LA RETE DELLE CURE PALLIATIVE NELL ASL 2 SAVONESE

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1 CENTRO DI TERAPIA DEL DOLORE E CURE PALLIATIVE Direttore: dott. Marco Bertolotto LA RETE DELLE CURE PALLIATIVE NELL ASL 2 SAVONESE Le Cure Palliative forniscono il sollievo dal dolore e da altri gravi sintomi, sono garanti della vita e considerano la morte un processo naturale che non intendono affrettare né ritardare. Le Cure Palliative integrano gli aspetti psicologici e spirituali della cura dei pazienti, offrendo un sistema di supporto, per aiutare i malati a vivere nel modo più attivo possibile fino alla morte. Le Cure Palliative, utilizzando un approccio multidisciplinare in equipe, rispondono ai bisogni dei malati e delle famiglie, offrendo, qualora necessario, un intervento di supporto nella fase di elaborazione del lutto. Le Cure Palliative migliorano la qualità della vita e possono influire positivamente sul decorso della malattia. MISSION riduzione/risoluzione del dolore e di tutti gli altri sintomi correlati alla malattia attenzione ai bisogni del paziente e della sua famiglia nel senso più ampio del termine e quindi anche a quelli psicologici, relazionali, religiosi, compresa l assistenza al lutto garanzia del rispetto delle convinzioni e dei desideri del malato. bilanciamento tra intensità delle cure necessarie a migliorare la qualità di vita residua del paziente e rinuncia all accanimento terapeutico. garanzia di continuità di cure dall atto della dimissione dalla struttura ospedaliera all accesso alla Rete di Cure Palliative. Continuità di cure dall assistenza domiciliare o specialistica ambulatoriale alla rete delle cute palliative. 1

2 RETE DI CURE PALLIATIVE Si istituisce la Rete di Cure Palliative. La Rete garantisce al malato le seguenti tipologie di assistenza: Assistenza ambulatoriale; Assistenza domiciliare in collaborazione con il servizio di cure domiciliari del Dipartimento Cure Primarie. Monitoraggio della situazione clinica individuale, ivi compreso l accesso a procedure di diagnostica di laboratorio e strumentale; Ricovero ospedaliero in regime ordinario o in DH; Assistenza in Hospice; Terapia del dolore; Supporto di tipo psicologico, spirituale e sociale rivolto al paziente e al suo nucleo familiare. La Rete è responsabile: di un efficiente accesso dei cittadini all offerta di Cure Palliative; della qualità dei sevizi erogati nelle diverse strutture dedicate; della continuità assistenziale realizzata su misura intorno ai bisogni dell utente. Il territorio dell ASL 2, viene suddiviso in tre macroambiti, ciascuno dei quali ha una sua Unità di Cure Palliative Domiciliare di riferimento, di seguito denominata UCPD: Ambito del Distretto delle Bormide; Ambito del Distretto del Savonese; Ambito dei Distretti del Finalese e dell Albenganese. La Rete si articola nelle seguenti strutture e figure professionali: hospice o centro di assistenza residenziale; UCPD ed equipe delle cure domiciliari (ADI); ambulatorio di cure palliative; day hospice di cure palliative; medico di medicina generale; equipe multidisciplinare in cure palliative; farmacia distrettuale o ospedaliera. La UCPD è così composta: un medico, preferibilmente anestesista o oncologo, esperto in cure palliative; un infermiere esperto in cure palliative; La UCPD collabora con il Medico di Medicina Generale che assiste il malato 2

