Prevenzione delle polmoniti nosocomiali

Transcript

1 Prevenzione delle polmoniti nosocomiali Rev. 0 del 10/12/12 Pag. 1 / 12 Stato delle revisioni Indice rev. Data Par. n Pag. n Sintesi della modifica Redazione 0 10/12/12 Prima emissione DMP: M.G. Canta, M. Mastaglia R. Novati Finalità Nel presente documento sono illustrate le raccomandazioni finalizzate a ridurre l incidenza delle polmoniti nosocomiali nei soggetti ospedalizzati, in particolare nei pazienti che presentano un rischio elevato di contrarre un infezione polmonare in ospedale, attraverso l adesione sistematica da parte del personale sanitario delle SS.CC. del Presidio Ospedaliero alle procedure ed attività preventive descritte. Cosa contiene questo documento Questo documento contiene indicazioni su specifiche misure di base per il controllo delle infezioni correlate all assistenza, da adottare nella pratica assistenziale. Sono state incluse solo le misure sostenute ad oggi da evidenze scientifiche di buon livello. Mancano quindi tutte le misure per le quali le evidenze sono ancora controverse o semplicemente non esistono. Cosa non contiene questo documento In considerazione della finalità sopra enunciata, è opportuno sottolineare a cosa questo documento non risponde: non descrive in dettaglio il razionale e le modalità di attuazione operativa delle pratiche assistenziali raccomandate: non vengono, quindi, proposti protocolli operativi; non include raccomandazioni su temi che sono già stati oggetto di documenti di indirizzo a livello nazionale (ad esempio legionellosi e tubercolosi) o locale; non include raccomandazioni specifiche su temi o ambiti molto particolari, quali la prevenzione delle infezioni sostenute da microrganismi multiresistenti; File PPN rev.0.doc Redazione DMP: M.G. Canta, M. Mastaglia, R. Novati Data applicazione 10/01/2013 Verifica Dipartimento GRCQSP: Dott. ssa. R. Ippolito Gruppo di lavoro: Dott. E. Visetti, CI E. Bessone, CI B. Gallarini, CI M. Melidona, CI P. Persico, Copia Controllata Approvazione Direttore DMP: C. Galotto

2 Pag. 2 / 12 non include raccomandazioni specificamente mirate alla prevenzione delle infezioni occupazionali (ad esempio programmi vaccinali) Come utilizzare questo documento Questo documento può essere utilizzato come base per: predisporre i protocolli operativi in collaborazione con gli operatori delle aree interessate; monitorare l adesione a pratiche sicuramente in grado di influenzare il rischio per i pazienti di contrarre una complicanza infettiva. Documenti di riferimento e grading delle raccomandazioni Compendio delle principali misure per la prevenzione e il controllo delle infezioni correlate all assistenza. Progetto Prevenzione e controllo delle infezioni nelle organizzazioni sanitarie e socio-sanitarie - INF-OSS finanziato dal Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie CCM, CDC/HICPAC. Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia, MMWR, 2004; 53 (RR-3): Canadian Critical Care Society. Evidence based clinical practice guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia, Ann Intern Med, 2004; 141: ATS. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 2005; 171: Il presente documento include, per ciascuna raccomandazione selezionata, in quanto sostenuta da evidenze di grado elevato, l indicazione tra parentesi della linea guida di origine e il grado di evidenza della raccomandazione, secondo lo specifico sistema di grading. Per facilitare la consultazione si riporta nella tabella 1 i sistemi di grading utilizzati 2

3 Pag. 3 / 12 Tabella 1 Sistemi di Grading Grading CDC IA IB IC II U Implementazione fortemente raccomandata e supportata da studi sperimentali, clinici o epidemiologici ben disegnati Implementazione fortemente raccomandata e supportata da alcuni studi sperimentali, clinici o epidemiologici e da un forte razionale teorico Richiesta per legge Implementazione suggerita e supportata da studi clinici o epidemiologici, da un razionale teorico o dal consenso di esperti Tema non risolto Grading ATS Livello I Livello II Livello III Evidenze da RCTs ben condotti Evidenze da studi ben disegnati, ma non randomizzato (studi di coorte, serie di casi, studi casocontrollo) Evidenze da studi di casistica e opinioni di esperti Grading Canadian Critical Care Society (CCCS) Livello I Livello II Livello III Trial clinico con randomizzazione,assegnazione dell outcome in cieco, analisi intetioto-treat e definizione esplicita dell outcome Trial clinico nel quale mancava una delle caratteristiche precedenti Trial clinico con allocazione non strettamente randomizzata PUNTI CHIAVE DELLA LINEA GUIDA Educare il personale sulle misure di controllo delle polmoniti batteriche correlate all assistenza ed incoraggiare gli operatori ad implementare interventi di prevenzione specifici per ogni reparto (precauzione n. 1) Vigilare per quanto di competenza con metodo e continuità sulla rigorosa aderenza alle procedure di prevenzione concordate e condivise Sorvegliare le polmoniti batteriche in terapia intensiva (2) Creare procedure dipartimentali per trattamento sterilizzazione, disinfezione e manutenzione di attrezzature e presidi (3-17), quali ad esempio: a. Circuiti respiratori con umidificatori b. Scambiatori calore-umidità c. Macchine per l anestesia e circuiti respiratori 3

