NEOPLASIE POLMONARI. BENIGNE Epiteliali Connettivali. MALIGNE Epiteliali Connettivali Malattie linfoproliferative. scaricato da

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1 NEOPLASIE POLMONARI BENIGNE Epiteliali Connettivali MALIGNE Epiteliali Connettivali Malattie linfoproliferative Papilloma, adenoma Fibroma, condroma, neurinoma, amartoma,etc. Carcinoma broncogeno, Carcinoide Epidemiologia scaricato da 1

2 Estimated New Cancer Cases and Deaths for All Sites, US, nuovi casi decessi PROSTATA MAMMELLA POLMONE COLON-RETTO LINFOMI ENDOMETRIO PANCREAS LEUCEMIE STOMACO ESOFAGO 2007, American Cancer Society; Inc., Surveillance Research scaricato da 2

3 Carcinoma del polmone Tassi di mortalità per abitanti in Italia, Campania e Napoli MASCHI FEMMINE Italia Campania Napoli Italia Campania Napoli Dati ISTAT scaricato da 3

4 SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI (%) (%) Polmone Colon Retto Mammella Esofago Prostata scaricato da 4

5 FATTORI DI RISCHIO FATTORI ESOGENI FATTORI ENDOGENI Fumo di sigaretta Esposizioni lavorative (Radon, Piombo, Amianto) Malattie polmonari Fattori genetici Inquinamento a e outdoor Inquinamento indoor A.J. Alberg et al, Chest 2003; 123:21S-49S Principali Fattori di Rischio % % 4,5% 4% 2,5% 0 Fumo di tabacco Radon Amianto Fumo passivo Inquinamento atmosferico scaricato da 5

6 Lung cancer: Age standardised mortality rate per 1000 men/year Doll R., Peto R. et all, BMJ, june Lifelong non smokers 0.17 Former 0, Current 1 14 (cigarettes/day) (cigarettes/day) 2.33 >25 (cigarettes/day) 4.17 Segnali proliferativi prb CICLINA D E2F CICLINA D Cdk4-6 p15 p16 p21 CICLINA E Cdk2 p27 P P Geni di fase S Segnali antiproliferativi scaricato da 6

7 Alterazioni genetiche coinvolte nella carcinogenesi polmonare ONCOGENI K-ras cmyc Cyclin D C-erb2 ONCOSOPPRESSORI FHIT Rb p53 p21, p27, p16 delezioni cromosoma 3 POSSIBILTA DI RICONOSCIMENTO DEL CARCINOMA BRONCOGENO IN FASE PRECLINICA 1) Presenza di cellule l atipiche i nell espettorato, t di biomarkers nell esalato e\o lesioni neoplastiche microinvasive all esame broncoscopico. 2) Riscontro di opacità sospette all imaging 2) Riscontro di opacità sospette all imaging (occasionale o nell ambito di indagini di screening). scaricato da 7

8 Lung Cancer Early Detection Biological Screening on Sputum Samples Nuclear Ribonucleoprotein A2/B1 (upregulated on premalignant bronchial epithelial cells) Gene suppressor mutations (p53, FHIT) K-ras gene point mutation Microsatellite alterations Applicazioni della TC spirale allo screening del Ca polmonare Autore N soggetti N Ca svelati N Ca in stadio IA Kaneco et al. (1996) 1369 Sone et al.(1998) 3967 Henschke et al. (1999) 1000 Dieverich et al. (2002) 817 Swensen et al. (2002) Sobue et al. (2002) scaricato da 8

