: Off, da 150 a 500 ms (incrementi di 50 ms) (Nominale = 400 ms) Quando il pacemaker è programmato nella modalità DDD(R), DDI(R) o VDD, il medico può scegliere di programmare l opzione PVARP dopo PVC/PAC. Questa funzione è stata concepita per aiutare a prevenire la tachicardia mediata da pacemaker dovuta a perdita di sincronia A V, che può provocare una conduzione retrograda dopo una contrazione ventricolare prematura (PVC) o una contrazione atriale prematura (PAC) od oversensing atriale di miopotenziali o altre EMI compatibili con i criteri PAC. Il PVARP viene prolungato per un solo ciclo, al termine del quale ritorna al valore originariamente programmato. Ciò significa che, al massimo, il PVARP viene prolungato ogni due cicli cardiaci. Il pacemaker estende automaticamente il PVARP al valore programmato per un ciclo cardiaco nelle seguenti situazioni: Quando rileva una PAC. Per PAC si intende un intervallo A-A di non più di 600 ms ed oltre il 25 % più corto del precedente intervallo A-A. Quando rileva un evento ventricolare di sensing preceduto da un evento ventricolare di pacing o di sensing o rilevato senza un evento atriale (ossia una PVC). Nell ambito del PVARP vengono utilizzate le rilevazioni atriali.

131 TERAPIA SOTTOMENU REFRATTARIETÀ BLANKING E REIEZIONE DEL RUMORE 6-49 Se viene inibita una stimolazione atriale a causa di una Risposta flutter atriale. Dopo una stimolazione ventricolare non preceduta da una rilevazione atriale in modalità VDD. Quando il pacemaker è programmato da una modalità non atrioguidata ad una atrioguidata. Quando il pacemaker ritorna dal funzionamento con magnete ad una modalità atrioguidata. Quando il pacemaker esce dalla modalità di ricaduta dopo la Risposta tachy atriale. Quando il pacemaker passa da una modalità non atrioguidata temporanea ad una atrioguidata permanente. Quando il pacemaker esce da una reversione causata da interferenze dovuta ad un ambiente con interferenze elettromagnetiche. BLANKING E REIEZIONE DEL RUMORE L interdizione è la prima parte del periodo refrattario, in cui gli amplificatori di rilevazione sono completamente disabilitati. Si utilizza per impedire la rilevazione e l inibizione tra camere. Durante un intervallo di blanking, il circuito di sensing di una camera ignora l attività elettrica rilevata generata da un impulso del pacemaker nell altra camera (diafonia). In qualsiasi pacemaker, se il pacing ventricolare venisse rilevato nell atrio, avvierebbe una frequenza di pacing ventricolare inappropriatamente elevata, nel tentativo di preservare la sincronia AV. Se il pacing atriale fosse rilevato nel ventricolo, inibirebbe gli impulsi ventricolari, causando in tal modo una inappropriata riduzione della frequenza di pacing. Pertanto, nelle modalità DDD(R), DDI(R) e VDD, il pacing ventricolare avvia un intervallo di blanking atriale programmabile e nelle modalità DDD(R) e DDI(R) il pacing atriale avvia un intervallo di blanking ventricolare programmabile.

132 6-50 TERAPIA SOTTOMENU REFRATTARIETÀ BLANKING E REIEZIONE DEL RUMORE Blanking V dopo pacing A (Blanking ventricolare) Parametri Brady Refrattarietà Valori programmabili: ms (incrementi di 10 ms) (Nominale = 40 ms) Nel ventricolo, il pacing atriale avvia simultaneamente un intervallo di reiezione del rumore ritriggherabile della durata di 60 ms ed un intervallo di blanking ventricolare programmabile (Figura 6-24). (Ogniqualvolta viene rilevato un segnale durante l intervallo di reiezione del rumore ritriggherabile, l intervallo viene riavviato nel punto in cui viene rilevato un segnale.) Pacing A Reiezione del rumore V ritriggherabile da 60 ms Blanking V dopo pacing A ( ms programmabile) Figura Reiezione del rumore tra camere dopo pacing A e Blanking V dopo pacing A. Blanking A dopo pacing V (Blanking atriale) Parametri Brady Refrattarietà Valori programmabili: ms (incrementi di 10 ms) (Nominale = 120 ms) Nell atrio, il pacing ventricolare avvia simultaneamente un intervallo di reiezione del rumore ritriggherabile della durata di 40 ms ed un intervallo di blanking atriale programmabile (Figura 6-25).

133 TERAPIA SOTTOMENU REFRATTARIETÀ BLANKING E REIEZIONE DEL RUMORE 6-51 Reiezione del rumore A ritriggherabile da 40 ms Blanking A dopo pacing V ( ms, programmabile) Figura Reiezione del rumore tra camere dopo pacing V e Blanking A dopo pacing V. Reiezione del rumore Stimolazione atriale o ventricolare Sia nell atrio sia nel ventricolo, il pacing avvia simultaneamente un intervallo fisso di reiezione del rumore della durata di 50 ms seguito da un intervallo atriale di reiezione del rumore ritriggherabile della durata di 40 ms e un intervallo ventricolare di reiezione del rumore ritriggherabile della durata di 60 ms (Figura 6-26). Pacing Pacing V Reiezione del rumore da 50 ms, fissa Reiezione del rumore ritriggherabile da 60 ms, ventricolare Reiezione del rumore ritriggherabile da 40 ms, atriale Figura Reiezione del rumore nella stessa camera dopo pacing. Sensing della depolarizzazione atriale Quando viene rilevata una depolarizzazione atriale, viene avviato un intervallo di reiezione del rumore della durata di 40 ms solo nell atrio (Figura 6-27). Questo intervallo viene ritriggherato in presenza di rumore prolungato. Durante la reiezione del rumore, gli eventi intrinseci non vengono rilevati. Se il rumore persiste, si può verificare un funzionamento asincrono.

134 6-52 TERAPIA SOTTOMENU REFRATTARIETÀ BLANKING E REIEZIONE DEL RUMORE Sensing Reiezione del rumore ritriggherabile da 40 ms, atriale Figura Reiezione atriale del rumore dopo sensing. Sensing della depolarizzazione ventricolare Quando viene rilevata una depolarizzazione ventricolare, viene avviato un intervallo di reiezione delle interferenze di 60 ms nel ventricolo ed un intervallo di reiezione delle interferenze di 40 ms nell atrio (Figura 6-28). Questo intervallo viene ritriggerato in presenza di interferenze. Durante la reiezione di interferenze, gli eventi intrinseci non vengono rilevati. Se le interferenze persistono, si può verificare un funzionamento asincrono. Sensing Reiezione del rumore ritriggherabile da 60 ms, ventricolare Reiezione del rumore ritriggherabile da 40 ms, atriale Figura Reiezioni atriali e ventricolari del rumore dopo sensing ventricolare.

135 TERAPIA SOTTOMENU MAGNETE RISPOSTA DEL MAGNETE 6-53 SOTTOMENU MAGNETE Parametri Brady Magnete PARAMETRI Risposta al magnete RISPOSTA DEL MAGNETE Valori programmabili: Off, Asinc, EGM (Nominale = Asinc) Se la funzione Risposta del magnete è programmata su Asinc, allorché viene applicato un magnete un pacemaker bicamerale funziona nel modo identificato nella Tabella 6-3. Quando viene applicato un magnete, un dispositivo monocamerale o in modalità VDD funziona in modalità SOO. La frequenza di stimolazione effettiva dipende dallo stato della batteria (vedi Tabella 6-4). Se la risposta del magnete è programmata su Off, il pacemaker non risponde ai campi magnetici e/o all applicazione del magnete. Se la funzione Risposta al magnete è programmata su EGM e la diagnostica EGM memorizzati è abilitata, l applicazione del magnete avvia la memorizzazione degli EGM intracardiaci ed il pacemaker non effettua il normale pacing asincrono attivato dal magnete. Tabella 6-3. Modalità magnete in base alla modalità principale Modalità principali Modalità del magnete Frequenza magnete/ritardo AV (@ BOL) DDD(R), DDI(R), DOO(R) DOO 100 min -1 /100 ms VDD, VVI(R), VOO(R), VVT VOO 100 min -1 AAI(R), AOO(R), AAT AOO 100 min -1 Tabella 6-4. Indicatori di stato della batteria e rispettive frequenze del magnete Indicatore di Stato batteria Frequenza del magnete Buono 100 min -1 ERN (Prossimo alla data di sostituzione consigliata) a 90 min -1 ERT (Data di sostituzione consigliata) 85 min -1 EOL (Fine della durata operativa) < 85 min -1 a. Si raccomanda un follow-up intensificato. Per maggiori informazioni, vedere Stime sulla durata operativa del pacemaker a pagina 4-3.

136 6-54 TERAPIA SOTTOMENU MAGNETE RISPOSTA DEL MAGNETE

137 7-1 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP CAPITOLO 7 Questo capitolo contiene informazioni sulle schermate diagnostiche sugli ALTRUA 20 disponibili con l applicativo software CONSULT Modello I nomi delle schermate vengono visualizzati nella barra dei pulsanti del pannello degli strumenti nella parte inferiore dello schermo PRM. Di seguito viene riportata una breve descrizione di ciascuna schermata descritta in maggiore dettaglio nel corso di questo capitolo: Riepilogo Sistema Fornisce un sommario delle informazioni relative ai sistemi di dispositivi e di elettrocateteri base nonché un elenco degli eventi clinici registrati dall ultima visita di controllo. Quick Check Fornisce una serie di procedure tipiche per le visite di controllo eseguibili da un unico schermo. Parametri Brady Questa schermata verrà descritta dettagliatamente nel Capitolo 6. Parametri temporanei Consente di verificare le impostazioni dei parametri in modalità temporanea mentre si mantengono i parametri permanenti nella memoria del pacemaker. Impostazione Consente di impostare i parametri per varie funzioni, quali Magnete, Registro aritmie, Tendenze e Misurazioni giornaliere. Storico della terapia Consente la visualizzazione della terapia del paziente incluso il Registro aritmia, i Contatori e gli Istogrammi. Valutazione Diagnostica Visualizza i dati e/o consente il test dello Stato Batteria, Test Intrinseci, Test di Impedenza, Test di soglia, Misurazioni giornaliere, Tendenza e Visualizzazione istantanee. Test SEF Fornisce la possibilità di indurre e/o di terminare le aritmie in modo non invasivo.

