F.O.VE.A. FEDERAZIONE OCULISTI VERONESI ASSOCIATI

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1 F.O.VE.A. FEDERAZIONE OCULISTI VERONESI ASSOCIATI 5 CORSO DI AGGIORNAMENTO F.O.VE.A. STRABISMO 2000: STATO DELL'ARTE SULLA GESTIONE DEL PAZIENTE STRABICO Verona, sabato 13 gennaio 2001 auditorium Centro Congressi Glaxo I SESSIONE: GLI STRABISMI CLASSIFICAZIONE E INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO 2 L'APPROCCIO DELL'OCULISTA 3 L'INTERVENTO DELL'ORTOTTISTA 5 L'APPROCCIO CHIRURGICO 5 II SESSIONE: ANOMALIE DELLA VISIONE BINOCULARE E CHIRURGIA REFRATTIVA IL RUOLO DELL'ORTOTTISTA 8 LA VALUTAZIONE DELLO SPECIALISTA DEFINITO. ERRORE. IL SEGNALIBRO NON È

2 Classificazione e inquadramento diagnostico dr Scaroni, U.F. Oculistica, Casa di Cura S.Anna Brescia, Resp.:Dr. Paolo Scaroni Esodeviazioni Exodeviazioni Deviazioni verticali Nistagmo TIPI DI STRABISMO ESODEVIAZIONI Esodeviazioni comitanti Accomodativa Non Accomodativa Congenita (dalla nascita a 6 mesi) Acquisita Essenziale Da eccesso di convergenza Microtropia Sindrome da blocco del nistagmo ESODEVIAZIONI Esodeviazioni incomitanti: Paralitica Non Paralitica Sindromi in A e V Fibrosi Sindromi da retrazione Eccesso di divergenza(+15 L/V) Exodeviazione essenziale Insufficienza di convergenza(+15 V/L) Eccesso di divergenza apparente Deviazioni verticali comitanti Deviazioni verticali origine paretica Deviazioni con iperfunzione Obl.inf. Deviazioni verticali dissociate Deviazioni verticali combinate EXODEVIAZIONI DEVIAZIONI VERTICALI L incidenza del nistagmo congenito è pari ad 1 su 6550 Due tipi di nistagmo NISTAGMO

3 Deficit sensoriale Deficit motorio DEFICIT SENSORIALE Inadeguata formazione dell immagine sulla macula, per una malattia oculare che determina un disturbo del feedback maculare e il controllo oculomotore della fissazione Errori rifrattivi elevati Miopia Cataratte congenite Distrofie corneali Glaucoma congenito Lesioni congenite o acquisite polo post. DEFICIT MOTORIO Forma di nistagmo congenito dovuto ad un difetto del meccanismo efferente con il coinvolgimento dei centri o delle vie per il controllo oculare coniugato Aumenta decisamente nel tentativo di fissare l oggetto Spesso presente posizione viziata del capo dr Scaroni L'approccio dell'oculista ( keypoints: Sviluppo visivo ed interventi precoci nello strabismo congenito, linee guida sull'iter terapeutico,) Chi fa la prima diagnosi? DIAGNOSI DI STRABISMO I genitori Il pediatra Il medico di famiglia L oculista Quando si fa la diagnosi? Non si può identificare un momento preciso, ma è assolutamente necessario che la diagnosi o il sospetto diagnostico sia posto il prima possibile per ridurre al minimo le implicazioni che la deviazione strabica comporta sullo sviluppo della visione DIAGNOSI PRECOCE La deviazione strabica determina: Impossibilità della visione binoculare Insorgenza di diplopia-confusione Soppressione Alternanza La terapia dello Strabismo Qualsiasi tipo di terapia si debba intraprendere nello strabismo, questa non può prescindere da una accurata e precisa correzione ottica

