FEMTOCCHIALI. Relazione presentata il 16/92011 a Torino. La refrazione in rapporto alla MO ed alla VB. Ortottiste Cavuoti - Vanni

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1 FEMTOCCHIALI Relazione presentata il 16/92011 a Torino La refrazione in rapporto alla MO ed alla VB. Ortottiste Cavuoti - Vanni

2 Visione binoculare normale Meccanismo corticale che consente di vedere una sola immagine e di avere stereopsi (profondità).

3 Rapporto tra V.B. e M.O. Grazie alla fusione sensoriale e motoria, l allineamento degli assi visivi consente che sulle fovee cadano immagini corrispondenti.

4 Vergenze Fusionali Servono al mantenimento della FUSIONE MOTORIA. Si distinguono in: - VERGENZA VERTICALE FUSIONALE (debole) - DIVERGENZA FUSIONALE (quando un oggetto si allontana) - CONVERGENZA FUSIONALE (quando un oggetto si avvicina) La VERGENZA FUSIONALE si basa sulla VISIONE BINOCULARE (occludendo un occhio essa viene meno). AMPIEZZA DELLA VERGENZA FUSIONALE E la capacità di utilizzare la FUSIONE MOTORIA per riallineare gli occhi dopo una deviazione indotta.

5 Rapporto AC/A Ad un elevato rapporto AC/A, ad esempio in caso di ipermetropia elevata, una accomodazione superiore al normale si accompagna una convergenza accomodativa in eccesso rispetto al bisogno, per cui si potrà avere una ESOFORIA e/o una ESOTROPIA. Pertanto in caso di correzione ottica si tenderà a: - ipocorreggere le exodeviazioni - ipercorreggere le esodeviazioni, tenendo in considerazione che le ipercorrezioni sono meglio tollerate dai bambini.

6 Ciclopegia L effetto midriatico del farmaco compare prima e dura più a lungo rispetto all effetto del cicloplegico, per cui la presenza di midriasi non sempre è indice di cicloplegia. A breve durata di azione. A lunga durata di azione.

7 Breve durata d azione Cicloplentolato 1% 2 volte in ciascun occhio a distanza di 10 eseguendo l esame della refrazione dopo 20 dall ultima instillazione. Brucia. Possibili allucinazioni prima dei 5 anni (antidoto: caffè). Tropicamide 1% 4 volte in ciascun occhio a distanza di 5 eseguendo l esame della refrazione dopo 10 dall ultima instillazione. Brucia. Ottimo effetto midriatico. Meno efficace sul tono accomodativo. 7

8 Lunga durata d azione Atropina 0.5% 3 volte al giorno per 3/5 giorni prima della visita. Non brucia. Viene messo a casa dai genitori, quindi l oculista non viene visto come un torturatore dal bimbo. Ottimo effetto sul tono accomodativo. L effetto cicloplegico dura per alcuni giorni: essenziale per correzioni massime in cicloplegia o in casi di spasmo accomodativo (raccomandare all ottico di fare gli occhiali nell arco di 1-2 giorni). 8

9 Ipermetropia IPERMETROPIA TOTALE LATENTE MANIFESTA (in cicloplegia) Facoltativa Assoluta 9

10 Allineamento Oculare Normale Ortotropia Entrambi gli occhi sono allineati. L allineamento è mantenuto in tutte le posizioni di sguardo. Le immagini cadono su entrambe le fovee. La stimolazione bifoveale permette la fusione binoculare, quindi si ha Visione Binoculare e Stereopsi.

11 Disallineamento Oculare Eterotropia / Strabismo Manifesto Gli occhi non sono allineati. L immagine dell occhio deviato non cade sulla fovea ma su un punto retinico. Il paziente fissa con un occhio per volta. Assenza di FUSIONE BINOCULARE - Assenza di VB. - Assenza di Stereopsi.

12 Strabismo Latente e Manifesto ETEROFORIA: deviazione latente degli assi visivi (evidente in caso di interruzione della V.B.). ETEROTROPIA: deviazione manifesta degli assi visivi (sempre evidente).

13 Lo Strabismo può essere: ORIZZONTALE Convergente = Esotropia Divergente = Exotropia VERTICALE In alto = Ipertropia In basso = Ipotropia TORSIONALE Ciclorotatorio = Inciclotropia - Exciclotropia

14 Diplopia e Confusione Diplopia: il paziente vede 2 immagini dello stesso oggetto (una cade sulla fovea dell occhio fissante, l altra su un punto extrafoveale dell occhio deviato). Confusione: il paziente vede 2 immagini sovrapposte di oggetti diversi (sulle fovee cadono le immagini di due diversi oggetti).

