F. Casalboni 1 ANISOMETROPIA

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1 F. Casalboni 1 ANISOMETROPIA 1 - GENERALITA Il termine anisometropia indica la situazione in cui il soggetto presenta una differenza di stato refrattivo nei due occhi; nella pratica clinica è difficile riscontrare un ametropia uguale nei due occhi, quindi la maggior parte delle persone potrebbe essere considerata anisometropi, ma si considerano tali solo quei soggetti in cui lo stato refrattivo differisce di una quantità maggiore a D. Questo limite ha una spiegazione pratica: in presenza di anisometropie di bassa entità non si verificano grossi problemi né in sede d esame né al momento della prescrizione; mentre altresì nascono quando l entità è maggiore sia nel rilevamento del vizio refrattivo che nella scelta del trattamento da adottare. Vedremo in seguito, come queste difficoltà sono tanto maggiori da superare quanto più marcata la differenza di ametropia. 1.1 Classificazione dell anisometropia L anisometropia può essere classificata in base alla combinazione dello stato refrattivo nei due occhi e perciò avremo: a) Anisomiopia in cui un occhio è miope (o emmetrope) e l altro presenta una miopia maggiore. b) Anisoipermetropia in cui un occhio è ipermetrope (o emmetrope) e l altro presenta un ipermetropia maggiore. c) Antiametropia in cui un occhio è miope e l altro è emmetropie Il tutto può essere ricondotto al seguente schema: Occhio destro Occhio sinistro Tipo di anisometropia Emmetrope Miope Anisomiopia Miope Miope (di una quantità minore) Anisomiopia Emmetrope Ipermetrope Anisoipermetropia Ipermetrope Ipermetrope (di una quan-tità Anisoipermetropia maggiore) Miope Ipermetrope Antiametropia

2 F. Casalboni 2 Un altra classificazione molto utilizzata si basa sull entità dell anisometropia, per cui parleremo di: Anisometropia Entità della differenza di stato refrattivo Bassa Inferiore alle 2.00D Media Compresa tra 2.00 e 3.50D Alta Superiore alle 3.50D 1.2 Incidenza nella popolazione I dati riguardanti la prevalenza di anisometropi nella popolazione non sono molto concordanti in letteratura; le differenze che si riscontrano sono però ricollegabili ai criteri scelti dai vari autori: se per anisometropia è intesa una differenza di stato refrattivo di 1.00D, gli anisometropi rappresentano il 10% della popolazione, mentre se il limite sale ad una differenza di 2.00D, la percentuale scende al 2.5%. E da sottolineare inoltre, che all interno degli anisometropi, l anisomiopia è due-tre volte più frequente dell anisoipermetropia. Sono stati svolti numerosi studi per valutare l incidenza dell anisometropia in soggetti di età compresa fra nascita e adolescenza; da questi valori emerge che la percentuale di anisometropi è maggiore nel primo anno di vita, decresce nel periodo in cui avviene il processo di emmetropizzazione, per poi tornare ad aumentare durante e dopo il periodo adolescenziale (secondo Hirsch si ha il 2.5% di incidenza tra i 5 e i 7 anni, fino al 5.6% tra i 16 e i 19 anni). In altri studi apparsi in bibliografia, si riscontra un incidenza maggiore nei bambini nati prematuri rispetto a quelli nati a termine; una percentuale più alta del normale è stata riscontrata anche nei ritardati mentali ed in soggetti che presentano uno strabismo. 1.3 Fattori che provocano l insorgenza dell anisometropia Esistono numerose cause che possono portare all insorgenza di un anisometropia: a) Differente correlazione tra i componenti del sistema diottrico oculare L anisometropia deriva dal fatto che la relazione esistente tra lunghezza del bulbo e potere del sistema diottrico oculare è diversa nei due occhi; tutto ciò può essere causato da una differenza di potere della cornea e del cristallino, oppure da una diversa profondità della camera anteriore, ma è soprattutto la differenza di lunghezza assiale la maggior responsabile di questa situazione (specie per anisometropie superiore a 5.00D).

