ANALISI DEI SISTEMI DI FINANZIAMENTO DELLE AZIENDE SANITARIE IN CINQUE REGIONI ITALIANE Elena Cantù* e Claudio Jommi **

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1 ANALISI DEI SISTEMI DI FINANZIAMENTO DELLE AZIENDE SANITARIE IN CINQUE REGIONI ITALIANE Elena Cantù* e Claudio Jommi ** * OASI, Osservatorio sulla funzionalità delle Aziende Sanitarie Italiane, CeRGAS, Università Bocconi, Milano ** Osservatorio Farmaci, CeRGAS, Università Bocconi, Milano 1. Premessa La riforma dell articolo V della Costituzione (L. 3/2001), il D. Lgs 56/00 in tema di federalismo fiscale, i contenuti dell accordo dell 8/8/2001 (successivamente recepito dal DL 347/01, convertito con modifiche in legge 405/01) e l approvazione del DPCM sui Livelli Essenziali di Assistenza (quale strumento per garantire omogeneità di diritti sulla salute per tutti i cittadini italiani, a prescindere dalla Regione di residenza e dal modello gestionale in essa adottato) hanno enfatizzato il processo di regionalizzazione della sanità italiana avviato con le riforme dei primi anni 90. Il processo di regionalizzazione del SSN rappresenta con tutta probabilità il banco di prova più significativo dell ampio dibattito sulla riforma federale dello Stato Italiano. Alcuni elementi rendono infatti particolarmente critico il processo di decentramento della sanità, che potrebbe fungere da guida anche per il ripensamento di altri comparti delle politiche pubbliche: la spesa sanitaria rappresenta una quota significativa della spesa complessiva regionale e le manovre finanziarie delle Regioni sono destinate prevalentemente a tale settore; con l abolizione a partire dal 2004 del vincolo di destinazione sulle risorse trasferite dallo Stato prevista dal D. Lgs 56/2000 nelle Regioni a statuto ordinario 1, le scelte regionali sulle modalità d uso delle disponibilità di bilancio potranno essere maggiormente differenziate; la lunga esperienza in tema di gestione dei Servizi Sanitari Regionali (SSR) ha già portato le Regioni a dotarsi di apparati amministrativi e gestionali e di strumenti di governo dei sistemi sanitari. Le forte differenziazione nelle scelte fino ad ora adottate dalle regioni riguarda sia i modelli/assetti dei SSR (non semplicemente riconducibile alla polarizzazione delle esperienze tra Regioni del Centrodestra e del Centrosinistra che sembra emergere dalla comunicazione pubblica) sia il rapporto con le aziende sanitarie e di conseguenza gli strumenti di governo del gruppo pubblico e del sistema sanitario in generale. Il presente contributo si focalizza sugli strumenti di governo dei SSR, con riferimento in particolare al finanziamento delle aziende sanitarie, attualmente adottati in alcuni contesti regionali e sull evoluzione da essi subita negli ultimi anni, con il fine di individuare eventuali tendenze in atto. Gli strumenti per governare i gruppi pubblici possono essere raggruppati nelle seguenti classi (Longo, 2001): strumenti sostanziali; strumenti di indirizzo 2. 1 La finanziaria 2001 ha successivamente abrogato il comma 1 dell art. 8 del D.Lgs 56/00 che prevedeva il vincolo fino al 2003, richiedendo tuttavia che nel periodo al finanziamento della spesa sanitaria regionale siano destinate risorse non inferiori alle quote che risultano dal riparto dei fondi destinati per ciascun anno al finanziamento del SSN (trasformazione da vincolo di entrata a vincolo di spesa). 2 Longo individua anche come strumenti di governo: (i) la configurazione di struttura e (ii) gli strumenti legislativi e burocratico-formali. Il primo strumento può essere ricondotto alle scelte di assetto istituzionale del gruppo che non è auspicabile

2 1 I primi si riferiscono alle regole di allocazione e trasferimento delle risorse, quali strumento per orientare il comportamento delle aziende attraverso l azione esercitata dalle convenienze economiche (Del Vecchio, 2001) 3. Tali strumenti si focalizzano sul controllo delle risorse reali e, di conseguenza, della spesa complessiva e non sono sufficienti ad indirizzare le aziende verso gli obiettivi di output e outcome definiti dalla capogruppo. Devono quindi essere affiancati dagli strumenti di indirizzo che si propongono di influenzare il comportamento delle aziende del gruppo pubblico attraverso l esplicito orientamento agli obiettivi istituzionali, alle dinamiche decisionali e al governo delle risorse umane (Longo, 2001, pag. 113). 2. Obiettivi Tale contributo presenta i risultati di un aggiornamento e approfondimento della ricerca sui sistemi regionali di finanziamento delle aziende sanitarie in tutte le Regioni italiane (ad eccezione di quelle con una popolazione inferiore al milione di abitanti) svolta da OASI nel 1999 ed i cui risultati sono stati pubblicati nel Rapporto OASI 2000 (Jommi, 2000). L analisi si è focalizzata su cinque casi regionali, rispetto ai quali si presentano: l evoluzione dei criteri di allocazione delle risorse alle aziende sanitarie (dal 1997 fino alla delibera di finanziamento a preventivo del 2002), considerati come strumenti sostanziali di governo del SSR; i principali strumenti regionali di indirizzo e controllo dell operato delle aziende e soprattutto dei possibili effetti prodotti dai nuovi sistemi di finanziamento (incremento inappropriato dei volumi e della spesa, comportamenti opportunistici, situazioni di squilibrio economico-finanziario di alcune aziende). Il sistema di finanziamento regionale rappresenta una variabile ambientale fondamentale per le aziende sanitarie ed uno strumento rilevante del gruppo pubblico. Di fatto, il sistema di finanziamento evidenzia le modalità con cui la Regione attribuisce un valore monetario all attività svolta dalle stesse ed orienta quindi il comportamento delle aziende. La logica prevalente prima della riforma del prevedeva assegnazioni a preventivo che si basavano tipicamente sulla spesa storica ed erano accompagnate da periodici e «garantiti» ripiani dei disavanzi. I sistemi di finanziamento non potevano che assumere, quindi, un ruolo di aggiustamento e ratifica contabile dei risultati prodotti (Del Vecchio, 2000). Con i processi di riforma avviati negli anni 90 e, successivamente, con il D. Lgs 56/00 e con la L. 405/01, si è introdotta una responsabilizzazione delle Regioni sull equilibrio economico del SSR, accompagnata da un aumento degli spazi di autonomia concessi alle aziende. I sistemi di finanziamento sono quindi diventati uno degli strumenti necessari alle Regioni per guidare i comportamenti delle aziende verso livelli più elevati di efficacia e di efficienza, nel quadro delle compatibilità economicofinanziarie del sistema. Negli ultimi anni si sta quindi verificando un cambiamento della logica di assegnazione delle risorse finanziarie da (i) un modello di finanziamento dei fattori della produzione e dei siano modificate troppo frequentemente in modo radicale poiché necessitano di anni per consolidarsi e garantire i risultati attesi. Gli strumenti legislativi e burocratici debbono di norma essere considerati alternativi agli strumenti sostanziali e a quelli di indirizzo, altrimenti generano delle inutili ridondanze. Infatti entrambi si pongono l obiettivo di governare le aziende: i primi cercando di regolare i processi, i secondi cercando di definire ex-ante e controllare ex post gli output attesi (Longo, 2001, pag. 108). 3 Del Vecchio evidenzia come le convenienze economiche generate dagli strumenti sostanziali non generino necessariamente i modelli di comportamento auspicati. Medesimi sistemi di finanziamento possono infatti presentare capacità di orientamento dei comportamenti molto diversi, anche in presenza di sistemi formalmente analoghi. Infatti, il quadro delle convenienze aziendali non si compone esclusivamente, o prioritariamente, di stimoli economici, ma questi convivono con una serie di altri meccanismi di orientamento dell azione e di apprezzamento dei risultati, oltre che di vincoli che limitano le opzioni disponibili (Del Vecchio, 2001, pag. 116). Si consideri inoltre che medesimi modelli formali di finanziamento presentano un diverso livello di implementazione a seconda dell ampiezza e della discrezionalità nella distribuzione di finanziamenti straordinari (infra).