15 Soppressione Meccanismo corticale anti-diplopia e confusione che nell infanzia fa sì che il cervello cancelli le immagini provenienti dall occhio deviato. Binoculare. Reversibile se si occlude l occhio fissante.

16 Ambliopia Deficit nel processo di maturazione delle cellule corticali occipitali (Huber e Wiesel) da anomala stimolazione visiva che si ha nel primo quinquennio di vita. Deficit della visione monoculare o binoculare che persiste in assenza di alterazioni organiche oculari. Reversibile in toto o in parte se trattata entro l età ortottica.

17 AMBLIOPIA STRABICA esotropia congenita essenziale infantile esotropia accomodativa exotropia congenita (rara) exotropia intermittente (raramente associata ad ambliopia). AMBLIOPIA DA AMETROPIE ELEVATE ametropie elevate anisometropia AMBLIOPIA DA DEPRIVAZIONE VISIVA ptosi infantile cataratta congenita opacità corneali infantili

18 Trattamento dell AMBLIOPIA L Ambliopia può essere trattata con efficacia solo nel primo quinquennio di vita. Prima di iniziare la terapia specifica dell Ambliopia è necessario: eliminare ogni anomalia oculare che possa compromettere la qualità della visione. Es: Cataratta Congenita Ptosi Palpebrale Opacità Corneali Schiascopia/Autorefrattometria in midriasi cicloplegica per la correzione di eventuali vizi refrattivi.

19 Occlusione TOTALE (deprivazione visiva completa). PARZIALE (riduzione in vario grado dell acutezza visiva). FULL-TIME: l occhio viene deprivato di ogni forma di visione per tutto il giorno. L occlusione viene generalmente alternata nei due occhi con modalità diverse a secondo dei casi. E il metodo più efficace per il trattamento dell Ambliopia Strabica.

20 primario dell Ambliopia. - in pazienti con Strabismo costante ogni volta che le circostanze precludano un occlusione Full-Time. - in soggetti già sottoposti a trattamento primario fulltime, come terapia. di mantenimento. - in soggetti orto-tropici in cui esiste una labile binocularità. MATERIALI : Patch/cerotto/occlusore che aderisce alla pelle. Bende elastiche. Ventose o adesivi montati su occhiali. Settori. 20

21 Penalizzazione Sistema in grado di offuscare l immagine dell occhio non ambliope. Cicloplegia dell occhio non ambliope con Atropina ( 1 goccia al mattino). Filtri calibrati (tipo Bangerter) da applicare sulla lente. Lente con potere in grado di provocare un annebbiamento visivo per lontano o per vicino. VANTAGGI: - Esteticamente più accettabili. - Non irritano la pelle. - L offuscamento non preclude una possibile collaborazione binoculare ( quando gli occhi sono allineati la fusione periferica può continuare ad essere esercitata). SVANTAGGI: - Reazioni tossiche ai cicloplegici. - Difficoltà di instillazione su piccoli pazienti. - Offuscamento non in grado di ridurre sufficientemente la visione dell occhio non ambliope.

22 CONTROLLI E PREVENZIONI DELLE RECIDIVE Follow-up ravvicinato in caso di: Occlusione full-time per evitare di indurre Ambliopia nell occhio dominante Penalizzazione con Atropina. Follow-up a termine del trattamento primario per Ambliopia per evitare il ripristinarsi della stessa (rischio del 50%). 22

23 Ricordare ai genitori che i vizi di refrazione e la maggior parte delle alterazioni della MOE sono ereditari, quindi nel caso siano presenti in famiglia, fare visitare i bimbi nella prima infanzia. 23

24 Strabismi Comitanti Si intendono quelle forme di deviazione in cui l angolo formato dai due assi visivi rimane invariato in qualunque posizione di sguardo, a qualsiasi distanza di osservazione e qualunque sia l occhio fissante.

25 Strabismi Convergenti ESODEVIAZIONI 1) ESOTROPIA ESSENZIALE INFANTILE 2) ESOTROPIA ACCOMODATIVA - REFRATTIVA PURA - NON REFRATTIVA - PARZIALMENTE ACCOMODATIVA 3) ESOTROPIA ACQUISITA (di base non accomodativa) 4) MICROSTRABISMO (Sindrome da monofissazione) 5) ESOTROPIA SENSORIALE 6) ESOTROPIA DA INSUFFICIENZA DI DIVERGENZA 7) ESOFORIA-ESOTROPIA INTERMITTENTE

26 Esotropia Accomodativa REFRATTIVA PURA - ipermetropia non corretta maggiore di 2D. - divergenza fusionale insufficiente. Trattamento: - correzione totale del difetto dopo cicloplegia. - trattamento antiambliopia.

