Il libro bianco di Allergologia della WAO : Riassunto. Le malattie allergiche come problema globale di salute pubblica

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1 Il libro bianco di Allergologia della WAO : Riassunto Le malattie allergiche come problema globale di salute pubblica R. Pawankar, GW Canonica, ST.Holgate, RF Lockey Traduzione a cura di Enrico Heffler, Iuliana Badiu, Marco Caminati, Filippo Fassio, Gianni Pala. 1. Introduzione La prevalenza delle malattie allergiche in tutto il mondo è drammaticamente in aumento, sia nei paesi occidentali che nei paesi in via di sviluppo. Queste malattie comprendono l asma, la rinite, l anafilassi, l allergia a farmaci, l allergia alimentare, l allergia al veleno di insetti, l eczema, l orticaria e l angioedema. Questo aumento della prevalenza è particolarmente problematico nell età pediatrica, fascia d età che influenza in modo maggiore questa nascente tendenza che si è verificata negli ultimi due decenni. Nonostante questo aumento di prevalenza, persino nei paesi industrializzati, i servizi per i pazienti con malattie allergiche sono frammentati e ben lungi dall essere adeguati. Pochissimi paesi mettono a disposizione servizi completi in questo campo della medicina. In molti paesi non ci sono servizi specializzati per i pazienti allergici, ma un assistenza erogata da medici specialisti delle malattie respiratorie, otorinolaringoiatri e dermatologi. Anche se le cure fornite in molti casi sono adeguate, questi specialisti generalmente vedono l'allergia solo attraverso il loro organo di interesse, mentre la grande maggioranza dei pazienti ha una malattia allergica che coinvolge più di un organo. Per esempio, la rinite allergica, la congiuntivite e l'asma sono tre problemi che comunemente si manifestano insieme, anche se incidono su tre diversi organi. A causa di un tale aumento della prevalenza, le patologie allergiche devono essere considerate come un importante problema sanitario. Secondo le statistiche dell'organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), centinaia di milioni di soggetti nel mondo soffrono di rinite allergica e si stima che 300 milioni di questi sono affetti anche da asma, con una notevole influenza sulla qualità della vita di questi individui e delle loro famiglie, e con un impatto negativo sul benessere socio-economico della società. La fornitura di assistenza per le malattie allergiche deve essere guidata dagli specialisti in allergologia in modo da ottenere un adeguato standard di cura per tutti i pazienti affetti da queste malattie. La mancanza di tali cure porta a un aumentata morbidità e mortalità e ad un sostanziale e superfluo aumento dei costi dei sistemi sanitari e dei bilanci nazionali. Per esempio l'oms stima che decessi all anno per asma nel mondo siano evitabili. Dato che si sono fatti così pochi sforzi per fornire servizi clinici ai pazienti

2 allergici, questi spesso cercano alternative senza fondamento scientifico e rimedi diagnostici e terapeutici non convenzionali per la loro patologia. In alcuni paesi, si ripete spesso ai pazienti che le priorità in termini di diagnosi e cura delle malattie allergiche sono scelte a livello delle amministrazioni locali, per esempio dalla medicina di base. Tuttavia, se i rappresentanti locali non comprendono la prevalenza, il significato delle patologie allergiche e delle loro complicanze, che probabilità c'è che essi scelgano di fornire assistenza per questo tipo di problemi clinici? Per esempio, per un medico ben formato è importante identificare gli allergeni che causano la patologia allergica e aiutare i pazienti ad evitarli; il medico adeguatamente formato può essere in grado di fornire farmaci appropriati, o immunoterapie specifiche, trattamenti altamente efficaci ma che attualmente sono limitati soltanto a relativamente pochi centri di cura in tutto il mondo, nonostante la loro comprovata efficacia. Uno dei principali aspetti di una buona pratica clinica nell ambito allergologico è quello di trovare la causa e di prevenire i sintomi e la progressione della malattia, piuttosto che fare affidamento solo sui farmaci sintomatici. La missione dell'organizzazione Mondiale di Allergologia (World Allergy Organization - WAO) è quella di essere una risorsa globale e sostenitrice del campo dell allergologia, dell asma e dell immunologia clinica, sostenendo l'eccellenza nell assistenza clinica attraverso l'educazione, la ricerca e la formazione a livello mondiale di alleanze tra le società di allergologia e immunologia clinica. Attualmente l'organizzazione Mondiale di Allergologia comprende oltre 84 società membre e organizzazioni affiliate nell ambito dell allergologia, dell'asma e dell immunologia clinica (vedi home page a La WAO è fortemente preoccupata per la crescita globale delle malattie allergiche. Uno degli obiettivi principali della WAO è quello di creare una consapevolezza globale delle malattie allergiche e dell asma come uno dei principali problemi di salute pubblica. La WAO ha pubblicato il primo Report sullo Stato dell Allergologia Mondiale (SOWAR - State of World Allergy Report) nel 2007, e attualmente fornisce per la prima volta il Libro Bianco di Allergologia (White Book on Allergy). La WAO conduce una vasta gamma di attività a supporto della comunità mondiale di allergologia. Ciò comprende la fornitura di risorse e le attività promozionali come la Settimana Mondiale di Allergologia (World Allergy Week) al fine di assistere il lavoro delle società membre, per potenziare i servizi di diagnosi e di cura delle malattie allergiche. La WAO offre borse di ricerca, conduce numerosi sondaggi attraverso le sue società membre e sottolinea l'importanza dell allergologia come un campo necessario per la ricerca, sia delle patogenesi che della gestione delle patologie allergiche. La WAO ha pubblicato dei Position Paper sulla formazione dello specialista allergologo e sulla distribuzione dei servizi di allergologia nel mondo, ed ha individuato le competenze necessarie a tutti i medici che si occupano del trattamento dei pazienti affetti da malattie allergiche, asma e altri problemi immunologici. Il Position Paper WAO sulla formazione universitaria, riguardo l allergologia, propone che tutti gli studenti di medicina ricevano le conoscenze fondamentali e la formazione necessaria per riconoscere, diagnosticare e