3 2 livelli di offerta, e quindi della spesa storica, ad (ii) un modello di assegnazione delle risorse basato sul bisogno di assistenza (quota capitaria) e sui livelli di produzione (sistema tariffario). Nel 4 viene quindi descritta l evoluzione degli elementi qualificanti il modello formale di finanziamento delle aziende (definizione della quota capitaria, applicazione del meccanismo tariffario, finanziamento delle funzioni, finanziamenti straordinari, ovvero assegnati con criteri diversi dai precedenti). Come evidenziato in premessa, gli strumenti sostanziali non sono sufficienti ad indirizzare le aziende verso gli obiettivi di output e outcome definiti dalla Regione, ma devono essere affiancati da strumenti di indirizzo. Nel 5 si presentano quindi alcune considerazioni sul legame tra sistema di finanziamento e sistema di programmazione e controllo regionale. In particolare: Il 5.1 analizza gli strumenti di programmazione e controllo dei livelli di spesa (tetti, target, accordi contrattuali) e dell appropriatezza delle prestazioni erogate; Il 5.2 presenta alcune esperienze di sistemi strutturati e formalizzati di programmazione negoziata con le aziende, che correlano i sistemi di finanziamento a obiettivi di spesa e di attività. 3. Metodologia La ricerca si è focalizzata sull approfondimento di cinque casi regionali: Lombardia, Veneto, Toscana, Marche e Sicilia. L analisi è stata condotta sulla base: della documentazione disponibile in materia di finanziamento delle aziende sanitarie e di programmazione e controllo della spesa (normativa regionale, atti regionali formali, dati quantitativi regionali); di interviste semi-strutturate con i responsabili delle unità organizzative regionali preposte al finanziamento delle aziende e al controllo della spesa. Le interviste sono state condotte ed il materiale bibliografico è stato raccolto a partire dalla griglia di analisi generale riportata nel Box 1. La prima parte della griglia si focalizza sugli elementi qualificanti il modello formale di finanziamento delle aziende. Nella seconda parte della griglia vengono analizzati gli strumenti di controllo dei livelli di spesa e/o dell appropriatezza delle prestazioni e di gestione delle situazioni di squilibrio economico-finanziario di alcune aziende. Box 1 Griglia di analisi PRIMA PARTE: I SISTEMI DI FINANZIAMENTO DELLE AZIENDE SANITARIE 1) Definizione della quota capitaria: - Quota unica o per livello assistenziale - Calcolata sul totale delle risorse per il Servizio Sanitario Regionale o solo su una quota residuale - Quota semplice / ponderata - Criteri di ponderazione. 2) Definizione del meccanismo tariffario: - Ambito di applicazione del sistema tariffario in termini di tipologia di prestazioni (ricoveri, prestazioni ambulatoriali, prestazioni residenziali e semiresidenziali) - Ambito di applicazione del sistema tariffario in termini di tipologia di aziende (aziende ospedaliere, aziende private accreditate, presidi di aziende USL) - Presenza di regimi tariffari differenziati per tipologia di azienda o per provenienza dei pazienti. 3) Definizione dei finanziamenti per funzione:

4 3 - Individuazione delle funzioni finanziate direttamente - Aziende destinatarie dei finanziamenti per funzione - Criteri di definizione degli importi. 4) Definizione dei finanziamenti «straordinari»: - Individuazione delle voci relative - Criteri di definizione degli importi. 5) Definizione di vincoli di destinazione sull uso delle risorse. PARTE SECONDA: STRUMENTI DI GOVERNO DEL LIVELLO DELLA SPESA E/O DI CONTROLLO DELL APPROPRIATEZZA 1) Strumenti «tradizionali» di controllo della spesa - Tetti massimi di finanziamento dei fattori della produzione o di destinazione della spesa definiti a livello regionale 2) Strumenti «innovativi» di controllo della spesa gestiti a livello regionale: - Tetti massimi di finanziamento (tetti vincolanti con meccanismi di abbattimento delle tariffe in caso di avvicinamento al tetto) o target di finanziamento (semplici riferimenti per le aziende sanitarie, quando è previsto l abbattimento tariffario una volta «superato» il tetto) definiti a livello regionale - Tetti complessivi a livello regionale oppure tetti specifici per parti del sistema sanitario (es. tetto sulla spesa sanitaria privata accreditata) - Tetti complessivi a livello regionale per il Servizio Sanitario Regionale nel suo complesso (o parti del Servizio Sanitario Regionale) oppure tetti per singola azienda. 3) Strumenti «innovativi» di controllo dell appropriatezza delle prestazioni - Abbattimenti tariffari in base ad indicatori di qualità e appropriatezza delle cure. 4) Strumenti «innovativi» di controllo della spesa e dell appropriatezza decentrati a livello aziendale: accordi contrattuali tra aziende sanitarie: - Ruolo della Regione nella definizione degli accordi (indirizzo, linee guida, incentivi) - Tipologie di aziende coinvolte negli accordi - Soggetti coinvolti (accordi bilaterali o accordi che coinvolgono aziende presenti in un determinato ambito territoriale) - Obiettivi degli accordi (controllo della spesa, incremento dell appropriatezza e della qualità delle cure, gestione della mobilità) - Contenuti degli accordi: meccanismi di valorizzazione (globali o per prestazioni), meccanismi di incentivo al rispetto / penalizzazione in caso di mancato rispetto - Prestazioni oggetto di accordi contrattuali (ospedaliere, ambulatoriali, di riabilitazione). 4. Principali risultati: l evoluzione dei sistemi di finanziamento 4.1. Definizione della quota capitaria Uno degli aspetti più importanti del modello formale di assegnazione delle risorse è rappresentato dalla quota capitaria. Le assegnazioni su base capitaria possono avvenire in forma semplice oppure ponderando la popolazione in relazione ad indicatori del relativo livello di bisogno e quindi di domanda potenziale di assistenza. In generale, la presenza e la complessità dei sistemi di ponderazione riflette l attenzione della Regione per il livello di equità sostanziale nel modello dichiarato, quindi la misura in cui tale modello «riconosce» una delle dimensioni dei criteri di finanziamento introdotti dalla riforma del SSN, cioè il finanziamento basato sul livello di bisogno. Va tuttavia sottolineato come i modelli affinati in materia di ponderazione della quota capitaria possano generare un rischio di «tenuta» dei criteri di assegnazione: le aziende sanitarie tendono infatti ad invocare la mancata considerazione di variabili rilevanti o la scarsa attendibilità dei dati utilizzati per la ponderazione, per recriminare più risorse a loro favore. Nello specifico, confrontando l assetto attuale delle cinque Regioni indagate (Tabella 1) rispetto a quanto rilevato con riferimento al 1997, si può affermare che:

5 4 le Regioni si stanno orientando verso un sistema di ponderazione della quota capitaria, anche se quelle che precedentemente assegnavano su base capitaria semplice (come la Sicilia dal 1999 al 2001) da un lato hanno adottato i pesi utilizzati in sede di ripartizione nazionale (mancando di dati affidabili per elaborare pesi locali), dall altro sembrano aver fatto ricorso alla ponderazione più per rispondere ad un obbligo di legge (Dlgs 229/99) che per una convinzione di maggiore equità derivante dalla ponderazione; va infatti ricordato che queste Regioni hanno spesso assunto posizioni critiche verso la ponderazione nazionale e quindi tenderanno ad applicarla a livello regionale con forte criticismo; tutte le Regioni analizzate prevedono una ponderazione differenziata per livelli di assistenza. Anche la Lombardia, infatti, che fino al 2001 aveva optato per una quota capitaria corretta sulla base di pesi unici (per classi di età della popolazione e, per la sola classe di età compresa tra i 15 ed i 44 anni, anche per sesso), nel 2002 è passata ad una ponderazione specifica per livello assistenziale, affiancando per alcuni livelli (assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro ed assistenza ospedaliera) alla ponderazione per classi di età, la ponderazione per tasso standardizzato di mortalità. Si consideri che, benché le quote per livelli non siano vincolanti (a meno dell introduzione di tetti di spesa per i livelli finanziati a tariffa), le assegnazioni su base capitaria unica possono essere collegate ad una visione unitaria delle aziende ed ad un implicito maggiore riconoscimento della loro autonomia; le Regioni che hanno una consolidata esperienza sul tema della ponderazione si stanno orientando verso una maggiore semplificazione dei criteri, per ragioni sia tecniche sia di risposta alle recriminazioni aziendali su variabili e pesi utilizzati. Il Veneto, ad esempio, ha gradualmente eliminato, come fattori correttivi della quota capitaria, la morbilità (tassi di mortalità standardizzati) e la densità abitativa. Allo stesso modo la Toscana ha eliminato alcuni parametri previsti dal PSR (es. presenza di attività industriali) per i quali non era definibile in modo oggettivo il peso economico da attribuire ed era necessario l utilizzo di dati difficilmente aggiornabili ed estremamente variabili in relazione alla fonte utilizzata; le Regioni che, invece, presentano un livello di maturità inferiore sui temi della ponderazione stanno vivendo un momento di acceso dibattito politico e tecnico sui sistemi di ponderazione da adottare (ad esempio, nella Regione Marche è ancora in corso di discussione la proposta dell Agenzia Sanitaria Regionale che ipotizza l utilizzo dei tassi di mortalità standardizzati troncati a 75 anni e di mortalità infantile); in generale, le Regioni prevedono l assegnazione su base capitaria di tutte le risorse al netto delle entrate proprie, della mobilità interregionale, dei progetti regionali, dei finanziamenti per funzioni e delle assegnazioni straordinarie. Fa eccezione la Sicilia, in cui la quota capitaria è calcolata sul FSR al netto dei finanziamenti per le Aziende Ospedaliere, i Policlinici e altre strutture equiparate alle pubbliche (IRCCS, ospedale classificato). La Regione continua infatti a definire direttamente il finanziamento previsto per tali strutture, nonostante auspichi che le ASL negozino accordi contrattuali con le strutture di produzione delle prestazioni (che non sono però mai stati sottoscritti). Poiché tale meccanismo non responsabilizza le ASL rispetto al controllo della mobilità e dei tassi di ospedalizzazione, la Regione ha previsto un meccanismo di penalizzazione delle ASL i cui cittadini ricorrono maggiormente alle prestazioni ospedaliere 4. 4 Per una descrizione analitica di tale meccanismo si rimanda a Cantù e Jommi, 2002.