4 Pag. 4 / 12 Attenersi scrupolosamente alle precauzioni igieniche standard con particolare riguardo all igiene delle mani e all uso corretto dei guanti (18-21) Rimuovere non appena possibile i dispositivi quali tubi endotracheali, tracheostomici e/o enterali Dare la preferenza, ogniqualvolta non sia controindicata, alla ventilazione non invasiva. Educare i pazienti, compresi gli operandi a rischio, alla ginnastica respiratoria e alla mobilizzazione precoce (29-31) Infine, occorre evitare il prolungamento non necessario della degenza, dimettendo non appena possibile i pazienti; ogni giorno di ricovero ospedaliero concentra e spesso sovrappone i principali fattori di rischio per la trasmissione e l insorgenza di polmonite nosocomiale. 4

5 Pag. 5 / 12 GENERALITÀ SULLE POLMONITI NOSOCOMIALI Definizioni e cenni di epidemiologia Le polmoniti ospedaliere sono rappresentate da tutte le complicanze infettive, localizzate alle basse vie respiratorie, che insorgono nei pazienti ospedalizzati e si classificano in: HAP (Hospital Acquired Pneumonia), polmonite nosocomiale che si manifesta dopo 48 ore di degenza non presente né in incubazione al momento del ricovero VAP (Ventilator Associated Pneumonia) polmonite associata a ventilazione meccanica che si manifesta tra le ore dopo l intubazione Nello studio di prevalenza condotto nel Presidio ospedaliero di Aosta a ottobre 2010 le infezioni delle basse vie respiratorie rappresentano il 34% di tutte le infezioni nosocomiali. Le polmoniti sono le infezioni associate ai costi più elevati e alla proporzione più elevata di decessi per infezione. Tra le principali polmoniti batteriche prevenibili vi sono le polmoniti correlate alla ventilazione assistita e le polmoniti post-operatorie. Il 10-20%dei pazienti esposti a ventilazione meccanica (VM) sviluppa una polmonite e le polmoniti associate a ventilazione (VAP) sono l infezione acquisita più frequentemente in pazienti ricoverati in terapia intensiva per adulti o pediatrica. La mortalità attribuibile alla polmonite è superiore al 10% e i pazienti con VAP richiedono periodi più lunghi di ventilazione meccanica, una degenza più lunga, un maggiore utilizzo di antibiotici e quindi un aumento dei costi sanitari diretti. La prognosi è peggiore nelle polmoniti sostenute da gram-negativi rispetto a quelle sostenute da gram positivi. Le polmoniti associate a ventilazione sono dovute all invasione batterica del parenchima polmonare, a sua volta determinata dall aspirazione delle secrezioni, dalla colonizzazione del tratto respiratorio e digestivo o dall uso di attrezzature o farmaci contaminati. Tra i fattori di rischio della VAP vi sono l intubazione prolungata, l alimentazione enterale, l aspirazione, la presenza di patologie favorenti, l età avanzata. I fattori di rischio della polmonite nosocomiale sono molteplici e possono essere correlati alle condizioni generali del paziente, a presidi e trattamenti sull apparato respiratorio ad alcune procedure assistenziali ed in casi particolari all ambiente (Tabella 2) Tabella 2 Fattori di rischio 5

6 Pag. 6 / 12 Condizioni generali paz. Presidi e trattamenti Procedure assistenziali Ambiente Età molto giovane o molto avanzata BPCO Immunodepressione Livello di coscienza diminuito (coma) Alterazione deglutizione Interventi di chirurgia toracica e addominale Non autosufficienza con prolungamento dell allettamento Intubazione endotracheale Ventilazione meccanica Tracheotomia Broncoaspirazione Aerosolterapia O2 terapia Sondino nasogastrico e alimentazione enterale Profilassi dell ulcera da stress con cimetidina Trasmissione personapersona Esposizione ad attrezzature respiratorie contaminate o non correttamente trattate Degenza in ambienti in cui siano collocati umidificatori e/o nebulizzatori ambientali Inquinamento sistema idrico da Legionella Inquinamento sistemi di condizionamento da Aspergillus Colonizzazione cavo orofaringeo con batteri aerobi gram-negativi 6