3 F. Casalboni 3 b) Di origine patologica Sono numerose le patologie che possono indurre un anisometropia, come il glaucoma infantile, i tumori orbitali o palpebrali, la ptosi palpebrale; anche le cataratte monolaterali possono esserne causa, ma lo fanno in maniera diversa in base all età di insorgenza: quelle infantili inducono un allungamento del bulbo interessato e quindi una miopia assiale, mentre nell adulto provocano una variazione di indice del cristallino e quindi un ametropia refrattiva. Tra tali patologie, da non dimenticare, vi è poi il cheratocono, specie se monolaterale o ad un diverso stadio evolutivo nei due occhi. c) Di origine chirurgica L anisometropia può essere conseguente ad un intervento chirurgico, quale l asportazione del cristallino in presenza di una cataratta monolaterale: se non viene inserita una lente intraoculare (IOL), avremo un afachia monolaterale e in conseguenza un anisometropia elevata; l applicazione della IOL potrebbe ugualmente provocare un anisometropia nel caso in cui fosse stato sbagliato il calcolo del suo potere. A tutto ciò è da aggiungere l intervento di chirurgia refrattiva mal riuscito, o eseguito per un occhio e successivamente per l altro.

4 F. Casalboni 4 2 LA VISIONE NEL SOGGETTO ANISOMETROPE Quest aspetto deve essere affrontato da tre punti di vista diversi, i quali sono spesso collegabili tra di loro: le limitazioni visive provocate dall anisometropia nelle condizioni visive abituali, il condizionamento dello sviluppo del sistema visivo in caso di l anisometropia si presenti nel periodo plastico, ed infine gli effetti visivi disturbanti indotti dalla correzione dell anisometropia con lenti oftalmiche. 2.1 Anisometropia e condizioni visive abituali A differenza dei soggetti miopi, degli ipermetropi e di quelli astigmatici, in cui è quasi sempre possibile definire un modello di comportamento visivo, per il soggetto non corretto anisometrope è praticamente impossibile immaginare la visione abituale senza conoscere il tipo di entità di ametropia che è presente nei due occhi. Se si considera, ad esempio, un anisomiopia verrebbe da pensare che il soggetto possa usare l occhio meno miope per guardare da lontano e quello più miope per guardare da vicino: se quest ultimo, però, presenta una miopia elevata, non permetterà al soggetto di leggere ad una distanza normale, quindi anche per vicino userà l occhio meno miope. Considerando poi un anisometrope corretto, dobbiamo tenere conto che le condizioni visive cambiano in base al tipo di correzione scelta: vedremo più avanti che la correzione con lenti oftalmiche induce degli effetti disturbanti che condizionano notevolmente la visione del soggetto. Per queste ragioni possiamo affermare che la visione del soggetto anisometrope dipende dal tipo di anisometropia, dalla sua entità e dal fatto che sia corretta con lenti oftalmiche o lenti a contatto. 2.2 Influenze dell anisometropia sullo sviluppo del sistema visivo Le forme di anisometropia che insorgono in giovane età, condizionano lo sviluppo del sistema visivo in termini sia di acuità visiva sia di visione binoculare. Infatti, in questi soggetti si riscontra spesso un ambliopia a volte associata ad uno strabismo, oppure, quando l anisometropia non provoca anomalie così severe, si evidenzia un processo fusionale incompleto. Purtroppo questi problemi si possono avere sia quando l anisometropia non viene corretta, sia quando viene decisa la sua compensazione mediante lenti oftalmiche: l ostacolo al normale sviluppo è rappresentato nel primo caso dalla diversa nitidezza delle immagini retiniche, mentre nel secondo caso dalla differenza delle immagini retiniche. - Anisometropia non corretta Gli effetti di questa condizione sullo sviluppo del sistema visivo, dipendono da come si caratterizza l ametropia nei due occhi.