138 7-2 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP RIEPILOGO SISTEMA RIEPILOGO SISTEMA La schermata Riepilogo (Figura 7-1) sistema fornisce un riepilogo dei dati recuperati dal dispositivo. Questi dati sono disponibili in maggior dettaglio in altre schermate. Per visualizzare queste schermate, selezionare il pulsante di scelta rapida ( ) accanto alla funzione. I parametri programmabili non possono essere modificati in questa schermata. I valori di test sulla schermata Riepilogo Sistema non vengono aggiornati durante una sessione paziente. Per visualizzare i risultati dei test aggiornati sulla schermata Riepilogo Sistema, selezionare Nuovo Paziente dal menu Utilità ed interrogare nuovamente il pacemaker. Figura 7-1. Una tipica schermata Riepilogo sistema. Gli eventi clinici sono considerati informativi o importanti. I messaggi importanti vengono preceduti da un icona raffigurante un segnale di stop ( ). Il display visualizza la scritta Nessun evento se non ve ne sono da riferire. Visualizzare i dettagli degli eventi clinici selezionando il messaggio o il pulsante del segnale di stop vicino all evento. Gli eventi clinici che vengono visualizzati includono: Evento memorizzato attivato dal paziente Tachicardia ventricolare

139 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP SCHERMATA QUICK CHECK (VERIFICA RAPIDA) 7-3 Tachicardia atriale Commutata configurazione elettrocatetere Batteria a ERT Batteria ad EOL Episodio TMP memorizzato Risposta Brady improvvisa EGM attivati dal paziente On SCHERMATA QUICK CHECK (VERIFICA RAPIDA) La schermata Quick Check (Figura 7-2) fornisce un metodo per eseguire in sequenza tipiche procedure di follow-up da un unica schermata. I test selezionati vengono eseguiti nell ordine in cui appaiono sulla schermata, a partire dalla colonna di sinistra, quando si preme il pulsante Avvia. Una finestra di dialogo compare prima dell esecuzione di ciascuno dei seguenti test: Misurazione dell ampiezza intrinseca, Misurazione dell impedenza dell elettrocatetere e Soglia di ampiezza. In seguito all esecuzione dei Test della soglia di ampiezza non vengono visualizzati ulteriori messaggi, eccetto Telemetria in corso. Accanto a ciascuna funzione della schermata Quick Check si trova il pulsante Vai a. Le singole funzioni possono essere attivate premendo questo pulsante. In tal modo l operatore può ripetere singole funzioni Quick Check o eseguire i test in qualsiasi sequenza desiderata. Quando tutti i test sono stati completati, i risultati vengono visualizzati sulla schermata. Se non è stato possibile completare un test (ad esempio in caso di pacing al 100% durante la misurazione dell ampiezza intrinseca) i risultati vengono riportati come NR (nessun risultato).

140 7-4 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP SCHERMATA QUICK CHECK (VERIFICA RAPIDA) Figura 7-2. La schermata Quick Check. Misurazione dell ampiezza intrinseca Il test di Misurazione dell ampiezza intrinseca viene eseguito quando la relativa funzione è attivata. Nelle modalità bicamerali vengono misurate sia le onde P sia le onde R. Nelle modalità monocamerali viene testata solo la camera attiva. Le impostazioni per questo test di Modalità, LRL e Ritardo AV possono essere modificate facendo clic sull icona della lente d ingrandimento che consente di accedere alla schermata a comparsa. Vengono visualizzati sia i valori dell Ultima misurazione (relativi alla sessione precedente) sia i valori della Misurazione dell ampiezza intrinseca corrente. Se vengono effettuate più misurazioni durante una sessione di programmazione, i dati della misurazione corrente vengono aggiornati mentre l Ultima misurazione resta invariata. Misurazione dell impedenza dell elettrocatetere Il test di misurazione dell impedenza degli elettrocateteri viene eseguito quando la relativa funzione è attivata. Nelle modalità bicamerali le misurazioni degli elettrocateteri vengono effettuate sia nell atrio che nel ventricolo. Nelle modalità monocamerali viene testata solo la camera attiva. Se al momento dell esecuzione del test in una camera, il pacing non è in corso a causa del ritmo intrinseco del paziente, il pacemaker passerà momentaneamente ad una modalità triggherata ed effettuerà il pacing sull evento di sensing per garantire una misurazione in quella camera. I test degli elettrocateteri potrebbero non essere condotti nell atrio e/o nel

141 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP SCHERMATA QUICK CHECK (VERIFICA RAPIDA) 7-5 ventricolo se la frequenza intrinseca del paziente è maggiore della Frequenza massima di trascinamento (in quanto i dispositivi non effettuano il pacing al di sopra di questa frequenza). Inoltre, i test degli elettrocateteri potrebbero non essere condotti nell atrio per una delle ragioni riportate di seguito: In modalità DDD(R), se il pacemaker passa dalla modalità ATR ad una modalità di pacing non atriale (ad esempio VDI) a causa di un aritmia atriale, il pacing non viene erogato. Se la funzione Risposta flutter atriale è programmata su On ed è attiva durante un flutter atriale. Vengono visualizzati sia i valori dell Ultima misurazione (relativi alla sessione precedente) sia i valori della Misurazione dell impedenza dell elettrocatetere corrente. Se vengono effettuate più misurazioni durante una sessione di programmazione, i dati della misurazione corrente vengono aggiornati mentre l Ultima misurazione resta invariata. Qualora non fosse possibile ottenere una corretta misurazione dell impedenza degli elettrocateteri, considerare come appropriate per ciascun paziente le seguenti opzioni di programmazione temporanee: aumentare il Limite di frequenza inferiore al di sopra del ritmo intrinseco del paziente, ridurre il Ritardo AV allo scopo di aumentare le probabilità che una stimolazione ventricolare si verifichi prima di una contrazione ventricolare intrinseca/condotta, programmare il dispositivo su una modalità asincrona (ad esempio DOO, AOO o VOO), oppure programmare il dispositivo su una modalità monocamerale (ad esempio AAI o VVI) o su una modalità triggherata (ad esempio AAT o VVT). Test della soglia di ampiezza atriale e ventricolare Il Test della soglia di ampiezza atriale e il Test della soglia di ampiezza ventricolare utilizzano il valore di ampiezza Smart Start, che si colloca a tre livelli di tensione al di sopra della soglia precedentemente misurata. Se non è disponibile una soglia precedente, il test inizia alla tensione programmata. Le impostazioni di LRL, Ritardo AV e ampiezza tensione iniziale per questo test possono essere modificate accedendo alla schermata a comparsa attraverso l icona della lente d ingrandimento.

142 7-6 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP SCHERMATA QUICK CHECK (VERIFICA RAPIDA) L ECG di superficie viene impostato in automatico su 2X per tutta la durata del Test della soglia di ampiezza atriale in modo da aiutare l utente a distinguere l onda P. L intervento dell utente è richiesto solo durante i test della soglia, quando cioè viene richiesto al medico di rimuovere la testa telemetrica o di selezionare l opzione Arresta in corrispondenza di una perdita di cattura. Quando l utente arresta il test viene attivato automaticamente il Visualizzatore di istantanee e vengono registrati i 10 secondi precedenti la perdita di cattura. Queste informazioni, insieme alle impostazioni di Ampiezza e Durata impulso, possono essere visualizzate e stampate dalla schermata Visualizzatore istantanee. Vengono visualizzati sia i valori dell Ultima misurazione (relativi alla sessione precedente) sia i valori della Misurazione dell ampiezza intrinseca corrente. Se vengono effettuate più misurazioni, i dati della misurazione corrente vengono aggiornati mentre l Ultima misurazione resta invariata. La misurazione della soglia visualizzata è il valore del livello di tensione, superiore di un livello rispetto al valore di fine test. NOTA: Il test di soglia dell ampiezza ventricolare inizia immediatamente dopo il completamento del test di soglia dell ampiezza atriale. Stampa Quick notes La funzione Quick Notes fornisce un riepilogo dei risultati dei test Quick Check. Si possono stampare fino a 5 copie. Rapporto completo Utilizzando la funzione Rapporto completo è possibile stampare un riepilogo che comprende i risultati dei test Quick Check, i Parametri Brady, lo Stato della batteria, gli Istogrammi, i Contatori, le Misurazioni giornaliere e il Registro aritmie. Salva tutto su disco I dati relativi al paziente e al dispositivo possono essere salvati su un disco paziente. Solo i dati di un paziente possono essere memorizzati su un disco; non è possibile memorizzare sullo stesso disco informazioni di più dispositivi. Azzera contatori I contatori degli eventi possono essere azzerati per via telemetrica selezionando il pulsante Azzera contatori. Fare attenzione quando si esegue questa operazione.

143 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP SCHERMATA PARAMETRI BRADY 7-7 Una volta stabilita la telemetria, alcuni o tutti i dati verranno cancellati anche se si sceglie il pulsante Annulla durante l operazione. Variazioni della modalità di pacing non azzerano i contatori degli eventi. SCHERMATA PARAMETRI BRADY La schermata Parametri Brady e i relativi sottomenu vengono descritti a pagina 6-5. SCHERMATA PARAMETRI TEMPORANEI Il pacemaker può essere programmato con valori dei parametri temporanei diversi dai valori permanenti programmati. In tal modo il medico può esaminare le terapie di pacing alternative mentre mantiene i parametri permanenti programmati in precedenza nella memoria del pacemaker. Una volta avviata, la programmazione temporanea resta effettiva fino a quando viene mantenuta la telemetria tra il programmatore ed il pacemaker. I Parametri temporanei vengono disattivati e i parametri permanenti vengono ripristinati quando il collegamento telemetrico viene interrotto oppure quando viene selezionato il pulsante Annulla nella finestra Parametri temporanei attualmente in uso. NOTA: Quando il pacemaker sta trasmettendo EGM in tempo reale oppure si trova in modalità Parametri temporanei, alcune funzioni diagnostiche vengono sospese, tra le quali la Tendenza, i Contatori e gli Istogrammi. Quando il pacemaker si trova in modalità magnete, le tendenze del sensore e della frequenza vengono sospese. Tutti i parametri ed i valori di range disponibili durante la programmazione permanente sono disponibili anche durante la programmazione temporanea, ad eccezione delle seguenti funzioni: Magnete Commutazione di sicurezza elettrocatetere Inoltre, la programmazione temporanea offre modalità non di pacing e valori che non sono disponibili nella programmazione permanente (per un elenco fare riferimento all Appendice C). A differenza dei parametri permanenti, la programmazione temporanea consente di impostare il parametro Ampiezza su Off. Ciò consente di esaminare i ritmi cardiaci di base.

144 7-8 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP SCHERMATA PARAMETRI TEMPORANEI ATTENZIONE: Se l Ampiezza è impostata su Off durante la programmazione temporanea, il pacemaker non esegue il pacing. Il pacing ai parametri permanenti programmati può essere ripristinato interrompendo il collegamento telemetrico oppure selezionando il pulsante Annulla nella finestra Parametri temporanei attualmente in uso. Implementazione valori temporanei Per programmare il pacemaker per la stimolazione temporanea, rispettare la procedura seguente: 1. Selezionare il pulsante Parametri temporanei nella barra degli strumenti. NOTA: Se si desidera stampare un rapporto contenente l elenco dei Parametri temporanei, selezionare l icona della stampante e assicurarsi che la funzione Stampa dopo modifica sia abilitata. Il rapporto viene stampato al termine della sessione di programmazione dei Parametri temporanei. 2. Selezionare il parametro da modificare facendo clic sulla casella Temporaneo accanto al parametro. 3. Selezionare i nuovi valori dei parametri. Se devono essere modificati altri parametri, ripetere l operazione per ottenere i valori desiderati. Si possono modificare più parametri per volta. Una volta immesse le modifiche, assicurarsi che non venga visualizzato il pulsante Interazioni tra parametri. In tal caso, selezionare tale pulsante per determinare in che modo le modifiche correnti violino i limiti interattivi. È necessario correggere eventuali errori dei limiti interattivi ( ) prima di effettuare la programmazione temporanea. Le avvertenze riguardanti i limiti interattivi ( ) devono essere prese attentamente in considerazione prima di continuare, ma non impediscono la programmazione. 4. Premere il pulsante Avvia per inviare le modifiche al pacemaker mediante telemetria. Il PRM visualizza una finestra che indica che la programmazione temporanea è in corso. Per tutto il tempo in cui viene mantenuto il collegamento telemetrico, il pacemaker funziona in base ai valori temporanei. Non viene apportata alcuna modifica ai parametri permanenti durante la modalità di programmazione temporanea.