7 Pag. 7 / 12 RACCOMANDAZIONI FORMAZIONE DEL PERSONALE 1. Educare il personale sull epidemiologia e sulle misure di controllo delle polmoniti batteriche correlate all assistenza; assicurare competenza e responsabilità nei luoghi di assistenza ed incoraggiare gli operatori ad implementare interventi di prevenzione utilizzando strumenti e tecniche di miglioramento della qualità dell assistenza (CDC 2004, IA) SORVEGLIANZA 2. Sorvegliare le polmoniti batteriche in terapia intensiva, in pazienti ad alto rischio (pazienti in ventilazione meccanica o in pazienti operati selezionati) per monitorare l andamento nel tempo e consentire l identificazione precoce di eventi epidemici ed altri potenziali problemi di controllo delle infezioni. Informare periodicamente gli operatori in merito ai dati raccolti (CDC 2004, IB) PREVENZIONE DELLA TRASMISSIONE DI MICRORGANISMI La maggior parte delle misure finalizzate a ridurre il rischio di polmonite sono dirette alla prevenzione della contaminazione crociata attraverso un corretto impiego delle attrezzature sterili, delle manovre assistenziali e delle tecniche asettiche. STERILIZZAZIONE, DISINFEZIONE E MANUTENZIONE DELLE ATTREZZATURE E PRESIDI Il corretto trattamento delle attrezzature e dei dispositivi riutilizzabili, che vengono a contatto con l apparato respiratorio del paziente, rappresenta un elemento basilare nella prevenzione della trasmissione microbica. 3. Pulire accuratamente tutta l attrezzatura e i presidi destinati a sterilizzazione e disinfezione (CDC 2004, IA) 4. Utilizzare ogniqualvolta è possibile la sterilizzazione a vapore (in autoclave) o alti livelli di disinfezione con calore umido (pastorizzazione >70 C per 30 minuti) per presidi semicritici (presidi che vengono a contatto diretto o indiretto con mucose del tratto respiratorio inferiore) che non vengono danneggiati da temperatura o da umidità; utilizzare metodi di sterilizzazione a bassa temperatura per presidi che possono essere danneggiati da calore o da umidità. 7

8 Pag. 8 / 12 Dopo la disinfezione sciacquare, asciugare e confezionare, avendo cura di non ricontaminare il materiale trattato (CDC 2004, IA) 5. Utilizzare preferibilmente acqua sterile per sciacquare dopo la disinfezione chimica gli strumenti semicritici riutilizzabili. Se ciò non è possibile, utilizzare acqua filtrata (passata attraverso un filtro di 0,2 mm) o acqua di rubinetto e successivamente sciacquare con alcool isopropilico e asciugare con aria forzata o in cabina di essiccazione (CDC 2004, IB) Circuiti respiratori con umidificatori 6. Non sostituire di routine, in base alla durata di utilizzo, i circuiti respiratori (es. tubo del ventilatore e valvola di esalazione e umidificatore attaccato) in uso su un singolo paziente. L evidenza disponibile suggerisce che intervalli prolungati del cambio dei circuiti non provocano alcun danno ai pazienti e sono invece associati a notevole risparmio economico. Il tempo massimo di utilizzo dei circuiti in sicurezza non è noto. Sostituire il circuito quando visibilmente sporco o meccanicamente mal funzionante (CDC 2004, IA) 7. Periodicamente raccogliere ed eliminare la condensa che si raccoglie nei tubi del ventilatore meccanico, prestando attenzione ad impedire che il condensato refluisca verso il paziente (CDC 2004, IB). Indossare i guanti durante questa procedura e/o quando si maneggiano le secrezioni (CDC 2004, IB). Al termine di questa procedura eseguire l igiene delle mani con acqua e sapone, se visibilmente sporche, o con frizione alcolica (CDC 2004, IA) Scambiatori calore-umidità 8. Si raccomanda l uso di scambiatori di calore e umidità in pazienti che non presentino controindicazioni come emottisi o che richiedano una elevata ventilazione/minuto (CCCS 2004, RCT liv. 2) 9. Si raccomandano cambi settimanali degli scambiatori di calore e umidità (CCCS 2004, RCT liv. 2) Nebulizzatori di farmaci di piccolo volume: in linea e manuali 10. Tra un trattamento e l altro sullo stesso paziente, pulire, disinfettare e risciacquare con acqua sterile e asciugare i nebulizzatori (CDC 2004, IB) 11. Per la nebulizzazione usare solo acqua sterile e introdurla asetticamente nel nebulizzatore (CDC 2004, IA) 8