27 NON REFRATTIVA a) con elevato rapporto AC/A. -Ortotropia lontano ET>15 vicino. ipermetropi/miopi/emmetropi. -Presente in Trattamento: -correzione del difetto dopo cicloplegia. -lenti bifocali solo se c è recupero di una visione stereoscopica per vicino. b) con eccesso di convergenza ipoaccomodativo. -rapporto AC/A normale. -grande angolo per vicino. Trattamento: -chirurgico.

28 PARZIALMENTE ACCOMODATIVA -la correzione ipermetropica non riduce totalmente l angolo di deviazione. -Esotropia per lontano con correzione > di 10Δ. -insorgenza precoce. -Ambliopia. -C.R.A. Trattamento: -correzione refrattiva dopo cicloplegia. -trattamento dell Ambliopia. -intervento chirurgico.

29 Esotropia Concomitante Associata a Miopia Ci sono poi forme di esotropia dove invece la miopia pare essere coinvolta nella patogenesi dello strabismo stesso. Queste sono rappresentate: -dall esotropia infantile da miopia elevata non corretta e punto remoto di accomodazione posto a una distanza molto prossima al paziente. -dall esotropia concomitante di Bielschowsky. -dall esotropia del miope elevato che in alcuni casi può assumere la forma estrema di Sindrome dell occhio pesante (heavy eye syndrome) caratterizzata dalla deviazione di un occhio in estrema adduzione e infraduzione. L esotropia infantile da miopia elevata non corretta va trattata non chirurgicamente ma con la prescrizione dell occhiale correttivo. Recentemente è stato ipotizzato che alla base dell esotropia di Bielschowsky vi possa essere una disfunzione accomodativa ed è stata proposta una terapia medica basata sull atropinizzazione del paziente al posto dell intervento chirurgico.

30 Esotropia da scompenso di Esoforia Se si interrompe la fusione sensoriale a causa di condizioni debilitanti o occlusione prolungata di un occhio un Esoforia può scompensarsi in Esotropia. 1^ fase Strabismo intermittente (chiusura di un occhio). 2^ fase Strabismo continuo. Caratteristiche: Poichè la visione binoculare è presente prima che lo strabismo si scompensi, se il trattamento è tempestivo ci sono buone possibilità di ripristino della V.B. Trattamento: Correggere totalmente il vizio di refrazione. Prismi (tentativo). Intervento chirurgico.

31 Esotropia Intermittente Si instaura una dualità di situazione sensoriale binoculare: OO dritti = binocularità normale. OO deviati = C.R.A. e/o soppressione. Vi è il rischio che si trasformi in una Esotropia costante con perdita della V.B., specie perché la divergenza fusionale è assai meno efficace della convergenza. Insorgenza precoce/congenita. Deviazione intermittente. Pazienti asintomatici. Terapia: Reinstaurare al più presto il parallelismo degli assi visivi. Correzione dei vizi di refrazione. Chirurgia.

32 Microesotropia Strabismo convergente a piccolo angolo, esteticamente poco apprezzabile, quindi insidioso perchè non riconosciuto precocemente. Fonte di perdita della V.B. e di ambliopie a volte gravi. Sempre presente in caso di anisometropie elevate (quindi causa di ambliopia). Trattamento: Correzione dei vizi di refrazione (eventualmente l.ac.). Occlusione. Chirurgia in caso di scompenso. 32

33 PSEUDOSTRABISMO Particolare importanza ha il riconoscimento di pseudostrabismi, cioè deviazioni solo apparenti, dovute a varianti anatomiche, quali: angolo k positivo o negativo, ipertelorismo, epicanto, aumentata distanza intercantale, pseudo- o pro-ptosi ecc. 33

34 Exotropie Exodeviazioni EXOTROPIA CONGENITA forma rara EXOTROPIA SENSORIALE EXOTROPIA DA DEFICIT DEL III nc EXOTROPIA DA MICROSTRABISMO SCOMPENSATO EXOTROPIA INTERMITTENTE

35 Exotropia Intermittente Exoforia ad ampio angolo controllata per la maggior parte del tempo dalla CONVERGENZA FUSIONALE. A periodi di controllo della deviazione (si usufruisce di una visione binoculare normale presente) si alternano periodi di deviazione manifesta (sopprime l immagine dell occhio deviato). Chiusura di un occhio in un luogo con tanta luce (l abbagliamento agisce come elemento dissociante). Trattamento: - Occlusione (ridurre gli stimoli soppressivi e conservare la stereopsi fino all eventuale chirurgia). - Ipercorrezione negativa o ipocorrezione positiva per indurre stimoli accomodativi. - La correzione non chirurgica (lenti o prismi) non è molto efficace. - Chirurgia.