145 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP IMPOSTAZIONE Per terminare la programmazione temporanea, premere il pulsante Annulla nella finestra di programmazione temporanea oppure interrompere il collegamento telemetrico. Il pacemaker ritorna immediatamente ad utilizzare i parametri del pacing permanente. Dopo una sessione di programmazione temporanea, è possibile eseguire una qualsiasi delle seguenti azioni: Apportare modifiche aggiuntive ai parametri temporanei per ulteriori verifiche. Copiare i valori dei parametri temporanei nella colonna Modifica della schermata Parametri Brady. Scegliere Annulla modifiche. In tal modo i valori temporanei vengono eliminati dalla colonna Temporaneo. IMPOSTAZIONE Magnete La schermata Imposta Diagnostica consente l accesso ai parametri di impostazione e/o azzeramento per le funzioni seguenti: Magnete Registro aritmie Tendenza Misurazioni giornaliere Selezionare il pulsante Magnete nella schermata del kit di strumenti Impostazione per accedere all Impostazione magnete. Questa schermata consente di modificare la Risposta al magnete. I valori programmabili sono Off, Asinc ed EGM. NOTA: Dopo aver modificato il valore di Risposta al Magnete, selezionare il pulsante Avvia Magnete per abilitare la modifica.

146 7-10 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP IMPOSTAZIONE Registro aritmie Selezionare il pulsante Registro aritmie nel kit di strumenti Impostazione per accedere alla relativa schermata di impostazione. La schermata Impostazione registro aritmie consente al medico di abilitare la memorizzazione degli EGM e di scegliere quali eventi attiveranno gli EGM. Gli elettrogrammi memorizzati (EGM) devono essere abilitati dal medico e possono essere disabilitati se lo si desidera. Quando vengo abilitati, il presentarsi di un evento di attivazione fa sì che un EGM venga memorizzato nel pacemaker. Viene memorizzato un EGM per ogni camera per la quale è abilitato il sensing. La parte post-trigger attivazione dell EGM viene memorizzata una volta che si è verificato l evento di attivazione. Verrà memorizzata anche la parte Onset dell EGM che si è verificata prima dell evento. Se è stata utilizzata tutta la memoria disponibile, il nuovo evento sovrascriverà l evento più vecchio presente nella memoria del pacemaker. NOTA: I dati relativi al Registro aritmie e agli EGM memorizzati non vengono salvati per le prime 2 ore dall inserimento dell elettrocatetere nella testa del pacemaker all impianto. La registrazione delle aritmie può essere attivata da un massimo di 7 eventi selezionabili: Rilevazione tachy atriale Questo evento viene registrato quando il pacemaker funziona in modalità di sensing atriale e la frequenza atriale soddisfa o eccede una frequenza di Rilevazione tachy atriale sostenuta per una Durata di rilevazione tachy atriale programmabile. L algoritmo della Rilevazione tachy atriale non utilizza i dati provenienti dal canale ventricolare. Gli eventi rilevati che ricadono fuori e dentro il periodo di refrattarietà atriale vengono utilizzati per determinare la frequenza atriale. Il trigger Rilevazione Tachy atriale è concepito per essere utilizzato quando il trigger Risposta Tachy atriale è impostato su Off. Il PRM impedisce la contemporanea disattivazione di entrambi i trigger. Risposta tachy atriale Questo evento viene registrato quando viene attivata la ricaduta di cambio modo Risposta tachy atriale. La funzione di cambio modo ATR nella schermata Parametri Brady (sottomenu Risposta tachy atriale) deve essere programmata su On perché la rilevazione ATR attivi la memorizzazione EGM.

147 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP IMPOSTAZIONE 7-11 Il trigger Risposta tachy atriale è concepito per essere utilizzato quando il trigger Rilevazione tachy atriale è impostato su Off. Il PRM impedisce la contemporanea disattivazione di entrambi i trigger. Rilevazione tachy ventricolare Questo evento viene registrato quando il pacemaker funziona in modalità di sensing ventricolare e la frequenza ventricolare soddisfa o eccede una frequenza di Rilevazione tachy ventricolare sostenuta per una Durata di rilevazione tachy ventricolare programmabile. L algoritmo della Rilevazione tachy ventricolare non utilizza i dati provenienti dal canale atriale. Gli eventi rilevati che ricadono fuori e all interno del periodo di refrattarietà ventricolare vengono utilizzati per determinare la frequenza ventricolare. Magnete (attivato dal paziente) Quando il pacemaker rileva la presenza di un magnete viene attivata una registrazione. E necessario che il magnete venga allontanato dal pacemaker per almeno un intero ciclo cardiaco seguente il ciclo di registrazione dell EGM perché possa essere registrato un altro EGM attivato dal magnete. Il parametro Risposta al magnete nella schermata Parametri Brady (sottomenu Magnete) deve essere programmato su EGM perché la rilevazione del magnete attivi la memorizzazione EGM. Questo trigger non viene attivato se quando viene rilevato il magnete è in corso la registrazione di un EGM. NOTA: Se si seleziona l attivazione del magnete da parte del paziente, potrebbe essere utile chiedere al paziente di attivare la memorizzazione di un EGM al momento della programmazione della funzione, per istruire il paziente e al contempo testare la funzione. Tachicardia ventricolare non sostenuta (NSVT) Questo evento viene registrato quando un dispositivo funziona in modalità bicamerale e vengono rilevate 3 o più PVC definite dal pacemaker. Il pacemaker definisce PVC ogni evento ventricolare rilevato preceduto da un altro evento ventricolare rilevato o stimolato senza un evento atriale. Vengono utilizzate le rilevazioni atriali entro il PVARP. Risposta Brady improvvisa Questo evento viene registrato quando viene attivata la Risposta Brady improvvisa. La funzione SBR sulla schermata Parametri Brady (sottomenu Parametri di ottimizzazione della frequenza) deve essere programmata su On perché la rilevazione SBR attivi la memorizzazione EGM.

148 7-12 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP IMPOSTAZIONE Tachicardia mediata da pacemaker (TMP) Questo evento viene registrato quando viene attivata la funzione Arresta TMP. La funzione Arresta TMP sulla schermata Parametri Brady (sottomenu Risposta tachy atriale) deve essere programmata su On perché una rilevazione TMP attivi la memorizzazione EGM. Quando viene abilitata la Memorizzazione EGM, il medico deve specificare il metodo di memorizzazione. In tal modo viene determinato il numero di eventi che possono essere salvati nella memoria del pacemaker. Per selezionare le sorgenti di attivazione, modificare la selezione su On. Per le frequenze di rilevazione atriale e ventricolare, immettere la frequenza e la durata alla destra del nome del parametro. Per le sorgenti di attivazione ventricolare ed atriale, gli eventi rilevati che ricadono al di fuori del periodo di refrattarietà o al suo interno vengono utilizzati per determinare la frequenza. Le modifiche apportate alle impostazioni di questa schermata non vengono memorizzate automaticamente. È necessario selezionare il pulsante Avvia registro aritmie perché la modifica diventi effettiva. Se il Metodo di memorizzazione EGM è stato modificato, selezionando il pulsante Avvia registro aritmie vengono attivate le modifiche, cancellando gli EGM esistenti. La modifica dei trigger EGM non determina la cancellazione dei dati. Se si accede ad altre schermate senza selezionare il pulsante Avvia registro aritmie le modifiche non vengono annullate. Se le modifiche alle impostazioni non sono state confermate attraverso il pulsante Avvia registro aritmie, tali modifiche non vengono utilizzate e il pacemaker continua a funzionare utilizzando le informazioni delle impostazioni precedenti. Selezione degli EGM Tutte le selezioni degli EGM includono i marker di eventi ed una parte di onset che si verifica prima che l attivazione EGM venga soddisfatta. L utilizzo della funzione EGM con il relativo onset comporta un aumento del drenaggio di corrente inferiore allo 0,5 %. Le funzioni EGM memorizzati e Tendenza possono essere attivate contemporaneamente. Le selezioni degli EGM con i relativi marcatori di eventi sono le seguenti: Off 31 episodi (2 secondi di pre-trigger e 2 secondi di post-trigger)

149 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP IMPOSTAZIONE 7-13 Tendenza 15 episodi (4 secondi di pre-trigger e 4 secondi di post-trigger) 7 episodi (7 secondi di pre-trigger e 7 secondi di post-trigger) 3 episodi (7 secondi di pre-trigger e 28 secondi di post-trigger) 2 episodi (28 secondi di pre-trigger e 14 secondi di post-trigger) Cancellazione degli EGM memorizzati Gli EGM vengono cancellati modificando il Metodo di memorizzazione EGM. Questa funzione consente al medico di specificare quali tipi di dati verranno raccolti dal pacemaker e la risoluzione alla quale memorizzare i dati acquisiti. Le funzioni Tendenza ed EGM memorizzati possono essere attivate contemporaneamente. Utilizzare la seguente procedura per impostare la memorizzazione dei dati di Tendenza: 1. Selezionare il pulsante Tendenza dal kit degli strumenti Impostazione. 2. Scegliere la Sorgente da utilizzare. Frequenza Verranno registrati i dati relativi a Frequenza e sensore. 3. Scegliere il Metodo di registrazione da utilizzare. Metodo ad alta risoluzione Il pacemaker calcola e registra la media dei valori effettivi della frequenza e del sensore per i sensori programmati in modo permanente per 16 secondi. Utilizzando il metodo ad alta risoluzione in modalità bicamerale, i dati relativi a frequenza e accelerometro vengono registrati per 6ore. Metodo a lunga durata Il pacemaker calcola e registra la media dei valori effettivi della frequenza e del sensore per i sensori programmati in modo permanente per 60 secondi. Utilizzando il metodo a lunga durata in modalità bicamerale, i dati relativi a frequenza e accelerometro vengono registrati per 23 ore.

150 7-14 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP IMPOSTAZIONE Metodo battito-battito Il pacemaker registra gli intervalli e i marker di eventi o la sensibilità ciclo per ciclo. Se si utilizza questo metodo di registrazione le informazioni sul sensore non vengono memorizzate. Utilizzando il metodo battito-battito in modalità bicamerale a 60 min -1, i dati vengo registrati per 0,6 ore. Metodo dei 5 minuti Questo metodo è disponibile solo per la tendenza della sensibilità. I campioni vengono prelevati ad intervalli di 5 minuti e forniscono oltre 2,5 giorni di dati. Se si utilizza questo metodo di registrazione le informazioni sul sensore non vengono memorizzate. 4. Scegliere in che modo memorizzare i dati selezionando il metodo di impostazione. Vi sono tre modi per salvare i dati: La memorizzazione Fissa inizia quando viene confermata l impostazione e continua fino a quando la memoria non è piena, consentendo al medico di visualizzare i dati dall impostazione iniziale per una specifica quantità di tempo. La memorizzazione Continua presenta i dati più recenti disponibili. Inizia alla conferma dell impostazione e sovrascrive in modo continuo i dati più vecchi fino a quando le informazioni non vengono recuperate. Consente al medico di visualizzare i dati per la durata di registrazione immediatamente precedente l ora corrente. La memorizzazione Timer (fisso) consente al medico di specificare la data e l ora alle quali il pacemaker deve iniziare a memorizzare i dati. Questi vengono quindi memorizzati per la durata di registrazione fino a quando la memoria non è piena. 5. Quando tutti i parametri della schermata Impostazione tendenza sono stati impostati come desiderato, selezionare il pulsante Avvia tendenza. Il pacemaker comincia immediatamente a salvare i dati in base a quanto specificato. La Durata selezionata dipende dal numero di sensori programmati e dal metodo di registrazione e viene visualizzata nella finestra Impostazione tendenza. Misurazioni giornaliere La schermata Impostazione misurazione giornaliera consente di cancellare tutti i dati delle misurazioni giornaliere memorizzati nel pacemaker, fino ad 1 anno di dati.

