Il cancro si batte anche con lo sport Roma, 07 ottobre 2017

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1 Il cancro si batte anche con lo sport Roma, 07 ottobre 2017

2 L OSTEOPOROSI NEL PAZIENTE ONCOLOGICO E GLI EFFETTI DELL ESERCIZIO FISICO Prof.ssa Rosalba Benvenuto A.O.U. Sant Andrea

3 OSTEOPOROSI: DEFINIZIONE L osteoporosi è una malattia sistemica dello scheletro caratterizzata da una riduzione della massa ossea e da alterazioni qualitative scheletriche (macro e microarchitettura) tali da provocare un aumento della fragilità ossea e del rischio di frattura. Linee Guida SIOMMMS 2016

4 EPIDEMIOLOGIA L osteoporosi rappresenta una patologia di grande rilevanza sociale La sua incidenza aumenta esponenzialmente con l'età fino ad interessare la maggior parte della popolazione oltre gli 80 anni Si stima che oggi, in Italia, ci siano circa 3.5 milioni di donne e 1milione di uomini affetti da osteoporosi Poichè si prevede che nei prossimi 20 anni la percentuale della popolazione italiana al di sopra dei 65 anni d età aumenterà del 25%, ci dovremo attendere un proporzionale incremento dell incidenza di osteoporosi Linee Guida SIOMMMS 2016

5 FATTORI DI RISCHIO PER OSTEOPOROSI Età Sesso femminile Fumo Familiarità per fratture Alcool Carenza di Vitamina D Menopausa precoce Ridotta attività fisica Immobilizzazione protratta Ridotto introito di calcio ed eccessivo introito di sodio Malattie associate ad osteoporosi Trapianto Farmaci Linee Guida SIOMMMS 2016

6 CLASSIFICAZIONE PRIMITIVA (O INVOLUTIVA):! Postmenopausale! Senile SECONDARIA:! A malattie! A farmaci! Ad immobilità Linee Guida SIOMMMS 2016

7 OSTEOPOROSI PRIMITIVE POSTMENOPAUSALE: Presente nel sesso femminile è la più frequente forma di osteoporosi primitiva. E dovuta al deficit degli estrogeni legato alla menopausa che determina un accelerazione della perdita ossea legata all età. Negli uomini dopo i 40 anni il tasso di diminuzione della massa ossea è dello 0,5% annuo, mentre nelle donne dopo la menopausa è del 2-3% e continua ad essere tale per successivi 5-10 anni, trascorsi i quali rallenta nuovamente.

8 OSTEOPOROSI PRIMITIVE SENILE: Presente sia nel sesso maschile che in quello femminile (sommandosi a quella postmenopausale) È una condizione in cui si perde la fisiologica coordinazione dei processi di rimodellamento osseo, con aumento della fase di riassorbimento e riduzione della fase di neoformazione ossea. È conseguente al fisiologico invecchiamento dell'osso e alla frequente carenza di vitamina D.

9 CAUSE DI OSTEOPOROSI SECONDARIA Linee Guida SIOMMMS 2016

10 FARMACI OSTEOPENIZZANTI Linee Guida SIOMMMS 2016

11 STRUMENTI DIAGNOSTICI Anamnesi Valutazione clinica MOC BASSA DENSITÀ OSSEA OSTEOPOROSI Laboratorio FRATTURE Radiografia

12 STRUMENTI DIAGNOSTICI Anamnesi Valutazione clinica MOC BASSA DENSITÀ OSSEA OSTEOPOROSI Laboratorio FRATTURE Radiografia

