1.1 L IMPORTANZA DEL MONITORAGGIO IN NEONATOLOGIA EQUINA

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1 INTRODUZIONE A causa delle particolarità fisiologiche che caratterizzano il puledro nei primi giorni di vita, è spesso difficile comprendere il reale stato dell animale e guidare correttamente la terapia basandosi sui soli segni clinici o sui parametri utilizzati nell adulto. Il lattato ematico è un parametro di grande utilità in medicina umana e veterinaria, che ha acquistato importanza negli ultimi anni, anche grazie all avvento di strumenti d analisi portatili che rendono la rilevazione veloce ed economica. In questo lavoro verrà validato l analizzatore portatile Lactate Scout nel puledro neonato. In seguito, dopo aver stabilito l andamento fisiologico della lattatemia nel puledro sano (nelle prime 36 ore di vita), verrà valutato l andamento della lattatemia nel puledro malato (nelle prime 36 ore di ricovero o fino al decesso) in relazione alle diverse patologie. Inoltre verranno indagate eventuali correlazioni tra la lattatemia e altri paramentri clinico-patologici, per determinarne l utilità nel monitoraggio del puledro ricoverato in terapia intensiva e l eventuale valore prognostico. 3

2 Capitolo L IMPORTANZA DEL MONITORAGGIO IN NEONATOLOGIA EQUINA Nelle patologie neonatali di una certa gravità, la diagnosi al momento del ricovero non è sempre possibile e spesso il trattamento di supporto deve essere intrapreso prima di avere un quadro completo dello stato di salute dell animale. Inoltre le patologie neonatali spesso coinvolgono più apparati, perciò è molto importante avere un approccio metodico completo, che comprenda test diagnostici appropriati. Le patologie più gravi e frequenti sono infezioni, sindrome d asfissia perinatale (PAS), traumi e coliche ma è importante riconoscere anche condizioni meno frequenti per permettere un trattamento tempestivo e fornire cure adeguate. I neonati possono migliorare o peggiorare rapidamente e, per poterli assistere in modo appropriato, è necessario un continuo monitoraggio (Russell e Wilkins, 2006). Monitorare significa misurare continuamente le variabili omeostatiche. Ad esempio il monitoraggio dei marker dello stato circolatorio è utile per assicurare, tramite una terapia adeguata, una valida ossigenazione del sangue polmonare, una distribuzione d ossigeno adeguata e la corretta funzione degli organi (Magdesian, 2004). Un buon marker deve possedere alcune caratteristiche come: elevata accuratezza (valori predittivi positivi e negativi), facilità e rapidità di acquisizione, buona riproducibilità, rapidità nei cambi di risposta in relazione ai cambiamenti delle condizioni cliniche e della rianimazione (Sanz et al., 2002). Dato che i segni clinici nel neonato sono molto aspecifici rispetto all adulto, è importante partire da una buona anamnesi, seguita da una rapida valutazione clinica del puledro, che presenti particolare 4

3 riguardo per gli apparati respiratorio e cardiocircolatorio (Corley e Axon, 2005). 1.2 PARTICOLARITÀ DEL PULEDRO NEONATO Il puledro neonato presenta alcune differenze fisiologiche rispetto l adulto, che lo caratterizzano nei primi giorni di vita SISTEMA RESPIRATORIO Frequenza respiratoria: La frequenza respiratoria normale nel puledro, subito dopo la nascita, è di 60/80 atti respiratori al minuto ma, entro il primo giorno di vita, decresce a 20/40 atti/min. Caratteri del respiro: Nonostante molti puledri abbiano un pattern respiratorio normale, alcuni, quando dormono profondamente, possono presentare periodi di apnea alternati a periodi di tachipnea. Auscultazione: A causa della sottile parete toracica, il murmure respiratorio è fisiologicamente rinforzato. I rumori delle prime vie possono essere erroneamente attribuiti a stati patologici polmonari e nell immediato post-partum, è normale udire crepitii diffusi nell area di proiezione polmonare (Vaala, 2006). Per questi motivi l auscultazione non è ritenuta essere un parametro valido per rilevare patologie respiratorie a carico delle basse vie. Spesso si sentono solo lievi anormalità nonostante ci siano importanti patologie a carico del polmone (Bernard e Reimer, 1994). 5