4 La correzione Ottica Necessità della cicloplegia (Atropina,Ciclopentolato) Correzione totale del difetto refrattivo Uso della correzione anche nel bambino molto piccolo solo per la correzione delle anisometropie e degli astigmatismi Il termine più corretto è: Angolo di almeno dptr Modesta variabilità Fissazione crociata Nistagmo latente Pseudoparalisi abducenti Strabismo Congenito Esotropia essenziale infantile LA TERAPIA Approccio chirurgico Approccio non chirurgico: può modificare fattori innervazionali, influenzare la componente dinamica, ma non modificare l angolo statico LA TERAPIA I due approcci:chirurgico e non chirurgico sono quasi sempre associati La terapia chirurgica Quando farla? Quando la terapia ortottica ha raggiunto gli scopi prefissati Possibilmente nel bambino prima dell età scolare per le evidenti implicazioni psicologiche Nell adulto se la deviazione è esito di paralisi l intervento va fatto entro un anno dall evento La terapia chirurgica Uno o più interventi? Nelle deviazioni strabiche complesse è normale che si verifichi la necessità di più interventi. Fondamentale il colloquio con i genitori e l informazione sui progetti operatori Strettissima collaborazione tra oculista ed ortottista Informazione del pediatra La terapia chirurgica Recessione simmetrica dei due retti mediali (non < di 3mm non >6mm) Faden a mm se è presente ipermetropia elevata ed incomitanza lontano/vicino Recessione o tenot.post. dei Piccoli Obliqui se è presente componente verticale. La terapia chirurgica in presenza di una DVD Se la DVD è marcata preferisco intervenire in OO sui retti superiori (al posto dei P.O.) eseguendo una recessione semplice o con ansa. Se la DVD è modesta faccio la Ten.Post dei P.O. Per ridurre il rischio anestesiologico Per non toccare più di 4 muscoli per intervento

5 Diagnosi precoce Adeguata terapia ortottica Puntuale informazione dei genitori Compliance della famiglia Risultati ottenibili Previsione o meno di più interventi Collaborazione con il pediatra CONCLUSIONI L'intervento dell'ortottista sig.ra E. Gilardi, ortottista (keypoints: Esami precoci per la diagnosi di strabismo e la prevenzione della ambliopia, follow up ) La vera arte sulla gestione negli anni 2000 dello strabismo non è tanto nella conoscenza, primaria necessità di ogni professione ed interesse, quanto nel come impiegare tale conoscenza nella sua applicazione pratica. Piccoli consigli, qualche trucco di saggezza, accorgimenti di psicologia, pochissimi dettami imperativi, massimo possibilismo per accettare o negare ogni cosa, in un breve escursus sul concetto di prevenzione e sulle terapie dell'ambliopia e il ripristino della visione binoculare, nella nuova, per la medicina occidentale, ottica di trattare l'individuo e non la malattia! In preparazione la versione completa della relazione Dr. Agatino Vinciguerra. L'approccio chirurgico U.O. Oculistica Istituto per L Infanzia IRCCS Burlo Garofolo Trieste Primario: Dr. Paolo Perissutti ESODEVIAZIONI CONCOMITANTI ESOTROPIE INFANTILI (EI). Quando operare? Importante ai fini del risultato sensoriale è l'età dell'allineamento chirurgico piuttosto che l'età del primo intervento. 1) Un allineamento chirurgico precoce (in età inferiore ai 2 anni) determina migliori risultati motori e funzionali rispetto ad interventi in età successiva.. D altra parte il normale allineamento oculare si completa entro i primi 4 mesi di vita. 2) Prima dell'allineamento chirurgico si effettua un trattamento occlusivo antiambliopico fino al raggiungimento dell'alternanza di fissazione. L età migliore per effettuare l intervento è quella tra 1-2 anni. Tipo di intervento per le Esotropie Infantili Recessione simmetrica dei muscoli retti mediali Quanto recedere?