6 5 Tabella 1. Le assegnazioni su base capitaria nel 2002 Regione Ponderazione Quota unica o per livelli assistenziali Lombardia SI Quota differenziata per livelli assistenziali Veneto SI Quota differenziata per livelli e (per assistenza distrettuale) per sottolivelli assistenziali Criteri di ponderazione - Classi di età (sesso per classe 15-44) - Per alcuni livelli (assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro ed assistenza ospedaliera) anche tasso standardizzato di mortalità Quota trascurabile FSR associata ad altitudine Criteri complessi, che fanno riferimento, a seconda del livello / sottolivello a: - classi di età (criterio base) - altitudine / isole - dotazioni strutturali - altri criteri Toscana SI 10% FSR: quota unica Per struttura territoriale ponderata per struttura - situazione morfologica del territoriale territorio (7% FSR) 90% FSR: per livelli e - popolazione residente nei centri sottolivelli assistenziali, abitati (3% FSR) quota ponderata per struttura demografica Per struttura demografica - classe di età: diversi pesi per - ciascuno dei livelli e sottolivelli di assistenza Marche SI Per livelli e sottolivelli - Classi di età e sesso assistenziali - Indice di dispersione della popolazione sul territorio (in discussione l utilizzo del rapporto standardizzato di mortalità troncato a 75 anni e del tasso di mortalità infantile) Sicilia SI Per livelli assistenziali - Classi di età e sesso - Densità della popolazione - Situazione orografica e isole 4.2. L applicazione del meccanismo tariffario Risorse su cui è calcolata la quota capitaria + FSR (al netto entrate proprie) - saldo mobilità interregionale attiva - risorse direttamente gestite da Regione - finanziamento funzioni ed obiettivi di piano (risorse finalizzate) - risorse a destinazione vincolata (Assistenza Socio-Sanitaria Integrata) + FSR (al netto entrate proprie) - saldo mobilità interregionale attiva - risorse direttamente gestite da Regione ed obiettivi di piano - finanziamento funzioni (interne ai livelli, ma non finanziate a quota capitaria) - quota di riequilibrio + FSR (al netto entrate proprie) - saldo mobilità interregionale attiva - risorse direttamente gestite da Regione - fondo di riserva (1per mille) - finanziamento funzioni + FSR (al netto entrate proprie e del saldo della mobilità interregionale passiva) - risorse direttamente gestite da Regione - finanziamenti funzioni e risorse per obiettivi del PSN e PSR + FSR (al netto entrate proprie e del saldo della mobilità interregionale passiva) - spesa dirette regionali - accantonamento per progetti regionali, spese impreviste e compensazione mobilità - quote direttamente attribuite a AO, policlinici e altre strutture equiparate (fatturato DRG e finanziamenti per funzioni) Il meccanismo tariffario rappresenta il secondo e più importante elemento di innovazione introdotto con la riforma del SSN. L obiettivo del finanziamento a tariffa per prestazione e del conseguente riconoscimento finanziario dell attività svolta è quello di indurre una maggiore efficienza nelle aziende

7 6 sanitarie, di favorire una lettura più analitica dell attività svolta e, attraverso il meccanismo competitivo, di indurre una maggiore qualità delle prestazioni (secondo il binomio mercato interno - meccanismo tariffario per prestazione, i soldi seguono i pazienti e questi sono attratti dalle strutture che offrono maggiore qualità). L analisi sulle cinque realtà regionali ha voluto approfondire (Tabella 2): l ambito di applicazione del sistema tariffario in termini di prestazioni (ricoveri, prestazioni ambulatoriali, prestazioni residenziali e semiresidenziali); la presenza di regimi tariffari diversi da quelli nazionali; eventuali differenziazioni tariffarie per tipologia di struttura. L ambito (più o meno esteso) di applicazione del sistema di remunerazione a tariffa per prestazione rappresenta un indicatore (insieme al numero di aziende ospedaliere) della rilevanza che le Regioni hanno voluto attribuire alle logiche di «quasi mercato». Rispetto a tale aspetto: la Lombardia, che in termini sia di tipologia di prestazioni coinvolte (non solo di ricovero ed ambulatoriali, ma anche psichiatriche residenziali e semiresidenziali) che di numero di aziende coinvolte (scorporo quasi totale dell assistenza ospedaliera dalle ASL 5 ) rappresenta il modello regionale più vicino ad un quasi mercato; il Veneto, che con solo due AO, un ruolo relativamente marginale del privato accreditato e sistemi tariffari applicati solo alle funzioni tradizionalmente tariffate (ricoveri ed assistenza ambulatoriale), presenta una quota non rilevante di assegnazione basata su tariffe per prestazione. 5 Con D.C.R. 401/2002 (ai sensi della sperimentazione gestionale del modello lombardo approvata dalla Conferenza Stato Regioni con atto n del 26/7/01) la Regione ha iniziato il completamento del riassetto del SSR attraverso la costituzione dell Azienda Ospedaliera della Provincia di Lodi e di quella della Provincia di Pavia. Ha inoltre scorporato dalle ASL della Provincia di Como, di Mantova e di Milano 2 i presidi dedicati alla riabilitazione a gestione diretta, per assegnarli alle Aziende Ospedaliere del territorio in cui sono ubicati. Attualmente quindi solo le ASL di Sondrio e della Valcamonica continuano a gestire direttamente alcuni presidi ospedalieri.

8 7 Tabella 2. L applicazione del sistema tariffario nel 2002 Lombardia Quali prestazioni Tariffario adottato Regime differenziati per tipologia di aziende Prestazioni di ricovero e ambulatoriali Prestazioni psichiatriche (territoriali, residenziali e semiresidenziali) Regionale per ricoveri, assistenza psichiatrica ed alcune prestazioni ambulatoriali. NO (ma nuovo PSSR prevede differenziazione in relazione a caratteristiche strutturali degli erogatori) Veneto Prestazioni di ricovero e ambulatoriali Regionale per i ricoveri e alcune prestazioni ambulatoriali Toscana Prestazioni di ricovero e ambulatoriali Alcune prestazioni di riabilitazione ex art. 26 della L. 833/78 e lungodegenza. Regionale per ricoveri e prestazioni ambulatoriali, prestazioni di riabilitazione ospedaliera e lungodegenza. Marche Prestazioni di ricovero e ambulatoriali Prestazioni di ricovero: nazionale con abbattimenti differenziati per tipologia di DRG Prestazioni ambulatoriali: nomenclatore e tariffe nazionali Sicilia Prestazioni di ricovero e ambulatoriali Prestazioni di ricovero e ambulatoriali: tariffario nazionale. NO (fino al 1999 tariffe differenziate per caratteristiche organizzative) SI: (i) presidi che operano in regime di emergenza urgenza (ii) presidi che operano in regime di elezione programmata. Inoltre, incremento tariffario del 3% per i DRG di alta specialità (definiti come DRG con peso superiore a 2,5 punti) erogati all interno di AO, IRCCS e enti di ricerca. NO SI: Classificazione delle strutture ospedaliere in sei fasce (da A a F). Alla fascia A è assegnata la tariffa ministeriale massima mentre è previsto un abbattimento graduale del 2,5% per le fasce successive fino ad un abbattimento del 12,5% delle strutture in fascia F (in cui sono incluse tutte le case di cura accreditate, ad eccezione dei due centri di cardiochirurgia). Alcune Regioni (Lombardia, Veneto, Toscana) hanno intrapreso un percorso di revisione regionale delle tariffe sia per le prestazioni di ricovero (ridefinizione dei pesi dei diversi DRG rispetto al tariffario nazionale) che per quelle ambulatoriali (revisione di tariffe ed integrazione del nomenclatore tariffario), istituendo dei veri e propri gruppi di studio che verificano, tra gli altri elementi, la coerenza tra tariffe e costi delle prestazioni. Altre Regioni continuano ad utilizzare i tariffari ministeriali, con abbattimenti differenziati per tipo di struttura (Sicilia) o di DRG (Marche 6 ). E interessante poi notare come in alcuni casi il sistema tariffario sia stato «agganciato» ad aspetti di qualità ed appropriatezza dell assistenza, con riferimento soprattutto all assistenza ospedaliera. In particolare: 6 Le Marche hanno adottato il tariffario ministeriale, applicando però un abbattimento differenziato per classi di DRG: 1. DRG complessi, remunerati in base alla tariffa ministeriale piena; 2. DRG per i quali è possibile il trattamento in regime alternativo o DRG a bassa specificità comprendenti diagnosi disomogenee e poco definite, remunerati a tariffa ministeriale abbattuta del 20%; 3. altri DRG, remunerati in base a tariffa ministeriale abbattuta del 16%. E attualmente in corso di discussione un aumento delle tariffe per le prestazioni ospedaliere delle tre classi (rispettivamente + 6% per la prima classe, abbattimento del 16% e del 12% per le altre due classi).

9 8 alcune Regioni hanno avviato un percorso di controllo sistematico della qualità delle prestazioni di ricovero, cui fa seguito (almeno formalmente) il mancato riconoscimento del finanziamento a tariffa per le prestazioni inappropriate (Box 2); alcune Regioni utilizzano tetti o target di finanziamento (o di volumi di prestazioni) con meccanismi tariffari regressivi che possono rappresentare, a seconda della tipologia di tetti/target, forme indirette di controllo della qualità delle prestazioni o semplici strumenti di governo della spesa (cfr. infra). Un ultimo aspetto rilevante è rappresentato dalla possibile differenziazione delle tariffe per tipologia di azienda, in termini di: assetto proprietario (pubblico-privato), con un riconoscimento implicito della differente complessità organizzativa e della maggiore garanzia di copertura di funzioni generali da parte delle aziende pubbliche; caratteristiche organizzative e/o tipologia di attività svolte (ad esempio, presenza di un Pronto Soccorso «specialistico», di particolari attività quali centro tumori, reparti grandi ustioni, oppure di un case-mix complesso). Tale differenziazione rappresenta uno strumento, alternativo o complementare a quello del finanziamento per funzioni, di governo degli effetti del sistema tariffario. Le scelte regionali rispetto a questo tema sembrano essere oggetto di forte attenzione: la Lombardia, ad esempio, ha ipotizzato per la prima volta nel nuovo PSSR una differenziazione tariffaria in relazione alle caratteristiche strutturali degli erogatori (ma non alla loro natura giuridica); il Veneto ha invece abbandonando nel 1999 la differenziazione per tipologia di aziende; la Sicilia ha introdotto la differenziazione tariffaria nel 2002; la Toscana nel medesimo anno ha rivisto la classificazione delle aziende.

