Domanda di Qualifica al Portale Acquisti

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1 Domanda di Qualifica al Portale Acquisti Domanda di Qualifica Il sottoscritto LEONARDO PUCCI nato/a a CAPENA ROMA il 27/05/1954, nella sua qualità di Titolare / Rappresentante legale, autorizzato a rappresentare legalmente il seguente soggetto: SINERGIE SOC.COOP., ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all'art. 76 del D.P.R. 445/2000, rimette i dati di seguito riportati al fine dell'inserimento ovvero dell'aggiornamento della propria posizione anagrafica e di qualifica nell'elenco dei potenziali fornitori di ACEA SpA. Categoria Merceologica per cui si richiede la qualifica: - G / Facchinaggio Dati Anagrafici: Generali Attenzione: la sola compilazione del questionario Dati Aziendali non abilita l iscrizione a nessun Albo Acea. Per sottomettere la domanda di qualifica alle Categorie merceologiche attive, dopo aver compilato il seguente questionario "Dati Aziendali", procedere con la compilazione dei questionari dedicati alle Categorie Merceologiche per la quali si intende richiedere la qualificazione. Ragione Sociale / Cognome Nome Professionista SINERGIE SOC.COOP. Partita IVA Italiana o Estera Italiana Partita IVA italiana / Codice Fiscale IT Tipologia Operatore Economico Impresa Forma societaria Società cooperativa Forma giuridica - Società cooperativa Cooperativa Anno di fondazione (aaaa) 2002 E' in possesso di un codice fiscale? Sì Inserire codice fiscale Sono presenti Procuratori non risultanti in CCIAA? No Sede di iscrizione della camera di commercio ROMA Numero di iscrizione della camera di commercio Data di registrazione presso la camera di commercio 13/05/2002 (gg/mm/aaaa) L'Operatore Economico ha sede legale in Italia? SI Indirizzo della sede legale Via Traversa del Grillo 45 Capena/Roma Numero civico sede legale 45 CAP sede legale La sede legale coincide con l'indirizzo per la Sì corrispondenza? Eventuale sede operativa in Italia Sì La sede operativa risulta in CCIAA? Sì Indirizzo della sede operativa Via Traversa del Grillo 45 Capena ROMA Numero civico sede operativa 45

2 Domanda di Qualifica al Portale Acquisti CAP sede operativa E' in possesso indirizzo PEC ( Posta Elettronica SI Certificata)? Inserire indirizzo PEC sinergie@legalmail.it Cognome e Nome del referente operativo per la RAFFAELLA ROSONI Product Manager qualifica Telefono del referente operativo per la qualifica Fax per comunicazioni ufficiali Numero iscrizione INPS Sede iscrizione INPS S ede di Roma Flaminio Numero iscrizione INAIL Sede iscrizione INAIL Sede di Roma Centro Presa visione ed accettazione Codice Etico Acea Presa visione ed accettazione (disponibile al sito - sez. Regole e Valori) Autorizzazione al trattamento dei dati personali ai Autorizzo sensi del D.lgs.196/2003 Facchinaggio Presa visione ed accettazione del Regolamento "Albo Presa visione ed accettazione fornitori sotto soglia comunitaria" (disponibile al sito - sez. qualificazione fornitori). Presa visione ed accettazione del Codice Etico Acea Presa visione ed accettazione (disponibile al sito - sez. regole e valori) Presa visione dell'informativa sul trattamento dei dati Presa visione di cui al paragrafo 13 del Regolamento. Possesso dei requisiti di ordine morale di cui all'art. SI 38 del D.Lgs n.163 del 2006 e ss.mm.ii.. Impegno a comunicare tempestivamente eventuali Impegno variazioni sostanziali dell'assetto societario, dei soggetti che amministrano l'impresa e dell'eventuale direttore tecnico, intervenute successivamente all'inoltro della richiesta di iscrizione all'albo. L attività relativa al gruppo merci per il quale si SI richiede l iscrizione all'albo è specificamente menzionata nell oggetto sociale del certificato camerale dell operatore economico. Specificare la dicitura indicata in camera di commercio servizi di trasporto di ogni genere,in campo cui è riconducibile l'attività di cui al gruppo merci per il quale si richiede l'iscrizione all'albo. civile,industriale,turistico,traslochi,logistica,facchinaggio,cust o- die,servizi per fiere congressi raduni Inserire i valori di FATTURATO ANNUO SPECIFICO del GM oggetto del presente Sistema di Qualifica relativi all'ultimo triennio precedente alla data di richiesta di iscrizione all'albo (per l'anno 2012 indicare fatturati ). (*) anno N Fatturato annuo specifico del gruppo merci per l'anno N anno N - 1 Fatturato annuo specifico del gruppo merci per l'anno N - 1 anno N - 2 Fatturato annuo specifico del gruppo merci per l'anno N , , , , , , ,00 Disponibilità all'eventuale verifica nelle sedi SI amministrative della veridicità /adeguatezza della documentazione presentata e/o nelle sedi operative/magazzini dei prodotti (es. sicurezza;

3 Domanda di Qualifica al Portale Acquisti qualità; processi produttivi ). Allegare eventuale ulteriore documentazione DICHIARAZ ANTIMAFIA.docx Riano, 15/10/2015