6 Per angoli medio - elevati come quelli delle EI è consigliabile la recessione all equatore funzionale del muscolo retto mediale. Recessioni posteriori all equatore possono determinare deficit di adduzione e sono a rischio per l insorgenza di exotropie consecutive. L'equatore funzionale del retto mediale corrisponde all'equatore anatomico bulbare. Necessaria quindi la biometria preoperatoria per determinare il punto di massima recessione. Altre tecniche associano procedure su 3 o 4 muscoli simultaneamente.. ESOTROPIA INTERMITTENTE Intervento quando la correzione ipermetropica, se necessaria, non risolve il problema. Entità dell intervento regolata sulla reale entità della deviazione manifesta. ESOTROPIA ACCOMODATIVA -REFRATTIVA PURA -CON ECCESSO DI CONVERGENZA (ALTO AC/A) QUANDO OPERARE? - Dopo l età di anni se la riduzione progressiva del potere dei bifocali non permette il controllo della deviazione - precoce nei soggetti in cui i bifocali sono inutili e nelle forme non accomodative o parzialmente accomodative con esotropia per lontano > 8 Diottrie Prismatiche (DP) Quale tipo, quanta chirurgia. TIPO DI CHIRURGIA -recessione dei muscoli retti mediali con o senza miopessia retroequatoriale (filo di Cüppers). -recessione unilaterale o bilaterale del MRM con o senza miopessia retroequatoriale -miopessia retroequatoriale senza recessione: poco efficace. Esiste il però rischio di ipercorrezioni consecutive per lontano. Il metodo più usato per stabilire l'entità della chirurgia è il test di adattamento prismatico. I pazienti vengono suddivisi in 2 categorie: Responders: la chirurgia viene regolata all'adattamento prismatico della deviazione. Non Responders: la chirurgia è basata sulla deviazione originaria per lontano Tipo di intervento più raccomandato: recessione bimediale.. I responders operati hanno maggiore probabilità di sospendere le lenti bifocali. Non si hanno mai ipercorrezioni consecutive. ESOTROPIA CON ECCESSO DI CONVERGENZA NON ACCOMODATIVA: recessione rimediale ESOTROPIE NON CONCOMITANTI Tossina botulinica o Recessione dell antagonista al muscolo paralitico + interventi di supplenza muscolare SINDROMI ALFABETICHE possibili correzioni 1) Chirurgia sui muscoli Obliqui 2) Chirurgia di trasposizione delle inserzioni dei muscoli retti orizzontali o verticali 3) Inclinazione delle inserzioni dei muscoli retti orizzontali senza trasposizione verticale. DVD recessione del MRS ( + faden?) resezione del MR Inferiore Spostamento anteriore del M Obliquo inferiore

7 NISTAGMO CON TORCICOLLO COMPENSATORIO: Kestembaum orizzontale, verticale o torsionale SENZA TORCICOLLO: recessione dei 4 muscoli retti orizzontali (von Nordeen) EXOTROPIE Per una correzione ottimale è necessario determinare la massima entità deviazione con cover test eseguito alla massima distanza di fissazione disponibile con mire strutturate, test dell'occlusione, e misurazione del rapporto AC/A. FATTORI DA CONSIDERARE PER LA CHIRURGIA - STUDIO DELLE VARIE POSIZIONI SGUARDO - RELAZIONE LONTANO/VICINO E RAPPORTO AC/A 2 Fattori importanti convergenza fusionale: evidenziata con test occlusione o PAT convergenza accomodativa: evidenziata con il metodo del gradiente per lontano con lente + 3 sf per vicino; necessario differenziare il vero dall'apparente elevato AC/A. - TEST DI ADATTAMENTO PRISMATICO PREOPERATORIO. PRISMATIC ADPTATION TEST (PAT) Come l occlusione monoculare determina una dissociazione della convergenza fusionale. Inoltre ci fornisce informazioni prognostiche sullo stato sensoriale postoperatorio. XT INTERMITTENTE: QUANDO OPERARE? STUDIO DELLA SENSORIALITÀ Valutare la facilità del paziente a dissociarsi e la fragilità del suo meccanismo fusionale. Esame clinico con scala a 3 punti: 1) controllo buono, 2) controllo medio, 3) controllo debole. Controllo a casa con scala a 4 punti: 1) Controllo eccellente, 2) Controllo buono, 3) Controllo medio, 4) Controllo scarso TRATTAMENTO CHIRURGICO Quando operare? Xt costante: trattamento immediato non appena posta la diagnosi Nelle forme ad insorgenza precoce: intervento tra 6 mesi e 2 anni. Xt intermittente Chirurgia consigliata quando il controllo è medio o scarso all'esame clinico o a casa TIPO DI INTERVENTO Xt 25 DP: Recessione unilaterale del Muscolo Retto Laterale (MRL) all'equatore funzionale. Xt > a 25DP: Recessione bilaterale dei MMRRLL Per Xt con alto AC/A esiste il rischio di sviluppo esotropia consecutiva; si può prendere in considerazione una combinazione di lenti overminus e bifocali per l esotropia indotta per vicino. Per Xt con insufficienza di convergenza vera si associa la resezione di 1 MRM. INSUFFICIENZA DI CONVERGENZA IN ASSENZA DI Xt pl Resezione di 1 Muscolo Retto Mediale con inclinazione della inserzione ( maggiore resezione del margine inferiore rispetto al superiore) TOSSINA BOTULINICA (TBA) MECCANISMO D'AZIONE DELLA TOSSINA BOTULINICA -paralisi del muscolo per inibizione presinaptica del rilascio di acetilcolina. -Trasporto assonico retrogrado al neurone motorio centrale all'interno del SNC. Indicazioni