151 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP STORICO DELLA TERAPIA 7-15 STORICO DELLA TERAPIA La schermata Storico della terapia consente di accedere ai seguenti dati del paziente: Registro aritmie Contatori Istogrammi Registro aritmie La registrazione delle aritmie può essere attivata da un massimo di 7 eventi selezionabili: Rilevazione Tachy atriale Risposta Tachy Atriale Rilevazione tachi ventricolare Attivazione del magnete Tachicardia ventricolare non sostenuta (NSVT) Risposta Brady improvvisa Tachicardia mediata da pacemaker (TMP) Il Registro aritmie può memorizzare fino a 40 eventi separati. Man mano che vengono memorizzati nuovi eventi, gli eventi più vecchi vengono sovrascritti. Se è stata selezionata l opzione Memorizzazione EGM, per gli eventi più recenti saranno disponibili anche gli EGM, a differenza degli eventi meno recenti. Il Registro aritmie viene aggiornato in continuazione in base ai trigger che sono stati selezionate e hanno rilevato aritmie, ma il Registro aritmie non può essere cancellato. Il Registro Aritmie memorizza le informazioni sulle aritmie rilevate come descritto nella tabella seguente. Tutte le aritmie rilevate includeranno anche data ed ora.

152 7-16 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP STORICO DELLA TERAPIA Tabella 7-1. Riepilogo delle informazioni memorizzate nel Registro Aritmie Attivazione Onset (min -1 ) Max (min -1 ) Durata Rilevazione Tachy atriale Ultimo intervallo misurato quando vengono soddisfatti per la prima volta i criteri di rilevazione L intervallo più veloce misurato durante l aritmia una volta soddisfatti i criteri Non applicabile Rilevazione tachi ventricolare Ultimo intervallo misurato quando vengono soddisfatti per la prima volta i criteri di rilevazione L intervallo più veloce misurato durante l aritmia una volta soddisfatti i criteri Non applicabile Magnete attivato Non applicabile Non applicabile La durata corrisponde alla lunghezza dell EGM memorizzato Tachicardia ventricolare non sostenuta NSVT Ultimo intervallo misurato quando vengono soddisfatti per la prima volta i criteri di rilevazione L intervallo più veloce misurato durante l aritmia una volta soddisfatti i criteri Non applicabile Risposta Tachy Atriale Ultimo intervallo misurato quando vengono soddisfatti per la prima volta i criteri di rilevazione e durata prima della commutazione di modalità L intervallo più veloce misurato durante la ricaduta Durata della commutazione di modalità a Risposta Brady improvvisa Frequenza atriale media misurata prima della diminuzione della frequenza all LRL o alla frequenza indicata dal sensore Non applicabile Durata della terapia a Tachicardia mediata da pacemaker Non applicabile Non applicabile Non applicabile a. Il valore minimo di Durata corrisponde alla lunghezza dell EGM memorizzato. Quando si accede alla schermata Registro aritmie (Figura 7-3), vengono visualizzati i dati relativi all aritmia ottenuti dal pacemaker al momento dell interrogazione iniziale.

153 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP STORICO DELLA TERAPIA 7-17 Figura 7-3. La schermata Registro aritmie. Utilizzare la seguente procedura per richiamare i dati del Registro aritmie che sono stati memorizzati a partire dall interrogazione iniziale: 1. I dati vengono visualizzati in ordine cronologico. Per visualizzare un maggior numero di episodi utilizzare la barra di scorrimento. 2. Per stampare il Registro aritmie, selezionare il pulsante Stampa registro. Elettrogrammi memorizzati (EGM) Le funzioni nella finestra EGM memorizzati (Figura 7-4) consentono al medico di ingrandire e ridurre la visualizzazione, fare scorrere il tracciato a sinistra o a destra ed eseguire misurazioni sullo schermo utilizzando calibri elettronici. I calibri forniscono l intervallo in millisecondi tra i calibri stessi e la differenza di tensione tra le rispettive posizioni sia per gli EGM atriali sia per quelli ventricolari (se applicabile).

154 7-18 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP STORICO DELLA TERAPIA Figura 7-4. La schermata EGM memorizzati. Utilizzare la seguente procedura per visualizzare un EGM memorizzato: 1. Selezionare l icona dell EGM nella finestra del registro accanto alla voce da visualizzare. Se l aritmia memorizzata non include un EGM memorizzato, non vi sarà alcuna icona accanto a quell evento. 2. Selezionare la velocità di scorrimento (mm/s) utilizzando i pulsanti al centro dello schermo. 3. Utilizzare i tasti freccia sullo schermo per scorrere la visualizzazione corrente verso destra o verso sinistra lungo il tracciato. Sotto il tracciato, vi è la barra di visualizzazione completa. La visualizzazione corrente corrisponde alla parte della vista completa tra le parentesi graffe. Per selezionare una sezione diversa del tracciato registrato, toccare la sezione desiderata con la penna senza sollevarla. 4. Per utilizzare i calibri elettronici, trascinare il calibro nella nuova posizione quindi sollevare la penna. Vengono visualizzati l intervallo e la differenza di ampiezza per gli EGM atriale e ventricolare tra i 2 calibri.

155 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP STORICO DELLA TERAPIA 7-19 Contatori 5. Per stampare un tracciato EGM visualizzato, selezionare il pulsante Stampa EGM sulla schermata. L EGM e i marker di eventi annotati vengono stampati alla velocità di scorrimento selezionata. NOTA: Le ampiezze degli EGM memorizzati sono simili agli EGM in tempo reale. Modificando la Sensibilità programma viene alterato l aspetto degli EGM successivamente memorizzati ma non quello degli elettrogrammi memorizzati in precedenza. I contatori di eventi registrano il numero di eventi intrinseci e indotti da pacemaker che si verificano durante un periodo di registrazione degli eventi. Questo periodo inizia dall ultimo azzeramento dei contatori effettuato dal medico e termina quando i dati vengono richiamati dal pacemaker mediante telemetria. Il recupero dei dati o la modifica dei parametri programmati non azzerano i contatori. I seguenti eventi vengono contati e registrati quando rilevanti per la modalità di stimolazione permanente programmata: Eventi stimolati e rilevati Dati di cambio modo Risposta tachy atriale Numero totale di cambi modo ATR Tempo totale di cambio modo ATR Tempo massimo di cambio modo Tempo medio di cambio modo Battiti ectopici PACs PVC singole o doppie Tre o più PVC Rilevazione Tachy atriale Rilevazione tachi ventricolare

156 7-20 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP STORICO DELLA TERAPIA Ricerche isteresi frequenza numero totale e numero ricerche riuscite Eventi Wenckebach (l algoritmo di terminazione TMP deve essere attivo per questo contatore) I contatori di eventi possono essere azzerati mediante telemetria selezionando il pulsante Azzera istogrammi/contatori nella schermata Contatori (Figura 7-5). Usare la dovuta cautela nell effettuare questa operazione. Una volta stabilita la telemetria, alcuni o tutti i dati verranno cancellati anche se si sceglie il pulsante Annulla durante l operazione. Variazioni della modalità di pacing non azzerano i contatori degli eventi. I contatori di eventi possono essere azzerati anche dalla schermata Quick Check. NOTA: Quando il pacemaker sta trasmettendo EGM in tempo reale oppure si trova in modalità temporanea, alcune funzioni diagnostiche vengono sospese, tra le quali la Tendenza, i Contatori e gli Istogrammi. Quando il pacemaker si trova in modalità magnete, le tendenze dei sensori e della frequenza vengono sospese. Istogrammi Figura 7-5. La schermata Contatori. Gli istogrammi della frequenza consentono al medico di visualizzare graficamente gli eventi atriali e ventricolari stimolati e rilevati raccolti durante il periodo di registrazione (Figura 7-6). Questo periodo inizia dall ultimo azzeramento degli

157 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP STORICO DELLA TERAPIA 7-21 istogrammi effettuato dal medico e termina quando i dati vengono richiamati dal pacemaker mediante telemetria. Selezionare il pulsante Richiama per richiamare idati. È possibile selezionare due istogrammi: AV e Stimolazione/rilevazione. Gli istogrammi AV mostrano gli eventi A-rilevati seguiti dagli eventi V-rilevati e V-stimolati e gli eventi A-stimolati seguiti dagli eventi V-rilevati e V-stimolati. Questi eventi vengono ordinati nei raccoglitori della frequenza. Gli istogrammi Stimolazione/rilevazione mostrano gli eventi atriali stimolati e rilevati e gli eventi ventricolari stimolati e rilevati, anch essi ordinati nei raccoglitori. I raccoglitori degli istogrammi sono abbastanza grandi da contare eventi per più di 10 anni a 60 min -1 senza raggiungere la capacità massima. Figura 7-6. La schermata Istogrammi. Le distribuzioni delle frequenze vengono ordinate in raccoglitori da 10-min -1 per le frequenze tra 30 min -1 e 180 min -1 ed in un singolo raccoglitore per le frequenze superiori a 180 min -1. Gli istogrammi della frequenza devono essere azzerati utilizzando il pulsante Azzera nella finestra Istogrammi o Contatori. Non vengono invece azzerati da modifiche dei parametri o da cambi modo. Tutti i raccoglitori della frequenza e i contatori vengono azzerati simultaneamente. I contatori di eventi possono essere azzerati anche dalla schermata Quick Check.

158 7-22 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP VALUTAZIONE DIAGNOSTICA NOTE: Quando il pacemaker sta trasmettendo EGM in tempo reale oppure si trova in modalità temporanea, alcune funzioni diagnostiche vengono sospese, tra le quali la Tendenza, i Contatori e gli Istogrammi. Quando il pacemaker si trova in modalità magnete, le tendenze dei sensori e della frequenza vengono sospese. Si possono riscontrare frequenze V o A inferiori all LRL a causa dell Isteresi o frequenze A inferiori all LRL in seguito ad un ciclo cardiaco nel quale non si è verificata alcuna attività atriale (ad esempio una PVC). VALUTAZIONE DIAGNOSTICA La schermata Valutazione diagnostica consente di accedere ai seguenti test e dati del paziente: Stato della batteria Misurazioni giornaliere Test dell ampiezza intrinseca Tendenza Impedenza dell elettrocatetere Visualizzatore istantanee Test di soglia Stato della batteria La schermata Stato della batteria (Figura 7-7) visualizza la data dell ultimo test della batteria, gli indicatori dello stato della batteria corrente e precedente, le frequenze magnete correnti e precedenti per il pacemaker e la durata operativa residua stimata. Lo stato della batteria indica 100% fino alle prima misurazione, che avviene 11 ore dopo il collegamento dell elettrocatetere. Dopo l impianto, le misurazioni della batteria vengono effettuate dal pacemaker ogni 11 ore e non possono essere avviate attraverso il PRM. La schermata comprende anche una visualizzazione grafica dello Stato della batteria. Durante l interrogazione iniziale il PRM richiama i dati più recenti dello stato della batteria e i dati memorizzati nella sessione precedente dal pacemaker. La Figura 7-7 riporta gli indicatori dello stato della batteria e le rispettive frequenze del magnete.