3 curare queste malattie a livello di medicina di base e di capire quando indirizzare i pazienti con problemi più complessi ad uno specialista in allergologia/immunologia; un modello di curriculum allergologico fornito dalla WAO è attualmente in fase di sviluppo per poter indirizzare la formazione universitaria. La WAO si trova in una posizione unica per migliorare la pratica clinica in allergologia, sintetizzando e diffondendo le migliori competenze e raccomandazioni di pratica clinica, dalle sue società membre che hanno dei servizi ben sviluppati a quelle dei paesi ancora poco serviti in tale campo. Vengono offerti alle società membre e agli operatori sanitari in tutto il mondo programmi educativi di sensibilizzazione, convegni e docenze. I programmi emergenti della WAO aiutano a creare e a sviluppare nuove società di allergologia, a organizzare scuole di formazione in allergologia, e forniscono risorse educative nei paesi meno organizzati. La WAO consiglia le società di allergologia su come sviluppare e fornire i servizi nazionali di allergologia e su come formare i propri medici, sulla base dell esperienza acquisita in tanti anni dalle società membre di diverse regioni geografiche. SCOPO Perché è necessario riconoscere le malattie allergiche come problema globale per la salute pubblica? Si è verificato un costante aumento nella prevalenza delle malattie allergiche a livello globale e circa il 30-40% della popolazione mondiale è ormai colpita da una o più patologie allergiche. Una quota elevata di questo aumento si sta verificando nei soggetti giovani; cosicchè si prevede che, quando questa popolazione giovane raggiungerà l età adulta, la prevalenza delle malattie allergiche sarà ancora maggiore. Sono in aumento anche i casi più complessi di allergia che implicano la polisensibilizzazione e che coinvolgono molteplici organi, con una alta morbidità e un aumento della domanda dei servizi di assistenza sanitaria. Si prevede che i problemi allergici aumenteranno ulteriormente dato l'inquinamento atmosferico e l'aumento del riscaldamento globale. Questi cambiamenti ambientali influenzeranno la conta pollinica, la presenza o l'assenza di insetti pungenti e di muffe legate alle malattie allergiche. In molti paesi, i tentativi di affrontare questi problemi a livello nazionale sono ampiamente variabili e frammentati, con la conseguente diminuzione della qualità della vita, aumento della morbidità e mortalità, e con un costo considerevole per i pazienti allergici.

4 Questo Libro Bianco illustra i dati che indicano come l allergia sia un importante problema globale di salute pubblica, e fornisce raccomandazioni di "alto livello" al fine di: creare un approccio più integrato tra la diagnosi e la gestione delle malattie allergiche; sensibilizzare l'opinione pubblica riguardo le malattie allergiche e la loro prevenzione; fornire una maggiore istruzione rivolta ai medici di base e agli specialisti non allergologi; formare adeguatamente gli studenti di medicina e gli altri operatori sanitari professionali, compresi infermieri e farmacisti, per consentire loro di collaborare con i diversi specialisti d organo e con gli allergologi al fine di fornire un sistema di cura integrato ai pazienti allergici; istituire misure di controllo ambientale per la riduzione dell'inquinamento indoor e outdoor, del fumo di tabacco, e dell esposizione ad allergeni e farmaci, a seconda dei casi; favorire un approccio preventivo alle patologie allergiche, sottolineando l'importanza di una continua ricerca sia in ambito patogenetico, che diagnostico e terapeutico; utilizzare i progetti modello, ad esempio il Programma Finlandese per l Asma (Finnish Asthma Program), per diffondere le buone prassi, promuovere la prevenzione e la tolleranza immunitaria, e diminuire il carico delle patologie allergiche nei prossimi anni. 2. L IMPATTO DELLE MALATTIE ALLERGICHE Rinite allergica La rinite allergica (RA) è causata da una infiammazione IgE-mediata a carico della mucosa nasale. La malattia colpisce attualmente tra il 10% e il 30% della popolazione. Gli studi indicano che i tassi di prevalenza sono in aumento in tutto il mondo. La classificazione proposta dalle linee guida ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) è utile per migliorare il trattamento della RA. La RA è un fattore di rischio per l'asma. Le altre comorbidità della RA comprendono: la sinusite, la poliposi nasale, la congiuntivite, l otite media essudativa, le infezioni delle vie respiratorie superiori, la respirazione orale e i disturbi del sonno. La RA ha un impatto significativo sui pazienti, che dipende dalla gravità dei loro sintomi. Ha effetti psicologici, interferisce con le relazioni sociali, e crea un impatto economico non solo per i pazienti, ma anche per le loro famiglie e per la società in generale. La gestione si basa sull'educazione del paziente, sulle misure di controllo ambientale, sulla terapia farmacologica e l immunoterapia specifica.

