1. LO STUDIO DELLA CRESCITA NEL SOGGETTO SANO

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1 1. LO STUDIO DELLA CRESCITA NEL SOGGETTO SANO F. LA CAUZA, R. SALTI, S. STAGI U.O. Endocrinologia Pediatrica, Dipartimento di Pediatria A.O. Meyer Introduzione La crescita è un fenomeno dinamico che inizia al momento del concepimento e termina con la completa maturazione dell individuo. Essa è influenzata da diversi fattori (genetici, nutrizionali, endocrini, psicologici, ambientali) che sono strettamente correlati fra loro. La valutazione dell accrescimento rappresenta in Pediatria uno degli elementi più importanti, in quanto un disturbo della crescita, oltre ad essere di per sé una patologia, può essere l espressione di quadri patologici più ampi (v. Cap. 6). Nei primi 12 mesi è preferibile valutare il bambino più frequentemente, controllando, oltre al peso ed alla statura, anche la circonferenza cranica, come indice dello sviluppo dell encefalo. E invece consigliabile, a partire dal 2 anno di vita, eseguire un controllo auxologico ogni 6-12 mesi, se non ci sono motivi particolari per controlli più ravvicinati. Un corretto inquadramento auxologico può avvenire, però, soltanto attraverso l uso di carte adeguate, che permettano sia una valutazione della crescita nel momento dell esame, sia consentano di seguirla nel tempo. Nel primo caso, si devono utilizzare delle carte centiliche, diverse in base al sesso, che permettano di valutare peso e statura riportando sull asse delle ascisse le età e su quella delle ordinate i valori del parametro in esame. Tali carte evidenziano la distribuzione dei valori all interno di una grande popolazione, presunta normale, lungo l arco di tempo che copre il periodo della crescita. 7

2 8 F. La Cauza, R. Salti, S. Stagi In queste carte auxologiche la popolazione pediatrica è divisa tra il 3, 10, 50, 75, 90 e 97 centile. Si considerano normali i parametri tra il 10 ed il 90 centile, parafisiologici quelli tra il 3 ed il 10 e tra il 90 ed il 97 centile, patologici quelli al di sotto del 3 e al di sopra del 97 centile. Quindi, le carte centiliche permettono di valutare lo status auxologico (per esempio peso, altezza, velocità di crescita) del soggetto in esame rispetto ad una popolazione pediatrica di controllo. Ad esempio un bambino al 75 centile per la statura è auxologicamente normale, con il 75% dei coetanei di statura inferiore ed il 25 di statura superiore. Nei primi 2 anni di vita tali carte sono inoltre diversificate a seconda che il soggetto sia nato a termine o pretermine. Oltre quest età la distinzione viene fatta solo per sesso. Le carte auxologiche più utilizzate a livello mondiale, sia per la rilevazione dell altezza (v. Fig. 1) che per quella della velocità di crescita (v. Fig. 3), sono quelle elaborate da Tanner e Whitehouse nel Figura 1. Carte centiliche della statura, diversificate per sesso (Blu = maschi, Rosa = femmine). Accanto a quelle per peso e statura, esistono carte per la valutazione della circonferenza cranica (v. Fig. 2). Come detto

3 Lo studio della crescita nel soggetto sano 9 precedenteente, esse sono particolarmente importanti nei primi 2 anni d età, come parametro dello sviluppo cerebrale. Figura 2. Carte centiliche della circonferenza cranica, diversificate per sesso (Blu = maschi, Rosa = femmine). La statura deve essere rilevata in posizione supina fino ai 2 anni, in posizione eretta dopo quest età. Per il suo rilevamento si usa lo statimetro (paidometro per il rilievo supino); le misurazioni più precise si ottengono con gli statimetri a lettura digitale (Harpenden stadiometer). La statura viene valutata mantenendo il bambino eretto con i talloni contro la base dello strumento, le spalle e la testa che aderiscono all asse dello statimetro e lo sguardo diritto in avanti in modo che i forami uditivi esterni siano sullo stesso piano orizzontale del canto esterno dell occhio (piano di Francoforte): si eseguono tre rilevamenti e si considera valida la media aritmetica. Altro parametro auxologico da considerare è l altezza seduto. La sua determinazione è importante perché valuta l armonicità dello sviluppo staturale e permette di distinguere un alta o una bassa statura armonica (come per esempio un deficit d ormone somatotropo) da una disarmonica (come per esempio l ipocondroplasia e l ipotiroidismo congenito). L altezza seduto si rileva con lo statimetro, mantenendo il bambino seduto sul piano rigido con la schiena parallela all asse dello strumento: la distanza tra il vertice ed il piano d appoggio rappresenta il segmento superiore; sottraendo il valore di questo dalla statura eretta si ottiene il segmento inferiore. Il rapporto fra segmento superiore e segmento inferiore varia con l età: ha un valore di circa 1,6 alla nascita per poi diminuire progressivamente fino a 0,9-1 all età di 12 anni.