13 PATOLOGIE A RISCHIO DI OSTEOPOROSI MALATTIE ENDOCRINE con rilevante coinvolgimento osseo: amenorrea primaria non trattata,amenorrea secondaria per oltre un anno, ipogonadismi, iperparatiroidismo, ipertiroidismo, sindrome di Cushing, acromegalia, deficit di GH, iperprolattinemia, diabete mellito tipo 1 RACHITISMI/OSTEOMALACIA SINDROMI DA DENUTRIZIONE, compresa l'anoressia nervosa e le sindromi correlate celiachia e sindromi da malassorbimento MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI CRONICHE SEVERE EPATOPATIE CRONICHE COLESTATICHE FIBROSI CISTICA INSUFFICIENZA RENALE CRONICA, sindrome nefrosica, nefrotubulopatie croniche e ipercalciuria idiopatica EMOPATIE CON RILEVANTE COINVOLGIMENTO OSSEO (mieloma, linfoma, leucemia, thalassemia, drepanocitosi, mastocitosi) PATOLOGIE REUMATICHE: artrite reumatoide (incluso Morbo di Still), spondilite anchilosante, artropatia psoriasica, connettiviti sistemiche PATOLOGIE GENETICHE con alterazioni metaboliche e displasiche dell'apparato scheletrico trapianto d'organo ALLETTAMENTO E IMMOBILIZZAZIONI PROLUNGATE (> tre mesi) PARALISI CEREBRALE, DISTROFIA MUSCOLARE, ATROFIA MUSCOLARE E SPINALE

14 QUANDO EFFETTUARE UNA MOC-DEXA? 1. Menopausa precoce (<45 anni) 2. Prima o durante un trattamento prolungato con terapia cortisonica (>3 mesi, >5mg/giorno di prednisone) 3. Donne in postmenopausa con familiarità per frattura da fragilità in eta' < 75 anni 4. Donne in post menopausa con basso peso corporeo (<57 kg) o BMI (<19 kg/m2) 5. Precedente diagnosi di osteoporosi 6. Pregresse fratture da fragilità 7. Donne 65 aa in menopausa da almeno 10 anni SIOMMMS Linee Guida 2016

15 QUANDO EFFETTUARE UNA MOC-DEXA? Uomini > 60 anni con tre o più fattori di rischio minori anamnesi familiare per severa osteoporosi magrezza (indice di massa corporea a 19 Kg/m2 inadeguato apporto di calcio (< 1200 mg/die) fumo >20 sigarette/die abuso alcolico (> 60 g/die di alcool SIOMMMS Linee Guida 2016

16 INDICAZIONI PER L USO DIAGNOSTICO DELLA DEXA: QUALI SITI? DONNE < 65 anni: DEXA L1-L4 (> prevalenza di osso trabecolare) DONNE < 65 anni con spondiloartrosi: DEXA FEMORALE (> prevalenza di osso corticale) DONNE > 65 anni: DEXA FEMORALE (> prevalenza di osso corticale) SIOMMMS Linee Guida 2016

17 DIAGNOSI STRUMENTALE DEXA (Gold Standard) QUS (ultrasuond) QCT (quantitative CT) RMN RADIOGRAFIA STANDARD

18 Principali tecniche di misurazione dell osso Dual-energy X-ray Absorptiometry (DeXA) Tomografia quantitativa computerizzata (QCT) colonna, anca, avambraccio, calcagno, corpo colonna, anca, avambraccio Attenuazione e velocità degli ultrasuoni tallone, patella, tibia, avambraccio p-qct ad alta risoluzione avambraccio, tibia

19 MINERALOMETRIA OSSEA A RAGGI X (DEXA) La DEXA permette di esaminare la densità minerale ossea a livello del radio distale, del femore prossimale, della colonna lombare in proiezione antero posteriore Example of a DXA image of the hip, including femoral neck Example of a DXA image of the lumbar spine

20 Il T-score, indica la differenza in DS tra il valore della massa ossea del soggetto esaminato e la media del picco di massa ossea della popolazione di riferimento. Quindi indipendente dall età. ISCD, T-score Valutazione tra +2,5 e -1 Nella norma tra -1 e -2,5 Osteopenia (bassa DMO) <-2,5 Osteoporosi <-2,5 + fratture da fragilità Osteoporosi grave

21 la scala del Z-score Lo Z-score rappresenta la differenza in DS tra il valore di massa ossea del soggetto esaminato e la media dei valori del picco di massa ossea della popolazione di riferimento di pari età. Lo Z score è la misura cui fare riferimento nel sesso femminile prima della menopausa e nel sesso maschile prima dei 50 anni (ragazzi). Z-score > - 2 < -2 Valutazione Nel range dei valori dell età Inferiore al range dei valori dell età

