PIANIFICAZIONE E TRATTAMENTO RADIOTERAPICO DELLA NEOPLASIA POLMONARE CON TECNICA 4D

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1 UNIVERSITA' DEGLI STUDI MILANO BICOCCA Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Tecniche di Radiologia Medica per immagini e Radioterapia PIANIFICAZIONE E TRATTAMENTO RADIOTERAPICO DELLA NEOPLASIA POLMONARE CON TECNICA 4D Relatore: Dott. Gianstefano GARDANI Correlatore: Dott.ssa Sofia MEREGALLI Tesi di Laurea di Valentina RUSSO Matricola: Anno accademico

2 2. NEOPLASIA POLMONARE: CLINICA Il cancro del polmone è certamente uno dei tumori più frequenti ed associato ai più alti tassi di mortalità. L'incidenza di questa neoplasia è in continuo aumento ed è attualmente stimata in circa 60 casi su abitanti all'anno nei paesi industrializzati, con una mortalità annua di 50 casi su Il tumore polmonare rappresenta nell'uomo circa il 22% di tutte le formazioni neoplastiche, mentre nella donna, con un'incidenza relativa del 6-8%, occupa il terzo posto, essendo inferiore solo a quello mammario ed uterino. Da dati epidemiologici recenti però, sono sempre più i casi di tumore polmonare che si registrano nel sesso femminile, a causa dell'aumento delle donne fumatrici. L'esatta eziologia del tumore polmonare, come della maggior parte delle neoplasie, non è nota, ma sono stati individuati in modo inequivocabile alcuni fattori di rischio, che agendo isolatamente o in associazione tra loro, appaiono fortemente implicati nello sviluppo di questa forma di tumore. Tra i fattori di rischio il fumo di tabacco è quello più importante. Circa l'80% delle persone affette da cancro del polmone fuma o è stato fumatore; il rischio di contrarre la neoplasia è strettamente correlato al numero di sigarette fumate ed al numero di anni di esposizione. Complessivamente il carcinoma broncogeno è da 4 a 12 volte più frequente nei fumatori rispetto ai non fumatori. Altrettanto importante è l'inquinamento atmosferico:generalmente si ritengono coinvolti agenti quali il 3,4 benzopirene, l'1,12 benzopirolene, l'ossido arsenioso, composti del nickel e cromo, idrocarburi alifatici incomposti, sostanze radioattive. Ultimamente sono stati chiamati in causa anche fattori inquinanti frequentemente presenti nell'ambiente cittadino, legati ai prodotti di combustione degli idrocarburi usati negli autoveicoli o per i sistemi di riscaldamento. Tali prodotti determinano la produzione di polveri sottili, che giunte a contatto con la mucosa tracheobronchiale possono indurre cronicamente trasformazioni cellulari fino alla neoplasia. Talune esposizioni professionali correlano con un rischio elevato di contrarre tumore del polmone: si tratta soprattutto di lavoratori in miniere di uranio, addetti alla lavorazione dell'acciaio, o in genere saldatori, verniciatori, impiegati negli alti forni. Dubbio è invece il rischio di contrarre neoplasie polmonari tra i lavoratori a contatto con l'asbesto: il cancro 5