5 F. Casalboni 5 In caso di anisometropia di bassa entità è possibile la presenza di visione binoculare, in quanto la differenza di nitidezza delle immagini retiniche non è tale da impedire la fusione sensoriale. Tuttavia la visione binoculare risultante non è perfetta, in quanto si assiste ad una riduzione della percezione stereoscopica. Se il soggetto presenta un antiametropia e i valori di ametropia lo consentono, probabilmente utilizzerà l occhio ipermetrope per la visione da lontano e quello miope per la visione da vicino; la stessa cosa può verificarsi nel caso di anisomiopia in cui l occhio meno miope è usato da lontano e quello più miope da vicino. Questi soggetti alternano la visione nei due occhi in base alle esigenze visive, quindi non sarà mai presente fusione sensoriale completa; al tempo stesso non si instaurerà un ambliopia dal momento che gli occhi partecipano alternativamente alla visione. Nel caso di un anisoipermetropia di entità medio-elevata, la visione sarà sempre a carico dell occhio meno ipermetrope in quanto, per qualsiasi distanza di fissazione, presenterà una richiesta accomodativa minore. Di conseguenza l occhio più ipermetrope sarà continuamente soppresso e probabilmente s instaurerà un ambliopia anisometropica. Da quanto detto, si può concludere che l ambliopia anisometropica è sicuramente più frequente in presenza di anisoipermetropia piuttosto che nei casi di anisomiopia. Oltre a questo, si può intuire come sia importante accorgersi prima possibile della presenza di un anisometropia, in modo da poter correggere e consentire al sistema visivo di svilupparsi regolarmente. - Anisometropia corretta Per la correzione di un anisometropia che si presenta nel periodo plastico si può ricorrere all applicazione di lenti a contatto, oppure all utilizzo di lenti oftalmiche. Teoricamente esisterebbe anche la possibilità di eseguire un intervento di chirurgia refrattiva, ma questa ipotesi non viene presa in considerazione mai in quanto l occhio deve ancora crescere e quindi il valore di ametropia deve ancora stabilizzarsi. Senza addentrarci in un argomento che esce dagli scopi del corso, possiamo affermare che la contattologia pediatrica trova nell anisometropia una delle sue maggiori ragioni di esistere; infatti, viene considerato il sistema migliore per la correzione di questo problema visivo: minimizza tutti gli effetti disturbanti derivanti dalla correzione con lenti oftalmiche e quindi consente al sistema visivo di svilupparsi senza troppe difficoltà. Al tempo stesso comporta alcuni rischi per lo stato di salute dell occhio, i quali possono essere superati grazie ad una buona collaborazione dei genitori e ad un piano di controlli frequenti. La correzione dell anisometropia con lenti oftalmiche introduce una serie di problemi che analizzeremo meglio nel paragrafo seguente; tra questi il più disturbante è sicuramente

6 F. Casalboni 6 l aniseiconia, ossia la differenza di grandezza delle immagini oculari, la quale può rendere impossibile la fusione sensoriale costringendo il sistema a sopprimere uno dei due occhi. 2.3 Effetti visivi disturbanti indotti dalla correzioni con lenti oftalmiche L utilizzo di lenti oftalmiche nella correzione dell anisometropia causa degli effetti disturbanti per la visione che sono l anisoforia ottica, la diversa richiesta accomodativa e l aniseiconia. - Anisoforia ottica Con questo termine s intende la differenza di effetto prismatico cui vanno incontro gli occhi di un anisometrope, quando guardano attraverso la periferia delle lenti oftalmiche; questo è dovuto al fatto che, essendo l effetto prismatico nominale è direttamente proporzionale alla potenza della lente (formula del Prentice: = P h/10) in caso di anisometropia ciò produrrà una differenza di effetto prismatico tanto maggiore quanto più diversa sarà la potenza delle lenti. Ne consegue che il soggetto, per ottenere visione binoculare singola, dovrà compensare questa differenza attraverso dei movimenti fusionali in modo da ruotare gli occhi di quantità diverse. Sul piano orizzontale le riserve fusionali sono piuttosto ampie e generalmente l anisoforia indotta crea solo problemi di adattamento; sul piano verticale le riserve sono limitate, per cui piccoli valori di anisoforia possono provocare disturbi astenopici se non addirittura diplopia. - Diversa richiesta accomodativa Abbiamo già visto a proposito della compensazione della presbiopia, che guardando a distanza ravvicinata attraverso delle lenti oftalmiche, la richiesta accomodativa non è pari all inverso della distanza, ma assume un valore diverso che si calcola in base alla seguente formula: Sf.Acc.=1 (1+dP) /x (1-dP) Appare chiaro che in presenza di anisometropia corretta con lenti oftalmiche, gli occhi dovrebbero accomodare di una quantità diversa per avere visione nitida ad una determinata distanza. Ciò non è possibile in quanto l innervazione del sistema accomodativo è coniugata, quindi il sistema visivo sceglierà di seguire l impulso accomodativo di un occhio lasciando l altro con un errore di focalizzazione. Questa situazione, oltre a fare in modo che i due occhi vedano in maniera diversa, potrebbe indurre dei disturbi astenopici soprattutto se venissero focalizzati alternativamente sull oggetto di sguardo.