10 Box 2. Finanziamento a tariffa e controllo della qualità 9 Il tema dell appropriatezza delle prestazioni tariffate è particolarmente sentito in Lombardia, dato l ampio utilizzo del sistema di finanziamento a tariffa per prestazione. Nel 1997 è stato istituito un NOC (Nucleo Operativo di Controllo) regionale delle attività sanitarie accreditate (pubbliche e private). Il controllo, di natura campionaria, si è concentrato sui DRG particolarmente remunerativi, sulla durata della degenza anomala (sia significativamente più bassa che più alta rispetto al valore medio regionale DRG specifico), sulla frequenza dei casi (ovvero sui DRG la cui frequenza si è particolarmente modificata durante il periodo di applicazione del nuovo sistema di finanziamento) e sulla frequenza dei ricoveri ripetuti. La Regione ha successivamente decentrato a livello di ASL l azione di controllo, con l attivazione di NOC aziendali (mantenendo comunque un azione di controllo a livello regionale). Il mandato specifico era quello di verificare sistematicamente almeno il 10% delle cartelle cliniche di ricoveri fruiti dai propri residenti ed un campione significativo di prestazioni ambulatoriali e di diagnostica strumentale. Con riferimento al finanziamento. l attività di controllo ha avuto due importanti esiti: con Decreto del Direttore Generale della Sanità 16192/2000, per la prima volta sono stati introdotti effetti finanziari dei controlli di qualità; è stata infatti data indicazione alle ASL di detrarre dai fatturati delle strutture gli importi da non riconoscere in seguito all attività di controllo relativa all anno 1999, prima dell applicazione delle percentuali di abbattimento; l attività di controllo ha fornito informazioni utili alla verifica ed eventuale revisione delle tariffe con riferimento, in particolare, a forme di incentivo tariffario sul mix di attività ricoveri ordinari / in regime di day hospital / ambulatoriali: «L azione dei NOC ha anche permesso di fornire indicazioni in merito all adeguamento delle tariffe stesse, in quanto la discrepanza tra la remunerazione delle prestazioni di ricovero ordinario, day hospital e ambulatoriale alcune volte induceva scelte organizzative migliorabili» (Allegato alla DGR 3826/01). Nella Regione Marche, al fine di disincentivare comportamenti indesiderati indotti dal sistema tariffario, la Regione ha identificato 12 tipologie di ricoveri su cui vengono applicati degli abbattimenti sia di valore che di volume, come mostrato nella tabella seguente: Classe Tipo di ricovero Valore «volume» O1 Ricoveri ripetuti con il maggior valore finanziario sugli altri ricoveri ripetuti O2 Ricoveri ripetuti con il valore minore NULLO 20% D1 D2 D3 Primo ricovero in DH e ricovero ripetuto in DH con il valore maggiore Ricoveri in DH successivi al primo o ripetuti di valore minore DH medici unici senza indicazione di procedure di elezione ospedaliera Valore monetario Note INTERO INTERO Definizione ricoveri ripetuti = entro 20 giorni dalla data di dimissione a quella di nuova ammissione nello stesso istituto, con stesso nome e cognome, stessa data di nascita e stessa MDC INTERO NULLO INTERO INTERO D4 Altri DH INTERO INTERO D5 DS INTERO INTERO O3 Ricoveri medici di 1 giorno senza procedura di elezione ospedaliera O4 Ricoveri medici e chirurgici di 2 giorni entro la percentuale attesa D6 Ricoveri medici e chirurgici di 2 giorni oltre la percentuale attesa 50% 50% Unico = non ripetuto e non ciclico 30% 30% Non ripetuti O5 Altri ricoveri ordinari INTERO INTERO O6 Ricoveri ordinari di 3 giorni INTERO INTERO Fonte: ARS, Il sistema di finanziamento ( INTERO INTERO La % attesa di ricoveri di due giorni sul totale dei ricoveri per singolo ospedale è data dalla mediana rilevata nel 1997 presso la parte più rilevante e rappresentativa degli ospedali regionali (strutture maggiori per singola azienda e una struttura privata accreditata) INTERO (*) (*)Valorizzati come ricoveri di un giorno per lo stesso DRG

11 Il finanziamento delle funzioni Il finanziamento diretto di particolari funzioni rappresenta un fattore di parziale «compensazione» dei criteri di assegnazione su base capitaria e, soprattutto, a tariffa per prestazione. Tale finanziamento si giustifica in relazione: alla rilevanza della funzione svolta, in alcuni casi sovrazonale o regionale o nazionale (ad esempio banca dei tessuti); alla necessità di remunerare una data funzione indipendentemente dall attività svolta (ad esempio pronto soccorso); alla presenza di tariffe non sufficientemente remunerative, o commisurate al costo di produzione ma non alle esternalità positive sia di tipo sanitario sia di tipo sociale che producono (ad esempio centro trapianti) alle scelte strategiche regionali di favorire l innovazione, lo sviluppo o il consolidamento di specifici progetti, servizi, forme di assistenza. Al finanziamento di funzioni specifiche si sono accompagnate in alcune Regioni assegnazioni più generiche in relazione ad un case-mix di attività «orientato» su alte specialità o ad una complessità organizzativa particolarmente elevata (ad esempio, complessità organizzativa delle AO superiore a quella dei presidi di ASL e del privato accreditato). Ne rappresentano un esempio le Marche (Fondo per la complessità assistenziale e strutturale) e la Sicilia (Quota integrativa variabile in base alle prestazioni erogate). Va infine segnalato come il livello di esplicitazione formale dei criteri di definizione degli importi e di assegnazione delle risorse per funzioni non sia omogeneo nelle cinque Regioni analizzate I finanziamenti straordinari I finanziamenti straordinari (ovvero le assegnazioni che non vengono riconosciute né come finanziamenti su base capitaria, né come finanziamenti a tariffa, né come finanziamenti di funzioni) hanno avuto un peso e criteri di assegnazione molto differenziati da regione a regione. In generale, si rileva una progressiva riduzione della loro incidenza sul totale delle risorse assegnate a preventivo, tanto che nella maggior parte delle regioni analizzate i fondi di riequilibrio non sono più previsti. Nel 2002 vi è stata però una loro ripresa. Ad esempio in Regione Lombardia, dove il ricorso a finanziamenti straordinari è sempre stato consistente anche per la natura più radicale del cambiamento del modello di SSR, nel 1997 i fondi straordinari rappresentavano il 7,2% delle risorse complessivamente assegnate a preventivo, nel 2000 il 4,2%, nel 2001 il 5,1% e nel 2002 il 6,2%. Anche la Regione Veneto, che aveva eliminato i fondi di riequilibrio nel 2001, li ha reintrodotti, in forma di transazione interaziendale dalle aziende in utile alle aziende in perdita nel Per comprendere tale fenomeno, è importante analizzare le motivazioni dell introduzione di tali fondi. I fondi straordinari traggono origine da due esigenze: (i) garantire un passaggio graduale verso i nuovi criteri di finanziamento e (ii) sostenere le aziende con difficoltà contingenti nel conseguimento dell equilibrio economico-finanziario. Il primo obiettivo dovrebbe essere già stato raggiunto da tutte le regioni, benché Sicilia e Toscana, per esempio, continuino a considerare nelle assegnazioni a preventivo la spesa storica. In Sicilia questo può essere conseguenza del passaggio, relativamente recente, ai nuovi criteri di finanziamento; meno comprensibile è il caso della Toscana, dove il nuovo sistema può considerarsi ormai consolidato. La riduzione dei costi e/o la modifica della relativa struttura richiede evidentemente tempi lunghi ed è necessario che gli 7 La Regione ha infatti previsto la devoluzione del 50% degli utili preventivati alle aziende con perdite (i trasferimenti ammontano a circa lo 0,4% delle risorse complessivamente assegnate al netto delle entrate proprie stimate a preventivo). Tale riequilibrio risulta però in parte compensato dal fatto che le aziende con utili dovrebbero essere privilegiate nelle assegnazioni di strumenti finanziari per gli investimenti.