22 STRUMENTI DIAGNOSTICI Anamnesi Valutazione clinica MOC BASSA DENSITÀ OSSEA OSTEOPOROSI Laboratorio FRATTURE Radiografia

23 DIAGNOSI: esami laboratoristici 1 LIVELLO 2 LIVELLO Linee Guida SIOMMMS 2016

24 Marker di formazione Marker di riassorbimento Fosfatasi alcalina totale (ALP) Isoenzima osseo della fosfatasi alcalina (balp) Osteocalcina (OC, BGP) Propeptide carbossiterminale del collagene di tipo I (PICP) Propeptide aminoterminale del collagene di tipo I (PINP) Fosfatasi acida tartratoresistente (TRAP) Idrossiprolina totale (HOP) Piridinolino e deossipiridinolino (PYR, D-PYR) Telopeptide aminoterminale del collageno di tipo I (NTX) Telopeptide carbossiterminale del collageno di tipo I (CTX)

25 STRUMENTI DIAGNOSTICI Anamnesi Valutazione clinica MOC BASSA DENSITÀ OSSEA OSTEOPOROSI Laboratorio FRATTURE Radiografia

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27 Rimodellamento osseo nel normale RANK/L è un importante mediatore del riassorbimento osseo Gli osteoblasti rilasciano il RANK/L RANK/Lsi lega al RANK sui precursori degli osteoclasti che successivamente attivati iniziano la loro azione RANK/L Osteoblasti La porzione di osso riassorbito deve essere ricostituito dagli osteoblasti (formazione) Boyle WJ et al. Nature 2003 Osteoclasti Gli osteoclasti attivi rimuovono il tessuto osseo (riassorbimento)

28 PERCHÉ IL CANCRO DETERMINA OSTEOPOROSI? - Attività metabolica delle cellule neoplastiche - Modificazioni della densità minerale ossea indotte dal trattamento antineoplastico - Le metastasi ossee

29 Il Vicious Cycle nella distruzione dell osso nella malattia neoplastica Gli osteoblasti e altre cellule dell osso aumentano l espressione del RANKL/L La sovra-espressione del RANKL/L attiva e incrementa la formazione e sopravvivenza degli osteoclasti che determinano un incremento del riassorbimento osseo RANK/L Osteoclasti Osteoblasti Le cellule tumorali producono fattori che stimolano gli osteoblasti a secernere RANK/L Tumore Roodman GD. N Engl J Med 2004; Mundy GR. Nat Rev Cancer Il riassorbimento osseo aumenta il rilascio di fattori di crescita dalla matrice ossea che sostiene e prolunga nel tempo l attività tumorale

30 Trattamenti antineoplastici e modificazioni della densità minerale ossea (BMD) Hirbe A., 2006

31 OSTEOPOROSI SECONDARIA A TRATTAMENTI ANTINEOPLASTICI

32 Molti pazienti con neoplasia avanzata sviluppano metastasi ossee Incidenza di metstasi osee (%, media range) Studi (n): Mammella 5 Prostata 6 Rene 3 Polmone 4 Gastrointestinale 4 Rubens RD, Coleman RE. Bone metastases. In: Abeloff MD, Armitage JO, Lichter AS, Niederhuber JE, eds. Clinical Oncology. New York: Churchill Livingstone, 1995:

33 TRATTAMENTO DELL OSTEOPOROSI FARMACOLOGICO NON FARMACOLOGICO

34 FARMACI PER OSTEOPOROSI ANTIRIASSORBITIVI Bisfosfonati: Alendronate,Risedronate, Ibandronate, Zolendronate, Clodronate Modulatori selettivi del recettore degli estrogeni (SERMs) Ab Monoclonale: Denosumab ANABOLICI Teriparatide [rhpth(1-34)] Supplementazione con calcio e vitamin D