7 F. Casalboni 7 Per superare questi problemi è necessario modificare la correzione per vicino, tenendo presente che la differenza di sforzo accomodativo deve essere compensata per valori superiori a 0.25D, situazione che si presenta quando l anisometropia supera le 3.50D. - Aniseiconia Con il termine aniseiconia s intende la situazione in cui le due immagini oculari differiscono nella forma e nella dimensione. Nella definizione si fa riferimento alle immagini oculari intendendo quelle percepite dal soggetto, le quali non necessariamente coincidono con le immagini retiniche generate dal sistema diottrico oculare: le immagini retiniche dipendono solamente dalle caratteristiche del sistema diottrico oculare, mentre le immagini oculari, oltre che da quelle retiniche, sono influenzate da meccanismi neurologici, fisiologici e psicologici che caratterizzano il cammino dell impulso nervoso dall occhio ai centri superiori. Di conseguenza l aniseiconia può essere classificata in base alla causa che la determina in: a) Ottica inerente quando dipende dal sistema diottrico oculare. b) Ottica acquisita quando scaturisce dalla correzione del vizio refrattivo attraverso sistemi ottici. c) Anatomica si verifica in assenza di un vizio refrattivo e deriva dalle caratteristiche delle strutture e dei meccanismi attraverso i quali si compie la percezione visiva; ne è un esempio l aniseiconia derivante dalla variazione di densità dei recettori retinici. Un altra suddivisione dell aniseiconia può essere fatta in funzione di come si caratterizzano le differenze delle due immagini: 1) Aniseiconia simmetrica: -OVERALL: quando le dimensioni dell immagine presentano le stesse variazioni in ogni sezione. -MERIDIONALE: quando le variazioni delle dimensioni interessano un solo meridiano. -COMPOSTA: quando le variazioni sono diverse nelle varie sezioni dell immagine. 2) Aniseiconia asimmetrica: in cui le variazioni non sono uguali nelle diverse parti del campo visivo. Il sistema visivo di solito riesce a tollerare un aniseiconia pari al 4-5 %, tuttavia il limite di tollerabilità può variare in base a: a) età del soggetto- i bambini riescono a tollerare valori di aniseiconia del 7-8%, mentre nei soggetti anziani anche piccoli valori possono rivelarsi disturbanti. b) Adattamento graduale- prescrivendo gradatamente nel tempo la correzione completa, avviene un adattamento graduale che rende tollerabile l aniseiconia indotta.

8 F. Casalboni 8 c) Caratteristiche individuali- vi possono essere dei limiti di tollerabilità nettamente diversi nelle varie persone indipendenti dalla condizione ottico-refrattiva. Quando la correzione dell anisometropia, effettuata per mezzo di occhiali o lenti a contatto, induce valori di aniseiconia significativi, la differenza di grandezza e/o di forma delle due immagini retiniche può rendere impossibile la fusione sensoriale; questo obbliga il sistema visivo a sopprimere ossia a scegliere di vedere con un occhio inibendo i segnali provenienti dal controlaterale. Il protrarsi di questa situazione può portare all insorgenza di un ambliopia monolaterale da aniseiconia.