5 Congiuntivite allergica La congiuntivite allergica è una malattia allergica sempre più diffusa, che ha la stessa gravità clinica dell'asma e della rinite allergica. Il termine "congiuntivite allergica" è un ombrello sotto il quale includere diverse entità cliniche, a partire dalle forme più lievi ma fastidiose dovute alla sensibilizzazione IgEmediata ad aeroallergeni, fino alle forme di cheratocongiuntivite dove l infiammazione allergica grave, con coinvolgimento corneale, è più difficile da diagnosticare e da trattare, e può portare a danni oculari permanenti e anche alla perdita della vista. Rinosinusite La rinosinusite (RS) è una delle condizioni mediche più comuni e più costose. La RS si presenta in varie forme, le più comuni delle quali possono essere acute o croniche. Il trattamento iniziale della RS è di solito effettuato dal medico di medicina generale (MMG) e in caso di insuccesso, il MMG deve fare riferimento ad un chirurgo o ad un allergologo per cure specialistiche. Nella stragrande maggioranza dei casi, la RS è controllata da una adeguata gestione medica senza la necessità di un intervento chirurgico. La chirurgia deve essere considerata solo in quei pazienti nei quali, anche se gestiti correttamente, le cure mediche hanno fallito. L'allergologo, che è preparato nei campi dell allergologia, immunologia, microbiologia, medicina interna e/o di pediatria, in combinazione con una conoscenza approfondita dell anatomia del naso e dei seni paranasali, e della terapia appropriata, è la figura più adatta per la gestione della RS. Asma L'asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree, associata a modificazioni strutturali variabili, che colpisce sia bambini che adulti di ogni età. E' associata all'iperreattività delle vie aeree e ad all'ostruzione bronchiale, spesso reversibile sia spontaneamente che dopo trattamento. Quando non viene controllata, l'asma può causare la morte, e può interferire notevolmente con le normali attività, determinando un serio impatto sulla qualità della vita dell individuo. A causa della sotto-diagnosi e del trattamento inadeguato, l'asma rappresenta un grave problema di salute pubblica in tutto il mondo, soprattutto nei paesi con un reddito medio e basso. L'atopia - la predisposizione genetica a sviluppare sensibilizzazioni IgE-mediate ai comuni aeroallergeni, è il più forte fattore predisponente per lo sviluppo di asma, specialmente nei bambini. C'è stato un forte aumento della prevalenza della morbidità e della mortalità associate alla patologia asmatica, a partire dagli anni 1960 e 1970, nei cosiddetti paesi "occidentalizzati". La prevalenza dell asma nei diversi paesi varia ampiamente, ma la disparità si sta restringendo a causa della crescente prevalenza di asma nei paesi a reddito medio-basso, con l adottare di uno stile di vita di tipo occidentale. Nei paesi ad alto reddito la prevalenza è in una fase di plateau.

6 I corticosteroidi per via inalatoria sono al momento i farmaci anti-infiammatori più efficaci per il trattamento dell'asma persistente. Il costo economico per l asma è consistente e comprende sia i costi medici diretti che i costi indiretti, questi ultimi associati alla perdita di giornate di lavoro e alle morti premature. Gli sforzi nazionali per affrontare l'asma come un problema di salute pubblica, come il programma introdotto in Finlandia, producono notevoli benefici che si riflettono in una drastica riduzione della mortalità e dei ricoveri ospedalieri. Esistono ancora molti ostacoli nel programma di riduzione dell impatto dell asma in tutto il mondo. Rimangono insoddisfatte molte esigenze diagnostiche, terapeutiche, educative e economiche necessarie per raggiungere un migliore controllo dell asma in tutto il mondo. Sono necessari più sforzi focalizzati sui modi di migliorare la gestione dell'asma, concentrandosi sul controllo della malattia piuttosto che sul trattamento degli episodi acuti. Questo concetto deve essere inserito nei programmi di assistenza sanitaria. Eczema atopico E stato osservato a livello mondiale un aumento della prevalenza dell eczema atopico. L eczema atopico è la più comune malattia infiammatoria cronica della pelle che si presenta con uno spettro clinico variegato. L eczema atopico è spesso la prima manifestazione del paziente atopico e l'intervento precoce può offrire la possibilità di impedire o fermare la marcia allergica. L eczema atopico rappresenta un importante problema di sanità pubblica a causa del suo impatto sulla qualità della vita e del suo peso socio-economico. Anafilassi L adrenalina, a dosi appropriate, è il farmaco di scelta per il trattamento dell anafilassi. Non c è attualmente consenso sulla definizione dell anafilassi e ciò contribuisce alla notevole variabilità nella diagnosi, nel trattamento e nell'uso dell adrenalina. La variabilità e la gravità dell anafilassi dipendono dalla via attraverso cui avviene l esposizione all'allergene o all agente scatenante, cioè via parenterale oppure orale, la prima è comunemente associata alle reazioni più gravi. C'è una varietà di termini che descrivono l anafilassi e che causano confusione, soprattutto nella definizione e nel trattamento. Questi includono: reazione sistemica generalizzata, reazione allergica sistemica, reazione costituzionale e reazione grave di ipersensibilità. L anafilassi ha una eziologia sia allergica che non allergica. Il termine "anafilattoide" è obsoleto. Allergia alimentare A livello globale, milioni di persone possono soffrire di allergia alimentare. L allergia alimentare incide in modo significativo sulla qualità della vita dei pazienti (soprattutto bambini). I soggetti coinvolti in questo campo devono essere pronti a soddisfare le esigenze dei pazienti, migliorando il processo diagnostico, la tracciabilità degli alimenti responsabili,

