Vincenzo MANNA PSICHIATRA - PSICOTERAPEUTA

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1 Evidence Based Medicine e trattamento della COMORBIDITÀ PSICHIATRICA DELLE DIPENDENZE DA SOSTANZE Vincenzo MANNA PSICHIATRA - PSICOTERAPEUTA DIPARTIMENTO SALUTE MENTALE AZIENDA U.S.L. ROMA H

2 Caso clinico: Paolo Giac. Tentati Suicidi IPO/ MANIACALITA STATI MISTI Disturbi psicotici Abuso di alcolici D.U.Sostanze Ansia di separazione DEPRESSIONE Cannabis-LSD-Amfetamine-Cocaina-MDMA-POLIABUSO IMPULSIVITÀ AGGRESSIVITÀ PROBLEMI LEGALI D.A.I. a post. A.D.H.D. a post ANNI DI ETÀ

3 Durante questi attacchi di incoscienza assoluta bevevo, e Dio solo sa quanto e con quale frequenza. Ovviamente i miei nemici imputarono la pazzia al bere, piuttosto che il bere alla pazzia. Edgar Allan Poe, Lettera a George Eveleth, 1848 Henry de Toulouse-Lautrec La buveuse

4 THE BIPOLAR PATIENT WITH COMORBID SUBSTANCE USE DISORDER: RECOGNITION AND MANAGEMENT. Albanese MJ, Pies R. Cambridge Health Alliance, Somerville, MA, USA. CNS Drugs. 2004;18(9): Bipolar patients with comorbid substance abuse or dependence ("dual diagnosis" patients) represent a major public health problem. Substance abuse generally predicts poor outcome and higher morbidity / mortality in bipolar disorder.

5 Le dipendenze da sostanze nascono dalla convergenza, nel singolo consumatore: degli effetti della sostanza d abuso; della vulnerabilità psicobiologica dell individuo; dell influenza di numerosi fattori socioambientali. (Manna et al. Ital. J. Psychopathol. 2003)

6 DISTURBI MENTALI E DIPENDENZE DA SOSTANZE Per la Organizzazione Mondiale della Sanità tra disturbi mentali e dipendenze patologiche possono sussistere tre tipi di associazione: 1. i disturbi mentali causano l assunzione di sostanze; 2. i disturbi mentali conseguono all uso di sostanze; 3. tra disturbi mentali ed uso di sostanze esiste solo un associazione casuale. (W.H.O. 1982)

7 ALCUNI REQUISITI LOGICI DEVONO ESSERE SODDISFATTI PER PASSARE DAL LIVELLO EPIDEMIOLOGICO D ASSOCIAZIONE AL LIVELLO INTERPRETATIVO CAUSALE: forza dell associazione: il rischio relativo deve essere sensibilmente elevato; specificità dell associazione: il rischio relativo deve riguardare quadri clinici ben definiti e non equivoci; temporalità dell associazione: il fattore causa deve precedere il fattore effetto; stabilità dell associazione: l associazione deve essere verificata da osservatori diversi, in circostanze, epoche e luoghi diversi; plausibilità e coerenza: l insieme delle osservazioni non deve essere incoerente e contraddittorio; evidenza sperimentale: qualora un disegno sperimentale in quest ambito sia eticamente accettabile; gradiente biologico dell associazione: identificazione di una relazione dose-risposta, qualora esistente. (Hill, 1965)

8 POSSIBILI RELAZIONI TRA QUADRI PSICOPATOLOGICI ED USO DI SOSTANZE una sostanza può indurre una sindrome psicopatologica ex-novo; una sostanza può causare la ricaduta in un disturbo psicopatologico pre-esistente; una sostanza può evidenziare un disturbo psicopatologico latente; una psicopatologia può indurre all assunzione di una sostanza; una psicopatologia pre-esistente può subire una patomorfosi in seguito all uso di sostanze; non vi è relazione tra quadro psicopatologico ed uso di sostanze. (Manna et al. Ital. J. Psychopathol. 2004)

9 COMORBIDITÀ PSICHIATRICA DELL ABUSO DI SOSTANZE DIAGNOSI CATEGORIALE % DISTURBI DELL UMORE DISTURBI DI PERSONALITÀ 26,5-91 IMPULSIVITÀ - AGGRESSIVITÀ DISTURBI D ANSIA 2-36 CONDOTTE SUICIDARIE DISTURBI SOMATOFORMI 5-15 PSICOSI SCHIZOFRENICA 0,2-19 (Manna, Medicina delle Dipendenze, 2002)