3 polmonare è infatti raro, ma hanno un elevatissimo rischio di sviluppare neoplasie della pleura (mesoteliomi). Le forme cliniche del carcinoma broncogeno dipendono dal grado di aggressività biologico della neoplasia e dal tempo occorso per la diagnosi. In generale infatti, il tumore polmonare è asintomatico, almeno nelle forme iniziali, potendo poi interessare le strutture endotoraciche durante la sua crescita e il suo sviluppo. Da ciò derivano anche i sintomi clinici. Distinguiamo tre forme clinico- radiologiche di presentazione: 1. il tumore polmonare può presentarsi come nodulo solitario; la lesione è di limitate dimensioni, generalmente periferica, e solitamente di occasionale riscontro. Il paziente esegue una RX torace per altri motivi, non legati a disturbi respiratori, e viene diagnosticata una opacità polmonare; la TC toracica conferma la presenza del nodulo; in genere la sintomatologia è assente. La valutazione delle caratteristiche radiologiche dell'opacità è importante al fine di distinguere una lesione benigna da una maligna. Solitamente una lesione benigna ha diametro limitato a 1-3 centimetri, margini netti e regolari (lesioni rotondeggianti) e talvolta presentato calcificazioni al loro interno. La presenza di margini irregolari, con spigolature, aderenze con la superficie pleurica, depongono per la malignità del nodulo, così come le dimensioni superiori ai 4-5 cm nel diametro maggiore, la presenza di un'escavazione centrale o di adenopatia linfonodale ilare o mediastinica. 2. Il tumore centrale è una neoplasia che origina verso l'ilo del polmone, potendo prendere contatti con l'albero bronchiale o con le strutture vascolari. Può essere anche di grandi dimensioni, avere un'area escavata centrale ed essere associato ad adenopatia ilare o mediastinica. A questa categoria appartengono quelle neoplasie dette localmente aggressive, tendenti all'infiltrazione delle strutture ilari, e sovente inoperabili proprio per questi motivi. I sintomi sono emoftoe, tosse, dispnea, dolore toracico. 3. Il tumore con interessamento parietale è una neoplasia diagnosticata in genere a seguito di dolore toracico. Si tratta di un tumore periferico che contrae rapporti con le strutture della parete toracica. Inizialmente ci sarà interessamento della pleura parietale, ma poi la neoplasia potrà infiltrare direttamente le coste ed i muscoli 6

4 intercostali. Aumentando di dimensioni potrà estendersi anche ai muscoli della parete toracica. Infatti la toracalgia resistente ai farmaci è il principale sintomo, a volte associata a dimagrimento e scadimento delle condizioni generali del paziente. 2.1 CLASSIFICAZIONE La classificazione istologica del carcinoma broncopolmonare proposta dall'organizzazione Mondiale della Sanità prevede quattro principali istologici, che da soli costituiscono il 95% delle neoplasie di questa sede: carcinoma epidermoide (35-40%); adenocarcinoma (25-30%); carcinoma anaplastico a piccole cellule o microcitoma(sclc) (15%); carcinoma anaplastico non a piccole cellule(nsclc) (15%). L'aggettivo broncogeno legato a questi tumori ne indica l'origine dai bronchi (sebbene gli adenocarcinomi insorgano più spesso dai bronchioli); istogeneticamente tutte queste neoplasie derivano dall'endoderma: questo spiega il riscontro di forme miste, con la presenza contemporanea di più istotipi in una stessa lesione. Il valore della classificazione sopraccitata è legato a diversi comportamenti di crescita, di prognosi e di risposta terapeutica dei diversi istotipi. La forma più strettamente associata al fumo di sigaretta è il carcinoma epidermoide che si sviluppa nei 2/3 dei casi nella parte centrale del polmone; come altre forme di carcinoma broncogeno, esso però è più frequente nei lobi superiori. La variante più comune invece tra i non fumatori è l'adenocarcinoma; questa forma si riscontra con la stessa frequenza in entrambi i sessi, a differenza di quanto evidenziabile per gli altri istotipi. Nel 75% dei casi insorge in posizione periferica con tendenza alla crescita verso la pleura. Tra gli istotipi elencanti quello dotato di più elevato grado di malignità è il carcinoma anaplastico a piccole cellule (microcitoma); il riscontro di questa neoplasia condiziona molto le successive scelte terapeutiche. Infine il carcinoma anaplastico non a piccole cellule è un tumore che viene diagnosticato 7