9 POSSIBI MODALITA DI PRESENTAZIONE DEL CARCINOMA BRONCOGENO.. Manifestazioni respiratorie aspecifiche: tosse, emoftoe, dispnea, dolore toracico, processo infettivo recidivante o a lenta risoluzione, versamento pleurico. Sintomi generali: astenia, anoressia, dimagrimento, febbre. Sintomi da compressione \ invasione di strutture del mediastino: (vasi, nervi, pericardio, cuore, esofago) o della parete toracica (Sindrome di Ciuffini-Pancoast) Manifestazioni cliniche da metastasi o non metastatiche (Sindromi paraneoplastiche). SINDROMI PARANEOPLASTICHE Endocrine Sindrome di Cushing Ipercalcemia Inappropriata secrezione di ADH Ginecomastia Ipoglicemia Sindrome da carcinoide Neurologiche Neuropatia sensoriale Mononeurite Sindrome di Lambert-Eaton Encefalomielite Metaboliche Acidosi lattica Iperuricemia Scheletriche Ippocratismo digitale Osteoartropatia ipertrofica Renali Sindrome nefrosica Glomerulonefrite Cutanee Ipertricosi lanuginosa Eritema girato Acrocheratosi Eritrodermia Acantosi nigricans Prurito, orticaria Ematologiche Anemia Leucocitosi Trombocitosi Porpora trombocitopenica Coagulopatie Tromboflebite CID Sistemiche Febbre Anoressia, cachessia Ipotensione ortostatica Collageno-vascolari Polimiosite Vasculite scaricato da 9

10 TUMORE POLMONARE: QUADRI RADIOGRAFICI Opacità paramediastiniche i i infiltranti i( (Infiltrante dall ilo) Opacità lobari Nodo unico Masse periferiche Versamento pleurico Atelettasia CARCINOMA DEL POLMONE Infiltrante dall ilo: radiografia del torace TC del torace scaricato da 10

11 CARCINOMA DEL POLMONE Nodo unico radiografia del torace CARCINOMA DEL POLMONE Imaging c) lesione periferica ed ingrandimento ilo-omolat. d) atelettasia e) atelettasia e versamento pleurico associato f) lesione periferica con versamento pleurico scaricato da 11

12 Sindrome di Pancoast Tumore del solco superiore Istotipo più frequente: squamocellulare Sintomi da interessamento del plesso brachiale (C8-T1) Sintomi da interessamento dl del ganglio stellato tllt Dolore spalla e braccio omolaterale Atrofia Modificazione temperatura cute Sindrome di Bernard-Horner Alterazioni omolaterali alla neoplasia Tumore del solco superiore Istotipo più frequente: squamocellulare Enoftalmo Ptosi palpebrale Miosi Anidrosi del viso Estensione verso il corpo vertebrale Sintomi da interessamento del plesso brachiale Sintomi da interessamento del ganglio stellato e catena simpatica scaricato da 12

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14 Ostruzione vena cava superiore Compressione o invasione della vena cava superiore da parte del tumore Causa stasi ematica e possibili microtrombi: elevata frequenza di metastasi cerebrali Segni e sintomi Congestione ed edema al volto e collo Edema della radice degli arti superiori Circoli collaterali Cefalea, sonnolenza, dispnea, disfagia scaricato da 14

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16 Interessamento pleurico Idro-pneumotorace in paziente con versamento pleurico emorragico da adenocarcinoma Versamento pleurico: istotipo più comune è l adenocarcinoma Numerose metastasi pleuriche da adenocarcinoma scaricato da 16

17 CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA carcinoma squamoso o epidermoide (30%) adenocarcinoma (con la sua variante carcinoma bronchiolo-alveolare) (35%) NSCLC carcinoma a grandi cellule (20%) carcinoma anaplastico a piccole cellule o microcitoma (15%) SCLC CLASSIFICAZIONE Squamocellulare Prevalente sviluppo centrale Sviluppo endoluminale con stenosi bronchiale: atelettasia Possibile necrosi centrale con formazione di cancro ascesso Bassa velocità di accrescimento rispetto agli altri istotipi A. Michael et al, Chest 2003; 123:97S-104S104S scaricato da 17

18 CLASSIFICAZIONE Adenocarcinoma Prevalente l t sviluppo periferico Precoce metastatizzazione (solo il 20% è limitato al torace) Possibili micrometastasi nei linfonodi Chest 2003; 123:97S CLASSIFICAZIONE Ca. bronchioloalveolare (BAC) Conserva la struttura alveolare Forma multicentrica con interessamento bilaterale diffuso (36%) Nodulo polmonare solitario (41%) Consolidamento parenchimale localizzato (22%) A. Michael et al, Chest 2003; 123:97S-104S scaricato da 18