9 F. Casalboni 9 3. ESAME DEL SOGGETTO ANISOMETROPE Dovendo esaminare un soggetto anisometrope sceglieremo la strategia d esame che più gli si addice, infatti, dovremo comportarci in modo diverso nel soggetto con visione binoculare rispetto a quello che mostra una soppressione ed un eventuale ambliopia. Perciò si cercherà di verificare quanto prima il suo stato di visione binoculare avvalendosi di quei test che ne consentono una valutazione rapida, come ad esempio il test della diplopia fisiologica per valutare la presenza di una soppressione, oppure un cover test per evidenziare uno strabismo. Qui di seguito analizzeremo i vari punti dell esame optometrico, sottolineando gli accorgimenti necessari per adattare le normali procedure d esame al soggetto anisometrope. 3.1 Anamnesi In questa fase si analizza la sintomatologia soggettiva, ossia l insieme dei problemi che il soggetto ci riferisce in risposta alle domande che noi proponiamo per capire i suoi problemi visivi. Quando ci troviamo di fronte ad un anisometrope non corretto, ci riferirà i sintomi tipici dell ametropia che i suoi occhi presentano; ed allora l anisomiope dirà di vedere male da lontano, l anisoipermetrope dirà di avere disturbi astenopici da vicino, mentre i soggetti con un occhio emmetrope possono risultare asintomatici specie se l anisometropia è medio-elevata. Anche gli antiametropi, usando un occhio per lontano e l altro per vicino, sono spesso asintomatici, grazie alla loro condizione, possono addirittura non avere problemi da vicino in età di presbiopia. I sintomi possono essere molto diversi trattando un anisometrope con visione binoculare, in cui è stata adottata la correzione con lenti oftalmiche; potrebbe riferirci dei disturbi astenopici nella visione da vicino, riconducibili all anisoforia in verticale o alla differente richiesta accomodativa nei due occhi, oppure potrebbe parlare di visione distorta degli oggetti, la quale può essere provocata dall aniseiconia. 3.2 Controlli preliminari A questo punto dell esame, dobbiamo considerare tutti i sintomi oggettivi che possono farci capire come si caratterizza lo stato refrattivo nei due occhi. Per prima cosa si rileva il visus monoculare, tenendo presente che la differenza di acuità visiva tra i due occhi rappresenta il sintomo primario dell anisometropia. Tuttavia, può capitare che un anisometrope, specie se di entità media ed in giovane età, non manifesti una differenza di acuità visiva grazie ad un diverso livello accomodativo esercitato durante la misura del visus nei due occhi. Per ulteriore conferma, si può eseguire il rilevamento del punto prossimo dell accomodazione in quanto, essendo questo parametro funzione dell ametropia, in caso di anisometropia risulterà diverso nei due occhi.

10 F. Casalboni 10 Si può anche eseguire una schiascopia comparativa facendo fissare un oggetto posizionato davanti allo schiascopio: una marcata differenza di brillanza, dimensioni e velocità del riflesso sarà indice di anisometropia. Andrebbe posta attenzione anche all aspetto esteriore dei due occhi in quanto possono considerarsi condizioni a rischio ad esempio: l esoftalmo, la ptosi palpebrale, lo strabismo etc. 3.3 Esame refrattivo oggettivo Una buona regola, che andrebbe applicata tutte le volte che si esegue la schiascopia, è quella di iniziare l esame facendo una comparazione dei riflessi nei due occhi esplorando i meridiani principali: con questo sistema si evidenzia facilmente un eventuale anisometropia, sia essa anche di tipo astigmatico. Questo esame si può svolgere mentre il soggetto guarda l ottotipo per lontano oppure, nei soggetti con scarsa collaborazione come i bambini, facendo fissare un oggetto posizionato davanti allo schiascopio: una marcata differenza di brillanza, dimensioni e velocità del riflesso sarà un indice di anisometropia. Quando poi si passa alla quantificazione dell ametropia, andrebbe applicata un altra regola generale particolarmente adatta nell anisometrope, che è quella di eseguire la schiascopia secondo la seguente modalità: 1) Si neutralizza l occhio destro mentre il sinistro fissa senza correzione. 2) Si passa a neutralizzare l occhio sinistro mentre il destro fissa attraverso la correzione trovata in schiascopia. 3) Si ricontrolla l occhio destro mentre il sinistro fissa attraverso la correzione trovata in schiascopia: se si trova una differenza di 0.50D o più si neutralizza nuovamente, poi si ricontrolla il sinistro mentre il destro guarda attraverso la nuova correzione trovata. 4) Si continua in questo modo fino a che nei passaggi successivi non si trovano differenze minori (?) di 0.25D. Questo sistema serve ad eliminare l influenza dell accomodazione sullo stato refrattivo mentre si effettua schiascopia. 3.4 Esame refrattivo soggettivo In questa fase dell esame le difficoltà cambiano in base all età del soggetto: nell adulto sono sufficienti le normali metodiche soggettive, mentre nel soggetto giovane, in cui il potere accomodativo è piuttosto elevato, può essere molto difficile riuscire a determinare esattamente il valore dell anisometropia.