7 la disponibilità di alimenti sostitutivi, l assistenza dei pazienti ricoverati, e la prevenzione della mortalità. Nel mondo ci sono grosse lacune nella legislazione riguardo l'etichettatura dei prodotti alimentari. Dato che le strategie decisionali diagnostiche e terapeutiche non sono chiare, sono necessarie linee guida basate sulle evidenze scienfitiche rivolte a medici, pazienti, governi e industrie, per poter affrontare la sfida dell allergia alimentare. Tali linee guida, per esempio la raccomandazione WAO sulla Diagnosi e il razionale contro l allergia al latte vaccino (DRACMA - Diagnosis and Rationale Against Cow s Milk Allergy) sono disponibili e pronte per essere attuate. Gli studi epidemiologici sono necessari, in particolare, nelle aree meno sviluppate del mondo. La desensibilizzazione orale rappresenta un approccio promettente per ridurre il carico di malattia causata dall allergia alimentare. Orticaria e angioedema L orticaria è un gruppo eterogeneo di sottotipi di malattia caratterizzata dalla presenza di pomfi (elevazioni fugaci della pelle della durata di circa 24 ore) e/o angioedema (rigonfiamento più profondo della cute e delle mucose). Esistono tre categorie principali: a) insorgenza spontanea di pomfi, associata ad orticaria acuta o cronica; b) pomfi ed angioedema indotte da stimoli particolari, come per esempio le orticarie fisiche; c) altri disturbi orticarioidi come l'orticaria indotta dall esercizio fisico. L orticaria si verifica frequentemente nel corso della vita, con una prevalenza superiore al 20%. Fatta eccezione per l orticaria acuta, le procedure diagnostiche e terapeutiche possono essere complesse ed è spesso necessario rivolgersi ad uno specialista. Se non trattata, l orticaria cronica ha un forte impatto sulla qualità della vita e riduce la produttività fino al 30%. L'impatto socio-economico dell orticaria è consistente, dal momento che è una malattia che si verifica soprattutto nelle persone in età lavorativa. L orticaria da moderata a grave richiede un trattamento specialistico. In molti sistemi sanitari in tutto il mondo, l'accesso alle cure specialistiche è insufficiente. Allergia ai farmaci e agenti biologici Le reazioni avverse a farmaci possono coinvolgere 1/10 della popolazione mondiale e interessare fino al 20% di tutti i pazienti ospedalizzati. Più del 10% di tutte le reazioni avverse a farmaci sono reazioni di ipersensibilità imprevedibili (DHR drug hypersensitivity reactions). è molto comune sia sotto-diagnosticare che sovra-diagnosticare tali reazioni. La forma più frequente di DHR riguarda gli antibiotici come penicilline, cefalosporine e sulfamidici, e l'aspirina e gli altri farmaci anti-infiammatori non steroidei. Lo spettro clinico delle DHR coinvolge vari organi, con diverse tempistiche e gravità. Le DHR possono essere gravi, anche pericolose per la vita, e sono associate a tassi di mortalità significativi. I farmaci possono essere responsabili fino al 20% dei decessi a causa di anafilassi.

8 Le DHR hanno un significativo impatto socio-economico, sia in termini di costi diretti (gestione delle reazioni e ricoveri) che indiretti (giornate perse di lavoro/scuola; farmaci alternativi). Le procedure diagnostiche per le DHR dovrebbero anche tentare di identificare i meccanismi che le causano. La diagnosi è fondamentale per la gestione e la prevenzione delle DHR. In alcuni casi è necessaria la selezione di un farmaco alternativo o la desensibilizzazione. Allergia agli insetti l allergia al veleno di imenotteri (HVA - Hymenoptera venom allergy) è un problema medico comune e globale e si riferisce ai soggetti che in seguito ad una puntura di imenottero hanno manifestato una reazione locale di grandi dimensioni (reazione locale estesa) o una reazione allergica sistemica (anafilassi). Una reazione locale estesa viene definita come una reazione di almeno 10 cm di diametro, che dura per più di 24 ore, in cui i segni e i sintomi sono confinati ai tessuti contigui alla zona della puntura. Le reazioni sistemiche causano segni e sintomi generalizzati che comprendono uno spettro di manifestazioni, che vanno da forme lievi a situazioni che mettono in pericolo la vita. Le reazioni sistemiche lievi possono essere limitate solo alla cute e sono costituite da vampate, orticaria e angioedema. Le reazioni sistemiche più gravi possono comprendere il broncospasmo, l edema della laringe e l ipotensione. La HVA è una causa di anafilassi fatale. Il tasso di morbidità è sottovalutato; le reazioni fatali possono non essere opportunamente registrate, determinando tale sottostima. L'incidenza di positività per gli anticorpi IgE specifici per il veleno di imenotteri è elevata nella popolazione generale, ma solo una frazione di tali individui sviluppa una reazione sistemica. Le reazioni fatali si manifestano fino al 50% negli individui che non hanno una storia documentata di una pregressa reazione sistemica. L HVA compromette la qualità della vita a lungo termine ed è la causa di notevoli problemi socio-economici. La qualità della vita dei pazienti risulta influenzata negativamente sia quando non viene fatta un appropriata diagnosi e non vengono fornite adeguate istruzioni sia quando non viene utilizzata l immunoterapia specifica per il veleno di imenotteri (VIT - venom immunotherapy) (una serie di iniezioni del veleno a cui il soggetto è allergico e che rappresenta essenzialmente la cura della malattia). La HVA può essere efficacemente trattata con la VIT e altre appropriate terapie. La HVA rappresenta un problema di tipo occupazionale, in particolare per gli apicoltori e per gli agricoltori. La HVA ha importanti conseguenze negative sul lavoro, capacità di guadagno, tempo libero e attività sportive. La HVA ha un notevole impatto negativo sui costi sanitari.