36 Exotropia da scompenso di una Exoforia Forma sintomatica per eccellenza (disturbi astenopeici). I disturbi si rilevano in età scolastica. Quando si scompensa l Exoforia si ha diplopia (chiusura di un occhio). Trattamento: Correzione dei vizi di refrazione. Prismi. Chirurgia.

37 Exoforia La deviazione è mantenuta latente dalla vergenze fusionali. L entità della deviazione può essere > pl >pv o rimanere uguale alle diverse distanze di fissazione e può variare da 5 a 30 Δ. Segni e Sintomi: -disturbi astenopeici. -diplopia ( maggiore il disturbo per vicino che per lontano). Trattamento: -correzione dei difetti refrattivi. -correzione prismatica (se la deviazione tende a scompensarsi solo pl o pv). Nelle exodeviazioni vanno corretti: -tutti i gradi di miopia. -di astigmatismo. -l anisometropia. -le ipermetropie > 2D.

38 Strabismi Incomitanti Presentano un angolo di deviazione che varia nelle diverse posizioni di sguardo ed è maggiore nel campo d azione del muscolo paretico. Si presentano soprattutto nell adulto. PARALITICI SINDROMI PARTICOLARI

39 Paralitici Deficit totale o parziale di uno o più muscoli oculomotori in seguito a lesione: Nervosa: malattie infiammatorie, demielinizzanti, circolatorie, neoplastiche, traumi, forme a frigore. Muscolare: miotonie, miastenia, distrofia muscolare progressiva.

40 Sintomi e segni nell adulto Diplopia Confusione Vertigini Difficoltà di orientamento P.A.C.

41 Terapia Prismi. Tossina botulinica. Chirurgia (non deve essere attuata nei casi acquisiti prima del sesto mese dall insorgenza del deficit).

42 Sindromi particolari Sindromi (Duane, Brown, Moebius, fibrosi muscolare congenita, oftalmoplegia tiroidea ecc.) caratterizzate da anomalie innervazionali o anatomiche congenite o conseguenti a patologie. Sindromi alfabetiche (A, V, X, Y), cioè condizioni in cui la deviazione orizzontale. varia a seconda delle posizioni di sguardo in alto o in basso.

43 Terapia Chirurgica (soprattutto nelle forme infantili per prevenire ambliopia e P.A.C.). Prismatica.

44 Diplopia=>Prismi/Press-ON Le correzioni prismatiche devono: eliminare la diplopia almeno nella posizione primaria di sguardo. ridurre o eliminare la P.A.C. impedire l'instaurarsi di contratture muscolari secondarie. 1 = 0,57 1 = 1,75

45 PRISMI PIANI utili per la DIAGNOSI => lenti di prova (cassetta lenti). => barre prismatiche ( da 2 a 25 ). PRISMI CON SUPERFICI CURVE impiegati per il TRATTAMENTO => montati sugli occhiali.

46 LENTI PRISMATICHE: lenti con forte differenza di spessore. pesanti e antiestetiche. se di potere elevato è consigliabile usare prismi di tipo Fresnel o Press-ON. Press-ON: sono costituiti da sottili lamine di materiale plastico molto flessibile di cui una superficie è piana e l'altra porta impresse delle striscie di prismi della larghezza di 1-1,5 mm. La superficie piana viene fatta aderire alla superficie delle lenti degli occhiali. I prismi Press-ON presentano l'inconveniente di produrre una diminuzione del visus molto più accentuata dei prismi convenzionali.

47 Il prisma viene prescritto: - con la base opportunamente orientata (la direzione è opposta alla deviazione presente). - nel caso di deviazione orizzontale e verticale i prismi possono essere prescritti a base obliqua. - il potere del prisma è quello minimo che consente una V.B., nel caso sia presente, sfruttando le ampiezze fusionali residue (margine di attività della fusione motoria) o che annulli la diplopia nel caso in cui non sia presente la V.B. - la correzione del prisma va posta sull'occhio paretico ma se di potere elevato va suddivisa su entrambi gli occhi.

48 Torcicolli Oculari (P.A.C.) Diagnosi: Visita fisiatrica per escludere eziologia ortopedica. Visita ortottica per accertare anomalie della M.O. Visita oculistica per correggere i vizi refrattivi. P.A.C. ASSUNTA PER OTTENERE LA V.B. - deviazioni oculari orizzontali e verticali incomitanti. - blow-out orbitario. - Sindromi Alfabetiche nelle Eso- ed Exo-deviazioni.