19 CLASSIFICAZIONE Microcitoma Piccole cellule simili a linfociti, ma con forma fusata Deriva dalle cell endocrine bronchiali del Kultschitzky Sviluppo centrale in sede ilare Precoce interessamento mediastinico (masse linfonodali) Precoce diffusione metastatica A. Michael et al, Chest 2003; 123:97S-104S DIAGNOSI E STADIAZIONE Sospetto clinico (Es. clinico + Es. laboratorio) Imaging Diagnosi (Presenza di malattia + istotipo) Stadiazione (Estensione di malattia) Terapia e Prognosi scaricato da 19

20 DIAGNOSI E STADIAZIONE Diagnosi Es. clinico / laboratorio Rx Torace Citologia escreato Agoaspirato transtoracico Broncolavaggio alveolare Biopsia endobronchiale Biopsia transbronchiale TC Torace G.A. Silvestri et al, Chest 2003; 123:147S-157S Citologia vers. Pleurico Broncoscopia Agoaspirato transbronchiale EUS-NA Biopsia i di organi periferici i i Mediastinoscopia Procedura di Chamberlain VATS / Toracotomia PET TC Encefalo Scintigrafia ossea TC o Eco Addome Stadiazione F.C. Detterbeck, Chest 2003; 123:167S-175S CARCINOMA DEL POLMONE CLINICA - LABORATORIO Diagnosi Rx Torace Stadiazione - Citologia espettorato - Broncoscopia con biopsia e/o citologia - Agoaspirato TC guidato - Mediastinoscopia - Biopsia linfonodi superficiali - Biopsia lesioni a distanza - Toracentesi e citologia del versamento pleurico - VATS: Videotoracoscopia - Toracotomia - TC torace e quadranti sup. addome - Ecografia addome (epatica) - TC SNC - Scintigrafia ossea - PET Giudizio Resecabilità Valutazione funzionale cardiopolmonare Giudizio Operabilità scaricato da 20

21 DIAGNOSI E STADIAZIONE Definizione dell istotipo Tumori centrali (70-80%) Broncoscopia + biopsia bronchiale Broncoscopia + TBNA Tumori periferici (20-30%) Agoaspirato transtoracico Broncoscopia + TBB in guida fluoroscopica Tumori multifocali (1,5-2,5%) Broncoscopia + TBB BAL CARCINOMA DEL POLMONE Broncoscopia Ispettiva Biopsia endobronchiale Agoaspirato transbronchiale di linfonodi Agoaspirato transbronchiale sotto fluoroscopia Spazzolamento Biopsia transbronchiale Lavaggio bronchiale scaricato da 21

22 CARCINOMA DEL POLMONE BRONCOSCOPIA : INDICAZIONI Diagnosi: Localizzazione della neoplasia ( segni diretti ed indiretti) Estensione locale Diagnosi di certezza e tipizzazione cito-istologica Stadiazione clinica: T: Coinvolgimento carena Distanza dalla carena ( >/< 2 cm) Lesioni controlaterali N: approccio trans-tracheobronchiale (TBNB-TBNA) - linfonodo adiacente alla via aerea - il campionamento di N deve precedere quello bronchiale - punti di repere CARCINOMA DEL POLMONE AGOASPIRATO PERCUTANEO TC-GUIDATO INDICAZIONI Nodulo ( periferico e > 2 cm) o massa polmonare isolata Massa ilare o mediastinica o adenopatia -Prima diagnosi - Stadiazione del carcinoma polmonare o di lesione maligna extratoracica Massa pleurica o della parete toracica Ispessimento pleurico diffuso Opacità focali o multifocali in pazienti immunocompromessi scaricato da 22