10 COMORBIDITÀ PSICHIATRICA DELL ABUSO DI SOSTANZE PER DISTURBI DELL UMORE Mania lifetime 0 4 % Ipomania lifetime (dati non sistematici) 8 15 % Depressione Maggiore e Disturbo Distimico current lifetime Episodio Depressivo Maggiore current lifetime 48 % 60 % 33 % % (Rounsaville et al. 1979; 1982; 1991)

11 DEPRESSIONE E DIPENDENZE DA SOSTANZE osservazioni epidemiologiche hanno evidenziato una prevalenza di problemi alcol-droga correlati nel 58% dei casi di suicidio; la frequenza di suicidi nella popolazione tossicodipendente risulta compresa tra i 30 ed gli 82 casi su ed è, quindi, circa 11 volte superiore rispetto alla popolazione generale; nei tossicodipendenti il suicidio viene attuato in età giovanile, nel 50% dei casi prima dei 28 anni di età; la poli-tossicodipendenza costitutisce un ulteriore fattore di rischio suicidario.

12 DEPRESSIONE E DIPENDENZE DA SOSTANZE Un terzo della popolazione di tossicodipendenti da eroina presenta o ha presentato episodi di depressione maggiore, secondo i criteri del D.S.M. IV. In circa il 90% degli eroinomani con gesti suicidari è presente una storia di disturbo depressivo. Il rischio di suicidio è più elevato tra i tossicodipendenti con disturbo depressivo in atto. In circa il 30% dei casi di tossicodipendenti depressi è presente una depressione atipica.

13 DISTURBO BIPOLARE IN PAZIENTI CON DISTURBO DA USO DI SOSTANZE (D.U.S.) AUTORE (ANNO) N. SOSTANZA DIAGNOSI PREVALENZA % Weiss et al Oppiacei Cocaina Bipolare I Bipolare I Satija et al Oppiacei Bipolare I 9.0 Rounsaville et al Cocaina Bipolare I Bipolare II Saxon et al DUS Bipolare 16 Brooner et al Oppiacei Bipolare I 1 Wilens et al DUS Bipolare I Bipolare II 11 21

14 PREVALENZA LIFETIME DELL ABUSO DI SOSTANZE IN PAZIENTI BIPOLARI AUTORE (ANNO) N. ALCOL CANNABIS AMFETA- MINE COCAINA DUS Regier, % Strakowski, % Keck, % Angst, % 16.1 % Pini, % 18.4 % 5.6 % Goldberg, 1999 Chengappa, 2000 Cassidy, % 21 % 12 % 34 % % % 36 % 5.1 % 24.2 % 59 %

15 ABUSO DI SOSTANZE IN PAZIENTI MANIACALI AUTORE (ANNO) N. CURRENT LIFETIME Miller et al % cocaina 8 % cannabis 5 % oppiacei Strakowski et al % Di Mello et al % Goldberg et al % Cassidy et al % Suppes et al %

16 AXIS I PSYCHIATRIC COMORBIDITY AND ITS RELATIONSHIP TO HISTORICAL ILLNESS VARIABLES IN 288 PATIENTS WITH BIPOLAR DISORDER McElroy et al. Am J Psychiatry 158: , 2001 One hundred eighty-seven (65%) of the patients with bipolar disorder also met DSM-IV criteria for at least one comorbid lifetime axis I disorder. More patients had comorbid anxiety disorders (N=78, 42%) and substance use disorders (N=78, 42%) than had eating disorders (N=9, 5%). Both lifetime Axis I comorbidity and current Axis I comorbidity were associated with earlier age at onset of affective symptoms and syndromal bipolar disorder. Current axis I comorbidity was associated with a history of development of both cycle acceleration and more severe episodes over time.

17 Negli ultimi anni, l attenzione di molti clinici e ricercatori è stata focalizzata prima sulla comorbidità psichiatrica presente tra i tossicodipendenti oggi sul CONTINUUM PSICOPATOLOGICO IN UNA NUOVA PROSPETTIVA NOSOGRAFICA DIMENSIONALE NON CATEGORIALE.

18 Le categorie diagnostiche in psichiatria erano null altro che ampi cesti che contenevano una varietà di sindromi più o meno collegate tra loro, non certo entità patologiche genuine. Van Praag, 1991 The... " problem with categorical models is that those who use them come to believe in them. Instead of realising that a categorical diagnosis is both provisional and hypothetical, the true believer reifies it". David Goldberg, 1996

19 COMORBILITÀ PSICHIATRICA O SPETTRO PSICOPATOLOGICO? Il concetto di comorbilità in Medicina presuppone la presenza nello stesso paziente, con sovrapposizione temporale, di due o più specifici quadri patologici (aventi specifiche ezio-patogenesi, fisio-patologia, decorso, prognosi, etc.) La diagnosi psichiatrica è, per sua natura, una descrizione sindromica, un insieme di sintomi, raggruppati convenzionalmente in specifici disturbi, nosograficamente rilevanti, sulla cui ezio-patogenesi, decorso, prognosi etc. poco ancora sappiamo. La comorbilità in Psichiatria nasce dal sovrapporsi, nello stesso paziente, di segni e sintomi sufficienti per porre diagnosi, presenti in diverse entità nosografiche psichiatriche, che restano CONVENZIONALMENTE IDENTIFICATE.