159 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP VALUTAZIONE DIAGNOSTICA 7-23 Figura 7-7. La schermata Stato della batteria. La stima della Durata operativa si basa su misurazioni che indicano la carica residua nella batteria. Il tempo residuo viene calcolato utilizzando la percentuale di pacing relativa agli ultimi 30 giorni alle impostazioni programmate del dispositivo e all impedenza dell elettrocatetere misurata. Prima dell impianto, il calcolo della Durata operativa residua ipotizza un impedenza dell elettrocatetere pari a 500 Ω. La visualizzazione del tempo residuo va da > 5,0 anni a < 0,5 anni, con incrementi di 0,5 anni. Se la percentuale di pacing aumenta, il tempo residuo potrebbe essere inferiore al numero visualizzato. Se la percentuale di pacing diminuisce il tempo residuo potrebbe essere superiore. Tabella 7-2. Indicatori dello stato della batteria e rispettive frequenze del magnete Indicatore di Stato batteria Frequenza del magnete Buono 100 min -1 ERN (prossimo alla data di sostituzione consigliata) ERT (Data di sostituzione consigliata) 90 min min -1 EOL (Fine della durata operativa) < 85 min -1

160 7-24 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP VALUTAZIONE DIAGNOSTICA Test dell ampiezza intrinseca Il test dell Ampiezza intrinseca misura e visualizza l ampiezza intrinseca per l atrio e/o il ventricolo. Le misurazioni relative all attività intrinseca sono disponibili per una determinata camera cardiaca solo se il sensing è abilitato in quella camera nella modalità di pacing corrente. Per le misurazioni intrinseche in modalità monocamerali, il medico può programmare temporaneamente un valore di LRL più basso per far emergere il ritmo soggiacente del paziente. Questa modifica del parametro è effettiva solo durante il test. Se si desidera che il test dell ampiezza intrinseca venga eseguito in entrambe le camere, le misurazioni atriali e ventricolari devono essere eseguite singolarmente. Il questo caso, il medico può programmare il pacemaker modificando temporaneamente l LRL e il Ritardo AV per la durata del test. I risultati di ciascuna camera vengono raccolti in periodi di ricerca distinti ma adiacenti. Il test dell ampiezza intrinseca si basa sulla misurazione di un complesso per camera. Per ogni camera misurata il test viene completato e tutti gli effetti dei parametri programmati per il test hanno termine entro 10 secondi o quando si verifica una delle seguenti condizioni: Il test viene interrotto mediante un comando dal PRM (ad esempio selezionando il pulsante Annulla o premendo il tasto STAT pacing) Il pacemaker esce dallo stato temporaneo quando viene interrotto il collegamento Il pacemaker memorizza i risultati dell ultimo test in modo che i dati della sessione precedente e i risultati del test corrente possano essere visualizzati contemporaneamente. Seguire la procedura riportata di seguito per eseguire un test dell ampiezza intrinseca: 1. Selezionare il pulsante Ampiezza intrinseca nella schermata Valutazione diagnostica. 2. Selezionare valori di LRL e Ritardo AV che consentono di far emergere i ritmi intrinseci. 3. Posizionare la testa telemetrica sul pacemaker e selezionare quindi il pulsante Avvia nella schermata. La misurazione richiede un massimo di 10 secondi

161 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP VALUTAZIONE DIAGNOSTICA 7-25 di tempo telemetrico per camera, in base alla presenza di attività intrinseca. Quando i test sono completati, i dati vengono visualizzati nella colonna Attuale. 4. Se i test non hanno successo in quanto i valori programmati di LRL e/o di Ritardo AV non hanno consentito ai ritmi intrinseci di emergere (cioè il campo Ampiezza misurata riporta la scritta pacing) ripetere i passaggi 2 e 3. Se i test non hanno successo, la scritta NR su una finestra a comparsa indica che non è stato possibile completare le misurazioni. NOTA: I parametri modificati nella schermata Test intrinseci avranno effetto durante Quick Check. È possibile stampare un rapporto dei risultati del test visualizzati, come descritto in Come ottenere un resoconto stampato a pagina 8-9. Test di impedenza degli elettrocateteri Il Test dell impedenza dell elettrocatetere riporta l Impedenza dell elettrocatetere, l Ampiezza di pacing, la Durata impulso, i dati di Corrente ed Energia alle impostazioni di uscita programmate per gli elettrocateteri del sistema del pacemaker. Questi calcoli energetici riflettono l energia impiegata alle impostazioni programmate. Per facilitare la misurazione, i parametri di Ampiezza e Durata impulso vengono temporaneamente commutati su valori prestabiliti in base alle impostazioni permanenti programmate e il pacemaker passa ad una modalità triggherata. Una volta completate le misurazioni o allo scadere del periodo di misurazione vengono ripristinati i parametri di pacing permanenti programmati. Se l Ampiezza di pacing corrente programmata è di 3,5 V o inferiore, per la durata del test, l Ampiezza viene impostata su 3,5 V. Se l Ampiezza è di 4,0, 4,5 o 5,0 V, l Ampiezza viene impostata su 5,0 V. Se l Ampiezza è di 6,5 V, l ampiezza rimane di 6,5 V. Se la Durata impulso corrente programmata è inferiore a 0,4 ms, la Durata impulso viene impostata su 0,4 ms; altrimenti, la Durata impulso per il test viene impostata sulla Durata impulso programmata in quel momento. Le impedenze per il test si basano sulla misurazione di un evento e saranno riportate come <100 Ω, da 100 Ω a 2500 Ω in incrementi di 10 Ω, e >2500 Ω. Se viene effettuata una misurazione interattiva dell impedenza dell elettrocatetere in modalità DDD, l impedenza dell elettrocatetere di ogni camera viene misurata separatamente ma in periodi di ricerca adiacenti.

162 7-26 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP VALUTAZIONE DIAGNOSTICA Per ogni camera misurata, il test dell Impedenza dell elettrocatetere viene completato e vengono ripristinati i parametri originali entro 10 secondi o in un tempo inferiore se il test viene interrotto attraverso il pulsante Annulla o interrompendo il collegamento telemetrico. Il pacemaker memorizza i risultati del precedente test dell Impedenza dell elettrocatetere in modo che i dati della sessione precedente e i risultati del test corrente possano essere visualizzati contemporaneamente. Il valore può differire da quello calcolato da un analizzatore del sistema di pacing a causa del diverso metodo di calcolo usato. Il test di impedenza dell elettrocatetere di pacing può essere utilizzato come misura relativa dell integrità dell elettrocatetere nel tempo. L integrità dell elettrocatetere può essere inoltre verificata attraverso le misurazioni del pacing. L energia viene calcolata usando le tensioni programmate e le impedenze dell elettrocatetere misurate. Figura 7-8. Una tipica schermata del Test dell impedenza dell elettrocatetere. Seguire la procedura riportata di seguito per eseguire un Test dell impedenza dell elettrocatetere: 1. Selezionare il pulsante Impedenza dell elettrocatetere nella schermata Valutazione Diagnostica (Figura 7-8). 2. Posizionare la testa telemetrica sul pacemaker e selezionare quindi il pulsante Avvia nella schermata. Quando il test viene completato, l Impedenza dell elettrocatetere viene visualizzata nella colonna Attuale.

163 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP VALUTAZIONE DIAGNOSTICA 7-27 Qualora non fosse possibile ottenere una corretta misurazione dell impedenza degli elettrocateteri, considerare come appropriate per ciascun paziente le seguenti opzioni di programmazione temporanee: Aumentare il Limite di frequenza inferiore al di sopra del ritmo intrinseco del paziente Ridurre il Ritardo AV allo scopo di aumentare le probabilità che una stimolazione ventricolare si verifichi prima di una contrazione ventricolare intrinseca/condotta programmare il dispositivo su una modalità asincrona (ad esempio DOO, AOO o VOO) oppure programmare il dispositivo su una modalità monocamerale (ad esempio AAI o VVI) o su una modalità triggherata (ad esempio AAT o VVT). È possibile stampare un rapporto dei risultati del test visualizzati, come descritto in Come ottenere un resoconto stampato a pagina 8-9. Test della soglia Il test della soglia consente al medico di determinare l energia minima necessaria per la cattura. Identificando e quindi programmando una Durata impulso inferiore o un Ampiezza più bassa, la durata operativa della batteria viene aumentata. Figura 7-9. Una tipica schermata Test della soglia.

164 7-28 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP VALUTAZIONE DIAGNOSTICA I Test della Soglia di ampiezza utilizzano il valore di ampiezza Smart Start, che si colloca a 3 livelli di tensione al di sopra della soglia precedentemente misurata. Se non è disponibile una soglia precedente, il test inizia alla tensione programmata, che diminuisce progressivamente nel corso del test. Il medico può inoltre programmare il valore iniziale di Ampiezza. Anche il valore iniziale per la Durata impulso e il numero di cicli cardiaci tra cambi di livello possono essere programmati dal medico, così come la Modalità, l LRL, il Ritardo AV e la Configurazione dell elettrocatetere di pacing che devono essere utilizzati durante i Test della soglia (Figura 7-9). Questi parametri sono effettivi solo durante i test. Il test in una camera è consentito solo quando il pacing è attivo per quella camera nella modalità specificata nella parte superiore della colonna Avvia. Una volta avviato il test, il pacemaker entra nello stato temporaneo utilizzando i parametri specificati nella colonna Avvia. Il pacemaker quindi diminuisce il parametro selezionato (Durata impulso o Ampiezza) fino a quando il test è completo. Gli EGM in tempo reale e i marker di eventi continuano ad essere disponibili durante il test della soglia. Durante i Test della soglia, il PRM visualizza i parametri del test in una finestra mentre il test è in corso. Il test manuale può essere momentaneamente messo in pausa selezionando il pulsante Pausa nella finestra. Per continuare il test selezionare il pulsante Continua. Quando la soglia è stata persa, in base a quanto determinato dal dispositivo durante il test automatico o in base a quanto indicato dall utente interrompendo il test o la telemetria durante il test manuale, la funzione istantanea viene automaticamente attivata e i 10 secondi precedenti la perdita di cattura vengono registrati. Queste informazioni, insieme alle impostazioni dell Ampiezza e della Durata, possono essere visualizzate e stampate dal Visualizzatore istantanee. Figura La finestra Test della soglia in corso. Dopo il test, le impostazioni permanenti programmate di Ampiezza e Durata impulso vengono automaticamente ripristinate e i risultati del test vengono visualizzati nella tabella Test della soglia. Per ogni camera è possibile visualizzare fino a 6 test; se vengono eseguiti più di 6 test, vengono visualizzati i 6 più recenti.

165 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP VALUTAZIONE DIAGNOSTICA 7-29 I test della soglia vengono completati e tutti gli effetti dei parametri programmati per il test hanno termine quando si verifica una delle seguenti condizioni. Si raggiunge l impostazione più bassa disponibile per Durata o Ampiezza impulso. I test vengono interrotti mediante un comando dal PRM (ad esempio selezionando il pulsante Fine test o premendo il tasto STAT pacing). Il pacemaker esce dallo stato temporaneo quando viene rimossa la testa. Uso delle funzioni di test automatico di soglia Seguire la procedura riportata di seguito per eseguire un Test della soglia: 1. Selezionare il pulsante Test della soglia nella schermata Valutazione Diagnostica. 2. Selezionare il tipo di test da eseguire. Sono disponibili due opzioni: Scegliere Ampiezza per diminuire l ampiezza di impulso durante il test o Scegliere Durata impulso per diminuire la durata impulso durante il test 3. Per le modalità bicamerali, selezionare Atrio per il test delle soglie atriali o Ventricolo per il test delle soglie ventricolari. 4. Immettere i valori iniziali per ogni parametro applicabile nella colonna Iniziale. L applicabilità del parametro dipende dalla modalità selezionata. 5. Selezionare il pulsante Avvia nella schermata per avviare il test della soglia. Dopo il numero di cicli programmati, il pacemaker diminuisce automaticamente l Ampiezza o la Durata impulso. Questa operazione continua fino a quando non viene interrotto il collegamento telemetrico, viene selezionato Arresta test o STAT Pacing oppure è stato raggiunto il valore più basso. 6. Guardare il monitor ECG e interrompere la telemetria allontanando la testa o selezionando il pulsante Arresta quando si osserva una perdita di cattura. La misurazione visualizzata è superiore di un livello rispetto al valore in corrispondenza del quale il test è stato interrotto. Alla fine del test, i valori permanenti programmati in precedenza vengono immediatamente ripristinati.