9 Allergia occupazionale Le malattie professionali allergiche rappresentano un importante problema di salute pubblica a causa della loro elevata prevalenza e del loro impatto socio-economico. L asma professionale (OA - Occupational asthma) contribuisce in modo significativo all impatto globale della patologia asmatica, dato che colpisce circa il 15% degli asmatici adulti. La dermatite allergica da contatto (DAC) è una delle più comuni malattie professionali. Le malattie professionali allergiche rimangono in gran parte misconosciute da parte dei medici, dei pazienti e dei responsabili delle politiche sanitarie professionali. Le malattie professionali allergiche possono provocare a lungo termine danni alla salute, soprattutto quando la diagnosi e le misure di prevenzione arrivano in ritardo. Le malattie professionali allergiche possono portare a importanti conseguenze avverse in termini di risorse sanitarie, lavoro, capacità di guadagno e qualità della vita. Le malattie professionali allergiche sono associate ad un impatto economico notevolmente negativo a carico dei lavoratori interessati, dei regimi di assicurazione o retribuzione, dei servizi sanitari, e dei datori di lavoro. Le malattie professionali allergiche sono, per definizione, malattie prevenibili e il loro peso dovrebbe essere minimizzato da opportune strategie preventive. Sport e allergie L'esercizio fisico moderato e controllato porta dei benefici ai soggetti allergici e dovrebbe fare parte della loro gestione della malattia. L esercizio fisico intenso può scatenare o aggravare diverse sindromi allergiche quali broncospasmo, rinite, orticaria-angioedema e anafilassi. La diagnosi di allergia dovrebbe fare parte degli esami medici di routine di tutti gli atleti professionisti e dilettanti, in modo da poter adottare adeguate misure di prevenzione e di terapia per il controllo della malattia, evitando i potenziali sintomi che si possono verificare durante l esercizio fisico. 3. FATTORI DI RISCHIO DELLE MALATTIE ALLERGICHE Il Potenziale della Genetica nelle Malattie Allergiche Le allergie sono malattie polimorfe e implicano importanti interazioni geni - ambiente. Il substrato genetico gioca un ruolo cruciale nella comprensione della predisposizione allo sviluppo della malattia, dei fenotipi e dei sottofenotipi, della gravità, della responsività alle terapie e della storia naturale. Benchè gli studi di associazione sui geni candidati abbiano permesso alcune intuizioni sul ruolo dei geni nella suscettibilità alla malattia, la maggior parte delle nuove informazioni sta derivando da approcci a libera ipotesi quali studi di associazione su tutto il genoma. Molti dei primi studi di associazione sui geni erano caratterizzati da una inadeguata potenza del campione e i risultati non sono stati confermati in popolazioni diverse.

10 I fattori genetici che influenzano l espressione dell atopia sono diversi da quelli che condizionano le manifestazioni organo specifiche della malattia o la sua gravità. Il polimorfismo di un singolo gene contribuisce generalmente solo in piccola parte al fenotipo della malattia. I fattori epigenetici, che coinvolgono molteplici meccanismi tra cui metilazione delle isole CpG nei geni promotori, acetilazione degli istoni, fosforilazione e metilazione, e un ingente numero di micro sequenze di RNA, spiegano parte delle interazioni gene-ambiente e gli effetti trans-generazionali. Gli studi epidemiologici su specifici geni candidati nell atopia e nelle malattie allergiche necessitano di essere accuratamente replicati e potenziati dal supporto di collaborazioni internazionali e dalla disponibilità di studi caso-controllo condotti su ampie e ben caratterizzate popolazioni per la genotipizzazione. Il solo modo per realizzare questo obiettivo è promuovere una più ampia collaborazione tra i ricercatori e creare gruppi multidiscliplinari che comprendano ricercatori provenienti dall università, dall industria e dalle realtà ospedaliere. Gli Allergeni come Fattori di Rischio per le Malattie Allergiche La sensibilizzazione (anticorpi IgE) a proteine esogene presenti nell ambiente è presente in più del 40% della popolazione. Tale sensibilizzazione è fortemente associata all esposizione a proteine che derivano da pollini, micofiti, acari della polvere e blatte. Per l'asma, la rinite e l'eczema atopico c è una forte e comprovata associazione tra malattia e sensibilizzazione. L associazione tra sensibilizzazione a pollini e sintomi della febbre da fieno che si manifestano durante la stagione pollinica fornisce un evidenza forte del ruolo causale del polline nello sviluppo della malattia. Fattori di Rischio Ambientali: Inquinamento Atmosferico e degli Ambienti Interni Gli studi epidemiologici mostrano come l inquinamento atmosferico e degli ambienti interni influisca sulla salute dell apparato respiratorio, compresa un aumentata prevalenza dell'asma e delle malattie allergiche. L inquinamento atmosferico è associato in modo effettivo alla mortalità; per esempio in Cina, l inquinamento atmosferico è associato a più di decessi ogni anno. Stime prudenti mostrano che l esposizione all inquinamento degli ambienti interni può essere responsabile di quasi 2 milioni di decessi all anno nei paesi in via di sviluppo. L esposizione a inquinanti atmosferici e degli ambienti interni è associata a nuovi casi di asma, esacerbazioni asmatiche, rinite, oculorinite, infezioni respiratorie acute, aumento dell uso di farmaci antiistaminici, e accessi ospedalieri per sintomi respiratori. L abbattimento dei principali fattori di rischio per le malattie respiratorie e, in particolare, il fumo di tabacco, i combustibili a biomassa negli ambienti interni e l'inquinamento atmosferico, comporterà benefici enormi per la salute.