3 La UCPD coopera e si integra con l equipe multidisciplinare così formata: Medico di Medicina Generale; Equipe ADI; Team nutrizionale; Psicologo; Terapista della riabilitazione; Personale di assistenza; Assistente Sociale; Associazioni di volontariato; Assistenti spirituali delle diverse confessioni; La UCPD in collaborazione con l equipe multidisciplinare svolge le seguenti funzioni: Formula un programma terapeutico individualizzato e multidimensionale per la cura globale del malato, improntato a criteri di qualità, tempestività e flessibilità, individuando il sistema assistenziale più adeguato alle sue esigenze; Redige la cartella clinica del malato; Verifica la qualità delle prestazioni erogate; Decide e somministra la terapia del dolore; Eroga in collaborazione con l equipe ADI le prestazioni sanitarie, mediche, infermieristiche e riabilitative necessarie a prolungare quanto più possibile il mantenimento a domicilio del malato; Svolge una funzione di supporto psicologico in favore del malato e dei suoi familiari nelle differenti fasi della malattia. Le tre UCPD fanno capo al Centro di Terapia del Dolore e Cure Palliative del presidio Ospedaliero Santa Corona. Il Direttore del Centro di Terapia del Dolore e Cure Palliative del presidio Ospedaliero Santa Corona, responsabile della Rete di Cure Palliative dell ASL2, individua tra i medici delle UCPD un responsabile di Struttura Semplice di Cure Palliative. Il responsabile della Struttura Semplice di Cure Palliative, ha il compito di coordinare le attività della Rete di Cure Palliative al fine di rendere omogeneo il trattamento sull intero territorio dell ASL2 Savonese. Ogni UCPD ha un suo medico coordinatore del rispettivo ambito, che coordina le attività dell equipe multidisciplinare 3

4 Rete di Cure Palliative ASL2 Savonese S. C. Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative S. S. Cure Palliative Distretti Albenganese e Distretto Savonese Distretto Bormide Finalese 2 Medici 1 Medico 1 Medico 2 Infermieri 2 Infermieri 1 Infermiere Due medici e due infermieri a gettone: Medico: Dr.ssa P. Morpurgo - S.C. Terapia del Dolore e Cure Palliative dell Osp. Santa Corona Pietra Ligure (4h/sett. Distretti istituzionali) Albenganese e Finalese Medico: Dr.ssa M. Torti S.C. Anestesia Osp. Sa. Paolo Savona (residente a Calice Ligure) Due Infermieri della S.C. Terapia del Dolore e Cure Palliative dell Ospedale Santa Corona di Pietra Ligure Psicologo 6 ore settimanali. Distretto Savonese Distretto Bormide Il medico e gli Infermieri vengono messi a disposizione dall Hospice Rossello di Savona: Medico internista (nuova assunzione con deroga regionale) assegnato alla S.C. Assistenza Anziani Cure domiciliari - Psicologo 6 ore settimanali (Distretto Savonese e Bormide). Medico: Dr. G. Bonifacino trasferito da Servizio Anestesia Osp. Cairo a S.C. Terapia del Dolore e Cure Palliative. Infermiere: Sig. F. Bogliolo trasferito da S.C. Malattie Infettive S. Corona a S.C. Terapia del Dolore e Cure Palliative. 4

5 Nella fase di presa in carico del paziente a domicilio, l integrazione tra UCPD ed ADI si realizza in collaborazione con la seguente equipe: S. C. Dip.to delle Cure Primarie Equipe distrettuale delle cure domiciliari Distretti Albenganese e Finalese Distretto Savonese Distretto Bormide Dirigente medico delle cure domiciliari per il Distretto di Albenga. Dirigente medico delle cure domiciliari per il Distretto di Finale. 2 Infermieri Professionali adeguatamente aggiornati e formati sulle cure palliative (nuove assunzioni con deroga regionale). Equipe distrettuale ADI. Dirigente medico delle cure domiciliari per il Distretto Savonese. 3 Infermieri Professionali adeguatamente aggiornati e formati sulle cure palliative (nuove assunzioni con deroga regionale). Equipe distrettuale ADI. Dirigente medico delle cure domiciliari per il Distretto delle Bormide. 1 Infermiere Professionale adeguatamente aggiornato e formato sulle cure palliative (nuova assunzione con deroga regionale). Equipe distrettuale ADI 5

