Multidisciplinarietà e programmi di oncologia geriatrica

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1 Multidisciplinarietà e programmi di oncologia geriatrica La multidisciplinarietà in Oncologia è una strategia di lavoro ormai consolidata all'interno delle diverse tematiche oncologiche, proprio nell'ottica che la decisione finale di un programma di cure può, dalle diverse professionalità, ottenere il meglio per il paziente. Il paziente anziano è attualmente sempre più presente nelle nostre realtà quotidiane oncologiche, a fronte tuttavia di poche certezze scientifiche provenienti dagli studi clinici. Pertanto la difficoltà di proporre in modo responsabile percorsi più o meno terapeutici, deve necessariamente passare e interagire con coloro che hanno l'anziano al centro della loro principale attività: i Geriatri. In questa direzione, da anni un Oncologo Medico, cresciuto prima all'istituto Nazionale Tumori di Milano e poi trasferitosi in altre realtà prestigiose Italiane, il prof. Silvio Monfardini, sta incessantemente favorendo un lavoro interattivo con la Geriatria, arrivando a delineare uno spazio Onco-Geriatrico, riconosciuto attualmente in tutte le comunità scientifiche mondiali. Ma cosa ha fatto capire l'importanza di questa collaborazione? Nel lontano 1995, ad Aviano una paziente si presenta con diagnosi di Linfoma B a grandi cellule, localizzato alla tonsilla (slide 1). Alla stessa viene esposta la possibilità e il tipo di cura, si ottengono i consensi necessari e poi la paziente esce dall'ambulatorio. Succede però che la paziente non torna. Cos'era successo? Facendo le opportune verifiche si giunse a capire (slide 2) che la paziente non aveva inteso nulla, non ci sentiva e vedeva poco ma soprattutto, era preoccupata per il figlio che perdeva ore di lavoro. Non era stata valutata dal punto geriatrico. Questo evento fece capire (slide 3) che una valutazione funzionale avrebbe chiarito l'aspetto visivo, uditivo, cognitivo, ma anche se la famiglia poteva dare o meno un sostegno, se la paziente sarebbe riuscita ad assumere in modo corretto le cure domiciliari oppure non era in grado di parlare al telefono con un operatore sanitario. 1

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3 Multidisciplinarietà e programmi di oncologia geriatrica Un altro esempio si riferisce ad una donna di 74 anni operata (slide 4) di carcinoma del colon, in stadio 3 B. Il medico di famiglia ci informa che la donna soffre di morbo di Alzheimer e che il marito non è in grado di portarla in ospedale per ulteriori cure. L'immediata conclusione degli Oncologi fu di non proporla per la terapia adiuvante. La paziente fu allora proposta ai colleghi geriatri, i quali evidenziarono che il morbo di Alzheimer era appena accennato e che ella poteva essere ospitata presso una RSA per il periodo di cure necessarie. Questo cambiò le conclusioni degli oncologi e la paziente fu sottoposta a terapia medica adiuvante. Quale insegnamento si può dedurre da questi riscontri: che i geriatri hanno una conoscenza maggiore su ciò che sono le comorbidità dell'anziano oncologico con relative loro soluzioni terapeutiche e inoltre hanno le possibilità di gestione sociale delle problematiche (slide 5) di carattere familiare. Sono in grado cioè di prevenire possibili momenti di facile vulnerabilità, programmare una riabilitazione, anche domiciliare, ridurre una inappropriata somministrazione di farmaci e soprattutto stimare un attesa di vita, indipendentemente dal tumore (slide 6). 3

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5 Multidisciplinarietà e programmi di oncologia geriatrica Da queste considerazioni giungiamo pertanto a definire un'orchestra rappresentata dal Team multidisciplinare che ruota attorno all'anziano e, quindi, oltre al Geriatra e all'oncologo, altre figure e servizi intervengono in quest ottica: medico di famiglia, riabilitatore, farmacista, nutrizionista, cure palliative, servizi sociali (slide 7). Le prime esperienze multidisciplinari di Oncologia e Geriatrica iniziano negli Stati Uniti, con il gruppo di Balducci (Tampa) (slide 8), in cui si prevedeva che la valutazione venisse fatta da un'infermiera e i pazienti fossero ricoverati in ambienti dedicati con disponibilità delle figure di: infermieri, medici, dietologi, riabilitatori, farmacisti e assistenti sociali. Settimanalmente si svolgevano le riunioni per valutare i singoli casi. Un'altra realtà era ed è il gruppo di Chicago (Rochester), in cui vengono fatte valutazioni preliminari sia sul percorso chirurgico sia su quello oncologico adiuvante, valutandone i rischi e i benefici di più opzioni terapeutiche (slide 9). 5

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7 Multidisciplinarietà e programmi di oncologia geriatrica In Europa la nazione più organizzata e considerata leader, è la Francia. Questo perché nel programma sanitario nazionale Oncologia e Geriatria sono considerate delle priorità. Lo scopo è di favorire la collaborazione tra le due aree mediche, formare personale medico dedicato e sviluppare programmi di ricerca in questo campo (slide 10). Da un primo passo di organizzazione virtuale (National Cancer Institute - INCA), si sono concretizzate sul territorio francese almeno 15 unità di onco-geriatria (slide 11). Da queste esperienze (slide 12) sono tuttavia emerse diverse modalità operative, c'è stato un impulso alle valutazioni geriatriche e soprattutto una ricerca di strumenti di valutazione più rapidi, come il G8, poi ultimamente adottato anche negli studi dell'eortc. Inoltre, programmi di training sono stati sviluppati a livello universitario, pur in prevalenza geriatrico, e le diverse esperienze sono poi state proposte agli ospedali generali. 7