11 Fattori Socio-economici e Giustizia Ambientale Globalmente, negli ultimi 40 anni, la prevalenza, la morbidità, la mortalità e l'impatto economico dell asma hanno subito un forte incremento. Comunque, l espansione e l impatto della malattia non è uniforme. La disparità nella distribuzione della morbidità e mortalità dell asma, con una correlazione inversa in rapporto allo status economico e sociale, è sempre più riscontrata nel mondo. L asma e le altre malattie allergiche potrebbero essere maggiormente diffuse nelle aree a basso profilo economico e sociale poiché queste sono anche sottoposte in maniera abnorme a condizioni ambientali poco ottimali e insalubre (tra cui condizioni fisiche, sociali e psicologiche). Nel futuro è necessario che la ricerca ponga maggior attenzione a quelle decisioni sociali, politiche, ed economiche che comportano l emarginazione di certe popolazioni in aree svantaggiate del mondo, che possono andar incontro a un aumentata esposizione a fattori di rischio ambientali noti, contribuendo al crescente impatto dell asma. Cambiamenti Climatici, Flussi Migratori e Allergia La temperatura della Terra sta aumentando come testimoniato dall innalzamanto del livello dei mari, dallo scioglimento dei ghiacciai, dal riscaldamento degli oceani e dal restringimento delle nevi perenni della calotta artica. I cambiamenti climatici associati all inquinamento atmosferico possono determinare conseguenze potenzialmente dannose in particolare per la salute dell uomo nelle aree urbane e inquinate. Le elevate temperature estive hanno un impatto sul numero di esacerbazioni acute e di ospedalizzazioni dei pazienti anziani con problemi respiratori e possono determinare decessi inattesi. L allergia al polline è frequentemente utilizzata per studiare la correlazione tra inquinamento atmosferico e allergopatia respiratoria. I fattori climatici (temperatura, velocità del vento, umidità, temporali, ecc.) possono influire su entrambe le componenti, biologiche e chimiche, di questa interazione. Cambiamenti metereologici quali temporali durante le stagioni polliniche possono determinare l idratazione dei granuli pollinici e la loro frammentazione, generando particelle biologiche aerosolizzate nell atmosfera che trasportano il polline. In conseguenza, crisi asmatiche possono essere osservate ai pazienti affetti da pollinosi. La migrazione da un paese all altro comporta l esposizione a nuovi inquinanti e allergeni, accanto a cambiamenti delle condizioni abitative, delle abitudini alimentari e dell accessibilità ai servizi sanitari, con possibili conseguenze sulla salute dei migranti. L atopia e l asma sono maggiormente diffuse nei paesi industrializzati ripetto ai paesi meno sviluppati e popolati. Lo studio dei flussi migratori fornisce informazioni sul ruolo dei fattori ambientali in rapporto allo sviluppo di atopia e asma. I medici dovrebbero essere consapevoli del fatto che i cambiamenti ambientali e climatici possono incrementare lo sviluppo di malattie allergiche e di asma.

12 I medici dovrebbero essere consapevoli del fatto che i migranti, specialmente coloro che si spostano da paesi in via di sviluppo a paesi industrializzati, sono esposti a un rischio aumentato di sviluppare malattie allergiche e asma, e che l effetto risente dell età e del tempo di permanenza. La giovane età e un tempo di permanenza prolungato aumentano la probabilità di sviluppare atopia e asma. 4. APPROCCI BASATI SULL EVIDENZA PER LA DIAGNOSI E LA GESTIONE Diagnosi e identificazione degli allergeni responsabili La conferma dell allergia e l identificazione dell agente causale sono cruciali per la corretta gestione delle malattie allergiche. Una diagnosi precisa permette di implementare le terapie dirette verso i fattori eziologici delle malattie allergiche, quali le misure ambientali e l immunoterapia. La diagnosi inizia con una raccolta dettagliata della storia clinica e con l esame obiettivo. L identificazione dell associazione temporale tra i sintomi e l esposizione agli allergeni costituisce la base per gli ulteriori accertamenti. Il sospetto clinico viene confermato dalla ricerca di anticorpi di classe IgE in vivo (test cutanei) o in vitro. I test cutanei dovrebbero includere gli allergeni appropriati per il caso specifico e l utilizzo di estratti allergenici standardizzati. I test in vitro sono particolarmente utili quando i test cutanei non trovano correlazione con la storia clinica o quando non possono essere eseguiti. I test in vitro possono essere utilizzati per prevedere la probabilità di malattia nell allergia alimentare. C è necessità di un aumento dell accessibilità alla diagnosi e alle terapie delle allergie e di un miglioramento delle tecniche diagnostiche che possano sostituire i test di provocazione in vivo per le allergie a farmaci e alimenti. L utilizzo di test non convalidati aumenta i costi inutili della diagnosi delle allergie. Farmacoterapia delle malattie allergiche Sono affetti da allergie soggetti appartenenti a paesi diversi, a gruppi etnici, socioeconomici e di età differenti. L asma e la rinite allergica sono problemi di salute pubblica che causano malattie importanti e disabilità in tutto il mondo. La strategia per il trattamento delle malattie allergiche è basata su: (i) educazione del paziente, (ii) controllo ambientale ed allontanamento dell allergene, (iii) farmacoterapia e (iv) immunoterapia. La terapia farmacologica è il fondamento della terapia delle allergie perché non solo controlla i sintomi, ma migliora la qualità della vita. I medici di base giocano un ruolo importante nella gestione in prima linea delle allergie. Devono fare la prima diagnosi clinica, iniziare il trattamento e monitorare il paziente.