35 TRATTAMENTI NON FARMACOLOGICI NELLA CURA DELL OSTEOPOROSI

36 ESERCIZIO FISICO NEL PAZIENTE NEOPLASTICO CON OSTEOPOROSI L esercizio puo migliorare l equilibrio, la postura, la coordinazione, la propriocezione, la forza muscolare e il tempo di reazione negli anziani I miglioramenti nell agilita, nella forza e nell equilibrio dovuti all allenamento muscolare, possono in maniera significativa ridurre il rischio di cadute e le conseguenti fratture, anche indipendentemente dall incremento della densita ossea. Gli esercizi a maggiore impatto come il camminare, la corsa, la ginnastica aerobica sono in grado di stimolare l attivita osteoformatrice. L esposizione alla luce solare, durante l attività fisica all aria aperta, stimola l organismo alla produzione endogena di vitamina D.

37 Una regolare a*vità fisica (almeno 3 volte la se*mana), di moderata intensità è in grado di prevenire: Il cancro del colon Friedenreich CM, et al. (2004). Physical activity and colorectal cancer. Sports Med.. Il cancro della mammella Lagerros YT, et al (2005). Physical activity and breast cancer. Il cancro del polmone, sopratutto nei fumatori Lee I-M (2003). Physical activity and cancer prevention data from epidemiologic studies. Med Sci Sports Exerc. Kubik A et al (2004). Lung cancer risk among non-smoking women in relation to diet and physical activity. Neoplasma Mao Y, Pan S et al (2003). Canadian Registries Epidemiology Research Group. Physical activity and the risk of lung cancer in Canada. Am J Epidemiol Il cancro dell endometrio Colbert LH et al (2003). Physical activity and risk of endometrial cancer in a prospective cohort study (United States). Cancer Cases Control. Litman Aj et al (2001). Recreational physical activity and endometrial cancer risk. Am J Epidemiol. Moradi T et al (2000). Physical activity and postmenopausal endometrial cancer risk (Sweden). Cancer Causes Control. Il cancro della prostata Friedenreich Cm et al(2002). Physical activity and cancer prevention: etiologic evidence and biological mechanism. J Nutr. Lee I-M (2003). Physical activity and cancer prevention data from epidemiologic studies. Med Sci Sports Exerc.

38 BENEFICI DELL ATTIVITÀ FISICA SULLA PREVENZIONE DELLE NEOPLASIE Una moderata attività fisica: a) la velocità del transito intes0nale, riducendo il conta3o con cancerogeni b) la produzione di prostaglandine PGF che inibiscono la proliferazione cellulare c) la produzione di IGF che favorisce la degenerazione tumorale delle cellule d) nelle donne la produzione di estrogeni e) la difesa immunitaria f) il sistema cellulare an0ossidante

39 GLI ADULTI dovrebbero fare attività fisica moderata, ad esempio camminare almeno per un ora al giorno, anche frazionata durante la giornata. Almeno due volte la settimana dovrebbero praticare attività o sport che aumentano la resistenza, la potenza muscolare e la flessibilità delle articolazioni

40 CONSIGLI PER GLI ANZIANI uno stile di vita attivo ha effetti positivi sullo stato di salute e sulla qualità della vita UNA REGOLARE E ADEGUATA ATTIVITÀ FISICA: " contribuisce a ridurre il rischio di cadute e a mantenere condizioni di vita autosufficienti, migliorando l agilità, l equilibrio e la coordinazione " ritarda l invecchiamento e previene l osteoporosi, la disabilità, la depressione e la riduzione delle facoltà mentali " è consigliata in molte malattie croniche (artrosi, malattie cardiovascolari, aumento del colesterolo, depressione, soprappeso e obesità) " iniziare in modo graduale " prediligere un attività motoria che non solleciti in maniera eccessiva l apparato muscolo scheletrico e che non sottoponga a stress eccessivo l organismo " consultare sempre il proprio medico curante per scegliere l attività adeguata L attività fisica può essere di tipo sportivo oppure connessa con le attività quotidiane (giardinaggio, fare la spesa, portare a spasso il cane, camminare) La camminata veloce, il nuoto, il ballo e la bicicletta sono esempi di attività sportive che possono essere praticate da tutti

41 UNA «RICETTA» VALIDA PER TUTTI

42 GRAZIE PER L ATTENZIONE