166 7-30 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP VALUTAZIONE DIAGNOSTICA 7. Per eseguire un altro test della soglia, apportare modifiche ai valori dei parametri del test nella colonna Modifica, se lo si desidera, quindi iniziare di nuovo con il punto 5. I risultati dei test vengono visualizzati nella tabella nella schermata. Se vengono eseguiti più di 6 test, vengono visualizzati i 6 test più recenti per ciascuna camera testata, dal più recente al meno recente. NOTA: I parametri modificati nella schermata Test intrinseci hanno effetto durante Quick Check. È possibile stampare un rapporto dei risultati del test visualizzati, come descritto in Come ottenere un resoconto stampato a pagina 8-9. Misurazione giornaliera Misurazione dell Ampiezza intrinseca Una volta al giorno, in base ad un orologio di 21 ore, il pacemaker tenta automaticamente di misurare le ampiezze intrinseche dell onda P e dell onda R per ogni camera cardiaca in cui è abilitato il sensing. La misurazione non ha effetto sulla normale terapia del pacemaker. Questa misurazione viene eseguita durante un periodo di 256 cicli cardiaci. Quando il pacemaker funziona in una modalità bicamerale, le misurazioni atriale e ventricolare vengono eseguite separatamente. La misurazione dell ampiezza intrinseca per ogni camera viene raccolta in periodi di ricerca distinti ma adiacenti. Le misurazioni giornaliere dell ampiezza vengono memorizzate per 7 giorni, trascorsi i quali il pacemaker calcola e memorizza una misurazione minima settimanale. Queste misurazioni vengono memorizzate per 52 settimane. In qualsiasi momento è quindi possibile accedere alle misurazioni giornaliere per gli ultimi 7 giorni e alle misurazioni settimanali per le ultime 52 settimane. La misurazione di ampiezza giornaliera non può essere effettuata se gli eventi durante il periodo del test sono stati tutti stimolati. Se la misurazione non riesce ed il periodo di misurazione non è scaduto, il pacemaker tenterà di nuovo la misurazione. Se il periodo di test scade prima del completamento della misurazione, non verrà memorizzato alcun dato per quel giorno. I dati degli altri giorni non verranno alterati. Misurazione dell impedenza dell elettrocatetere Una volta al giorno, in base ad un orologio di 21 ore, il pacemaker tenta automaticamente di misurare l impedenza dell elettrocatetere del pacemaker per ogni camera cardiaca in cui è abilitato il sensing. Per facilitare la misurazione, i parametri di

167 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP VALUTAZIONE DIAGNOSTICA 7-31 Ampiezza e Durata impulso vengono temporaneamente commutati su valori prestabiliti. Una volta completate le misurazioni vengono ripristinati i parametri di pacing permanenti programmati. Se la Durata impulso corrente programmata è inferiore a 0,4 ms, la Durata impulso viene impostata su 0,4 ms; altrimenti, la Durata impulso per il test viene impostata sulla Durata impulso programmata in quel momento. Se l Ampiezza di pacing corrente programmata è di 3,5 V o inferiore, l Ampiezza viene impostata su 3,5 V. Se l Ampiezza di pacing è di 4,0, 4,5 o 5,0 V, l Ampiezza viene impostata su 5,0 V. Se l Ampiezza è di 6,5 V, l ampiezza rimane di 6,5 V. Una volta avviata la misurazione, il pacemaker consentirà al sistema di raggiungere la tensione descritta in precedenza. Una volta raggiunta questa tensione, viene intrapresa la misurazione. Se la camera che viene testata presenta degli eventi rilevati, l emissione del pacing verrà effettuata nella modalità triggherata. La stimolazione triggherata non verrà effettuata durante una PVC, un evento refrattario o quando il ritmo intrinseco del paziente è più veloce della Frequenza massima di trascinamento. Quando il pacemaker funziona in modalità bicamerale, le misurazioni atriale e ventricolare verranno eseguite singolarmente. L impedenza dell elettrocatetere per ogni camera verrà raccolta in intervalli di ricerca separati ma adiacenti. Le misurazioni giornaliere dell impedenza vengono memorizzate per 7 giorni, trascorsi i quali il pacemaker calcola e memorizza una misurazione media settimanale. Queste misurazioni vengono memorizzate per 52 settimane. In qualsiasi momento è quindi possibile accedere alle misurazioni giornaliere per gli ultimi 7 giorni e alle misurazioni medie settimanali per le ultime 52 settimane. I test degli elettrocateteri potrebbero non essere condotti nell atrio e/o nel ventricolo se la frequenza intrinseca del paziente è maggiore della Frequenza massima di trascinamento (in quanto i dispositivi non effettuano il pacing al di sopra di questa frequenza). Inoltre, i test degli elettrocateteri potrebbero non essere condotti nell atrio per una delle ragioni riportate di seguito: In modalità DDD(R), se il pacemaker passa dalla modalità ATR ad una modalità di pacing non atriale (ad esempio VDI) a causa di un aritmia atriale, il pacing non viene erogato. Se la funzione Risposta flutter atriale è programmata su On ed è attiva durante un flutter atriale.

168 7-32 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP VALUTAZIONE DIAGNOSTICA Visualizzazione dei dati della misurazione giornaliera Le schermate Misurazione giornaliera consentono al medico di visualizzare i dati relativi alla misurazione giornaliera memorizzati nel pacemaker sotto forma di tabella o di grafico. La schermata del grafico (Figura 7-11) visualizza i dati memorizzati in 2 modi: un grafico a punti che mostra le misurazioni settimanali e un grafico a punti che mostra le misurazioni giornaliere degli ultimi 7 giorni. Figura La schermata Misurazione giornaliera in modalità grafica. Per visualizzare i dati in formato tabella, selezionare il pulsante Tabella. La schermata della tabella (Figura 7-12) visualizza fino a 16 misurazioni per volta. Le misurazioni sono visualizzate in ordine cronologico inverso, elencando per prime le 7 misurazioni giornaliere e quindi i valori settimanali. Per visualizzare i dati più in basso nella tabella selezionare il pulsante Dati meno recenti. Per visualizzare dati più in alto nella tabella selezionare il pulsante Dati più recenti. Se non sono disponibili dati nella direzione desiderata il pulsante è grigio e non può essere selezionato. Per ritornare alla visualizzazione grafica selezionare il pulsante Grafico. Per rimuovere tutti i dati della Misurazione giornaliera dal pacemaker, accedere a Impostazione Misurazione giornaliera e selezionare Azzera. In questo modo si impartisce al PRM il comando di stabilire la telemetria con il pacemaker e di cancellare i dati memorizzati. Usare la dovuta cautela nell effettuare questa operazione. Una volta stabilita la telemetria, alcuni o tutti i dati verranno cancellati anche se si sceglie il pulsante Annulla durante l operazione.

169 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP VALUTAZIONE DIAGNOSTICA 7-33 Tendenza Figura La schermata Misurazione giornaliera in modalità tabulare. La schermata Tendenza consente al medico di visualizzare graficamente informazioni sulla frequenza e sul sensore o eventi intrinseci misurati e i livelli di sensibilità memorizzati nel pacemaker (Figura 7-13).

170 7-34 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP VALUTAZIONE DIAGNOSTICA Figura Una tipica schermata Tendenza frequenza/sensore. NOTA: Quando il pacemaker sta trasmettendo EGM in tempo reale oppure si trova in modalità temporanea, alcune funzioni diagnostiche vengono sospese, tra le quali la Tendenza, i Contatori di eventi e gli Istogrammi. Quando il pacemaker si trova in modalità magnete, le tendenze del sensore e della frequenza vengono sospese. Richiamare i dati di tendenza La funzione Richiama consente al medico di richiamare dal pacemaker i dati sulla tendenza memorizzati. I dati non vengono recuperati automaticamente dal pacemaker al momento dell interrogazione iniziale a causa del possibile grande volume di dati ed al conseguente lungo tempo di trasferimento; in ogni caso, vengono richiamate le informazioni sulla configurazione della memorizzazione. Dopo aver stabilito la telemetria, utilizzare la seguente procedura per richiamare i dati della tendenza dal pacemaker: 1. Selezionare il pulsante Recupera sulla schermata. 2. Mentre si richiamano i dati, il PRM visualizza la finestra Telemetria in corso. Questa finestra indica quante informazioni sono state richiamate fino a quel momento. Il PRM richiama per prime le informazioni più recenti. Se viene interrotta l interrogazione, le informazioni già richiamate sono disponibili per l analisi.

171 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP VALUTAZIONE DIAGNOSTICA 7-35 Gestione dei dati di tendenza di frequenza/sensore Il PRM visualizza una rappresentazione grafica dei dati richiamati. La funzione Ricalcolo consente al medico di vedere in che modo le modifiche dei parametri di pacing influenzano la risposta al sensore. I parametri di ricalcolo non possono essere modificati fino a quando i dati di tendenza non sono stati richiamati dal pacemaker. La disponibilità dei parametri dipende dalla modalità e dal sensore programmato in modo permanente. Seguire la procedura riportata di seguito per utilizzare la funzione Parametri Ricalcolo tendenza: 1. Richiamare i dati di tendenza dal pacemaker utilizzando la procedura descritta in precedenza. Il PRM visualizza una rappresentazione grafica della frequenza del paziente (in nero) e della risposta del sensore (in arancione) durante la registrazione. 2. Selezionare l icona della lente d ingrandimento accanto al pulsante del sensore (Accelerometro), quindi apportare le modifiche ai parametri di ricalcolo tendenza per ottimizzare la risposta del sensore. Quando vengono modificati i parametri di Ricalcolo della tendenza l applicazione modifica il grafico del sensore per illustrare gli effetti risultanti dalle modifiche. 3. Se i parametri di ricalcolo hanno come esito una risposta ottimale, copiare le modifiche nella schermata Parametri Brady selezionando il pulsante CopiainBrady. NOTA: La funzione Tendenza registra le uscite dell accelerometro effettive durante il periodo di campionamento. Tuttavia, poiché tali campioni hanno una frequenza inferiore rispetto a quella che si riscontra per il dispositivo reale, si possono osservare alcune differenze tra la frequenza effettiva del paziente e la risposta del sensore. Gestione dei dati di frequenza battito per battito Richiamare i dati battito per battito dal pacemaker utilizzando la procedura descritta in precedenza. In seguito a tale operazione il PRM visualizza la tendenza della frequenza ventricolare per la durata della registrazione battito per battito. La funzione Ricalcolo del sensore non è disponibile.

172 7-36 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP VALUTAZIONE DIAGNOSTICA Passando al livello di risoluzione superiore, è possibile posizionare il calibro in un singolo ciclo trascinandolo con la penna o selezionando i pulsanti freccia. Per il ciclo selezionato vengono quindi visualizzate le seguenti informazioni: Intervallo V-V Intervallo A-V Intervallo V-A Sullo schermo vengono visualizzati anche i Marker di eventi annotati. Visualizzatore istantanee La schermata Visualizzatore istantanee (Figura 7-14) consente al medico di visualizzare e analizzare tracciati precedentemente registrati. Un istantanea della schermata del tracciato può essere ottenuta da qualsiasi schermata selezionando il pulsante Istantanea. Gli ECG di superficie, gli EGM A e V (se applicabile), la Risposta ventricolare evocata (V-ER) e i Marker di eventi annotati vengono catturati per i 10 secondi precedenti e i 10 secondi seguenti la selezione del pulsante. Queste informazioni vengono catturate dal PRM e non richiedono programmazione o interrogazione. Se un istantanea è stata acquisita automaticamente durante un test della soglia di pacing, avrà una durata di 10 secondi e terminerà alla fine del test. 2 4 Figura La schermata Visualizzatore istantanee.