12 11 interventi in tale direzione siano adeguatamente incentivati. Ad esempio, la Toscana nel 2002 ha continuato a considerare la spesa storica nelle assegnazioni a preventivo ma ha anche introdotto un meccanismo che premia le aziende i cui trend di spesa tendono alla riduzione per convergere verso la media regionale. Il secondo obiettivo di sostegno alle aziende in difficoltà economico-finanziarie si ripropone in un momento, come quello attuale, fortemente critico sotto questo profilo, per l intero SSN. L aumento dei finanziamenti straordinari non può quindi essere semplicisticamente interpretato come un fallimento nel passaggio alle nuove logiche di assegnazione, ma come un oggettiva difficoltà di tenuta dei conti delle aziende sanitarie rispetto alle risorse disponibili; difficoltà di cui risentono maggiormente le aziende che già avevano avviato processi di riorganizzazione e razionalizzazione delle attività e dei costi e che difficilmente riusciranno a contenere ulteriormente la spesa nel breve periodo 8. I fondi straordinari permettono infatti, se definiti ex-ante, di dare realisticità alle regole di finanziamento, nel senso che garantiscono l effettiva raggiungibilità dell equilibrio economico (o del livello di disavanzo negoziato) all interno dei meccanismi così come sono stati definiti; se nonostante tutti i possibili sforzi dell azienda, un certo obiettivo non fosse raggiungibile, allora gli incentivi generati dai sistemi di finanziamento sarebbero ininfluenti. Quando però i fondi straordinari vengono utilizzati ex-post (ripiano a pié di lista) possono rendere poco credibile il nuovo sistema di finanziamento ed annullare tutti gli incentivi in esso contenuti. Proprio per bloccare questo meccanismo, ad esempio, la regione Marche, in cui le assegnazioni straordinarie hanno avuto in passato un peso consistente sulla ripartizione del FSR (6,2% nel 2000) e la cui ripartizione si basava sulle perdite rilevate nei conti di preconsuntivo, nel 2001 ha commisurato il riparto dei fondi aggiuntivi per il 2001 agli indici di accesso al FSR, cercando in questo modo di evitare gli incentivi negativi generati dai meccanismi di finanziamento a piè di lista. 5. Principali risultati: i principali strumenti regionali di indirizzo e di controllo Nel paragrafo precedente sono stati descritti i sistemi di finanziamento soprattutto nella loro accezione di strumenti di governo del sistema basati su meccanismi automatici (tariffe, quota capitaria), intrinsecamente caratterizzati da un maggiore grado di neutralità percepita e quindi di legittimazione da parte delle aziende sanitarie. Nel presente paragrafo si approfondiscono invece alcune aree, in tendenziale espansione, in cui prevalgono decisioni e volontà istituzionali e aziendali (tetti, modulazioni tariffarie, accordi, contratti, processi di programmazione a livello regionale) che rendono più evidente come l equilibrio economico e il perseguimento dello stesso non sia ascrivibile a soli eventi oggettivi e neutrali Strumenti di programmazione e di controllo dei livelli di spesa L introduzione di meccanismi tariffari può rappresentare un incentivo a comportamenti virtuosi, ma implica anche alcuni rischi (Tabella 3). 8 A confortare ulteriormente tale ipotesi vi è il fatto che in Regione Lombardia negli ultimi due anni, accanto a fondi straordinari collegati alla peculiarità del modello di SSR (come il fondo di revisione della rete ospedaliera e per l attuazione del PSSR, aboliti nel 2001 e reintrodotti nel 2002) o alla riorganizzazione dell assistenza psichiatrica (come i fondi per la riorganizzazione delle strutture territoriali per l assistenza dei dimessi dagli ex OP Ospedali Psichiatrici), siano stati mantenuti o re-introdotti sistemi di finanziamento coerenti con una logica di riequilibrio. Ne rappresentano un esempio sia i fondi per le ASL i cui cittadini presentano un tasso di ricovero superiore alla media o allo standard previsto di 160 ricoveri per 1000 abitanti, sia il fondo di riequilibrio, abolito nel 1998, ma che è stato nuovamente previsto come fondo per le aziende in dissesto nel 2001 e come fondo per iniziative di gestione delle aziende sanitarie comportanti spese non previste ed incompatibili con gli impegni di equilibrio o per il riequilibrio delle differenze tra le ASL derivanti dal sistema di finanziamento per livelli di assistenza nel 2002; nel 2002, inoltre, è stato introdotto il fondo di riequilibrio per gli effetti del tetto regionale sulla farmaceutica territoriale, coprendo con fondi straordinari il mancato rispetto di tale tetto, almeno in alcune aziende sanitarie.

13 12 Tabella 3. Rischi ed opportunità del sistema DRG Dimensioni assistenza Rischi Opportunità Volumi Aumento ricoveri impropri Riduzione liste d attesa Accessibilità Selezione pazienti Specializzazione attività, aumento appropriatezza uso risorse ed efficienza operativa Durata della degenza Dimissioni precoci Efficienza operativa Profili di cura Riduzione servizi necessari e dimissioni precoci Livello di assistenza Trasferimenti impropri - spostamento dell attività verso livelli più remunerativi Fonte: Fabbri e Fiorentini (1999), adattamento da Taroni et al Aumento appropriatezza uso risorse, efficienza operativa Sviluppo di livelli alternativi di assistenza In Italia, in particolare, uno dei rischi che più preoccupa le Regioni è rappresentato dall incremento della spesa complessiva (anche in presenza di una riduzione dei costi unitari di produzione delle prestazioni). In prima approssimazione, tale incremento è positivo se permette di aumentare l economicità dell azienda, cioè se l azienda raggiunge livelli più elevati di soddisfacimento dei bisogni a fronte di un aumento «meno che proporzionale» delle risorse. Tuttavia, in assenza di risorse per finanziare tale incremento è comunque necessario individuare degli strumenti che permettano di controllare la dinamica della spesa. Se le Regioni nel passato avevano fatto ricorso, come strumento di controllo della spesa, ai tradizionali tetti sui fattori della produzione, il finanziamento a tariffa per prestazione ha generato un cambiamento nelle strategie regionali di governo della spesa. Tali strategie possono avere connotazione centralizzata o decentrata. A livello centrale gli strumenti di controllo della spesa possono essere rappresentati da: tetti vincolanti sulla spesa o sui volumi, con meccanismi di abbattimento delle tariffe in caso di avvicinamento al tetto o riduzione proporzionale delle tariffe, fino a rispettare il tetto; target sulla spesa o sui volumi, cioè semplici riferimenti per le aziende sanitarie, con abbattimento tariffario una volta superato tale target. I tetti o target di spesa possono poi essere: complessivi a livello regionale (eventualmente declinati per azienda acquirente), con effetti maggiormente competitivi tra aziende produttrici pure ed un minore intervento programmatorio della Regione; specifici per azienda produttrice pura, con effetti di minore competizione essendo specificato «ex ante» il tetto (o target) per singola azienda, ed un maggiore intervento programmatorio della Regione; specifici per ogni combinazione di ASL e azienda produttrice, con una competizione minima tra le aziende ed il massimo grado di intervento programmatorio da parte della Regione. Infine, i tetti/target possono riguardare tutte le aziende produttrici pure o specifici ambiti (ad esempio il privato accreditato); nel secondo caso sono implicite una strategia di controllo mirata ed una minore attenzione al principio della parità pubblico/privato (soprattutto se target/tetti per il privato accreditato sono accompagnati dal riconoscimento di maggiori tariffe e/o finanziamento ad hoc di funzioni per le strutture pubbliche). Le strategie di controllo della spesa a livello decentrato sono invece principalmente rappresentate dagli accordi/contratti interaziendali. I contratti permettono da un lato la ricerca dell efficienza valorizzata attraverso il meccanismo tariffario e la competizione tra le strutture e dall altro di favorire il controllo dei

14 13 volumi attraverso il governo della domanda (Zangrandi, 1998). Rispetto agli accordi / contratti interaziendali, le Regioni italiane possono dare dei riferimenti di massima alle aziende (schema-tipo di contratti), lasciando poi alla negoziazione (con eventuali forme di incentivo alla stessa) tra aziende acquirenti (ASL) ed aziende produttrici il compito di controllare la spesa. Tutte le regioni hanno posto molta enfasi sulla ricerca del mix di strumenti di governo della spesa più efficaci. Ne rappresenta un esempio la Lombardia. Tale Regione è quella che ha fatto maggiore ricorso a sistemi accentrati e, in parte, decentrati di programmazione e controllo della spesa per funzioni tariffate. La motivazione di tale investimento è la rilevanza assunta dal meccanismo tariffario come sistema di finanziamento delle aziende sanitarie e la conseguente esigenza di governare comportamenti inflattivi e/o opportunistici da parte degli erogatori, pur mantenendo gli incentivi all aumento dei volumi quando appropriati. I continui cambiamenti nelle modalità di programmazione e controllo della spesa per attività tariffate (cfr. Box 3), mostrano da una parte l importanza attribuita dalla Regione all esercizio di tale funzione di governo del gruppo pubblico, dall altra la difficoltà incontrata (e la necessità di operare continui aggiustamenti) nel regolare il comportamento degli erogatori, salvaguardando nel contempo il principio della libera e corretta concorrenza, più volte esplicitato nelle delibere della Regione, il controllo della spesa e la correzione degli effetti potenzialmente distorsivi del meccanismo tariffario. E significativo, al riguardo: l abbandono del target specifico per struttura erogatrice (con meccanismo di regressione tariffaria al superamento di quanto fatturato nell anno precedente) ed il mantenimento del solo tetto di sistema nel 1998 (con abbattimenti tariffari fino al rispetto del tetto) (tensione verso una maggiore concorrenza); il collegamento, dal 2001, tra controlli di qualità delle cartelle cliniche e riconoscimento tariffario (controllo su possibili comportamenti opportunistici) (Cantù e Jommi, 2002); l attivazione, a partire dal 2000 (ma abolito nel 2002) di un tetto ad hoc sulle prestazioni di alta specialità (differenziazione del meccanismo competitivo a seconda della tipologia di prestazioni erogate); la previsione, nel nuovo PSSR di una differenziazione tariffaria, in relazione alle caratteristiche strutturali ed organizzative delle aziende sanitarie (attenzione ai potenziali effetti distorsivi del meccanismo competitivo); la definizione di uno schema-tipo di contratto interaziendale nel 1999, delle linee guida per la sua implementazione nel 2001 e la sperimentazione dal 2002 nella ASL di Brescia. In sostanza la Regione dal 2002 sembra optare, almeno sul fronte delle funzioni tariffate, sul parziale decentramento della funzione di programmazione e controllo della spesa (i) mantenendo il compito di governare il sistema nelle sue linee generali (regole finanziarie e tariffarie e forme di incentivazione della qualità dei servizi resi); la contrattazione interaziendale dovrebbe discendere (e ovviamente non contraddire) da tali regole generali; (ii) affidando, su base sperimentale, alla contrattazione interaziendale il compito di garantire l implementazione di tali regole. Box 3. L evoluzione dei sistemi di controllo accentrato e decentrato della spesa per funzioni tariffate in Regione Lombardia 1997 Tetto complessivo di sistema e target per azienda per l attività di ricovero e per quella ambulatoriale. Per ogni singola struttura, pubblica e privata, le prestazioni vengono tariffate al 100% fino al 100% di quanto valorizzato nel 1996, la riduzione delle tariffe è al 75% fino al 110%, al 50% fino al 115%, al 30% oltre il 115%. Le prestazione ambulatoriali vengono tariffate al 100% fino al 100% di quanto valorizzato nel La riduzione delle tariffe è dell 80% per valori superiori al 100%. Il valore complessivo del finanziamento a livello regionale, al netto della mobilità in ingresso da altre regioni, per attività di ricovero ed ambulatoriale, non può comunque essere superiore al tetto di sistema, pari, rispettivamente, al 45% ed al 9% delle risorse per il SSR al netto delle entrate proprie delle aziende: in caso contrario le tariffe vengono proporzionalmente abbattute ulteriormente. Attivazione di un sistema di controllo dell appropriatezza delle prestazioni tariffate, attraverso l istituzione dei Nuclei Operativi di Controllo regionali ed aziendali. Il controllo, di natura campionaria, si concentra sui DRG particolarmente