23 CARCINOMA DEL POLMONE AGOASPIRATO PERCUTANEO TC-GUIDATO COMPLICANZE PNX ( 30 %) Emorragia ( 5% ) Reazione vaso-vagale Metastatizzazione sul tragitto della biopsia (rara) Infezioni Embolia gassosa (rara) -Stroke - Infarto miocardico/aritmie i i Pericardite (rara) Mortalità (rara) CARCINOMA DEL POLMONE MEDIASTINOSCOPIA Anestesia generale Inserimento del mediastinoscopio attraverso una incisione della cute subito sopra il linfonodo soprasternale Indicazione assoluta: presenza di linfonodi mediastininici ingranditi alla TC > 1 cm. scaricato da 23

24 CARCINOMA DEL POLMONE VATS (VIDEO ASSISTED THORACIC SURGERY) Aorta Linfonodi subaortici Esplorazione visiva Valutazione con sonde della consistenza della massa Ago-aspirato (Citologia, Batteriologia) Biopsia (Istologia, Batteriologia) CARCINOMA DEL POLMONE VATS: INDICAZIONI Versamenti pleurici idiopatici o maligni Valutazione di adenopatie mediastiniche Nodulo polmonare indeterminato non calcificato, diametro < 3 cm eziologia indeterminata dopo appropiato work-up localizzato nel 3 esterno del polmone esclusa qualsiasi compromissione endobronchiale Wedge resection in pz stadio I con funzioni cardiopolmonari compromesse VATS lobectomia scaricato da 24

25 CARCINOMA DEL POLMONE TORACOTOMIA DIAGNOSTICA Indicata nei pazienti con massa polmonare sospetta, in assenza di altre lesioni che controindicano l intervento, quando hanno fallito le altre procedure, meno invasive, i di diagnosi istologica DIAGNOSI E STADIAZIONE Positron Emission Thomography (PET) Metodica che studia il metabolismo cellulare Basata sulla differente capacità di uptake del glucosio delle cellule neoplastiche rispetto alle cellule normali Impiego di 18 FDG che viene intrappolato dalle cellule e rilevato da una PET-camera F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125: scaricato da 25

26 DIAGNOSI E STADIAZIONE Indicazioni alla PET Staging preoperatorio del carcinoma polmonare non a piccole cellule Maggiori possibilità di diagnosi di metastasi a distanza Maggior accuratezza di staging toracico (N) F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125: DIAGNOSI E STADIAZIONE Indicazioni alla PET Caratterizzazione di benignità o malignità di lesioni polmonari Uptake FDG adenocarcinoma polmonare Assenza di uptake FDG esito di pregressa tbc F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125: scaricato da 26

27 DIAGNOSI E STADIAZIONE Limiti della PET Falsi positivi: processi flogistici (sarcoidosi, tubercolosi, ) Falsi negativi: processi neoplastici (carcinomi neuroendocrini, carcinoma bronchiolo alveolare, adenocarcinoma) Scarsa specificità per le lesioni cerebrali ed urinarie distali Dimensione della lesione (> 0,8 mm) e componente neoplastica (necrosi) Glicemia > 180 mg /dl Alto costo del mezzo di contrasto F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125: CARCINOMA DEL POLMONE Momento decisionale Conclusione del percorso diagnostico Valutazione degli esami effettuati Determinazione dello stadio clinico Indicazione al trattamento elettivo Indicazione al trattamento elettivo Chirurgia Chemio-Radioterapia Chemioterapia Terapie Palliative scaricato da 27

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29 TX Tumore primitivo non evidenziato o non valutabile, ma con presenza di cellule neoplastiche nell espettarato o nel lavaggio bronchiale, con broncoscopia negativa T0 Assenza di segni di tumore primitivo T1 Tumore inferiore a 3 cm circondato da polmone o pleura viscerale senza segni broncoscopici di invasione del bronco principale scaricato da 29