8 1) ESOTROPIE INFANTILI: iniezione in entrambi i MMRRMM. Valida alternativa per ottenere un allineamento oculare in età molto precoce (4-9 mesi di vita) Il razionale della terapia con TBA delle EI è costituito da: A) atrofia delle fibre muscolari ed allungamento dei sarcomeri muscolari dei muscoli chemodenervati: B) correzione precoce della deviazione entro il periodo critico durante il quale il sistema visivo motorio e sensoriale può essere ancora modificato; C) prevenzione di contratture muscolari. 2) ESOTROPIE ACQUISITE TARDIVE 3) ASSOCIATA A RECESSIONE DEI MMRRMM nella stessa seduta operatoria con esotropie > 50 DP. 4) STRABISMI PARALITICI. 5) IPO O IPERCORREZIONI POST CHIRURGICHE DELLO STRABISMO 6) TEST DIAGNOSTICO PER DIPLOPIA POSTOPERATORIA 7) EXOTROPIE INTERMITTENTI 8) EXOFORIE SINTOMATICHE II SESSIONE: ANOMALIE DELLA VISIONE BINOCULARE E CHIRURGIA REFRATTIVA 1) Il ruolo dell'ortottista sig.ra R. Rizzo, ortottista (keypoints: valutazione preliminare, problematiche post intervento, rieducazione ) BILANCIO DEL SENSORIO-MOTORIO NEI CANDIDATI A TRATTAMENTI DI CHIRURGIA REFRATTIVA. GRUPPO 1: LE IPERMETROPIE e GLI ASTIGMATISMI IPERMETROPICI IPERMETROPIE IN ASSOCIAZIONE A STRABISMO TOTALMENTE ACCOMODATIVO: Quando l'ipermetropia è superiore alle 3 diottrie, spessissimo è presente una esotropia accomodativa -, se l'esotropia è totalmente accomodativa ed è presente una normale vbs con fusione, AF e stereopsi, tali pazienti beneficiano enormemente della ch. refrattiva dal punto di vista estetico e dello stato sensorio; bisogna ricordare che questi pazienti sono veramente schiavi degli occhiali perché ogni volta che li tolgono diventano fortemente strabici con grossi problemi di tipo psicologico non sottovalutabili per il benessere del paziente; i grossi ipermetropi sono "i piu' complessati" fra gli ametropi e di solito mal tollerano le correzioni a contatto rispetto ai miopi elevati; con la chirurgia refrattiva spesso in un colpo solo si toglie oltre che il difetto refrattivo anche lo strabismo che alla visione e all'eccessivo stimolo accomodativo è collegato, senza dover nemmeno intervenire chirurgicamente sullo strabismo e quindi sui muscoli sottoponendo i pazienti a molteplici interventi" IPERMETROPIE IN ASSOCIAZIONE A STRABISMO PARZIALMENTE ACCOMODATIVO. In questi casi, dopo, se residua un angolo, si valuta anche la correzione chirurgica dello strabismo- ma bisogna dosare bene la chirurgia perché se la vb è alterata, anomala o vi è ambliopia