11 F. Casalboni 11 Per superare questo problema la cosa migliore sarebbe la refrazione in cicloplegia, ma dal momento che è di esclusiva competenza medica, si può ricorrere alle tecniche refrattive binoculari le quali, ovviamente, possono essere usate solamente nei soggetti che hanno visione binoculare. In alcuni casi, di solito per anisometropie maggiori di 3.00D, la fusione sensoriale può essere disturbata dall aniseiconia indotta dalle lenti della cassetta di prova e ciò renderebbe impossibile l esame refrattivo binoculare: si può superare tale ostacolo applicando una lente a contatto che compensi la maggior parte dell ametropia, rifinendo poi la correzione in visione binoculare. Tra le tecniche di refrazione binoculare, la sospensione foveale risulta la meno adatta, soprattutto nel caso in cui il soggetto ha un occhio con una dominanza così forte da rifiutare l annebbiamento. Sono quindi da preferire il sistema vettografico e del setto separatore, i quali forniscono anche un controllo per la soppressione (che manca durante la sospensione foveale). 3.5 Valutazione optometrica degli effetti disturbanti indotti dalle lenti oftalmiche. Come abbiamo già detto, l entità degli effetti disturbanti da correzione oftalmica può essere determinata teoricamente; tuttavia conviene sempre eseguirne una misura diretta mediante gli opportuni test optometrici. Per misurare l anisoforia nelle varie posizioni di sguardo, si possono usare normali test di foria soggettivi; di particolare interesse è la determinazione della deviazione indotta dalla correzione nello sguardo rivolto verso il basso (tipo posizione di lettura), usando ad esempio del cilindro di Maddox associato ai prismi: il soggetto guarda attraverso le lenti della cassetta di prova (meglio usare quelle con telaio metallico, di diametro pari a 35 mm), s inserisce il cilindro di Maddox asse verticale, si pone una penna luminosa nella posizione di lettura e si misura quindi la deviazione mediante prismi. Questo test non può essere eseguito con il foroptero, in quanto impedisce l abbassamento dello sguardo, ed è consigliabile quando l anisometropia sul meridiano verticale supera 1.50 D Per valutare ed eventualmente compensare la differente richiesta di sforzo accomodativo nei due occhi, si può utilizzare il test del reticolo a croce dissociato: s inseriscono due cilindri crociati di 0.50D ad asse negativo 90, si dissocia la visione con un prisma verticale, si posiziona il reticolo a croce alla distanza di lettura, si aggiungono lenti positive fino a che il soggetto vede le linee nitide ugualmente in entrambi i reticoli; la differenza tra le due lenti equivale alla differenza di sforzo accomodativo necessario ai due occhi. Infine l aniseiconia si potrebbe misurare con degli appositi strumenti chiamati eiconometri.