15 14 remunerativi, sulle degenze a durata anomala, sulla frequenza dei casi e sulla frequenza dei ricoveri ripetuti Obbligo a carico delle ASL di contrattare con i soggetti accreditati tutte le condizioni (quantità, tipologie, tariffe) delle prestazioni di ricovero. Di fatto i contratti non vengono stipulati. Tetto per attività di ricovero. Abolizione del target specifico per struttura e declinazione del tetto di sistema per singola ASL acquirente in base alla popolazione ponderata per sesso ed età. L eventuale sfondamento del tetto per azienda acquirente genera la decurtazione delle tariffe delle strutture che non hanno voluto partecipare alla contrattazione con la stessa ASL ai valori più bassi tra quelle che hanno contrattato; se ciò non è sufficiente a rispettare il tetto di sistema, vengono proporzionalmente decurtate le tariffe di tutte le strutture. Di fatto, poiché i contratti non vengono stipulati, la decurtazione delle tariffe viene proporzionalmente distribuita su tutte le aziende erogatrici rispetto alle sole prestazioni erogate a residenti della ASL in cui non è stato rispettato il tetto. Tetto per attività ambulatoriale. Viene riconosciuto l 80% del valore delle prestazioni dell anno precedente (e non più il 100%) e la decurtazione delle tariffe all 80% per l esubero. Viene prevista un ulteriore decurtazione proporzionale su tutte le strutture in caso di sfondamento del tetto complessivo Decentramento a livello di ASL dell azione di controllo, con l attivazione di NOC aziendali. Il mandato regionale è quello di verificare sistematicamente almeno il 10% delle cartelle cliniche di ricoveri fruiti dai propri residenti nonché di un campione significativo di prestazioni ambulatoriali e di diagnostica strumentale. Abolizione dell obbligo di contrattazione a carico delle ASL e approvazione dello schema tipo di contratto tra l ASL e le strutture erogatrici per l attività di ricovero ed ambulatoriale. Tetto per prestazioni di ricovero. Il tetto complessivo per prestazioni di ricovero viene suddiviso in due parti: (i) 7% per ricoveri per alta specialità (tetto di sistema con riduzione proporzionale delle tariffe in caso di mancato rispetto del tetto); (ii) 93% tetto di sistema ripartito tra le ASL in base alla popolazione ponderata. Cadendo l obbligo di contrattazione interaziendale, la decurtazione delle tariffe in caso di esubero rispetto ai tetti per azienda acquirente dovrebbe essere effettuata dalla stessa ASL, secondo criteri, definiti dal Direttore Generale dell Assessorato alla Sanità. Tali criteri penalizzano la casistica a bassa complessità e quella che presenta, rispetto a DRG specifici, esuberi rispetto alla media regionale. Di fatto la decurtazione delle tariffe viene effettuata a livello regionale Tetto per prestazioni di ricovero. Dal tetto di finanziamento per l attività di ricovero vengono scorporate le prestazioni di ricovero usufruite dai cittadini lombardi in altre regioni (mobilità in uscita). Ai fini della ripartizione del tetto regionale tra le ASL viene affiancato alla popolazione ponderata il valore storico dei consumi extra-regione; il peso attribuito a tale secondo criterio è posto in misura inferiore al valore effettivo di tali consumi, allo scopo di stimolare le ASL a contenere il consumo di prestazioni fuori regione Applicazione di effetti finanziari dei controlli di qualità operati dai NOC aziendali; viene data indicazione alle ASL di detrarre dai fatturati delle strutture gli importi scaturiti dall attività di controllo relativa all anno 1999 (valutati dalla Regione), prima dell applicazione delle percentuali di abbattimento delle tariffe. Approvazione delle linee guida per l introduzione sperimentale della negoziazione per volumi, tipologie e tariffe delle prestazioni di ricovero ad integrazione dello schema-tipo di contratto definito nel 99. Proroga dell avvio della sperimentazione nella ASL di Brescia al 2002 ed estensione della possibilità di avvio della sperimentazione ad altre aziende sanitarie. Tetto per prestazioni di ricovero. Viene abolita la distinzione tra tetto per prestazioni ad alta specialità e tetto per altre prestazioni. Tetto per prestazioni ambulatoriali. Ripartizione del tetto complessivo per ASL acquirente. La ripartizione avviene per il 60% sulla base dei consumi storici e per il 40% in base alla popolazione ponderata. Viene poi previsto che, nell ipotesi di risparmio sui tetti per ASL per l attività di ricovero, vi sia la possibilità di utilizzare tale risparmio per coprire eventuali sfondamenti dei tetti per attività ambulatoriale. Ai fini della valorizzazione e fatturazione delle tariffe per prestazioni di ricovero, ambulatoriali, di assistenza psichiatrica e per erogazione diretta di farmaci, la Regione richiede che i dati vengano forniti entro il 31 marzo dell anno successivo: in caso contrario la loro fatturazione viene rimandata di un anno Tetto per prestazioni ambulatoriali. Viene modificato il criterio di ripartizione del tetto sulla specialistica ambulatoriale tra le ASL (50% sulla base dei consumi storici, rispetto al precedente 60%; 50% in base alla popolazione ponderata, rispetto al precedente 40%).

16 15 Viene avviata la sperimentazione della contrattazione interaziendale nella ASL di Brescia. In prevalenza le strutture pubbliche che insistono sul territorio della ASL optano per la contrattazione di un budget complessivo di spesa, mentre quelle private si sono indirizzate in gran parte verso una negoziazione ex ante di abbattimenti tariffari. Un esempio opposto a quello lombardo in materia di definizione degli strumenti di programmazione e controllo dei livelli di spesa per funzioni tariffate è, almeno fino al 2002, la Regione Veneto. Tale regione prevede infatti la definizione per ogni struttura erogatrice (e non per l intero sistema) di un target (e non di un tetto) specifico di finanziamento (sia per l attività di ricovero che per quella ambulatoriale), riferito a quanto consuntivato nell anno precedente. Superato il target, vengono applicati abbattimenti tariffari graduali fino al raggiungimento del 20% - 30% della tariffa, a seconda che si tratti di prestazioni di ricovero (dai target sono escluse la mobilità in entrata e le prestazioni di alta specialità) o ambulatoriali (con meccanismi di abbattimento tariffario differenziati per branca specialistica). Va tuttavia sottolineato come le delibere che introducono i target per il 2002 prevedano il passaggio nel 2003 ad un tetto complessivo di spesa ed al mancato riconoscimento delle tariffe in caso di superamento del tetto. Tale modello avvicinerebbe il SSR veneto a quello lombardo, ispirato da una parte a maggiori vincoli sul controllo della spesa (il target verrebbe sostituito da un tetto), dall altra ad una maggiore competizione, in quanto da target specifici per azienda si passerebbe ad un tetto complessivo non ripartito tra strutture di offerta. A fronte di tale possibile spinta verso un maggiore competizione, la delibera di assegnazione a preventivo per il 2002 sottolinea però come il SSR veneto persegua l obiettivo di integrazione pubblico-pubblico e pubblico-privato da intendersi come processo di specializzazione dei presidi ospedalieri, attenuando quindi la dimensione competitiva. Se si considera la maggiore o minore spinta verso una competizione generata dai sistemi di programmazione della spesa per prestazioni tariffate, la Regione Marche si colloca all estremo opposto rispetto al modello lombardo e quello verso cui sembra tendere il Veneto. La Regione, infatti, dal 1998 ha introdotto il piano delle prestazioni di ricovero e quello delle prestazioni specialistiche ambulatoriali che limitano fortemente le dinamiche competitive tra le aziende produttrici di prestazioni. Il Piano delle prestazioni è rappresentato da una matrice in cui si individua, per ciascuna ASL di provenienza dei pazienti, volume e valore 9 dei servizi sanitari che si prevede verranno erogati da ciascuna struttura di produzione. Il Piano è utilizzato da un lato come strumento di finanziamento (permette di valorizzare la mobilità preventiva per stabilire le assegnazioni per cassa alle ASL) ma soprattutto come strumento di programmazione e controllo della spesa. La definizione dei volumi a preventivo si basa infatti sia sui dati storici che su quelli obiettivo (es. riduzione del tasso di spedalizzazione) 10 e rappresenta quindi uno strumento di orientamento dei comportamenti delle aziende. Il Piano delle prestazioni è inoltre utilizzato per il controllo della spesa poiché in esso vengono definiti volumi massimi di prestazioni erogabili, oltre i quali sono previste a consuntivo delle decurtazioni sul valore delle prestazioni erogate in eccesso rispetto a quanto programmato. Benché la Regione preveda una fase successiva di negoziazione di accordi contrattuali tra la ASL ed i soggetti erogatori che insistono sul suo territorio (con l unico vincolo di rispettare i tetti complessivi per ASL) la presenza del Piano delle Prestazioni rappresenta uno strumento accentrato di governo della spesa che lascia spazio limitato a forme decentrate a livello aziendale. Fino ad ora infatti non sono stati sottoscritti contratti interaziendali. Un approccio decentrato alla programmazione e al controllo della spesa per le prestazioni tariffate è adottato invece dalla Toscana. Questa regione, infatti, dal 2000 ha abolito i tetti sui volumi per le aziende pubbliche e private accreditate e i processi di programmazione e controllo delle attività e della spesa sono stati integralmente affidati alla concertazione e contrattazione all interno di aree territoriali coincidenti con i bacini delle A.O. Careggi, Pisana e Senese le cosiddette aree vaste. Gli accordi contrattuali tra aziende acquirenti e produttrici definiscono numero, prezzo, modalità di erogazione delle prestazioni. Questo approccio sembra assegnare il ruolo di committenza, cioè di tutela dell interesse pubblico in 9 Il Piano delle prestazioni di specialistica ambulatoriale è quantificato solo in termini di valore e viene determinato calcolando il 90% del valore effettivo registrato nell anno precedente. 10 Per maggiori approfondimenti sul funzionamento del Piano delle prestazioni nella Regione Marche si rimanda a Cantù e Jommi, 2002.