9 e soppressione non si deve rischiare di mandarli in ipercorrezione ->exoconsecutiva; occorre invece studiare il punto di vista ottico simulando con delle LAC di prova il tipo di visione che avranno dopo, in quanto queste persone sono abituate a vedere con la correzione classica a stanghetta" gli oggetti più' grandi del normale" e di questo potrebbero lagnarsi dopo i pazienti ipermetropi con esotropie parzialmente accomodative sono da valutare bene perché possono essere a rischio di diplopia postoperatoria o anche solo disconfort visivo perché si toglie il difetto e si riduce l'angolo in pazienti incapaci di fondere. Anche l'entità del rapporto ac/a per vicino, e cioè il fatto che lo strabismo convergente aumenti ulteriormente da vicino, deve essere studiato per eventualmente programmare una lieve ipercorrezione chirurgica tipo quando si prescrivono lac versus lenti a stanghetta negli ipermetropi; piuttosto che lasciarli in normo/ipocorrezione; Tali pazienti richiedono in ogni caso uno studio molto approfondito che richiede: -esame in ciclopegia accurata -bilancio della moe e della vbs completo (stereopsi, af in convergenza e divergenza, ac /a, prove con lac) -prove di diplopia al filtro rosso, al vetri striati di bagolini in ambiente; -profondità dello scotoma di soppressione alla stecca filtri rossi ed ampiezza dello scotoma di soppressione all'esame del filtro rosso e stecca -prismatica; Tutte le prove vanno ripetute sia con occhiali che con LAC positiva di prova disposable, se il paziente non le usa abitualmente. GRUPPO II LE MIOPIE E GLI ASTIGMATISMI MIOPICI