9 Pag. 9 / Ogni qualvolta sia possibile, usare farmaci per nebulizzazione in preparazioni monodose. Se si utilizzano preparazioni multidose, seguire le istruzioni del produttore per la manipolazione, la conservazione e la somministrazione del preparato (CDC 2004, IB) Altri presidi per la respirazione assistita 13. Tra un utilizzo e l altro su pazienti diversi, sterilizzare o disinfettare ad alto livello il respirometro portatile e il misuratore di temperatura del ventilatore (CDC 2004, IB) 14. Tra un utilizzo e l altro su pazienti diversi, sterilizzare o disinfettare ad alto livello i dispositivi per la rianimazione manuale (CDC2004, IB) Macchine per l anestesia e circuiti respiratori 15. Non sottoporre a sterilizzazione o a disinfezione di routine le parti meccaniche interne dell attrezzatura per anestesia (CDC2004, IB) 16. Tra un utilizzo e l altro su pazienti diversi, pulire i componenti riutilizzabili del sistema di ventilazione o i circuiti del paziente, circuiti respiratori inspiratori ed espiratori, pezzi-y, sacche di riserva, umidificatore e relativi tubi, e quindi sterilizzarli o disinfettarli ad alto livello (disinfezione chimica o pastorizzazione) secondo le indicazioni del produttore (CDC 2004, IB) * 17. Seguire le indicazioni del produttore circa la manutenzione, la pulizia, la disinfezione e la sterilizzazione di altre componenti o annessi del circuito di ventilazione o del circuito paziente dell attrezzatura per l anestesia (CDC 2004, IB) * N.B.: I tubi endotracheali e le maschere facciali non sono da annoverare, almeno in Italia, poiché monouso / monopaziente 9

10 Pag. 10 / 12 PREVENZIONE DELLA TRASMISSIONE PERSONA-PERSONA Precauzioni standard L interruzione della catena di trasmissione delle infezioni prevede l applicazione delle Precauzioni Standard (si rimanda per tale argomento alla procedura delle Misure d isolamento in ospedale). Nello specifico si raccomanda quanto segue: 18. Eseguire l igiene delle mani (vedi Capitolo Igiene delle mani ), in presenza o in assenza di guanti, prima e dopo il contatto con paziente portatore di tubo endotracheale o tracheotomia, prima e dopo contatto con qualsiasi presidio respiratorio usato sul paziente (CDC 2004, IA) 19. Indossare i guanti per manipolare le secrezioni respiratorie di qualsiasi paziente o oggetti contaminati da queste (CDC 2004, IB) 20. Cambiare i guanti ed eseguire l igiene delle mani: tra contatti con differenti pazienti; dopo avere maneggiato secrezioni respiratorie o oggetti contaminati da secrezioni di un paziente e prima del contatto con un altro paziente, oggetti, superfici ambientali; tra contatti con parti contaminate del corpo e il tratto respiratorio o con presidi respiratori sullo stesso paziente (CDC 2004, IA) 21. Quando è prevedibile che ci si possa imbrattare con secrezioni del paziente, indossare un sovra-camice e cambiarlo dopo che si è sporcato e prima di venire a contatto con un altro paziente (CDC 2004, IB) Assistenza ai Pazienti TRACHEOSTOMIZZATI 22. Quando si cambia il tubo trachestomico, indossare un sovra-camice, usare tecnica asettica e sostituire il tubo con uno sterilizzato o disinfettato ad alto livello (CDC 2004, IB) MODIFICA DELLE DIFESE DELL OSPITE Precauzioni per prevenire l aspirazione 23. Non appena possibile in relazione alle indicazioni cliniche, rimuovere i dispositivi quali tubi endotracheali, tracheostomici e/o enterali (oro, nasogastrici o digiunali) (CDC 2004, IB) 24. In pazienti selezionati con deficit respiratorio dovrebbe essere utilizzata, ogniqualvolta sia possibile, la ventilazione non invasiva. Quando è possibile, utilizzare la ventilazione non invasiva nel processo di svezzamento dal respiratore per ridurre la durata dell intubazione (ATS 2005, I) 10