4 1.2.2 SISTEMA CARDIOCIRCOLATORIO Frequenza cardiaca: Il neonato, a riposo, presenta una frequenza cardiaca di 70/100 BPM. Il ritmo in genere è regolare ma, nelle prime ore di vita, può essere presente un aritmia sinusale. Se è presente tachicardia, non associata a eccitamento o dolore, la si può interpretare come segno precoce di sepsi o d'ipocalcemia. La bradicardia può essere imputabile a ipotermia, ipercalemia o ipoglicemia (Vaala, 2006). Nel puledro ipovolemico, a causa della risposta incostante a tale condizione, la frequenza cardiaca può dare problemi di interpretazione (Corley e Axon, 2005). Caratteri del polso: Spesso l ipotensione è associata a polso debole ma, anche in condizioni d ipovolemia, questo può essere normale perché il rilievo del polso debole rappresenta un calo della differenza tra pressione sistolica e diastolica, indipendente dai loro valori assoluti. Se la pressione diastolica è marcatamente diminuita, ma gittata e contrattilità cardiaca sono tali da compensare la caduta di pressione, il polso può mantenersi valido (Corley e Axon, 2005). 6

5 Mucose: Le mucose devono apparire rosa carico e con tempo di riempimento capillare (TRC) di 1-2 secondi. Tradizionalmente la valutazione delle mucose è un buon parametro per indicare lo stato del circolo: - Mucose rosse con rapido TRC sono associate a shock iperdinamico, inteso come vasodilatazione periferica associata a buon output cardiaco; - Mucose pallide o bianche sono indicative di vasocostrizione o anemia; - Mucose porpora con prolungato TRC indicano scarso output cardiaco e scarsa perfusione periferica; - Mucose secche indicano disidratazione; - TRC prolungato indica ipovolemia; Nel puledro neonato nessuna di queste considerazioni è necessariamente valida: le modificazioni di colore sono frequenti e hanno scarsa correlazione con lo stato emodinamico (Corley, 2003). 7

6 1.3 PARAMETRI UTILI AL MONITORAGGIO Tenendo in considerazione le particolarità del neonato fin qui illustrate, è facile immaginare le difficoltà che si possono presentare valutando l animale attenendosi al solo esame clinico come strumento diagnostico. Nei primi giorni di vita del puledro, per aiutare il clinico a comprendere lo stato dell animale è fondamentale selezionare alcuni parametri utili per il monitoraggio. Una volta selezionati, tali parametri devono essere controllati a intervalli regolari, in modo da poterne valutare l andamento, per permettere al clinico di correggere la terapia tempestivamente al variare delle condizioni dell animale (Magdesian, 2004) MONITORAGGIO DEL SISTEMA RESPIRATORIO Parametri utili alla valutazione del sistema respiratorio si possono ottenere mediante l emogasanalisi arteriosa e la pulsossimetria: Emogasanalisi: Il campione di sangue per l emogasanalisi può essere ottenuto dalle arterie metatarsale, facciale, carotidea, mediana, brachiale e femorale. Da tale esame si ricavano le pressioni parziali di ossigeno (PaO 2 ) e anidride carbonica (PaCO 2 ): La PaO 2 riflette la capacità di ossigenazione polmonare ed è indipendente dalla concentrazione di emoglobina. Valori al di sotto di 80 mmhg indicano ipossiemia e sono correlati con saturazione d ossigeno (SaO 2 ) inferiore al 95%. La posizione del puledro influenza enormemente i valori ottenuti dall emogasanalisi: lo stesso puledro messo in stazione dopo decubito laterale prolungato può presentare un aumento di PaO 2 superiore ai 10 mmhg. La PaCO 2 in puledri sani, in piedi, è pari a 45.2±2.5 mmhg, mentre in decubito sale a 48.1±3.82 mmhg. La tensione dell anidride carbonica, misurata sul versante venoso, risulta essere da 3 a 6 mmhg superiore a quella arteriosa. 8

7 L emogasanalisi permette, oltre alla valutazione dei parametri gassosi, anche la valutazione di ph, concentrazione di bicarbonati e deficit di basi che sono altri marker utili per valutare l ossigenazione tissutale (Magdesian, 2004). Pulsossimetria: Permette di stimare la saturazione dell emoglobina e, data la disponibilità di strumenti portatili, è l ideale per le condizioni di campo. Una SaO 2 inferiore al 95% è correlata a ipossiemia, considerando una curva di dissociazione dell emoglobina normale. I neonati possono avere valori al di sotto di questo livello durante il primo giorni di vita, specialmente se costretti in decubito laterale (Magdesian, 2004). 9