10 L'ANISOMIOPIA CON O SENZA APPARENTE DEVIAZIONE DEI BULBI

11 Potrebbe essere definita con tutte le ragioni categoria a rischio" in quanto se da un lato la monolateralità della lesione è in sè condicio sine qua non all'uso di lac o alla chirurgia refrattiva, non va scordato che in base all'entità del difetto e non di meno alle abitudini del paziente, si hanno i quadri più' variegati: ci puo' essere la persona ligia che pur con una grossa anisomiopia ha sempre portato la correzione idonea, anche con lac e che quindi puo, presentare una visione binoculare subnormale o praticamente normale; ci puo' essere l'anisomiope lieve o monolaterale che per varie ragioni, per lo più' estetiche, ha preferito sempre utilizzare un occhio solo senza o portando malamente la sua correzione refrattiva; il quadro più' pericoloso è quello rappresentato dalle soppressioni profonde in anisomiopia medio-elevata con miopia elevata dove l'anisomiopia sia inferiore od uguale a 3/10 di differenza di visus fra i due occhi e microdisallineamenti degli assi visivi orizzontali, verticali o torsionali non evidenti ad occhio nudo, una volta tolto il difetto refrattivo vi puo' essere neutralizzazione spontanea dello scotoma di soppressione con comparsa di notevole disconfort visivo, astenopia e soprattutto DIPLOPIA INTRATTABILE- si puoi provare ad instaurare una terapia prismatica comunque molto lunga, indaginosa e non sempre coronata da successo in quanto lo stato sensoriale sarà stato influenzato nel corso degli anni da vari fattori quali: - uso di correzione adeguata o sottocorrezione dell'occhio anisomiope; - presenza di ambliopia in et infantile ed eventuali trattamenti applicati; - evoluzione della miopia è peggiorata nel corso degli anni, di quale entità e durante gli anni di plasticità del sistema visivo? se anche preesisteva una visione binoculare e non viene riferito di presenza di strabismo o di trattamenti ortottici in età infantile, essa puo' essere stata irrimediabilmente perduta strada facendo di pari passo con la progressione della miopia; - utilizzo di correzione a contatto: questa naturalmente migliorando la qualità della visione, migliora contemporaneamente il campo visivo periferico e quindi le riserve fusionali in convergenza e divergenza, elimina l'effetto prismatico a volte controproducente in caso di esoforie-tropie del miope elevato e quindi amplia le capacita di acquisire o mantenere una buona visione binoculare. Nel casi più' gravi la situazione puo, portare ad un quadro cosi' marcato che l'occhio presenta una ambliopia profondissima, con differenza di visus fra i due occhi uguale od inferiore al 5/10 e deviazione manifesta dell'occhio sia in exoposizione, sia in esoposizione, sia in senso verticale di solito meno evidente da un punto di vista meramente estetico, quindi con scarso interesse da parte del paziente ad una eventuale correzione estetica dello strabismo); In questi casi si puo' correggere sia la refrazione degli occhi sia la posizione strabica nella maggior parte dei casi. Tutte queste possibili variabili e l'indicazione o controindicazione dal punto di vista della MOTILITA'OCULARE a trattamenti di tipo refrattivo vanno attentamente studiate e vagliate. PRIMA di sottoporre qual si voglia paziente alla chirurgia, senza distinzione fra il tipo di chirurgia (bisturi o eccimeri), entità del difetto, tipo di difetto da correggere, evidenza o meno di strabismo... (ricordiamo che non si può mai studiare alcun tipo di strabismo ad occhio nudo, né infantile vedi i vari microstrabismi /epicanti né dell'adulto, senza avere studiato la componente sensoriale della visione nel suoi vari gradi ); all'interno poi della fusione e stereopsi vanno ricercate le varie ampiezze; dello scotoma di soppressione va misurata l'ampiezza e la profondità e cio' non si puo' ottenere senza una approfondita valutazione ortottica comprendente i vari gradi della visione singola, lo studio accurato delle versioni, duzioni, delle posizioni di torcicollo, delle prove soggettive con lenti a contatto o con le prove di adattamento prismatico che simulino le condizioni di visione dopo la chirurgia. Giova ricordare che non sempre la deviazione del miope è la classica exodeviazione, anzi nelle miopie elevate (oltre le 10 diottrie) spesso si assiste ad uno scivolamento nel verso della esotropia dell'occhio non dominante con frequente malposizione anche verso il basso ( la cosiddetta "heavy eye sindrom/sindrome dell'occhio pesante) dove la motilità è alterata, con occhi fortemente esoftalmici che perciò abducono male, a volte in modo asimmetrico (peggio nell'occhio più' miope), la stereopsi è scarsa o assente anche se vi è visione binoculare, e cio' a seconda della possibilità di visus massimo corretto, della presenza o meno di ambliopia e del grado di essa e dalle condizioni retiniche.

12 La loro valutazione deve essere accuratissima soprattutto per cio' che riguarda la potenzialità di fusione, da esplorare anche con metodiche dissocianti (prove di diplopia e di fusione con filtro rosso) al fine di simulare le condizioni di visione peggiori nell'ambiente con rischio di diplopia. LE MIOPIE SEMPLICI MEDIO -LIEVI Entro le -5 diottrie senza anisomiopia: anche qui è utile lo studio dello stato sensorio-motorio dei pazienti perché possono presentare a causa della ipoaccomodazione presente nel miope per vicino: - forie - forie-tropie - deficit fusionali più' o meno marcati - deficit di convergenza di vario grado - astenopie Questi possono essere del tutto asintomatici prima della correzione con chirurgia refrattiva, per esempio nei portatori di lenti a stanghetta con exoforia in cui l'effetto prismatico a doppio prisma a base interna della lente negativa maschera perfettamente la sintomatologia presente nelle exoforie, exoforie-tropie che hanno praticamente tutti i miopi semplici; utile sempre in tutti i candidati, qualora non portatori, i a valutazione ortottica completa con e senza prova con lac usa e getta. In questi casi vi è una certa indicazione all'esecuzione di metodiche di training ortottico (i tanto vituperati esercizi ortottici che stimolino le ampiezze fusionali e il punto prossimo di convergenza con stereogrammi, al sinottoforo, con barre prismi vengono rispolverati e riscoperti sotto una nuova luce; anche perché difficilmente chi si è operato per togliere gli occhiali, accetta di rimettere delle "lenti da riposo", per l'astenopia, ma esegue molto pi volentieri delle tecniche di riabilitazione visiva.). miopia entro le 10 diottrie senza anisomiopia: attenzione perche' sono border-line con i disturbi della motilità oculare che si ritrovano negli anisomiopi oltre che con tutte le caratteristiche delle forme ipoaccomodative di cui sopra in forma però molto più' accentuata; esistono delle forme intermittenti con disallineamenti verticali, insufficienza di divergenza esotropia e diplopia per lontano ed alterazioni muscolari del miope elevato e quindi si ritorna alle problematiche dell'anisomiopia.

