Case Report Trattamento combinato di una osteonecrosi da bifosfonati peri-implantare

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Bruno Flaviano Verde
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1 Case Report Trattamento combinato di una osteonecrosi da bifosfonati peri-implantare Valente N.A. 1, Andreana S. 2 1 Adjunct Assistant Professor, Department of Periodontics and Endodontics, UB 2 Associate Professor, Director of Implant Dentistry, Department of Restorative Dentistry, UB Parole Chiave: BRONJ, Bifosfonati, Osteonecrosi, PDGF

2 Abstract Scopo: L'osteonecrosi dei mascellari da bifosfonati (BRONJ) è raramente riportata come complicazione postimplantare e l'assunzione di bifosfonati per via orale non è considerata una controindicazione per la sopravvivenza implantare a breve termine.materiali e metodi: Una paziente di 71 anni si è presentata per una visita di controllo a 3 anni di un impianto 4,3x13mm in zona 2.4. La paziente riferiva dolenzia nella zona dell impianto e sanguinamento durante lo spazzolamento. La storia medica rivelava un cancro al seno rimosso 7 anni prima, a seguito del quale aveva assunto anastrozolo 1mg/die, il cui effetto collaterale di diminuzione della densità minerale ossea era stato contrastato con una terapia a base di risedronato per via orale 35mg/die preso per 4 anni fino a 2 anni prima del posizionamento dell impianto. Durante la visita è stata rilevata una tasca mesiopalatale e vestibolare di 9 mm nella quale è stata applicata minociclina-microsfere a scopo antibatterico e antinfiammatorio. Dieci settimane dopo si rilevava la presenza di un sequetro osseo esposto nella stessa area. Si è deciso dunque di procedere ad una chirurgia mini-invasiva con accesso solo palatale per ridurre al minimo l'elevazione periostale. È stata eseguita una decontaminazione con EDTA5 gel seguita da applicazione di rhpdgf con βtcp stabilizzata con CaSO4. Un ciclo di 4 sedute di biostimolazione laser con diodo 810nm è stato effettuato per promuovere la crescita fibroblastica e favorire la chiusura completa dell area operata. Risultati: I controlli post-chirurgici hanno mostrato risultati stabili fino a 24 mesi, on una riduzione di tasca a 3mm e assenza di infiammazione gengivale o sintomi. Conclusioni: Una terapia combinata antimicrobica, rigenerativa e biostimolante è stata attuata per trattare con successo un caso di BRONJ peri-implantare. I risultati hanno mostrato evidente riduzione di tasca e rigenerazione ossea radiografica a 2 anni dall accesso chirurgico.

3 Obiettivi La osteonecrosi dei mascellari da bifosfonati (BRONJ) è una condizione caratterizzata dalla esposizione dell osso mascellare o mandibolare che persiste per più di 8 settimane in un paziente con storia di assunzione di farmaci della classe dei bisfosfonati e che non è stato precedentemente sottoposto a terapia radiante delle ossa menzionate. (Marx, et al. 2005) Clinicamente si presenta come un'esposizione dell'osso alveolare che avviene spontaneamente o, più spesso, diventa evidente dopo una procedura chirurgica invasiva come un'estrazione o, a volte, il posizionamento di un impianto. (Marx, Sawatari, Fortin e Broumand 2005) Tre recenti revisioni della letteratura sull'influenza della terapia con bifosfonati sul posizionamento di impianti ha mostrato dati positivi in termini di percentuali di successo e sicurezza, tuttavia gli studi finora disponibili in letteratura sono limitati, ciò implica che i risultati delle revisioni devono essere interpretati alla luce di questo. (Chadha, et al. 2013, Javed e Almas 2010, Madrid e Sanz 2009) Il caso clinico qui riportato descrive un trattamento combinato di una BRONJ peri-impiantare diagnosticata 6 anni dopo l inizio di terapia con bifosfonati e 2 anni dopo l interruzione della stessa.

4 Una paziente di 71 anni si è presentata per il follow-up di un impianto 4.3x13mm (Nobel Replace, Tapered Groovy, Nobel Biocare) posizionato in area anni prima. La paziente lamentava una certa polemizza e sanguinamento allo spazzolamento. La storia medica rivelava un cancro al seno rimosso 7 anni prima e per il quale prendeva Anastrozolo 1mg/die, causando diminuzione della densità minerale ossea come effetto collaterale per contrastare la quale era stata prescritta una terapia di supporto con risedronato per via orale 35mg/die preso per 4 anni fino a 2 anni prima della visita. All esame orale è stata rilevata una tasca sanguinante profonda 9 mm sull'aspetto vestibolare mesiale dell'impianto. È stata somministrata nella tasca una dose ad azione locale di microsfere di minociclina locali (Arestin, OraPharma, Inc.) a scopo antibatterico. A 6 settimane nessun cambiamento rilevante è stato notato in termini di profondità di sondaggio o sanguinamento, e si è per cui proceduto a una irrigazione sottogengivale con clorexidina gluconato 0,12%. Alla successiva visita di controllo, 4 settimane dopo si è rilevata la presenza di un sequestro osseo sull'aspetto mesiale-palatale dell'impianto. Si è deciso pertanto di effettuare un intervento chirurgico volto a rimuovere l'osso necrotico e rigenerare il difetto risultante Materiali e Metodi