17 16 termini di raggiungimento di una qualità sostanziale delle prestazioni, della loro appropriatezza e delle priorità sociali, alle aziende sanitarie, lasciando alla Regione l esercizio soprattutto delle funzioni di proprietà, cioè di conseguimento dell equilibrio economico-finanziario di medio e lungo periodo, di valorizzazione del patrimonio aziendale, di ricerca dell efficienza produttiva 11. In generale, soprattutto dopo l approvazione della L. 405/01, sembra comunque rilevabile un ritorno a strumenti tradizionali di controllo della spesa a livello regionale, in particolare di quelli legati al controllo sui fattori produttivi. L esempio più lampante è quello della Regione Lombardia che ha reintrodotto tali sistemi, sia in adempimento delle indicazioni a livello nazionale (tetto sulla farmaceutica), sia per scelta regionale (autorizzazione per l assunzione di personale e per spese non previste). In particolare: nel 2002 viene posta particolare attenzione al tetto sulla spesa farmaceutica territoriale (13% della spesa sanitaria complessiva). Il tetto del 13% viene diversamente modulato a livello di aziende sanitarie (tenendo conto delle differenti situazioni di partenza, ma assegnando alle ASL che si discostano di più obiettivi più onerosi) e rappresenta uno degli obiettivi chiave su cui vengono valutati i direttori generali; la LR 26/01 prevede vincoli specifici all assunzione di personale e all avvio di iniziative di gestione comportanti spese non previste; è prevista una maggiore formalizzazione (e aumento dei vincoli) nel processo di programmazione e controllo delle aziende sanitarie. Tale ri-accentramento è in in contrasto con i primi tentativi di decentrare la funzione di governo della spesa per funzioni tariffate, attraverso l incentivo allo sviluppo dei contratti interaziendali 12. Anche le proposte di modifica degli assetti istituzionali del SSR in alcune regioni sembrano far emergere una tendenza al ri-accentramento a livello regionale del governo delle aziende: la Toscana, ad esempio, che ha sempre adottato un approccio decentrato al controllo della spesa, sta ora introducendo forme di accentramento delle funzioni non sanitarie (acquisti centralizzati, gestione delle funzioni amministrative a livello di area vasta), così come la Giunta delle Marche ha addirittura approvato una proposta di legge che prevede la creazione di una ASL unica, dall accorpamento delle 13 attualmente esistenti Sistemi di programmazione e controllo a livello regionale La riforma del SSN degli anni 90 si è caratterizzata per una progressiva crescita di rilevanza dei sistemi di finanziamento e dell equilibrio economico nelle definizione di tali sistemi, rispetto ad una sostanziale perdita di significatività dei sistemi di programmazione come meccanismi espliciti di orientamento dell azione delle aziende. In molte regioni si inizia ora ad avvertire la necessità di ricostruire un equilibrio tra i diversi sistemi di governo; in tal senso può essere interpretata la tendenziale espansione di sistemi sempre più strutturati e formalizzati di programmazione negoziata con le aziende. Di seguito vengono descritti i sistemi di programmazione e controllo regionale adottati in tre delle regioni del campione: Veneto, Marche e Toscana. I primi due casi, simili per la centralità del ruolo svolto dalla Regione, si differenziano per il 11 Lega e Longo (2002) identificano due principali logiche di accountability nei sistemi sanitari pubblici: quelle legate allo svolgimento delle funzioni di proprietà e di committenza. Nei sistemi sanitari regionali è abbastanza chiaro chi gestisce la funzione di proprietà, essendo la Regione il soggetto che risponde, in ultima istanza, dell equilibrio economico-finanziario delle aziende sanitarie pubbliche. Rimane invece da assegnare, laddove si intenda esplicitare questa funzione, il presidio della committenza. Anch essa può essere collocata presso la capogruppo, abdicando quindi in questo caso ad un significativo processo di decentramento della pianificazione e della programmazione ( ). In alternativa, proprio la funzione di committenza potrebbe essere dislocata in maniera decentrata nel sistema, in alcune delle aziende del gruppo, la cui configurazione istituzionale deve essere definita ad hoc per un efficace esercizio della funzione. 12 Si consideri che proprio nel 2002 è stata avviata presso la ASL di Brescia la prima sperimentazione per lo sviluppo dei contratti interaziendali.

18 17 grado di consolidamento dei sistemi. Il caso toscano si caratterizza invece, ancora una volta, come un sistema di programmazione fortemente decentrato sul territorio. In Veneto, la programmazione e controllo regionale della spesa si basa principalmente su un consolidato e strutturato sistema di budgeting e sulla definizione di target di finanziamento per le funzioni tariffate, seppure quest ultimo rappresenti un fattore di minore importanza. Non vi è stata invece alcuna azione specifica regionale per incentivare strumenti decentrati di governo della spesa (accordi contrattuali). Il sistema di budgeting regionale, già attivo nel 1997, è articolato in quattro fasi. Prima fase - Emanazione del documento di direttiva regionale, contenente i parametri e gli standard di riferimento del FSR (Fondo Sanitario Regionale), nonché gli obiettivi, i risultati ed i vincoli della programmazione sanitaria regionale. Tale documento chiarisce i criteri che le aziende sanitarie venete dovranno utilizzare nella definizione delle proprie proposte di budget; a tal fine, viene fatta in modo indicativo una prima ripartizione dell ammontare presunto del FSR, sulla base della quota capitaria desunta in base al dato di popolazione residente fornito dalle aziende l anno precedente e di ipotesi sulle assegnazioni effettuate dal CIPE in corso d anno. Tale prima fase dovrebbe concludersi entro fine gennaio dell anno in corso, ma di fatto è spesso slittata (nel 2002, ad esempio, si è chiusa a inizio marzo). Seconda fase - Predisposizione dei budget aziendali da parte di ciascun direttore generale, con dettagliate proposte di intervento e l esplicitazione degli obiettivi attesi e delle azioni per conseguirli, e con l indicazione delle relative scadenze per la verifica dei risultati da conseguire. Inoltre, le aziende forniscono alla regione il dato aggiornato di popolazione residente riferito al periodo di budget in corso. Questa fase dovrebbe chiudersi entro un mese da quella precedente. Terza fase - Negoziazioni vis à vis tra ogni direttore generale ed i dirigenti dei servizi in cui si articola l Assessorato alla Sanità della Regione Veneto. Tali negoziazioni si chiudono con la presentazione del bilancio preventivo delle aziende e con la redazione del parere di congruità, cui vengono allegate le indicazioni operative e quantificati gli obiettivi di recupero di efficienza. Generalmente tali obiettivi hanno fatto riferimento a risparmi complessivi e per ciascuna tipologia di spesa/costo (ad esempio, nel 2001, vi è stata una focalizzazione sull assistenza farmaceutica convenzionata). Tale fase si chiude entro giugno dell anno in corso. Quarta fase - Le aziende sanitarie forniscono alla regione il bilancio consuntivo dell esercizio di riferimento e, qualora si siano evidenziati dei disavanzi, i direttori generali indicano le azioni da porre in atto per copertura dello stesso. Tale fase si chiude entro maggio dell anno successivo. Anche la Regione Marche sta consolidando un processo di programmazione e controllo tra Aziende e Regione. Già nel 1998 la regione aveva avviato una contrattazione con i Direttori Generali di tutte le aziende sanitarie e con il Commissario Straordinario dell INRCA per la definizione di obiettivi di contenimento della spesa relativa a tre aggregati: beni e servizi, personale e farmaceutica convenzionata. Nel 2001 i Direttori Generali hanno lavorato all interno di due gruppi di lavoro distinti con l obiettivo di individuare le cause delle perdite d esercizio e possibili azioni di riequilibrio che hanno portato all avvio di 11 progetti (tra cui ad esempio: riorganizzazione dei laboratori di analisi, dell offerta chirurgica e del servizio di pronta disponibilità e continuità assistenziale, integrazione MMG, razionalizzazione spesa farmaceutica ed esami diagnostici, riorganizzazione magazzini centrali). Per ciascuno di questi ambiti sono stati individuati possibili interventi all interno di ciascuna ASL o nell ambito di accordi interaziendali. Il processo di programmazione si è concluso nel marzo 2001 ed è durato 5 mesi. Per ogni azienda è stato definito un budget (inteso come target di spesa) che è stato però formalizzato solo a settembre. Alla fine del 2001 è nuovamente iniziato il processo di negoziazione con i Direttori Generali per la definizione dei budget I budget (espressi in dato di costo assoluto) sono stati sottoscritti dai Direttori Generali all inizio dell anno (14/01/02). Si evidenzia quindi una riduzione nei tempi di negoziazione che può essere letta come effettivo consolidamento dello strumento di programmazione a livello regionale. Tra l altro, anticipare il completamento del processo di negoziazione con la Regione