11 Pag. 11 / Evitare, se possibile, di intubare e re-intubare il paziente, in quanto questo aumenta il rischio di polmonite associata alla ventilazione (ATS 2005, I) 26. L intubazione orotracheale o orogastrica è da preferire all intubazione nasotracheale e nasogastrica, al fine di prevenire le sinusiti nosocomiali e ridurre il rischio di VAP (CDC 2004, IB; ATS 2005, II; CCCS 2004, RCT liv. 2) 27. Se possibile, utilizzare un tubo endotracheale con un lume dorsale sopra la cuffia endotracheale, per consentire l aspirazione (continua o intermittente frequente) delle secrezioni subglottiche (ATS 2005, I) 28. Verificare routinariamente l appropriato posizionamento del tubo enterale (CDC 2004, IB) PREVENZIONE DELLA POLMONITE POST-OPERATORIA 29. Insegnare ai pazienti in fase pre-operatoria, soprattutto se ad alto rischio di contrarre una polmonite, ad effettuare respirazione profonda e istruirli a riprendere non appena possibile la deambulazione, quando clinicamente indicato, durante la fase postoperatoria. Le persone ad alto rischio includono: persone sottoposte a intervento per aneurisma aortico addominale, chirurgia toracica, interventi chirurgici d urgenza; persone sottoposte ad anestesia generale; persone di età maggiore di 60 anni;persone totalmente non autosufficienti; persone che hanno subito una perdita di peso >10%; persone che fanno uso cronico di steroidi; persone che hanno una anamnesi recente di abuso alcolico, COPD e abitudine al fumo negli anni precedenti; persone che presentano sensorio obnubilato, una storia di danno cerebrovascolare con deficit neurologico residuo o livelli bassi (<8 mg/dl) o alti di urea (>22 mg/dl); persone che riceveranno più di 4 unità di sangue prima dell intervento (CDC 2004, IB) 30. Incoraggiare tutti i pazienti nel post-operatorio a respirare profondamente, a lasciare il letto e a camminare, se non esistono controindicazioni mediche (CDC 2004, IB) 31. Utilizzare uno spirometro incentivante nei pazienti ad alto rischio di polmonite nel postoperatorio (CDC 2004, IB) 11

12 Pag. 12 / 12 MISURE PREVENTIVE PER ATTIVITA ASSISTENZIALI La maggior parte delle misure finalizzate a ridurre il rischio di polmonite nei pazienti indicati nella tabella 2 Fattori di rischio, sono dirette alla prevenzione della contaminazione crociata, attraverso un corretto impiego delle attrezzature sterili, delle manovre assistenziali e delle tecniche asettiche. Per ogni attività nell ambito assistenziale, sono riassunte in Tabella 3 le precauzioni da adottare per la prevenzione delle polmoniti nosocomiali, contenute nel precedente paragrafo Raccomandazioni Tabella 3 - Precauzioni per la prevenzione delle polmoniti nosocomiali ATTIVITA RACCOMANDAZIONI DI RIFERIMENTO MANOVRE ASSISTENZIALI CONDOTTE SUL TRATTO RESPIRATORIO Gestione sistemi erogazione O 2 Tracheotomia e gestione della cannula tracheostomica Sostituzione della cannula Pulizia della cannula interna Sterilizzazione, disinfezione e manutenzione attrezzature e presidi (3-4-5) Precauzioni Standard ( ) Precauzioni Standard ( ) Assistenza paziente tracheostomizzati (22) Precauzioni per prevenire l aspirazione (23) Precauzioni Standard ( ) Sterilizzazione, disinfezione e manutenzione attrezzature e presidi (3-4-5) Broncoaspirazione Precauzioni Standard ( ) Gestione drenaggio toracico Nebulizzatori di farmaci di piccolo volume Gestione del pallone ambu Sterilizzazione, disinfezione e manutenzione attrezzature e presidi (3-4-5) GESTIONE DELLE ATTREZZATURE RESPIRATORIE Precauzioni Standard ( ) Sterilizzazione, disinfezione e manutenzione attrezzature e presidi ( ) Precauzioni Standard ( ) Sterilizzazione, disinfezione e manutenzione attrezzature e presidi (3-4-5) ASPETTI ASSISTENZIALI SUL TRATTO RESPIRATORIO IN PAZIENTI CONSIDERATI A RISCHIO Prevenzione polmonite postoperatoria Prevenzione polmonite associata ad alimentazione enterale Prevenzione della polmonite post-operatoria ( ) Precauzioni Standard ( ) Precauzioni per prevenire l aspirazione ( ) 12