13 Gli allergologi sono qualificati per fare la diagnosi specifica e trattare i pazienti con allergie, in particolare quelli con malattia di grado moderato/severo. Il carattere cronico delle allergie rende essenziale spiegare e proporre strategie di gestione a lungo termine al paziente, ai politici con competenza nella sanità e alle autorità politiche. Negli ultimi decenni, un sostanziale miglioramento è stato fatto sulla efficacia e sicurezza della farmacoterapia per le allergie. La gestione del paziente sulla base di linee guida basate sulle evidenze ha portato ad un migliore risultato per i pazienti. Immunoterapia allergene specifica L immunoterapia allergene specifica è un trattamento efficace per il trattamento dell allergia respiratoria e dell allergia al veleno di Imenotteri. L immunoterapia per via iniettiva sottocutanea (SCIT) rappresenta la modalità standard di somministrazione. L immunoterapia sublinguale (SLIT), che è attualmente accettata come alternativa all immunoterapia iniettiva, è stata recentemente introdotta nella pratica clinica. L effetto aggiunto della immunoterapia allergene specifica, che manca nel trattamento farmacologico, è l effetto clinico duraturo e la capacità di modificare la storia naturale della malattia. Essa previene l insorgenza di asma nei soggetti con rinite allergica e la comparsa di nuove sensibilizzazioni. I meccanismi d azione dell immunoterapia specifica sono multipli e complessi e risultano in una modifica della risposta immunitaria agli allergeni, con conseguente riduzione della reazione infiammatoria allergica. I meccanismi d azione della SCIT e della SLIT sono simili. La SCIT mantiene i suoi benefici per anni dopo che è stata terminata. Questi effetti a lungo termine si verificano anche con la SLIT. Le indicazioni, le controindicazioni, i limiti e gli aspetti pratici della SCIT sono definiti in numerose linee giuda. La SLIT è considerata una valida alternativa alla SCIT ed è entrata nella pratica clinica in molti paesi. Il Position Paper della WAO del 2009 descrive ulteriormente in dettaglio le indicazioni, le controindicazioni e la metodologia d utilizzo della SLIT. Sono in corso di studio nuove forme di immunoterapia, di derivati allergenici e di approcci per l allergia alimentare e per la dermatite atopica. Agenti biologici La ricerca in allergologia e immunologia ha portato ad una varietà di approcci terapeutici, ed alcuni di essi vengono già utilizzati nella pratica clinica mentre altri sono in fase di studio. Nuovi approcci terapeutici includono agonisti del toll-like receptor, antagonisti delle citochine, antagonisti specifici del recettore delle citochine, e modulatori dei fattori di trascrizione modulatori della syk chinasi, del peroxisome proliferator-activated receptor gamma e del fattore nucleare kappa B.

14 L anticorpo monoclonale anti-ige omalizumab è efficace nel trattamento nell asma allergico, ma i criteri per la selezione dei pazienti cui somministrare questo tipo di terapia non sono ben definiti. Educazione sull allergia per i pazienti e le famiglie Nella gestione delle malattie allergiche è fondamentale provvedere ad un adeguato addestramento ed educazione dei pazienti e delle famiglie. L evidenza sulla efficacia dell educazione e dell addestramento è relativamente debole, ma è efficace nell asma e, in misura minore, nell eczema e nell anafilassi. Età differenti e differenti popolazioni etniche richiedono diversi approcci educazionali. La moderna informazione basata sulla tecnologica è di gran valore, soprattutto nell educazione dei soggetti giovani. I programmi di educazione e addestramento devono prevedere un piano di autogestione scritto. Evitare gli allergeni Evitare realmente gli allergeni porta ad un miglioramento dei sintomi nei pazienti allergici. Diversi studi sugli interventi ambientali globali nei bambini asmatici ne riportano i benefici. Esistono poche prove a supporto dell adozione di un singolo intervento semplice, ad esempio il solo coprire la biancheria da letto per controllare il livelli degli allergeni degli acari della polvere. Analogamente, nei pazienti con rinite allergica da acari della polvere, le sole misure per evitare gli acari non sono utili. La seguente è una guida su come evitare gli allergeni con un approccio pragmatico: - Utilizzare un intervento ambientale globale per ottenere la maggior riduzione possibile dell esposizione agli allergeni; - Personalizzare gli interventi sulla base delle sensibilizzazioni del paziente e sul suo stato di esposizione; - Se non è possibile valutare il livello di esposizione all allergene, utilizzare come indicatore il livello degli anticorpi specifici di classe IgE o le dimensioni del pomfo del test cutaneo; - Iniziare gli interventi il prima possibile nel corso naturale della malattia; - Dovrebbero essere sviluppate e valutate le strategie di prevenzione primaria mirate all eliminazione o riduzione dell esposizione ad agenti potenzialmente sensibilizzanti. 5. PREVENZIONE DELLE MALATTIE ALLERGICHE L aumento della prevalenza delle malattie allergiche è in atto nel mondo industrializzato da oltre 50 anni. I tassi di sensibilizzazione ad uno o più allergeni comuni tra i bambini in età scolastica stanno raggiungendo il 40%-50%. Le strategie utilizzate per affrontare questi problemi sono finora inefficaci.