13 LE IPERCORREZIONI - IPOCORREZIONI Non di rado si assiste a miopie che rispondono in modo anomalo alla chirurgia refrattiva e che Non di rado si assiste a miopie che rispondono in modo anomalo alla chirurgia refrattiva e che pur con l'accuratezza dei calcoli refrattivi post-cicloplegici e corneali si trovano ipermetropi di vario grado Tutto o ancora cio' è causato piuttosto da miopi un preesistente dopo la chirurgia. forte spasmo miopico mascherato da: 1) porto di una ipercorrezione di vecchia data, praticamente dall'infanzia, senza possibilità di abbassare la correzione perché facendolo il visus da lontano prima dell'intervento degradava provando ad abbassare la correzione, 2) spasmi di tipo psicogeno-reattivo, presente sovente in giovani donne e legato a stress, ansia; spasmi del ciliare; 3) uso prolungato della visione per vicino. In questi casi la valutazione ortottica è utile: PRIMA: perché si individuano molto bene queste situazioni prima della chirurgia semplicemente con la quantificazione e il reperimento di eventuali esoposizioni per vicino, deficit di divergenza fusionale per lontano, eccesso di convergenza fusionale per vicino, potendo mettere in allerta sul dosaggio della chirurgia. DOPO: perché risultano utili delle metodiche di riabilitazione ortottica visuo-motoria quali: -tecniche di rilassamento, visualizzazione mentale, -tecniche di training autogeno, esercizi di respirazione e Yoga visivo -esercizi di mobilizzazione della muscolatura estrinseca. 2) la valutazione dello specialista prof. Umberto Merlin, dr. Federico Merlin Chirurgia refrattiva ed anomalie della visione binoculare. Il cambiamento della refrazione provoca cambiamenti che possono ripercuotersi anche sulla visione binoculare. Il cambiamento si riflette sia sullo sforzo accomodativo, sulla convergenza, sulla dimensione e sulla forma delle immagini retiniche. Eliminando la correzione con occhiali viene a scomparire anche l effetto prismatico nelle posizioni secondarie e terziarie di sguardo, Ma anche le LAC possono avere un effetto prismatico nei decentramenti e questo è importante specie nelle anisometropie nelle quali un effetto prismatico può presentarsi in modo diverso dopo l ammiccamento. La chirurgia refrattiva elimina questi effetti prismatici degli occhiali ma qualche volta essi possono essere utilizzati per correggere eteroforie. Occorre quindi una attenta valutazione preoperatoria. Il passaggio della correzione dall occhiale alla LAC e poi a livello della cornea, come nella chirurgia corneale, modifica la dimensione dell immagine in aumento nel miope ed in diminuzione nell ipermetrope. L anisometropia, specie quella assile, può quindi causare una aniseiconia che può ostacolare una fusione. La correzione di un astigmatismo corneale irregolare modifica la forma dell immagine retinica e questo permette un aumento dell acutezza visiva. Vengono portati dei casi clinici nelle diverse situazioni sopradescritte. In preparazione la versione completa della relazione Segr. Organizzativa: dr. Sfragara Ignazio tel fax flibero.it Sito