6 REQUISITI PER L ACCESSO ALLE CURE PALLIATIVE DOMICILIARI nucleo familiare idoneo a sostenere il carico assistenziale ambiente abitativo idoneo livello di complessità e intensità di cura compatibili con l ambiente domestico consenso del paziente e della famiglia MODALITA DI ATTIVAZIONE DELLA RETE DI CURE PALLIATIVE Il progetto si attiva in forma sperimentale per la durata di 12 mesi, al termine dei quali è previsto un momento di verifica dei risultati e valutazione delle criticità, necessario per apportare eventuali correzioni o intraprendere azioni di miglioramento. Lo scopo di questa fase è di creare un modello di lavoro che utilizzi al meglio le risorse già presenti nel territorio e nell ospedale, responsabilizzando tutte le componenti e creando le condizioni affinché interagiscano in maniera ottimale. I pazienti, presi in cura dalla Rete, devono rispondere alle seguenti condizioni di accesso: Malattia progressiva in fase avanzata, a rapida evoluzione e a prognosi infausta, per la quale ogni terapia finalizzata alla guarigione o alla stabilizzazione della patologia non è possibile né appropriata, con particolare priorità per i casi in cui la malattia è associata a dolore cronico; Indice di Karnofsky minore o uguale a 50; Richiesta del Medico di Medicina Generale o dimissione protetta dal reparto ospedaliero; Consenso informato da parte del malato o dalla famiglia nel caso di incapaci. La presa in carico del paziente avviene con le seguenti modalità operative: La richiesta dell utente può essere presentata a: o Sportello unico di accoglienza socio sanitaria distrettuale. o Sedi amministrative distrettuali del Dip.to Cure Primarie. o Sede UCPD S. Corona. La domanda deve comprendere: o Richiesta del Medico di Medicina Generale o del Medico Ospedaliero che segue il malato (Modulo A facsimile allegato) 6

7 o Richiesta dell interessato (Modulo B facsimile allegato) o Modulo di Consenso Informato. La domanda, completa e protocollata, viene tempestivamente inviata a: o Equipe distrettuale delle Cure Palliative. o Ufficio ADI (se l attivazione è richiesta dal servizio di assistenza domiciliare) o Le sedi distrettuali o l ufficio ADI, che accolgono la domanda, si fanno carico di inviare tempestivamente copia della domanda alla U.C.P.D. S. Corona. La U.C.P.D. ed il servizio ADI programmano il primo accesso domiciliare, possibilmente con la presenza del Medico di Medicina Generale, da attivare a cura del Distretto Sanitario. All atto della prima visita la U.C.P.D. redige la cartella domiciliare ed il piano di assistenza per le cure palliative; nel caso di bisogni socio sanitari complessi il piano di assistenza viene redatto in collaborazione con il medico responsabile dell ADI e verificherà anche la necessità di attivare eventuali contributi professionali specifici (Nutrizionista, Psicologo, Assistente Sociale) ATTIVITA DELLA UCPD La UCPD è attiva per comunicazioni dal Lunedì al Venerdì dalle 8 alle 15. Il servizio di assistenza domiciliare si espleta da lunedì al sabato dalle ore 7,30 alle ore 13 e nei pomeriggi da lunedì a venerdì in base al calendario delle prestazioni concordate con la U.C.P.D. Eventuali emergenze non recepite dalla U.C.P.D. saranno gestite dai servizi di emergenza della ASL. FORMAZIONE (Dr. Costantini della Rete Regionale Cure Palliative) comunicazione e relazione con il malato e la sua famiglia il lavoro in equipe, con responsabilità condivisa e consulenza reciproca continua la VMD e multiprofessionale aspetti etici relativi alla conclusione del percorso terapeutico, alla presa in carico nelle cure palliative, al consenso alle cure del malato, alla decisione sulla intensità delle cure e la loro eventuale interruzione gli aspetti tecnico-scientifici nel controllo del dolore e i sintomi d accompagnamento l addestramento della famiglia la valutazione dell assistenza, con indicatori di processo e di esito. 7

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