12 F. Casalboni TRATTAMENTO DELL ANISOMETROPIA Il tipo di trattamento da adottare nel soggetto anisometrope dipende da tanti fattori, tra i quali l età in cui si evidenzia l anisometropia, lo stato di visione binoculare, le sue abitudini ed esigenze visive. Se ad esempio abbiamo a che fare con un bambino che presenta ambliopia anisometropica, il trattamento sarà finalizzato ad ottenere un recupero funzionale, mentre in un adulto, in cui tutto ciò non è possibile, si cercherà di ottenere un miglioramento delle condizioni di visione eliminando i problemi che ci vengono riferiti. Da ciò si intuisce come sia praticamente impossibile stabilire un criterio di comportamento che valga in tutte le situazioni, per cui affronteremo le possibilità d intervento più adatte riferendole ai vari quadri clinici. 4.1 Soggetti con ambliopia anisometropica Questa situazione si può evidenziare in soggetti di tutte le età, ma la nostra attenzione deve essere rivolta soprattutto ai bambini che non hanno ancora terminato il periodo plastico: su di loro, infatti, possono essere tentate tecniche riabilitative, ad esempio l occlusione dell occhio meno ametrope, che sono in grado di dare esiti positivi risolvendo il problema. Da non dimenticare è il fatto che l anisometropia non corretta è una delle cause più frequenti di ambliopia ed il suo trattamento effettuato dopo il periodo plastico non porta a dei risultati né in termini di acuità visiva né di collaborazione binoculare. Quindi per evitare che un anisometropia insorta nei primi anni di vita possa condizionare negativamente lo sviluppo del sistema visivo, si deve individuare il primo possibile e trattata tempestivamente. Quando si riscontra un ambliopia anisometropica in un soggetto in cui lo sviluppo del sistema visivo è già completato, i trattamenti riabilitativi risultano pressoché inutili; allora si dovrà prescrivere la correzione che risolve i sintomi del soggetto, tenendo presente che la correzione completa dell anisometropia. 4.2 Soggetti con visione binoculare normale Quando ci troviamo di fronte ad un soggetto che ha una visione binoculare normale, possiamo scegliere una delle seguenti possibilità di trattamento: - Correzione oftalmica completa La possibilità di prescrivere la correzione oftalmica completa della anisometropia è subordinata a diversi fattori, tra i quali l età risulta quello più importante. A questo riguardo vale un principio generale, secondo il quale la capacità di adattamento ai disturbi derivanti dalla correzione oftalmica diminuisce all aumentare dell età; ne consegue che i bambini generalmente si adattano molto

13 F. Casalboni 13 meglio degli adulti alla correzione completa, questa capacità è molto positiva perché impedisce l insorgenza di un ambliopia o di uno strabismo secondario all anisometropia. Gli adulti invece presentano delle difficoltà maggiori nell adattamento, il quale può richiedere un tempo maggiore: da alcuni giorni ad alcune settimane. A volte questi soggetti non riescono proprio a adattarsi a questo tipo di prescrizione, soprattutto quando presentano un occhio emmetrope ed un ametrope; tutto ciò è ricollegabile al fatto che i benefici visivi percepiti dal soggetto sono generalmente minimi o addirittura assenti, ed anzi l uso degli occhiali fa insorgere i disturbi derivanti dalla correzione, quali distorsioni della percezione spaziale, senso di confusione, mal di testa e maggior affaticamento. In questi casi, per aumentare la motivazione del soggetto, è consigliabile metterlo a conoscenza dei potenziali benefici che otterrebbe con la correzione completa, i quali possono essere sintetizzati in una normalizzazione della visione binoculare con aumento della stereopsi, ed un miglioramento nella nitidezza del campo visivo periferico relativo all occhio più ametrope. - Sottocorrezione Quando il soggetto dimostra difficoltà di adattamento alla correzione completa, è conveniente provare a ridurre la differenza fra le due lenti sottocorregendo l occhio più ametrope. Non esiste un test optometrico che indichi con precisione di quanto è necessario abbassare la lente in questione; si può avere un idea sommaria della reazione del soggetto ad una determinata correzione, facendogliela provare sull occhiale di prova: è importante far muovere il soggetto nella stanza chiedendogli se prova eventuali sensazioni di fastidio o se ha distorsioni delle immagini dell ambiente circostante. La sottocorrezione aiuta il soggetto a adattarsi ad una correzione anisometropica, perché riduce l aniseiconia e l anisoforia ottica ed inoltre riproduce parzialmente la condizione visiva abituale. Per questi motivi si può impostare il trattamento prescrivendo inizialmente una sottocorrezione, informando il soggetto che è una situazione provvisoria e, dal momento in cui verrà ben tollerata, potrà tentare di adattarsi alla correzione completa. I soggetti che sono diventati anisometropi in età avanzata a causa di una diversa variazione di indice di rifrazione del cristallino, ad esempio per un principio di cataratta monolaterale, sono forse fra i più problematici da affrontare. Infatti, la correzione dell ametropia porta al miglioramento della visione per lontano, ma riporta il soggetto ai problemi da vicino relativi alla presbiopia, i quali erano stati mascherati dalla miopia indotta dalla cataratta. - Visione alternata Nelle condizioni in cui un anisometrope adulto usa un occhio per lontano ed uno per vicino, come l antiametrope, la correzione completa porta a scarsi risultati; nel caso in cui il soggetto riferisca dei