49 PAC ASSUNTA PER MIGLIORARE L'ACUITÁ VISIVA - nistagmo. - ptosi palpebrali. - anomalie perimetriche - vizi di refrazione non corretti o non adeguatamente corretti: astigmatismo non corretto o errore nella prescrizione dell'asse di lenti cilindriche; il paziente inclina la testa alla ricerca dell'asse più idoneo. prismi verticali mal inseriti nelle lenti progressive.

50 e, raramente: ipermetropie ipercorrette, torcicollo assunto per usare la porzione periferica della lente con meno potere rifrangente oppure per guardare fuori dalla lente. miopie ipocorrette; torcicollo assunto per usare la parte periferica della lente con più potere rifrangente e dunque migliore acuità visiva. lenti bifocali non ben centrate.

51 Conseguenze della P.A.C. Instaurarsi di contratture muscolari Disturbi S.T.P. (Sistema-Tonico-Posturale) Cefalee Nausea Vertigini Terapia: Correzione del vizio refrattivo Prismi Chirurgia

52 Segni e Sintomi: Disturbi Astenopeici cefalea, stanchezza visiva, dolore perioculare, bruciore, lacrimazione, fotofobia, aggrottamento delle sopracciglia, diplopia intermittente. Cause: portatori di disturbi refrattivi misconosciuti o non adeguatamente corretti. pazienti con problemi della M.O. e V.B., forie scompensate. deficit di convergenza scarsa ampiezza fusionale.

53 Il rischio aumenta maggiormente se tali pazienti lavorano al VDT. Visione ravvicinata (40-50cm). Impegno protratto; la sollecitazione protratta per molte ore al giorno dei meccanismo di accomodazione e convergenza per vicino può comportare affaticamento. Impegno statico; difficilmente nell'arco della giornata varia la distanza di fissazione. Concentrazione visiva prolungata: diminuito ammiccamento, alterazione BUT, sintomi da insufficienza lacrimale relativa.

54 Influenze negative Un vizio di refrazione non corretto può essere alla base di importanti alterazioni della M.O. o della V.B. Insorgenza di : Ambliopia. Strabismo e perdita della V.B. Disturbi astenopeici. P.A.C. e torcicolli oculari. Inefficace terapia anti-ambliopica.

55 Influenze positive Un vizio di refrazione ben corretto può avere ruolo essenziale nella terapia di: Ambliopia. Strabismo. Disturbi astenopeici. P.A.C. e torcicolli oculari.

56 Se non sono presenti eteroforie o disturbi astenopeici possono essere non corrette ipermetropie anche fino a 2 D. In caso di ambliopia da ipermetropia elevata correggere tutto il vizio refrattivo (una ipocorrezione può causare strabismo). In caso di esoforie è importante correggere tutta l ipermetropia manifesta controllando nel tempo che non avvenga un rilascio del tono accomodativo; in tal caso aumentare la correzione. 56

57 In caso di esotropie è importante correggere tutta l ipermetropia manifesta controllando nel tempo che non avvenga un rilascio del tono accomodativo; in tal caso aumentare la correzione. Se alto AC/A bifocali a metà lente solo se danno ortotropia per lontano e vicino. Se anisometropia o antimetropia elevate, afachia valutare l uso di l.ac. anche molto precocemente. 57

58 In caso di exoforie o exotropie è possibile secondo i casi non correggere anche D di ipermetropia (o ipercorreggere della stessa entità una miopia) per stimolare la convergenza fusionale ed indurre uno spasmo accomodativo. L astigmatismo va sempre corretto interamente. 58

59 Quando visitare un bambino? 1 giorno di vita (escludere patologie malformative). Tra gli 8 ed i 10 mesi. A 3-3,5 anni (primo visus). Controllo pre-scolare. Se vizi di refrazione elevati, strabismo, patologie ereditarie (retinoblastoma, cataratta congenita, glaucoma congenito ecc.) controlli più ravvicinati a seconda dei protocolli previsti. 59

60 E gli Occhiali? Leggeri. Lambire il sopracciglio. Proporzionati al viso. Se cyl > 1 d forma leggermente irregolare. Non devono scendere sul naso (elastici). Se bifocali a metà lente.

61 Lo strabismo di Venere esiste? 61

62 Lo strabismo di Venere non esiste. Grazie 62

63 Lo strabismo di Venere non esiste. Grazie 63