8 1.3.2 MONITORAGGIO DEL SISTEMA CIRCOLATORIO Per stimare lo stato del circolo si possono prendere in considerazione diversi parametri. Ad esempio, può essere d aiuto valutare la temperatura delle estremità: esse devono essere calde e con polso apprezzabile, un polso filiforme preannuncia collasso cardiocircolatorio (Vaala, 2006). Due importanti marker per valutare lo stato del circolo sono pressione arteriosa e output urinario: Pressione arteriosa: Dato che misurare il flusso ematico è poco pratico, per stimarlo si utilizza la pressione arteriosa, che è strettamente correlata ad esso finché le resistenze vascolari non sono alterate. La pressione arteriosa media (MAP) deve essere superiore a 50/60 mmhg per assicurare adeguato flusso cerebrale, polmonare e coronarico (Magdesian, 2004). Se all esame iniziale la pressione è ridotta, possiamo sospettare ipovolemia. È importante sottolineare che ristabilire la normale pressione sanguigna non significa ripristinare la normale volemia e la normale perfusione, perché le prime risposte dell organismo all ipovolemia sono la vasocostrizione periferica e la riduzione della produzione urinaria. Al ricovero la pressione può essere normale a causa dello stress dovuto al trasporto, ma in seguito si può sviluppare ipotensione (Corley e Axon, 2005). Output urinario: È indicatore del flusso renale, quindi può essere utilizzato come marker indiretto della perfusione agli organi e per equilibrare i fluidi. Ipovolemia e patologie renali possono risultare in un calo dell output urinario che può essere evidenziato facendo la differenza tra fluidi somministrati e urine emesse. In un puledro normale la produzione urinaria è approssimativamente di 6 ml/kg/h, un importante differenza tra input e output (maggiore di 1-2 ml/kg/h) merita di essere investigata: possibili cause sono ipovolemia, insufficienza renale, uroperitoneo, disordini della minzione e ostruzioni uretrali. Un puledro normale produce urine con peso 10

9 specifico ipostenurico (<1.008) con range compreso tra e In caso di insufficienza renale, le urine sono isostenuriche, in corso di ipovolemia sono iperstenuriche (Magdesian, 2004). Hussain (2003), riferendosi all uomo, afferma che la normalizzazione dei segni vitali, come pressione sanguigna, produzione d urine e frequenza cardiaca, non è abbastanza affidabile per poter costituire il punto di arrivo della rianimazione. Questo vale a maggior ragione nel puledro neonato, in cui molti segni clinici affidabili nell adulto sono incostanti. È quindi importante riconoscere i limiti dell esame clinico e combinare le osservazioni ad altri dati (Corley, 2003). È importante trovare nuovi parametri utili e cercare di perfezionare i sistemi di monitoraggio, perché affinandoli si aumenta il livello di cure e si migliorano le possibilità di sopravvivenza dei pazienti (Magdesian, 2004). Altro importante parametro di monitoraggio che sta guadagnando consensi in medicina veterinaria, di cui si parlerà in maniera più approfondita nei prossimi capitoli, è il lattato ematico, le cui principali qualità sono la sensibilità e la rapidità di determinazione (Sanz et al., 2002). 11

10 Capitolo IL METABOLISMO DEL LATTATO Il lattato è il prodotto finale del metabolismo aerobio e anaerobio del glucosio ed esiste in due forme: l isomero L, prodotto dai mammiferi e l isomero D, prodotto in prevalenza dagli organismi procarioti. In condizioni normali, il metabolismo aerobio utilizza il piruvato attraverso il ciclo di Krebs per formare 38 molecole di ATP. Per permettere la corretta funzionalità di questa via sono necessarie: - corretta funzionalità della piruvato deidrogenasi (PDH) - ampia disponibilità di substrato (glucosio) e di ossigeno - mitocondri funzionanti Quando l organismo si trova in carenza di ossigeno, il piruvato non può entrare all interno del ciclo di Krebs così, per continuare a produrre energia, è trasformato in lattato producendo 2 molecole di ATP (Franklin e Peloso, 2006). Solo quando l ossigeno sarà nuovamente disponibile, a patto che la funzione mitocondriale sia preservata, il lattato accumulato verrà riconvertito a piruvato in modo che possa nuovamente accedere al ciclo di Krebs (De Backer, 2003). Per poter meglio comprendere il metabolismo del lattato occorre, aver chiari i processi metabolici che, direttamente o indirettamente, influenzano l equilibrio del lattato. Tali processi sono glicolisi, ciclo di Krebs e fosforilazione ossidativa, ciclo di Cori. 12

11 GLICOLISI Fig. 2.1: Glicolisi (Mayes, 2000a). Le reazioni che si svolgono in questo ciclo sono le stesse sia in condizioni di aerobiosi che di anaerobiosi, ma cambiano tempi e prodotti finali. In assenza di ossigeno non è possibile la riossidazione del NADH in NAD +, se non attraverso la riduzione accoppiata del piruvato a lattato. Quindi anche in anaerobiosi può avvenire la glicolisi ma, per ottenere la stessa energia, si deve utilizzare molto più glucosio e si ha accumulo di lattato. Tutti gli enzimi della glicolisi sono contenuti nella matrice extramitocondriale (citosol). La piruvato deidrogenasi permette al piruvato, mediante sua trasformazione in acetilcoa, l entrata nel ciclo di Krebs (Mayes, 2000a). 13