I documenti di riferimento: ISTISAN ICRU 83

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Arrigo Caselli
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1 I Sessione: IMRT nella pratica quotidiana I documenti di riferimento: ISTISAN ICRU 83 Angelo F. Monti Ospedale S. Anna Como amonf@iol.it

3 Rapporto ISTISAN 05/14 (2005) Strumenti di lavoro in radioterapia con fasci ad intensità modulata Rapporto ISTISAN 08/12 (2008) Indicazioni per l assicurazione di qualità nella radioterapia ad intensità modulata

4 Rapporto ISTISAN 08/12 Sono considerate tutte le modalità di erogazione dell IMRT

5 Rapporto ISTISAN 08/12 Criteri per l uso dell IMRT Vantaggi e svantaggi clinico-dosimetrici Indicazioni clinico-tecniche all uso dell IMRT (cervico-facciale, prostata, mammella, paraspinali) Aspetti fisici Commissioning e AQ di LINAC e TPS

6 Rapporto ISTISAN 08/12 Aspetti fisici

7 Rapporto ISTISAN 08/12 Aspetti fisici Assicurazione di qualità dei pazienti γ

8 Rapporto ISTISAN 08/12 Aspetti fisici Test dosimetrici Indice γ mancanza di uniformità Accettabili valori del 3 5% per l accordo in dose e 2 3 mm per la distance to agreement (DTA) Nessuna indicazione sulla percentuale di punti soddisfacenti la condizione γ 1

9 Rapporto ISTISAN 08/12 Aspetti fisici Indicazioni e suggerimenti sulla scelta dei dosimetri per IMRT Analisi del processo IMRT Posizionamento e immobilizzazione (IGRT) Immagini: (passo 3 7 mm, mezzo di contrasto, multimodalità) Contornamento (ICRU)

10 Rapporto ISTISAN 08/12 Aspetti fisici Indicazioni e suggerimenti sulla scelta dei dosimetri per IMRT Analisi del processo IMRT Posizionamento e immobilizzazione (IGRT) Immagini: (passo 3 7 mm, mezzo di contrasto, multimodalità) Contornamento (ICRU)

11 Rapporto ISTISAN 08/12 Aspetti fisici Indicazioni e suggerimenti sulla scelta dei dosimetri per IMRT Analisi del processo IMRT Posizionamento e immobilizzazione (IGRT) Immagini: (passo 3 7 mm, mezzo di contrasto, multimodalità) Contornamento (ICRU) Prescrizione della dose (ICRU: 50, 62)

12 Rapporto ISTISAN 08/12 Aspetti fisici Indicazioni e suggerimenti sulla scelta dei dosimetri per IMRT Analisi del processo IMRT Posizionamento e immobilizzazione (IGRT) Immagini: (passo 3 7 mm, mezzo di contrasto, multimodalità) Contornamento (ICRU) Prescrizione della dose (ICRU: 50, 62) Criteri di ottimizzazione fisici (dose, dose/volume)

13 Rapporto ISTISAN 08/12 Aspetti fisici Indicazioni e suggerimenti sulla scelta dei dosimetri per IMRT Analisi del processo IMRT Posizionamento e immobilizzazione (IGRT) Immagini: (passo 3 7 mm, mezzo di contrasto, multimodalità) Contornamento (ICRU) Prescrizione della dose (ICRU: 50, 62) Criteri di ottimizzazione fisici (dose, dose/volume) Criteri di ottimizzazione biologici (g Effective Uniform Dose)

14 Rapporto ISTISAN 08/12 Criteri di accettabilità del piano e reporting della dose (ICRU)

15 Rapporto ISTISAN 08/12 Criteri di accettabilità del piano e reporting della dose (ICRU)

16 Rapporto ISTISAN 08/12 Criteri di accettabilità del piano e reporting della dose (ICRU)

17 Rapporto ISTISAN 08/12 Risorse

18 Rapporto ISTISAN 08/12 Risorse

19 INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIATION UNITS AND MEASUREMENTS

20 2004

21 Prescribing, Recording, and Reporting Electron Beam Therapy (Report 71) Journal of the ICRU Vol. 4 No. 1 The Report extends the concepts and recommendations for photons contained in ICRU Reports 50 and 62 to electron beam therapy. Reflecting the similarities between electron and photon treatments, the section on volumes in the present Report is very similar to the section on volumes in Reports 50 and 62, but evolutionary clarifications applicable to both modalities are presented. The concepts of Gross Tumor Volume (GTV), Clinical Target Volume (CTV), Planning Target Volume (PTV), Organs at Risk (OARs) and Planning Organ at Risk Volume (PRV) are recalled, or refined, and new examples are given to illustrate these concepts