4 10 F. La Cauza, R. Salti, S. Stagi La velocità di crescita (cioè l aumento di crescita in 1 anno espresso in cm) è un altro parametro importante. Essa viene determinata con misurazioni longitudinali, in genere distanziate di 12 mesi le une dalle altre, tenendo conto delle variazioni stagionali (il bambino cresce maggiormente in primavera-estate) e dello stato di salute (malattie croniche importanti possono rallentare la crescita). Anche i valori della velocità di crescita vengono riportati su apposite carte dei centili (v. Fig. 3). Figura 3. Carte centiliche della velocità di crescita, diversificate per sesso (Blu = maschi, Rosa = femmine). Come si può vedere, la velocità di crescita è massima nel 1 anno di vita (22-24 cm/anno) e diminuisce nel 2 anno (10 cm/anno). In seguito decresce lentamente fino ai 5-6 cm/anno. Nell anno che precede lo scatto puberale (spurt) la velocità di crescita presenta un rallentamento fisiologico in entrambi i sessi; durante lo spurt aumenta invece fino ad un massimo di cm/anno. Come già ricordato, nella crescita però influiscono anche fattori genetici e queste carte, molto utili dal punto di vista pratico, non tengono però conto della determinante genetica dell altezza. La semplice valutazione dell altezza del bambino rispetto a quella dei genitori fornisce un indicazione sulla componente genetica. L altezza bersaglio (Target Zone o TZ), cioè la statura che il bambino dovrebbe raggiungere tenendo conto del suo potenziale

5 Lo studio della crescita nel soggetto sano 11 genetico familiare, si può calcolare, utilizzando la formula di Tanner. Essa presenta un margine d errore di 7cm: TZ = (altezza padre + altezza madre) 2 13 dove 13 è la differenza in altezza tra statura media adulta maschile e femminile. Un altro parametro utile per la valutazione della crescita è l età ossea. Essa permette di rappresentare, attraverso una radiografia che valuta il grado di maturità del distretto scheletrico indagato, quella che è la vera età biologica dell individuo, consentendoci di attribuire, per esempio, ad un età biologica diversa, un diverso sviluppo fisico tra due bambini sani, dello stesso sesso e della stessa età. Prima dei 2 anni la valutazione viene fatta sulle ginocchia (per la rilevazione dei nuclei del Beclard) e sulle ossa del tarso; dal secondo anno d età invece la valutazione viene fatta sul polso e sulla mano (per convenzione la sinistra), valutando la presenza o meno dei nuclei d ossificazione delle ossa del carpo e delle falangi. Esistono vari metodi nell esame di questi ultimi, il più semplice ed il più rapido dei quali è quello comparativo di Greulich e Pyle (v. Fig. 4). a b Figura 4. Età ossea corrispondente ad un bambino di 3 anni (a), e ad un ragazzo di 17 anni (b). Come si può vedere, nella prima vi è una quasi assente presenza dei nuclei d ossificazione (freccia bianca), mentre nella seconda vi è la completa maturazione delle ossa del carpo e chiusura delle cartilagini d accrescimento a livello ulnare e radiale (frecce arancio).

6 12 F. La Cauza, R. Salti, S. Stagi L età ossea si calcola paragonando dimensioni, forma, posizione reciproca e numero delle ossa della radiografia del carpo e della mano sinistra con i radiogrammi standard, riportati sull atlante creato dai due autori, distinti per sesso e per età rilevati ogni 3 mesi. Con questo metodo, se correttamente eseguito, si valuta i grado di maturità ossea (età ossea) con un approssimazione di 3 mesi. In base alla conoscenza dell età ossea, e tenendo presente l età anagrafica, è poi possibile fare una previsione della statura definitiva. Il metodo utilizzato è quello di Bayley e Pinneau che, ipotizzando l assenza di noxae patogene intercorrenti, viene applicato a partire dai 6 anni. Si tratta di tabelle, divise per sesso, che permettono di stabilire il potenziale residuo di crescita del soggetto in esame, e quindi prevederne la statura adulta, moltiplicando il valore numerico corrispondente all età ossea (anticipata, corrispondente o ritardata rispetto all età anagrafica) per la statura attuale espressa in centimetri. All esame auxologico e strumentale fin qui descritto va infine aggiunta la determinazione della presenza o meno dei caratteri sessuali secondari e del loro grado di sviluppo, secondo la stadiazione di Tanner, che a partire dall età puberale rappresenta un valido se non indispensabile supporto nella valutazione della crescita. Bibliografia Nicoletti I: modelli e standard di crescita. In: Nicoletti I: Auxologia normale e patologica. Edizioni Centro Studi Auxologici., Firenze 1994, Tanner JM: Foetus into man. Open Books Publishing Ltd.; London Tanner JM, Whitehouse RH: Clinical longitudinal standard for height, wheight, height velocity, wheight velocity and stages of puberty. Arch. Dis. Child 1976; 51, Greulich WW, Pyle SI: Radiographic atlas of skeletal development of hand and wrist (2nd ed. Stanford) 1959, Stanford University Press. Tanner JM, Goldstein H, Witehouse RH: Standards for children s height at ages 2-9 years allowing for height of parents. Arch. Dis. Child 1970; 45, Needlman RD: Crescita e sviluppo. In: Nelson: Trattato di pediatria, Behrman, Kliegman & Jenson eds, Minerva Medica, 2002, Barghini G: Metodi e criteri di studio e valutazione dello sviluppo fisico e sessuale. In: Giuseppe Barghini: Aspetti della fisiologia dello sviluppo, Minerva Medica, 2002: 1-24.