14 F. Casalboni 14 problemi per lontano, si può prescrivere la correzione nell occhio usato per tale distanza, mentre non si corregge o si sottocorregge quello controlaterale, in modo da mantenere una sostanziale condizione di visione alternata. - Prescrizione dell occhiale per vicino Abbiamo visto in precedenza che l anisoforia ottica risulta più disturbante nelle direzioni di sguardo verticali, ed in particolare durante la lettura. In base a ciò, si può rendere necessaria le prescrizioni per vicino anche in soggetti presbiti; questi occhiali devono essere centrati per vicino al fine di minimizzare l anisoforia ottica e devono compensare la differenza di sforzo accomodativo indotto dalle lenti oftalmiche. Non tutti i soggetti vanno incontro ai problemi indotti all anisoforia, e questo dipende dalla posizione che assumono durante la lettura; possiamo riconoscere due comportamenti diversi: 1) Soggetti che compiono un abbassamento prevalente della testa, nei quali gli assi visivi passano in zone di lenti vicine al centro ottico (quindi anisoforia ridotta); 2) Soggetti che compiono un abbassamento prevalente dello sguardo, nei quali la testa viene mantenuta quasi immobile mentre gli occhi compiono una subduzione (abbassamento) che porta gli assi visivi in una zona della lente posta circa a 10 mm al di sotto del centro ottico. La differenza di effetto prismatico risulta così numericamente equivalente al valore da anisometropia presente sul meridiano verticale. Ovviamente i primi non avranno grossi problemi durante la lettura, mentre gli altri potranno avere disturbi astenopici o diplopia fintanto che non impareranno ad abbassare lo sguardo per vicino. Il problema non si risolve nel soggetto presbite che vuole adoperare lenti bifocali o multifocali in presenza di un anisometropia maggiore di ,00 D: con queste lenti non è possibile abbassare la testa ed allora l anisoforia risultante potrebbe impedire il corretto funzionamento di tali lenti. - Lenti a contatto Sicuramente l applicazione di lenti a contatto rappresenta la scelta elettiva per la correzione dell anisometropia sia nel bambino che nell adulto o nell anziano. È il metodo migliore per minimizzare i problemi di aniseiconia e di anisoforia e, quando non ci sono controindicazioni all applicazione, dovrebbe essere sempre consigliato all anisometrope.

15 F. Casalboni 15 Bibliografia: Amos J.F. Diagnosis and management in vision care; Butterworth-Heinemann, 1987 Grosvenor T., Flom M. C. Refractive Anomalies; Butterworth-Heinemann, 1991 Bennet A.G., Rabbetts R.B. Clinical Visual Optics, 2 nd Edition; Butterworth-Heinemann, 1991 Eskridge J.B, Amos J.F., Bartlett J.D. Clinical Procedures in Optometry; Lippincott, 1991 Keirl A., Christie C. Clinical Optics and Refraction; Butterworth-Heinemann, 2007 Jalie M. Ophthalmic Lenses and Dispensing 3 rd Edition; Butterworth-Heinemann, 2008

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