20 COMORBILITÀ PSICHIATRICA O SPETTRO PSICOPATOLOGICO? una domanda provocatoria: esistono le malattie mentali? una seconda domanda provocatoria: il concetto di diagnosi in medicina ed in psichiatria ha lo stesso valore euristico? In Medicina una diagnosi clinica presuppone la conoscenza dei fattori ezio-patogenetici e di decorso clinico di un disturbo, con chiari correlati organici, fisio-patologici ed anatomo-patologici. In Psichiatria una diagnosi clinica nasconde la mancata conoscenza dei fattori eziologici e patogenetici del disturbo, nonché, una sostanziale incapacità di predire il decorso nel tempo, di un disturbo, che non ha chiari correlati patologici organici.

21 COMORBILITÀ PSICHIATRICA O SPETTRO PSICOPATOLOGICO? Lo sviluppo della ricerca in campo psico-biologico e psicofarmacologico ha evidenziato variazioni di parametri largamente sovrapponibili in disturbi mentali nosograficamente distanti. Numerosi studi neuro-morfologici, neuro-fisiologici, neuroendocrinologici e di andamento inter-generazionale delle malattie mentali depongono per una continuità patologica tra i diversi disturbi dello spettro schizofrenico. I disturbi d ansia ed i disturbi dell umore potrebbero essere interpretati come entità distinte o come un fenomeno dimensionale unico. Da un lato è possibile evidenziare l esistenza di dimensioni patologiche trans-sindromiche, dall altro l approccio categoriale non permette di cogliere le similarità sintomatologiche parcellari tra sindromi diverse che potrebbero sottendere comuni meccanismi patogenetici.

22 COMORBILITÀ PSICHIATRICA O SPETTRO PSICOPATOLOGICO? Si è passati da un approccio diagnostico/ terapeutico rigidamente categoriale (depressione / antidepressivo; ansia / ansiolitico, psicosi / antipsicotico) ad un approccio dimensionalistico che tende a non considerare come entità reali le categorie diagnostiche psichiatriche (ipersemplificazioni del reale), considerando i diversi sintomi autonomamente, in un continuum transnosografico. Si va, perciò, verso una visione psico-patologica disfunzionale, cambiando l approccio diagnostico a favore di una visione dimensionalistica dei disturbi mentali, anziché rigidamente categoriale.

23 COMORBIDITÀ TRA DISTURBI MENTALI E DIPENDENZE PATOLOGICHE? Oggigiorno, l approccio dimensionale alla psico-farmacoterapia è considerato il modo più corretto di operare del clinico e trova il suo razionale scientifico nel crescente numero di studi che, con metodi di analisi statistica complessa (fattoriale), dimostra la dimensionalità della psicopatologia al di là della tradizionale nosografia categoriale. Ad esempio gli SSRI, farmaci che inibiscono selettivamente il reuptake di serotonina, si sono dimostrati efficaci in quadri nosografici apparentemente disomogenei (depressione, disturbo ossessivocompulsivo, aggressività, bulimia, dipendenza da alcol, dipendenza da sostanze, etc.) patogeneticamente secondari, in una certa misura, a complesse disfunzioni del tono serotoninergico cerebrale. La questione del continuum psicopatologico tra dipendenze patologiche ed altri disturbi psichiatrici risulta gravida di conseguenze non solo sul piano clinico-diagnostico, ma anche su quello terapeutico-riabilitativo.

24 (Akiskal & Pinto, 1999) SPETTRO BIPOLARE BIPOLARE I BIPOLARE I E 1/2 BIPOLARE II BIPOLARE II E 1/2 BIPOLARE III BIPOLARE III E 1/2 BIPOLARE IV DEPRESSIONE E MANIA DEPRESSIONE ED IPOMANIA PROTRATTA DEPRESSIONE ED IPOMANIA DEPRESSIONE CICLOTIMICA IPOMANIA FARMACOLOGICA BIPOLARITÀ ASSOCIATA ALL USO DI STIMOLANTI DEPRESSIONE E TEMPERAMENTO IPERTIMICO

25 (Ghaemi, 2000) CRITERI PER I DISTURBI DELLO SPETTRO BIPOLARE A. Almeno un episodio depressivo maggiore B. Assenza di episodi ipomaniacali e maniacali C. Familiarità stretta per disturbo bipolare o Mania (ipomania) indotta da farmaci