173 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP VALUTAZIONE DIAGNOSTICA 7-37 Una volta catturate, le istantanee possono essere visualizzate nella schermata Visualizzatore istantanee. Nella memoria del PRM possono essere conservate fino a 4 istantanee con marca temporale solo per la sessione corrente; una volta che la sessione è stata terminata uscendo dall applicativo software Modello 2892 oppure interrogando un nuovo paziente, i dati vengono persi. Le funzioni sulla schermata consentono al medico di ingrandire e ridurre, fare scorrere il tracciato a sinistra o a destra ed eseguire misurazioni dell intervallo e dell ampiezza sulla schermata utilizzando calibri elettronici. Vengono visualizzati l intervallo e la differenza di ampiezza tra i due calibri. NOTA: A velocità di 10 mm/sec, i Marker di eventi annotati non vengono visualizzati. Utilizzare la seguente procedura per visualizzare ed analizzare un istantanea registrata in precedenza: 1. Selezionare il pulsante Visualizzatore istantanee della casella degli strumenti della schermata. 2. Selezionare uno dei quattro pulsanti che recano la marca temporale nell angolo in basso a sinistra della schermata Visualizzatore istantanee che identifica l istantanea che si desidera visualizzare. 3. Selezionare la velocità di scorrimento utilizzando i pulsanti alla destra dei pulsanti di selezione delle istantanee per modificare la visualizzazione dell istantanea. 4. Utilizzare i tasti freccia sullo schermo per fare scorrere la visualizzazione corrente verso destra o verso sinistra. Al di sotto della traccia, vi è una finestra con la vista completa dell istantanea da 20 secondi. Le parentesi nella finestra con la visione completa indicano quale parte dell istantanea è presentata in dettaglio. Per selezionare una sezione diversa della traccia registrata in dettaglio, toccare e tenere la sezione desiderata con la penna. 5. Per utilizzare i calibri elettronici, trascinare il calibro nella nuova posizione quindi sollevare la penna. Vengono visualizzati l intervallo e la differenza di ampiezza per gli EGM atriale e ventricolare tra i due calibri. Per stampare un istantanea visualizzata, selezionare il pulsante Stampa sulla schermata. Vengono stampate l istantanea corrente e le relative misurazioni.

174 7-38 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP SEF SEF La funzione SEF (Figura 7-15) consente al medico di indurre e/o di arrestare le tachiaritmie in modo non invasivo. Questi test possono essere eseguiti durante la visualizzazione dei tracciati ECG intracardiaci e dei marker in tempo reale. Di seguito vengono riportate le funzioni che consentono il S.E.F. non invasivo delle aritmie: La Stimolazione elettrica programmata (PES) consente al pacemaker di emettere una serie di impulsi di pacing sincronizzati (S1) seguiti da impulsi prematuri (S2 S5). Gli impulsi possono essere erogati sia nell atrio sia nel ventricolo. Il PRM consente un controllo ed un impostazione flessibili di ogni tentativo di PES. Il pacing a Raffica manuale può essere erogato per il tempo necessario sia nell atrio sia nel ventricolo. Figura La schermata SEF.

175 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP SEF 7-39 Stimolazione atriale e stimolazione VVI di Backup durante il S.E.F. Durante SEF la stimolazione atriale è disponibile per i test SEF e Raffica manuale. Sono disponibili due pulsanti nella schermata SEF per selezionare la camera cardiaca che si desidera stimolare. ATTENZIONE: In caso di dispositivi bicamerali, la selezione della camera cardiaca viene impostata nominalmente su Atrio. Aritmie ventricolari potenzialmente letali possono essere indotte quando la selezione è impostata su Ventricolo. Tenere a portata di mano un defibrillatore cardiaco esterno. Durante la stimolazione atriale, è disponibile il pacing di backup in modalità VVI se il pacing ventricolare è abilitato in modalità Brady programmata in modo permanente. I parametri di pacing VVI di backup sono programmabili in modo indipendente da quelli di pacing permanente. Il pacing VVI di backup può essere disattivato selezionando Off nella casella dei parametri VVI di backup. Durante l induzione, vengono erogati impulsi di pacing alla Durata impulso SEF e all Ampiezza SEF programmate. Stimolazione elettrica programmata (PES) La stimolazione elettrica programmata (PES) consente al pacemaker di emettere fino a 30 impulsi di pacing ugualmente sincronizzati (S1) seguiti da un massimo di 4 stimoli prematuri (S2 S5) per indurre o interrompere le aritmie. Gli impulsi guida, o S1, sono destinati a catturare e condurre la frequenza cardiaca su un valore leggermente più veloce di quella intrinseca. Ciò garantisce che la sincronizzazione degli stimoli extra prematuri sia accuratamente accoppiata con il ciclo cardiaco. L impulso iniziale S1 è accoppiato all ultimo battito rilevato o stimolato all intervallo S1 S1. Tutti gli impulsi vengono erogati in modalità XOO o AOO (a seconda della camera selezionata) ai valori programmati di Durata impulso PES e Ampiezza PES. La Figura 7-16 illustra una sequenza di impulsi guida PES.

176 7-40 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP SEF Intervallo di accoppiamento S1 S1 S1 S1 S1 S2 S3 Impulsi guida Stimoli prematuri Figura Serie di impulsi dell induzione SEF. Esecuzione dell induzione PES 1. Scegliere la camera cardiaca da stimolare; selezionare Atrio o Ventricolo. ATTENZIONE: Per dispositivi bicamerali, la selezione della camera cardiaca viene impostata nominalmente su Atrio. Le aritmie ventricolari potenzialmente letali possono essere indotte quando la selezione è impostata su Ventricolo. Assicurarsi che sia possibile accedere facilmente ad un defibrillatore cardiaco esterno. 2. Per modificare il numero di impulsi S1, selezionare la casella accanto alla scritta Impulsi S1 e selezionare il valore desiderato. Sono disponibili due diversi metodi per modificare la lunghezza del ciclo di ogni impulso (range di programmazione da 120 a 750 ms oppure Off). a. Selezionare una casella valori alla sinistra di un pulsante S per visualizzare una finestra riquadro e selezionare il valore desiderato. b. Selezionare un pulsante S per portare la freccia su quella posizione, quindi selezionare i pulsanti (+) o ( ) per aumentare o diminuire la lunghezza del ciclo in intervalli di 10 ms nella casella dei valori. 3. Selezionare (senza tenerlo premuto) il pulsante Induzione per iniziare ad erogare la sequenza di impulsi guida. Il cursore si porterà automaticamente sul pulsante ( ), cosicché il valore possa essere diminuito rapidamente, se lo si desidera, dopo il completamento del test. Una volta erogato il numero di impulsi S1 programmato, il pacemaker eroga gli impulsi S2 S5 programmati. Gli impulsi

177 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP SEF 7-41 vengono erogati in sequenza finché si incontra un impulso programmato su Off (ad esempio se S4 è Off e S5 è impostato su 200 ms, S5 non viene erogato). Una volta iniziata l induzione, l interruzione della comunicazione telemetrica non arresta l erogazione della PES. Se durante l erogazione degli impulsi S1 si seleziona nuovamente il pulsante Induzione, il conteggio degli impulsi S1 viene riavviato a partire dal numero originario e la sequenza di impulsi guida viene effettivamente estesa. 4. L induzione PES è completa quando la sequenza di impulsi guida e gli stimoli prematuri sono stati erogati. NOTA: Gli EGM intracardiaci e i Marker di eventi annotati continuano ad essere visualizzati durante l intera sequenza di test. Pacing a Raffica manuale Gli impulsi di pacing a Raffica manuale vengono erogati nelle modalità VOO o AOO ai valori di Durata impulso SEF e Ampiezza SEF programmate. Esecuzione di un pacing a raffica manuale 1. Scegliere la camera cardiaca da stimolare; selezionare Atrio o Ventricolo. ATTENZIONE: Per dispositivi bicamerali, la selezione della camera cardiaca viene impostata nominalmente su Atrio. Le aritmie ventricolari potenzialmente letali possono essere indotte quando la selezione è impostata su Ventricolo. Assicurarsi che sia possibile accedere facilmente ad un defibrillatore cardiaco esterno. 2. Selezionare il valore desiderato per l Intervallo di Raffica, ossia la lunghezza del ciclo degli intervalli nella sequenza di impulsi guida, Programmabile da 100 a 1000 ms. 3. Selezionare il pulsante Abilita. Il testo sul pulsante Premere per raffica diventa selezionabile. 4. Per erogare la raffica, toccare il pulsante Premere per raffica con la penna senza sollevarla. La Raffica manuale viene erogata finché la penna viene tenuta appoggiata sul pulsante. Gli impulsi sono a frequenza costante.

178 7-42 DIAGNOSTICA E FOLLOW-UP SEF NOTA: Gli EGM intracardiaci e i Marker di eventi annotati continuano ad essere visualizzati durante l intera durata del pacing a Raffica manuale. 5. Per interrompere la raffica, sollevare la penna dallo schermo. Il testo sul pulsante Premere per raffica ritorna a non essere selezionabile (grigio). 6. Per erogare ulteriori raffiche di pacing manuali, ripetere i passi da 3 a 5.

179 8-1 ELETTROGRAMMI (EGM) / MARKER DI EVENTI / RAPPORTI CAPITOLO 8 In questo capitolo sono incluse informazioni su come ottenere elettrogrammi intracardiaci (EGM) e marche di riferimento annotati in tempo reale, su come stampare resoconti delle impostazioni dei parametri, sull attività della sessione sulla diagnostica. In questo capitolo vengono illustrate le seguenti procedure: Visualizzazione degli ECG di superficie e degli EGM sullo schermo del PRM o su un registratore esterno Visualizzazione dei Marker di eventi annotati sullo schermo del PRM Stampa degli ECG di superficie e degli EGM dal PRM Stampa degli ECG di superficie e degli EGM su un registratore esterno Stampa di rapporti di dati selezionati della sessione di programmazione sulla stampante interna o esterna Per istruzioni sul collegamento del PRM e dei cavi paziente ad un registratore esterno e sul collegamento del PRM ad una stampante esterna, consultare l Appendice B, Collegamenti dei cavi esterni.

180 8-2 ELETTROGRAMMI (EGM) / MARKER DI EVENTI / RAPPORTI VISUALIZZAZIONE E STAMPA DI TRACCIATI E MARKER IN TEMPO REALE VISUALIZZAZIONE E STAMPA DI TRACCIATI E MARKER IN TEMPO REALE Oltre alla visualizzazione degli ECG di superficie, i sistemi ALTRUA 20 possono fornire EGM intracardiaci e marker di eventi annotati in tempo reale che identificano gli eventi chiave intrinseci e correlati al pacemaker. I marker di eventi annotati possono aiutare a verificare l efficacia delle impostazioni dei parametri selezionati o semplificare la diagnosi dei ritmi ECG complessi. Gli EGM in tempo reale ad alta precisione atriali e ventricolari e gli EGM della risposta ventricolare evocata possono essere trasmessi dal pacemaker per valutare la morfologia del segnale intracardiaco e i disturbi del ritmo e della conduzione; facilitano inoltre la diagnosi dei possibili problemi al sistema degli elettrocateteri, come per esempio fratture dell elettrocatetere, dell isolamento o sposizionamenti. I marche di riferimento possono identificare eventi cardiaci intrinseci e correlati al dispositivo interpretati dal pacemaker e fornire informazioni come gli eventi rilevati/stimolati e l attivazione della terapia. I marche di riferimento vengono visualizzati come annotazioni abbreviate sullo schermo del PRM e come annotazioni a piena rilevazione sulla stampante interna del PRM. Se sul menu ECG si seleziona l opzione Intervalli, gli intervalli di sincronizzazione chiave vengono visualizzati sulla stampa fornita dalla stampante interna del PRM, ma non sullo schermo del PRM. Gli intervalli stampati sono i seguenti: AS (Intervallo A-A) AP (Intervallo A-A) VS (Intervallo V-V) VP (Intervallo V-V) VA (Intervallo V-A) AV (Intervallo A-V) REFR (PVARP) NOTA: Quando sono selezionati gli EGM in tempo reale, non è disponibile la serie completa di marker di eventi annotati, ma sono disponibili soltanto gli intervalli o un sottogruppo di marker. Per poter utilizzare la serie completa di marker di eventi,