5 Dopo l anestesia un lembo singolo, dal lato palatale, è stato sollevato con un approccio mini invasivo per ridurre al minimo lo scollamento periostale e ridurre il trauma chirurgico. Il sequestro osseo è stato accuratamente rimosso e l area degranulata, la superficie radicolare del dente adiacente è stata levigata e si è proceduto poi a condizionare il difetto con gel di EDTA. L area è stata quindi riempita con rhpdgf trasportato nel carrier beta triciclo fosfato (βtcp) (GEM 21S, Osteohealth Company) e stabilizzato con solfato di calcio (CaSO4). Infine il lembo è stato suturato con PTFE 4-0 (Cytoplast, Osteogenics Biomedical, Inc). Al paziente è stata prescritta una terapia antibiotica con amoxicillina 875mg BID per 10 giorni a partire dal giorno prima delle chirurgia, ed è stato raccomandato di tamponare delicatamente l area con clorexidina 0,12% fino alla rimozione della sutura avvenuta 14 giorni dopo l intervento.

6 Per favorire la chiusura ottimale dei tessuti molli al di sopra dell area trattata con GEM21 e CaSO4, è stato eseguito un ciclo di 4 biostimolazioni laser con diodo 810nm (2.4G Odissey Ivoclar Vivadent Inc.) a 0.8W in modalità continua per promuovere la crescita dei fibroblasti e migliorare la chiusura della papilla. La punta della fibra ottica del laser è stata mantenuta a distanza di 5mm dalla superficie con un movimento ondulatorio. Alla fine del ciclo i tessuti molli erano completamente chiusi.

7 Risultati Il paziente è stato regolarmente seguito e monitorato ogni 3 mesi, con buoni risultati radiografici e clinici già evidenti a 9 mesi che sono stati mantenuti a 2 anni dopo l'intervento chirurgico con valori PD di mm sull'aspetto mesio-vestibolare e 3mm sull aspetto mesio-palatale. Controllo a 9 mesi Controllo a 2 anni

8 Conclusioni Terapie combinate antimicrobica, rigenerativa e biostimolativa sono state implementate con successo per curare una BRONJ rilevata intorno a un impianto osteointegrato. I risultati hanno mostrato riduzione di profondità di tasca e rigenerazione ossea radiografica evidente a 2 anni dall intervento. A nostra conoscenza, il caso qui descritto è il solo caso di terapia rigenerativa avvenuta con successo in un sito affetto da BRONJ descritto in letteratura, altri casi di BRONJ peri-implantare riscontrati in letteratura, descrivono trattamenti comportanti la rimozione e la ricollocazione degli impianti stessi. (Petropoulos, et. al 2014) La rigenerazione e la conservazione dell'impianto è stata possibile anche grazie al fatto che l osteonecrosi non coinvolgeva il tutto l osso alveolare intorno all'impianto, ma solo un'area limitata.

9 Bibliografia Chadha, G. K., Ahmadieh, A., Kumar, S. & Sedghizadeh, P. P. (2013) Osseointegration of dental implants and osteonecrosis of the jaw in patients treated with bisphosphonate therapy: A systematic review. Journal of Oral Implantology 39: Javed, F. & Almas, K. (2010) Osseointegration of dental implants in patients undergoing bisphosphonate treatment: A literature review. Journal of periodontology 81: Madrid, C. & Sanz, M. (2009) What impact do systemically administrated bisphosphonates have on oral implant therapy? A systematic review. Clin Oral Implants Res 20: Marx, R. E. (2003) Pamidronate (aredia) and zoledronate (zometa) induced avascular necrosis of the jaws: A growing epidemic. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 61: Marx, R. E., Sawatari, Y., Fortin, M. & Broumand, V. (2005) Bisphosphonate-induced exposed bone (osteonecrosis/ osteopetrosis) of the jaws: Risk factors, recognition, prevention, and treatment. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 63: Petropoulos, V. C., Balshi, T. J., Wolfinger, G. J. & Balshi, S. F. (2014) Treatment of a patient with implant failure and jaw osteonecrosis: Successful retreatment using implants. J Oral Implantol.

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