ICRU volumes 29 1978 Target Volume 50 1993 GTV

22 ICRU volumes Target Volume GTV CTV PTV Organ at risk GTV CTV ITV PTV OR PRV

23 ICRU volumes 29 Target Volume 50 GTV CTV PTV Organ at risk 62 GTV CTV ITV PTV OR PRV T N M GTV-T CTV-T ITV-T PTV-T GTV-N CTV-N ITV -N PTV-N OAR PRV GTV-M CTV-M ITV -M PTV-M -T -T -T -T

24 2010

25 Cosa cambia? Revisione nella classificazione dei volumi di trattamento Prescrizione della dose mediante DVH Nuove definizioni di dose minima e massima Nuovo concetto di punto ICRU Richiesta di QC paziente specifici Ridefinizione di Accuratezza del trattamento

26 Cosa cambia? Revisione nella classificazione dei volumi di trattamento,

27 Cosa cambia? Revisione nella classificazione dei volumi di trattamento: definizionizioni ICRU 71 valide, ma si deve indicare: procedura di definizione del volume (visita, CT, MR, PET, US ) momentotemporale della definizione (rispetto a t 0 = 0 Gy) GTV-X (p,t) ; CTV-X (p,t) ; PTV-X (p,t)

28 ICRU 83 volumes 62 GTV CTV ITV PTV OR PRV GTV-T CTV-T ITV-T PTV-T 71 GTV-N CTV-N ITV -N PTV-N OAR PRV GTV-M CTV-M ITV -M PTV-M GTV-T (clin, 0 Gy) : tumor GTV evaluated clinically before the start of the radiotherapy GTV-T (MRI-T2, 30 Gy): tumor GTV evaluated with a T2-weighted MRI scan after an absorbed dose of 30 Gy of external beam irradiation.

29 ICRU 83 volumes GTV-T CTV-T ITV-T PTV-T 71 GTV-N CTV-N ITV -N PTV-N OAR PRV GTV-M CTV-M ITV -M PTV-M GTV-T (clin, 0 Gy) : tumor GTV evaluated clinically before the start of the radiotherapy GTV-T (MRI-T2, 30 Gy): tumor GTV evaluated with a T2-weighted MRI scan after an absorbed dose of 30 Gy of external beam irradiation. But: The use of terminology such as biological target volume, proliferative target volume, and hypoxic target volume is not recommended and is not discussed in this Report

30 ICRU 83 volumes OAR PRV For so-called parallel-like organs, the whole organ should be entirely delineated. For so-called serial like organs, those parts of the organ that could receive a high dose should be delineated in a consistent way. Especially for a serial-like organ, a planning organ at risk volume (PRV) should be delineated around the OAR.

31 ICRU 83 volumes Remaining Volume at Risk RVR Tissues not included in the CTV/PTV or not delineated as dose limiting OARs, should still be specifically delineated and named the Remaining Volume at Risk (RVR). Dose volume constraints applied to the RVR avoid unsuspected regions of high dose.

32 ICRU 83 volumes RVR

33 ICRU 83 volumes

34 Dose-reporting recommendations are adapted to IMRT From single-point to volume-based absorbed-dose specification (DVH) Minimum and maximum absorbed doses not recommended for reporting (GTV, CTV, PTV): Replaced by Near-Minimum (D 98 % ), and Near-Maximum (D 2 % ) The ICRU reference point is not recommended: The Median Absorbed Dose, D 50 %, should be reported (Mean dose is permitted)

36 Dose-reporting recommendations are adapted to IMRT OAR absorbed-dose specification: D m, V D, D 2% (and D max = D 0% ) these criteria do not replace visual inspection of the calculated dose distribution to determine if there is significantly higher or lower dose to a small fraction of the volume irradiated

37 Dose-reporting recommendations are adapted to IMRT Appropriate patient-specific QA is necessary to ensure that the patient receives the prescribed dose: (1) verification that the intensity-modulated field boundary matches the planning boundary, which is commonly done for 3D-CRT; (2) through an independent calculation, verification that the machine instructions driving the leaves produce the planned absorbed-dose distribution; (3) comparison of the absorbed-dose distribution in a phantom with that calculated by the treatment planning computer for the same irradiation condition; (4) comparison of the planned leaf motions with that recorded on the MLC log files; (5) confirmation of the initial and final positions of the MLC for each field by a record-and-verify system; (6) in vivo absorbed-dose measurements.

38 Dose-reporting recommendations are adapted to IMRT The old ICRU recommendation of 5 % absorbed-dose accuracy is now replaced: In low-gradient situations, ( D < 20 %/cm in any direction): 85 % of target-volume absorbed-dose samples within 5 %. In high-gradient situations, ( D 20 %/cm in any direction): 85 % of absorbed dose samples within 5 mm of the intended position (DTA). A new definition for Homogeneity Index (HI) is suggested:

39 B.1 Squamous-Cell Carcinoma of the Supra-Glottic Larynx B.2 Squamous-Cell Carcinoma of the Lung B.3 Adenocarcinoma of the Prostate

40 F i n e

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