30 T2 Tumore superiore a 3 cm con interessamento del bronco,principale fino a 2 o più cm dalla carena, o con invasione della pleura viscerale o associato ad atelettasia o polmonite ostruttiva che si estendono fino all ilo, ma non dell intero polmone T3 Tumore di qualunque dimensione che invade: 1- la parete toracica 2- il diaframma 3-la pleura mediastinica 4- il pericardio parietale oppure tumore del bronco brincipale che si estende a meno di 2 cm dalla carena senza interessarla; o con atelettasia o polmonite ostruttiva di un polmone in toto T4 Tumore di qualunque dimensione che invade: 1- il mediastino 2- il cuore 3-i grossi vasi 4- la trachea 5- l esofago 6- i corpi vertyebrali 7- la carena oppure tumore con versamento pleuro o pericardio con citologia positiva oppure con uno o più noduli polmonari sateklliti nello stesso lobo del tumore scaricato da 30

31 Metastasi ai linfonodi peribronchiali e/o ilari omolaterali compresa l estensione diretta del tumore Ilari (10) Interlobari (11) Lobari(12) Segmentari (13) Subsegmentari (14) scaricato da 31

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35 CARCINOMA DEL POLMONE Carcinoma in situ: Tis N0 M0 scaricato da 35

36 CARCINOMA DEL POLMONE Stadio IA: T1N0M0 scaricato da 36

37 CARCINOMA DEL POLMONE Stadio IB: T2N0M0 scaricato da 37

38 CARCINOMA DEL POLMONE scaricato da 38

39 CARCINOMA DEL POLMONE Stadio IIIA: T1-3N2M0 scaricato da 39

40 CARCINOMA DEL POLMONE Stadio IIIB: T4N0-3M0 scaricato da 40

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44 NSCLC: Sopravvivenza e stadio 100 % SURVIVING MONTHS IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV Mountain 1997 DIAGNOSI E STADIAZIONE Stadiazione del carcinoma a piccole cellule ML Malattia limitata Localizzata ad un solo emitorace Coinvolgimento di linfonodi ilari, mediastinici, sovraclaveari omolaterali Eventuale versamento pleurico omolaterale ME Malattia estesa Metastasi a distanza scaricato da 44

45 scaricato da 45

46 SOPRAVVIVENZA DELLO SCLC Sopravvivenza Sopravvivenza Sopravvivenza a mediana pazienti non mediana pazienti cinque anni (%) trattati (settimane) trattati (mesi) Malattia limitata %-20% Malattia estesa %-5% scaricato da 46

47 TERAPIA Terapia del carcinoma non a piccole cellule Chirurgia (CH) Resezione del tumore (pneumonectomia,lobectomia,resezione, en bloc) Mapping linfonodale Chemioterapia (CT) Schemi a più farmaci (platino/suo derivato+non derivati platino) Intento neoadiuvante: prima della CH a scopo citoriduttivo Intento adiuvante: dopo la CH (aumenta sopravvivenza a 5aa del 5%) Radioterapia (RT) Curativa (60Gy) nei tumori non resecabili Adiuvante: dopo CH (N2 e T3 per infiltrazione della pleura parietale) A. Spira et al, N Engl J Med 2004;350: TERAPIA Terapia del carcinoma non a piccole cellule Nuovo Stadio (1997) TNM Terapia Terapia adiuvante IA IB IIA IIB IIB IIIA IIIA IIIB IIIB IV T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 T3N0M0* T3N1M0 T1-3N2M0 T4N0-2M0 T1-4N3M0 Ogni T,N,M1 chirurgia chirurgia chirurgia chirurgia chirurgia chirurgia CT ± (chirurgia) +RT CT + RT CT + RT CT (CT) CT CT CT CT RT + (CT) A. Spira et al, N Engl J Med 2004;350: ASCO 2004 scaricato da 47

48 TERAPIA Terapia del carcinoma a piccole cellule ML CT + RT In caso di remissione completa: indicazione alla RT panencefalica profilattica Il trattamento chirurgico è da riservare solo agli stadi I ME CT A. Spira et al, N Engl J Med 2004;350: scaricato da 48