5 qualora non compaia nessuno degli aspetti istologici caratteristici delle altre tre classi. In genere si tratta di forme localizzate perifericamente. La diffusione a distanza del carcinoma broncogeno avviene per via linfatica. Sedi più frequenti di metastatizzazione sono, oltre ai linfonodi regionali, le ghiandole surrenali, il fegato, l'encefalo e le ossa. 2.2 DIAGNOSI Tutti gli accertamenti eseguiti in un paziente con sospetta neoplasia polmonare sono mirati a: ottenere la diagnosi preoperatoria della lesione; stadiarne l'estensione locale (T) e l'eventuale coinvolgimento linfonodale (N) soprattutto mediastinico; accertare la presenza di eventuali metastasi a distanza (M); studiare funzionalmente i pazienti candidati alla chirurgia per valutarne il rischio operatorio. L'identificazione della lesione neoplastica è resa possibile dal radiogramma toracico e, per lesioni molto piccole o situate in sedi di difficile valutazione radiografica, dalla TC. Tuttavia piccole lesioni centrali a sviluppo prevalentemente endobronchiale sono evidenziabili spesso solo broncoscopicamente. La caratterizzazione della natura maligna o benigna di un nodulo è resa spesso possibile dal radiogramma toracico (se la lesione ha dimensioni maggiori a 0,5-0.7 cm) o, più compiutamente, dalla TC sulla base di reperti morfologici (dimensioni, margini, contorni), densitometrici, contrastografici ed evolutivi (confronto con immagini precedenti). Nei casi dubbi la TC consentirà di pianificare il più efficace approccio bioptico. Alternativamente è possibile fare ricorso alla PET: una elevata captazione del metabolita radioattivo è indice assai sensibile e specifico di lesione proliferativa, soprattutto se si considerano i pochi falsi positivi. La corretta definizione della sede e del parametro T condiziona criticamente la tattica chirurgica: la TC e la RM sono le indagini di riferimento. Per quanto concerne la definizione del parametro N, TC e RM consentono una dettagliata 8

6 valutazione anatomica delle stazioni linfonodali del mediastino, ma, basandosi prevalentemente sul criterio dimensionale, non consentono una identificazione delle micrometastasi. Accuratezza diagnostica superiore al 90% è ottenibile ricorrendo alla PET, consentendo così di diagnosticare lesioni metabolicamente attive e anche eventuali metastasi linfonodali e/o a distanza. Inoltre, eventualmente associata alla TC, è da qualche anno usata routinariamente nella valutazione pre-operatoria e nel follow-up di pazienti affetti da neoplasia polmonare. Infine, il riscontro di markers elevati (CEA, TPA, ACTH, ADH, b2-microglobulina) non è diagnostico; spesso i fumatori o i broncopneumopatici cronici presentano livelli elevati dei markers in assenza di neoplasia. Possono essere utili però nel follow-up della malattia. Tutte queste metodiche servono per la stadiazione della malattia, in base alla quale si attueranno le forme di terapia più opportune. Lo staging in base alla classificazione TNM per il cancro del polmone è riportato nelle seguenti tabelle: T Tx T1 T2 TUMORE PRIMITIVO Carcinoma occulto evidenziato unicamente tramite esame citologico; Tumore di diametro inferiore a 3cm, senza evidenza broncoscopia di invasione di strutture contigue; Tumore con almeno una delle seguenti caratteristiche: nodulo maggiore di 3cm di diametro massimo, interessamento del bronco maggiore, localizzazione a 2 o più cm dalla caverna; interessamento della pleura vescicale; associazione con atelettasia o polmonite ostruttiva, che si estende dalla regione ilare, ma non coinvolge l intero polmone N N0 N1 N2 N3 LINFONODIREGIONALI Assenza di metastasi Metastasi ai linfonodi ipsilaterali peribronchiali e/o ilari, anche per estensione diretta Metastasi ai linfonodi ipsilaterali mediastinici e/o della carena Metastasi a linfonodi contro laterali mediastinici e/o ilari o ai linfonodi scalenici o sovraclaveari. tabella 2.2 T3 Tumore di ogni dimensione che infiltra direttamente la parete toracica e/o diaframma, pleura mediastinica,pericardio parietale;o tumore che dista meno di 2cm dalla carena; M M0 METASTASI A DISTANZA Assenza di metastasi conosciute T4 Tumore di ogni dimensione, che invade una delle seguenti strutture: mediastino,cuore,grandi vasi, trachea, esofago, carena, corpo vertebrale; o tumore con versamento neo plastico pleurico. M1 Metastasi a distanza tabella 2.3 tabella 2.1 Tabelle 2.1, 2.2, 2.3: Classificazione TNM del cancro del polmone 9