181 ELETTROGRAMMI (EGM) / MARKER DI EVENTI / RAPPORTI VISUALIZZAZIONE E STAMPA DI TRACCIATI E MARKER IN TEMPO REALE 8-3 è necessario disattivare gli EGM in tempo reale. Per un elenco dei marker di eventi, consultare la Tabella 8-1 e la Tabella 8-2. Visualizzazione di ECG di superficie, EGM e Marker di eventi Il PRM può visualizzare tre tracciati di superficie utilizzando sei derivazioni per gli arti ed una toracica. La derivazione visualizzata nella parte superiore sarà annotata con i marker degli spike di pacing, se tale funzione è selezionata. Per visualizzare correttamente i marker degli spike di pacing, collegare al paziente gli elettrodi della derivazione II, indipendentemente dalla derivazione visualizzata. Una volta selezionata l icona ECG sullo schermo del PRM, usare le seguenti opzioni per scegliere la visualizzazione (Figura 8-1): Selezione della derivazione Utilizzare queste caselle valori per selezionare la visualizzazione (tracciato di superficie, EGM atriali, EGM ventricolari o EGM della risposta evocata [V-ER]). La selezione del valore superiore può essere soltanto un tracciato di superficie. Queste opzioni sono disponibili in qualunque schermata del PRM. Pulsanti velocità della traccia Selezionare il pulsante velocità della traccia desiderato sul display dell ECG: II (pausa), > (play) e >> (avanzamento rapido). Mostra marcatori. Selezionare questa casella di controllo per visualizzare i marcatori. Guadagno di superficie stampata Regolare il guadagno di superficie dei tracciati acquisiti sugli stampati selezionando il valore appropriato. Guadagno EGM Regolare il guadagno del tracciato EGM selezionando il valore appropriato (0,5x, 1x o 2x). Filtro di superficie. Selezionare l impostazione Filtro On per ridurre al minimo il rumore sull ECG di superficie. L impostazione Filtro Off consente di visualizzare gli ECG di superficie con le impostazioni del filtro diagnostico. Display dello spike di stimolazione Impostare questa funzione su On per visualizzare i picchi di stimolazione rilevati, annotati da un marcatore sulla forma d onda superiore.

182 8-4 ELETTROGRAMMI (EGM) / MARKER DI EVENTI / RAPPORTI VISUALIZZAZIONE E STAMPA DI TRACCIATI E MARKER IN TEMPO REALE Annotazione dei Marker di eventi sulla stampa Selezionare Mostra marker e Annotazione per visualizzare le annotazioni dei marker (Tabella 8-1 e Tabella 8-2) sulla stampa. Selezionare Mostra marker e Intervalli per visualizzare gli intervalli ed una serie limitata di annotazioni. Figura 8-1. La visualizzazione dell ECG mostra le tracce degli ECG di superficie. NOTA: Ogni volta che sono abilitati, gli EGM atriali e ventricolari vengono automaticamente emessi verso gli spinotti analogici esterni (vedere l Appendice B, Collegamenti dei cavi esterni ). Non è necessario attivare la visualizzazione ECG o la stampante del PRM. Per visualizzare un impulso di calibrazione sul PRM (Figura 8-2), premere il tasto con l icona. Premere il tasto con l icona per riportare il tracciato di superficie sulla linea di base. Per stampare l ECG di superficie sull unità stampante/registratore del PRM, selezionare il tasto di velocità desiderato (10, 25, 50 o 100 mm/sec) sull unità stampante/registratore. Per arrestare l unità stampante/registratore, premere il tasto 0 (zero).

183 ELETTROGRAMMI (EGM) / MARKER DI EVENTI / RAPPORTI VISUALIZZAZIONE E STAMPA DI TRACCIATI E MARKER IN TEMPO REALE 8-5 tasto premuto Figura 8-2. Quando si preme il tasto, sulla stampa del PRM interno viene visualizzato un impulso di calibrazione da 1 mv per gli ECG di superficie. Se i Marker di eventi sono attivi, quando viene premuto il tasto, viene stampata anche una legenda dei marker sul tracciato della stampante PRM. Stampa sull unità stampante/registratore interna del PRM Per stampare gli EGM, la serie completa di marker di eventi annotati, gli intervalli e gli ECG di superficie sull unità stampante/registratore del PRM, selezionare il tasto di velocità desiderato (10, 25, 50 o 100 mm/sec) sull unità registratore/stampante mentre i tracciati vengono visualizzati sullo schermo del PRM. NOTA: Le definizioni delle annotazioni dei marker di eventi (Tabella 8-1 e Tabella 8-2) possono essere inoltre stampate selezionando l opzione Legenda dei marker nella finestra Scegli rapporti da stampare. Selezionare l icona della stampante per aprire questa finestra. Premere il tasto (calibrazione) per stampare un elenco delle annotazioni dei marker di eventi, se sono attive (Figura 8-2). Per arrestare il registratore/stampante, premere il tasto contrassegnato (0) zero sul registratore/stampante.

184 8-6 ELETTROGRAMMI (EGM) / MARKER DI EVENTI / RAPPORTI VISUALIZZAZIONE E STAMPA DI TRACCIATI E MARKER IN TEMPO REALE Tabella 8-1. Marker di eventi per modelli DDD(R) (S203, S205, S208, S209). I marker in grassetto sono inclusi nel sottogruppo disponibile quando vengono selezionati gli EGM in tempo reale. (Foglio 1 di 2) Descrizione dei marker Stampato Annotazioni Schermata Fine estensione PVARP PVP Nessuna Fine ricaduta Tachy atriale ATR-End Nessuna Rilevazione TMP ed estensione PVARP PMT-B Nessuna Sensing tachicardia atriale conteggio incrementale ATR AS Sensing tachicardia atriale conteggio decrementale ATR AS Risposta Tachy atriale Inizio durata ATR-Dur Nessuna Risposta Tachy atriale Inizio ricaduta ATR-FB Nessuna Sensing atriale dopo refrattarietà AS AS Sensing atriale isteresi di frequenza attiva AS-Hy AS Sensing atriale durante PVARP (AS) Nessuna Pacing atriale isteresi di frequenza attiva AP-Hy AP Pacing atriale frequenza inferiore AP AP Pacing atriale livellamento frequenza decrementale AP AP Pacing atriale livellamento frequenza incrementale AP AP Pacing atriale modalità attivazione AP-Tr AP Pacing atriale sensore AP-Sr AP Pacing atriale rumore amp sensing AP-Ns AP Pacing atriale ricaduta AP-FB AP Pacing atriale risposta Brady improvvisa AP-SBR AP Sensing ventricolare dopo refrattarietà VS VS Sensing ventricolare isteresi di frequenza attiva VS-Hy VS PVC dopo refrattarietà PVC VS

185 ELETTROGRAMMI (EGM) / MARKER DI EVENTI / RAPPORTI VISUALIZZAZIONE E STAMPA DI TRACCIATI E MARKER IN TEMPO REALE 8-7 Tabella 8-1. Marker di eventi per modelli DDD(R) (S203, S205, S208, S209). I marker in grassetto sono inclusi nel sottogruppo disponibile quando vengono selezionati gli EGM in tempo reale. (Foglio 2 di 2) Descrizione dei marker Stampato Annotazioni Schermata Sensing ventricolare durante refrattarietà (VS) Nessuna Pacing ventricolare a frequenza isteresi VP-Hy VP Pacing ventricolare frequenza inferiore VP VP Pacing ventricolare livellamento frequenza decrementale Pacing ventricolare livellamento frequenza incrementale VP VP VP VP Pacing ventricolare modalità di attivazione VP-Tr VP Pacing ventricolare in risposta Tachy atriale VP-FB VP Pacing ventricolare sensore VP-Sr VP Pacing ventricolare tracciato atriale VP VP Pacing ventricolare tracciato atriale, MTR VP-MT VP Pacing ventricolare rumore amp sensing VP-Ns VP Pacing ventricolare risposta Brady improvvisa VP-SBR VP Tabella 8-2. Marker di eventi per modelli SSI(R) (S201, S204, S206). I marker in grassetto sono inclusi nel sottogruppo disponibile quando sono selezionati gli EGM in tempo reale. (Foglio 1 di 2) Descrizione dei marker Stampato Annotazioni Schermata Sensing dopo refrattarietà S S Sensing isteresi frequenza attiva S-Hy S Sensing durante refrattarietà (S) Nessuna Pacing a frequenza di isteresi P-Hy P Stimolazione frequenza inferiore P P

186 8-8 ELETTROGRAMMI (EGM) / MARKER DI EVENTI / RAPPORTI VISUALIZZAZIONE E STAMPA DI TRACCIATI E MARKER IN TEMPO REALE Tabella 8-2. Marker di eventi per modelli SSI(R) (S201, S204, S206). I marker in grassetto sono inclusi nel sottogruppo disponibile quando sono selezionati gli EGM in tempo reale. (Foglio 2 di 2) Descrizione dei marker Stampato Annotazioni Schermata Pacing livellamento frequenza decrementale P P Pacing livellamento frequenza incrementale P P Pacing modalità di attivazione P-Tr P Pacing sensore P-Sr P Pacing rumore amp sensing P-Ns P Stampa su una stampante esterna Il PRM Modello 3120 con il software applicativo CONSULT modello 2892 supporta anche la stampa di rapporti su una stampante esterna che utilizza carta di formato 8,5 x 11"/A4. Gli ECG in tempo reale e gli EGM in telemetria non sono disponibili sulla stampante esterna. Alla fine dell interrogazione iniziale del dispositivo, la stampante predefinita è quella Esterna, se collegata ed accesa. Se la stampante esterna non è collegata o accesa durante l interrogazione iniziale del dispositivo, ma il medico desidera ora utilizzare la stampante esterna, eseguire le operazioni seguenti: 1. Collegare la stampante esterna come illustrato nell Appendice B, Collegamenti dei cavi esterni. 2. Accendere la stampante. 3. Selezionare Stampante esterna nella finestra Scegli rapporti da stampare. Selezionare l icona della stampante per aprire questa finestra. Il medico può utilizzare la stampante esterna per stampare rapporti usando contemporaneamente la stampante interna per stampare EGM ed ECG in tempo reale.

187 ELETTROGRAMMI (EGM) / MARKER DI EVENTI / RAPPORTI COME OTTENERE UN RESOCONTO STAMPATO 8-9 Stampa su un registratore esterno Per visualizzare gli EGM intracardiaci e l ECG di superficie su un registratore esterno, premere il tasto di velocità desiderato sul registratore esterno mentre i tracciati vengono visualizzati sullo schermo del PRM. Per istruzioni sulla connessione del PRM al registratore esterno, consultare l Appendice B, Collegamenti dei cavi esterni. Per istruzioni specifiche sul funzionamento, consultare il manuale del registratore esterno. COME OTTENERE UN RESOCONTO STAMPATO La funzione di stampa può essere avviata in qualsiasi momento durante una sessione di follow-up. Utilizzare la seguente procedura per stampare i rapporti: 1. Selezionare l icona della stampante nella parte superiore della schermata per aprire la finestra Scegli rapporti da stampare e visualizzare le opzioni disponibili (Figura 8-3). Figura 8-3. La finestra Scegli rapporti da stampare. 2. Selezionare i rapporti desiderati. Scegliere Seleziona tutto per stampare tutti i rapporti elencati. 3. Selezionare la stampante desiderata (interna o esterna). 4. Selezionare Stampa. Tutti i rapporti selezionati vengono stampati.