19 18 potrebbe permettere un più stretto collegamento con il processo di budgeting all interno dell azienda (tra Direzione Strategica e CdR). Parallelamente, dal 1998 è stato avviato il sistema di controllo di gestione regionale che effettua un monitoraggio dei costi e dei ricavi attribuiti a ciascun macro-centro di responsabilità sulla base di uno schema omogeneo per la rilevazione e l attribuzione dei fattori produttivi e dei proventi ai macro-centri di responsabilità. Ogni azienda deve inviare i dati trimestrali all'ars entro i 20 giorni successivi alla chiusura del trimestre. Sulla base di tali dati, l'ars procede all'elaborazione di Report destinati a due tipologie di interlocutori: le direzioni aziendali (per il confronto della propria situazione economica con quella di altre aziende) e gli organi di governo regionale (per fornire informazioni utili per la valutazione della situazione economica del SSR). Il modello di controllo è stato sperimentato nel corso dell'anno 1999 ed è stato consolidato nel 2000, con l introduzione di elementi di valutazione che includono anche aspetti sanitari, di qualità e di appropriatezza. Il processo di programmazione e controllo a livello toscano risulta essere ben sviluppato e si caratterizza per un forte decentramento a livello di area vasta. La Toscana, infatti, affida la funzione di programmazione degli investimenti, di sviluppo o ridimensionamento di specifiche attività o servizi alla concertazione di area vasta. Gli accordi di contenuto programmatico organizzativo che ne scaturiscono hanno di norma validità triennale e sono approvati dal Consiglio Regionale, che riconosce a tali atti carattere ed efficacia di atti della programmazione sanitaria. 6. Conclusioni I recenti provvedimenti normativi hanno enfatizzato il processo di regionalizzazione della sanità italiana avviato con le riforme dei primi anni 90 e tenderanno ad accentuare la differenziazione già esistente tra le scelte adottate dalle regioni per ciò che riguarda sia i modelli/assetti dei SSR, sia gli strumenti di governo del gruppo pubblico e del sistema sanitario in generale. Nel contributo sono stati presentati gli strumenti di governo dei SSR attualmente adottati in Lombardia, Veneto, Toscana, Marche e Sicilia e l evoluzione da essi subita negli ultimi anni, con il fine di individuare eventuali tendenze in atto e di avanzare alcune prime valutazioni sulla portata del processo di decentramento regionale in atto. In particolare sono stati analizzati: (i) i sistemi regionali di finanziamento delle aziende sanitarie, quali strumenti di governo sostanziale del gruppo pubblico che, determinando le convenienze delle aziende stesse, ne influenzano scelte e comportamenti; (ii) i principali strumenti regionali di indirizzo e controllo dell operato delle aziende e soprattutto dei possibili effetti prodotti dai nuovi sistemi di finanziamento. Per ciò che riguarda i sistemi di finanziamento, i principali risultati che emergono sono i seguenti: Tutti i sistemi regionali mostrano la tendenza a ponderare le assegnazione su base capitaria, anche in relazione ai dettati della normativa nazionale. Tuttavia, le regioni che da tempo utilizzano pesi per la ponderazione della quota capitaria sembrano voler semplificare tali criteri. Ciò può rappresentare una naturale risposta al fatto che, paradossalmente, più si introducono criteri raffinati di ponderazione, più possono aumentare le recriminazioni delle ASL sulla dimensione delle assegnazioni stesse. Sistemi a quota capitaria non ponderata non tengono infatti conto dei differenziali di bisogno per caratteristiche della popolazione, ma risultano relativamente neutrali nelle assegnazioni alle aziende. Sistemi di ponderazione parziali (vuoi per mancanza di dati, vuoi per l impossibilità di considerare tutti i fattori potenzialmente esplicativi della variabilità dei bisogno di prestazioni sanitarie) non tengono anch essi conto del diverso bisogno ed in più non vengono considerati neutrali (se, ad esempio, viene utilizzato il solo parametro dell età, le aziende sanitarie possono rivendicare l utilizzo di altri parametri, quali, ad esempio, la dispersione della popolazione, il livello di ricchezza della popolazione, ecc.).

20 19 Una seconda tendenza rilevabile attraverso l analisi dei profili regionali riguarda l elevata variabilità ed i continui aggiustamenti dei sistemi tariffari. Alcune regioni hanno intrapreso un percorso di approfondimento sulle caratteristiche dei sistemi tariffari attraverso: (i) un analisi sistematica sulla copertura dei costi da parte delle tariffe e una conseguente continua revisione delle stesse sia in termini di costo per punto DRG sia con riferimento alla modulazione dei pesi; (ii) l adozione, con riferimento alle prestazioni ambulatoriali, di nomenclatori regionali, che prevedono integrazioni al nomenclatore nazionale e, su alcune prestazioni, vere e proprie linee guida alla prescrizione, che ne limitano la rimborsabilità ad alcuni ambiti terapeutici (in sostanza, una sorta di Note CUF regionali per la prestazioni ambulatoriali specialistiche); (iii) affinamento dei sistemi di modulazione delle tariffe che considerano i differenziali di costo di produzione legati alla complessità gestionale delle strutture (soprattutto di quelle pubbliche rispetto a quelle private). Un aspetto molto critico dei sistemi di finanziamento è rappresentato dal peso dei finanziamenti straordinari, cioè delle assegnazioni che non si basano né sul meccanismo capitario, né su quello tariffario, né sul finanziamento di funzioni. Le assegnazioni straordinarie, da un lato, hanno la delicata funzione di rendere meno traumatica la transizione dal vecchio al nuovo modello di finanziamento, dall altro rappresentano l ago della bilancia tra finanziamento su base storica e finanziamento su base capitaria/tariffaria. In generale si è rilevata, almeno fino al 2001, una progressiva riduzione dell incidenza dei finanziamenti straordinari sul totale delle risorse assegnate a preventivo. In quasi tutte le Regioni analizzate è gradualmente scomparso nelle delibere di assegnazione delle risorse il fondo di riequilibrio, ma esistono ancora assegnazioni legate alla necessità di supportare le aziende con elevati squilibri tra risorse assegnate e risorse spese. Nel 2002 è stata però rilevata una ripresa del peso di tali finanziamenti, probabilmente dovuta all oggettiva difficoltà di tenuta dei conti delle aziende sanitarie rispetto alle risorse disponibili, difficoltà che riguarda attualmente l intero SSN. Quanto ai criteri di assegnazione delle risorse straordinarie,e ssi sono poco esplicitati o legati alle perdite o alla spesa storica. Sono meno frequenti i casi in cui esiste un legame tra assegnazioni e miglioramenti di parametri di funzionalità aziendale o processi di programmazione e controllo regionale (programmi di rientro finanziario).. Per ciò che riguarda invece gli strumenti di programmazione e controllo della spesa, si evidenziano le seguenti linee di tendenza: La maggior parte delle Regioni sta sviluppando strumenti per l individuazione e la sanzione dei comportamenti indesiderati generati dall introduzione del meccanismo tariffario (incremento inappropriato dei volumi, selezione dei pazienti, dimissioni precoci, ricoveri ripetuti ). Tali strumenti si sono tradotti in alcuni correttivi al sistema tariffario (con combinazioni peraltro molto diverse tra le Regioni): (i) riduzione dell ampiezza del quasi mercato (numero di aziende ospedaliere e di case di cura accreditate); (ii) differenziazione delle tariffe per tipologia di produttore; (iii) finanziamenti di funzioni specifiche; (iv) tetti o target di volumi e di spesa; (v) incentivi alla stipulazione di accordi contrattuali tra le ASL e i produttori puri; (vi) creazione di un legame tra sistema tariffario ed aspetti di qualità ed appropriatezza delle prestazioni, attraverso un controllo sistematico della qualità delle prestazioni di ricovero, cui fare seguire, in caso di esito negativo, l eventuale mancato riconoscimento del finanziamento a tariffa per le relative prestazioni. In quasi tutte le regioni sembra prevalere la formula accentrata di controllo della spesa per le prestazioni tariffate, rappresentata da tetti o target di spesa o di volumi e forme, più o meno complesse, di abbattimento tariffario. Tuttavia l interesse per la formula contrattuale sta aumentando sia nelle regioni dove la stessa aveva già preso piede (Toscana), sia, anche se in forma sperimentale, in regioni in cui l intenzione di adottare tale formula era rimasta sulla carta (Lombardia). Se poi il