15 La prevenzione primaria è difficile perché le ragioni dell aumento dei tassi di sensibilizzazione sono sconosciuti. Inoltre, i meccanismi coinvolti nella progressione della sensibilizzazione in un aumentato numero di individui, risultanti in malattie allergiche, non sono completamente compresi. Asma e allergie potrebbero avere la loro origine nei primi anni di vita, perfino in utero. Non sono disponibili marcatori precoci affidabili delle malattie IgE-mediate. Nuove ricerche indicano che la tolleranza è la chiave della prevenzione. Deve essere incentivata la conduzione di un maggior numero di studi sui meccanismi coinvolti nello sviluppo della tolleranza. Una tolleranza inadeguata o assente negli individui allergici appare essere correlata a difetti nella rete regolatrice dell immunità. I progetti nazionali per l asma e l allergia (es. il Finnish Asthma Programme ) hanno concluso che questi problemi di salute pubblica possono essere ridotti. L adozione di piani educativi da parte di governi, società, medici e altri professionisti della sanità e organizzazioni di pazienti, porta ad un miglioramento delle pratiche di prevenzione e di trattamento delle patologie allergiche. 6. ECONOMIA SANITARIA, FORMAZIONE MEDICA E RAPPORTO COSTO- EFFICACIA NELLA CURA DELLE ALLERGIE Prestazioni sanitarie ed economia sanitaria in Allergologia. L'asma e le malattie allergiche sono cause importanti di morbilità su scala globale. L'asma colpisce in modo sproporzionato le minoranze e le persone provenienti da gruppi socioeconomici più bassi. Il costo totale globale di cura per persone con disturbi asmatici e allergici è sproporzionatamente elevata, nonostante il costo relativamente basso per persona soprattutto per l'alta prevalenza di questi disturbi. La gestione più efficace per questi disordini è quello di fornire ai pazienti capacità di autogestione. L'istruzione dovrebbe concentrarsi sui medici di formazione per promuovere e favorire le capacità di autogestione nei loro pazienti. Formazione medica in Allergologia. I risultati attesi per la formazione dei medici e dei professionisti sanitari in allergologia sono: Formare laureati adeguati per favorire le loro carriere nel settore sanitario e in particolare per aumentare il numero di persone competenti sui meccanismi e sulla gestione delle malattie allergiche. Sviluppare una comprensione dei processi coinvolti nel miglioramento della gestione dei pazienti con allergie. Sviluppare nuove aree di insegnamento in risposta al progresso della dottrina e alle esigenze di formazione professionale. Fornire una formazione sulle tecniche di ricerca. Sviluppare le competenze e la comprensione delle componenti più complesse delle malattie allergiche incontrate in specifiche aree di pratica clinica.

16 Rapporto costo-efficacia del consulto allergologico. Le malattie allergiche sono patologie croniche con interessamento sistemico che possono colpire diversi organi e sistemi durante tutto il corso della vita dei soggetti atopici (allergici). Nel valutare il peso economico delle malattie allergiche, i costi delle diverse malattie organo-specifiche devono essere aggregati, includendo naso (rinite allergica); seni paranasali (rinosinusite); polmoni (asma); cute (eczema atopico) e altri. Le analisi costi-efficacia (CEA) valutano gli effetti comparati di un intervento sanitario rispetto ad un altro, con la premessa che vi è una necessità di massimizzare l'efficacia relativa al suo costo. Anche un intervento con un buon rapporto costo-efficacia può, se non correttamente utilizzato, generare costi inutili o non fornire alcun beneficio, ed anche causare danni. L'allergologo è l esperto nell adattare la terapia al singolo paziente e nell ottimizzare i dosaggi di trattamento nei casi più gravi o complessi. Le caratteristiche principali dell allergologo sono la sua capacità di valutare l'importanza di trigger esterni nel causare diverse patologie, la sua competenza sia nella diagnosi che nei trattamenti delle patologie che coinvolgono molteplici organi e sistemi, compreso l'uso di norme per evitare l esposizione agli allergeni e la selezione delle terapie farmacologiche e/o immunologiche appropriate, e la sua conoscenza delle pratiche di immunoterapia allergene-specifica. L'errata interpretazione dei risultati dei test diagnostici da parte di non specialisti può portare a un eccesso di diagnosi e ad una gestione inadeguata, che possono risultare nocive per il paziente. Ciò può portare a un eccesso di prescrizione di terapie ed a misure, per evitare gli allergeni, costose ed inutili, tra cui le diete di esclusione che possono portare a carenze nutrizionali e morbilità secondaria. Al contrario, il sottoapprezzamento della gravità dell'asma può portare ad un sotto-trattamento, che a sua volta può mettere in pericolo la vita, o alla mancata prescrizione di immunoterapia. Il rapporto costo-efficacia della consultazione allergologica sarà dimostrato dal miglioramento della salute del paziente, insieme ad una riduzione dei costi non necessari da parte di contribuenti, società o pazienti/familiari.