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10 Multidisciplinarietà e programmi di oncologia geriatrica A livello Europeo (slide 13) l'organizzazione assume una condizione soddisfacente in alcuni paesi come Belgio, Olanda, Norvegia e Svizzera, mentre in Italia, pur essendoci una dozzina di realtà onco-geriatriche, la collaborazione con i geriatri è ancora insoddisfacente. Il resto dell'europa è assai impreparato su queste tematiche. Il ruolo del Geriatra sta cambiando: prima (slide 14) erano presenti solo in centri specifici e affrontavano situazioni acute, ora invece sono presenti in diversi setting clinici e collaborano con altri specialisti, come per esempio in reparti di ortopedia, per valutare anziani con fratture traumatiche o osteoporotiche. Pertanto il Geriatra vorremmo che fosse presente nelle diverse situazioni oncologiche cliniche, chirurgiche o mediche e partecipasse al follow-up. Ma perché risulta difficile l'interazione tra geriatri e oncologi? Certamente l'ultra specializzazione oncologica (slide 15), soprattutto in istituti di ricerca, ha portato l'oncologia ad organizzarsi in gruppi che lavorano specificatamente solo sui tumori mammari, oppure gastro-enterici o polmonari, determinando maggiori difficoltà interattive fra le due professionalità. Da qui maggior difficoltà, ad esempio: un paziente anziano con tumore polmonare (slide 16) ai fini di un trattamento, potrebbe interessare all'oncologo solo se fumatore o meno, per una eventuale target therapy, e quindi, perché consultare un geriatra? 10

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12 Una modulazione è quanto mai necessaria nell'impostare l'approccio con il paziente anziano e la sua malattia, valutando il caso in una dimensione più ampia (slide 17): tipo di tumore, fase del trattamento, iniziale o avanzato, follow-up, supporto. La SIOG (Società Internazionale Onco Geriatrica) ha molto contribuito a definire questo percorso, attraverso incontri annuali (slide 18) e riviste specifiche onco geriatriche, con formazione di task force orientate a definire linee guida appropriate. Anche in Italia (slide 19) è stato creato da Monfardini un corso di formazione a Treviso con l'obiettivo di trasferire ai geriatri parte dell'oncologia clinica e viceversa agli oncologi parte della clinica geriatrica e, insieme, discutere di casi clinici. 12

13 Abbiamo pertanto portato gli oncologi in geriatria (slide 20) ottenendo un vantaggio in quanto potevamo avere una valutazione immediata del paziente e questo ci consentiva di offrire il meglio del trattamento in funzione delle sue condizioni funzionali. Anche per quanto riguarda i lungo sopravviventi (slide 21), gli oncologi sono abituati a guardare solo l'aspetto oncologico mentre il geriatra è abituato a vedere il paziente anziano nel suo insieme, evidenziando le diverse comorbidità che potrebbero cambiare i timing del follow-up. A tale proposito uno studio effettuato su pazienti urologici (rene, vescica, prostata) sottoposti a chirurgia o radioterapia, affrontò anche la valutazione geriatrica che dimostrò un 20% di pazienti fragili e 38% di pazienti vulnerabili (slide 22). Quindi cosa fare (slide 23) per favorire lo sviluppo di programmi onco geriatrici? Monfardini sostiene la necessità di individuare spazi onco-geriatrici dedicati e sostiene quanto la ricerca sia di importanza fondamentale in questo settore (slide 24). Infatti in Francia le diverse realtà onco-geriatriche hanno iniziato svariati studi nei quali è stata aumentata notevolmente la presenza di anziani (slide 25). 13

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15 In conclusione L'anziano oncologico necessita, in primis, per definire un programma terapeutico, di un approccio di tipo onco-geriatrico, seguito da un insieme di altre figure professionali, in grado di poter evidenziare le diverse problematiche che spesso accompagnano l'anziano. Questo è tanto più importante quanto lo sono gli obiettivi principali della cura al paziente, in cui accanto alla terapia oncologica, laddove possibile, si deve comunque sempre salvaguardare la qualità di vita, evitando di generare nuove possibili problematiche legate alle tossicità delle cure. Lo sviluppo quindi delle realtà onco-geriatriche è auspicabile, per favorire la sensibilizzazione di questa tematica e soprattutto per implementare attraverso la ricerca, le conoscenze in campo oncogeriatrico. BIBLIOGRAFIA: Monfardini S et al, ASCO Proceedings 1996, Eur J Cancer 2002 Magnuson A, Dale W and Mohile S, Curr Geriatr Rep 2014 Balducci L, Extermann M, Senior Adult Oncology Program The French National Cancer Institute (INCA) and the development of 15 «Pilote Units of Geriatric Oncology» (2006) JM Brechot et al, In Cancer and Aging. From Bench to Clinic. Ed by M. Extermann, 2013 Brechot J M et al, in Cancer and Aging Ed by Extermann M, 2013 Soubeyran P, J Ger Oncol 2013 Monfardini S, J Ger Oncol 2013 S. Monfardini, G Giordano, PL Gnocchi, G Galetti, R Sandri, Letter to the Editor, Annals of Oncology Jan 2011 Rowland J and Bellizzi K, J ClinOncol.2014 Monfardini S Elderly Task Force, Bruxelles March